Paralisia Facial Flashcards
Quais são os 3 segmentos principais do nervo facial?
SUPRANUCLEAR
- Recebe impulsos do córtex, no giro pré-central do lobofrontal, e conduz até o núcleo facial na ponte. Lesões dessa região são PARALISIAS CENTRAIS, o otorrino deve encaminhar o paciente para o neuro.
NUCLEAR
- Onde fica o núcleo motor do nervo facial. Se localiza no ASSOALHO DO QUARTO VENTRICULO, NA PONTE (face lateral do tronco encefálico). Possui uma parte ventral de neurônios (são responsáveis pela motricidade da metade inferior da face) e outra dorsal (responsáveis pela motricidade superior da face). As fibras se cruzam na região supranuclear, a nível da linha média (quase totalidade das fibras ventrais se cruzam, mas apenas uma pequena parte das fibras dorsais vão se cruzar. Isso justifica lesão supranuclear preservar metade superior da face bilateralmente e causar paralisia da metade inferior da face contralateral, enquanto lesão isolada do núcleo do facial paralisar toda a musculatura da face ipsilateral).
INFRANUCLEAR
- Entre o bulbo e a ponte, ou seja, no ângulo pontino-cerebelar. Dessa parte vemos emergir o tronco do nervo facial, que se divide em nervo MOTOR, mais calibroso (que é o nervo facial propriamente dito) e o nervo INTERMÉDIO (que conduz fibras do paladar, fibras parassimpáticas e fibras sensitivas, que na verdade terminam no trato solitário no bulbo). Essa parte dará origem a outros 6 segmentos.
Sobre os 6 segmentos infranucleares, responda:
- Qual o nome dos 6?
- Qual região o nervo motor está junto do sensitivo (intermédio) e em qual eles se separam?
- Qual região é resistente a estiramentos e compressão?
- Região mais acometida nas paralisias periféricas e porque?
- De onde sai o PETROSO SUPERFICIAL MAIOR e sua função?
- De onde sai o PETROSO SUPERFICIAL MENOR e sua função?
- De onde sai o nervo ESTAPÉDIO e sua função?
- De onde sai o nervo CORDA DO TÍMPANO e sua função?
- De onde sai o nervo AURICULAR POSTERIOR?
- De onde sai os nervos para mímica facial?
INTRACRANIANO (pontino)
- Se origina do núcleo do facial. Nesse segmento, a parte motora, sensitiva (intermédio) e o VIII par se UNEM antes de entrarem no conduto auditivo interno.
MEATAL (intracanalicular)
- Quando entra no conduto auditivo interno. Aqui o motor e o intermédio se separam. A barra de Bill e crista transversa também vão separar esses componentes dos nervos vestibular superior, inferior e coclear. Aqui o nervo facial é muito RESISTENTE A PROCESSOS DE ESTIRAMENTO E COMPRESSÃO LENTA. Por esse motivo, lesões em decorrência de processos expansivos, como o schwanoma do nervo vestibular, freqüentemente, se manifestam por alterações na secreção lacrimal, salivar e gustativa, decorrentes do comprometimento do nervo intermédio, e só tardiamente ocorre comprometimento motor.
LABIRÍNTICO (canal de falópio)
- Aqui o nervo facial passa entre a cóclea e o vestíbulo sendo o segmento mais curto e estreito. O nervo está dentro do CAI e sai dele para entrar no canal de falópio. É a parte do facial MAIS ACOMETIDA NAS PARALISIAS PERIFÉRICAS, por sofrer um ESTREITAMENTO FISIOLÓGICO e passar a ter MENOR SUPRIMENTO VASCULAR, ficando mais susceptível a processos inflamatórios e isquêmicos.
- Termina no GÂNGLIO GENICULADO (1° JOELHO, de onde é emitido o os nervos PETROSO SUPERFICIAL MAIOR, que inerva glândulas lacrimais, e PETROSO SUPERFICIAL MENOR, que inerva parte da parótida).
TIMPÂNICO (canal de falópio)
- De onde sai o NERVO ESTAPÉDIO, que inerva o músculo estapedio, do reflexo estapediano. É controverso, no entanto, pois no capítulo de anatomia do tratado diz que sai do nervo mastoídeo.
MASTOIDEO (canal de falópio)
- De onde sai o nervo CORDA DO TÍMPANO, inerva a gustação dos 2/3 anteriores da língua e glândula submandibular.
- Região mais susceptível a DEISCÊNCIAS (50% dos casos).
EXTRATEMPORAL
- Nome dado quando o segmento passa pelo forame estilomastoideo. Gera os nervos AURICULAR POSTERIOR, nervo DIGÁSTRICO e nervo ESTILOMASTOIDEO.
- Após eles, gera todos os 5 NERVOS DA MÍMICA FACIAL, sendo 5 no total.
Quais os 5 nervos, ramos do facial extratemporal, responsáveis pela mímica facial, demonstrados abaixo?
Sobre a participação mista (sensitiva e motora) do facial:
- Qual a função das fibras aferentes viscerais especiais?
- Qual a função das fibras aferentes viscerais gerais?
- Qual a função das fibras aferentes somáticos gerais?
- Qual a função das fibras eferentes viscerais gerais?
- Qual a função das fibras eferentes viscerais especiais?
Sensitivo:
- Aferentes viscerais especiais: GUSTAÇÃO DOS 2/3 ANTERIORES DA LÍNGUA (via corda do tímpano).
- Aferentes viscerais gerais: sensibilidade da MUCOSA NASAL POSTERIOR e PARTE DO PALATO MOLE.
- Aferentes somáticas gerais: sensibilidade da CONCHA AURICULAR, parte do pavilhão auricular e CAE.
Motor:
- Eferentes viscerais gerais: constitui o parassimpático, com SECREÇÃO DAS GLÂNDULAS SUBMANDIBULAR E SUBLINGUAL (via corda do tímpano), LACRIMAIS (via petroso superficial maior).
- Eferentes viscerais especiais: MÍMICA FACIAL (pelos 5 nervos da mímica).
Obs: apesar da parótida receber estímulo do petroso superficial menor (fibras parassimpáticas), a sua função secretora é regulada por fibras parassimpáticas do glossofaríngeo (NC IX). Além disso, o nervo facial passa dentro dela SEM inervá-la.
Qual a diferença entre neuropraxia, axoniotmese e neurotmese?
- NEUROPRAXIA: bloqueio fisiológico (sem degeneração walleriana).
- AXONIOTMESE: comprometimento parcial (com degeneração walleriana, em que células de Schwann do nervo se tornam edemaciadas e rompem a bainha de mielina por fagocitose)
- NEUROTMESE: interrupção completa do nervo (sem possibilidade de regenerar).
Quais são as 3 principais etiologias de paralisia facial?
- 1) Bell (55-80%)
- 2) Trauma
- 3) Tumor ou infecção
Como é feito o diagnóstico de paralisia de Bell?
Por meio da EXCLUSÃO de outras causas.
Cite pelo menos 5 achados clínicos que afastam a hipótese de Paralisia de Bell.
- Paralisia bilateral
- Vesículas no pavilhão
- Sinais de trauma
- Infecção otológica
- Alteração do SNC
- Paralisia ao nascimento
- Alteração de outros pares
- Indícios de tumores
As causas traumáticas correspondem a qual porcentagem das PFP?
Cerca de 30%, por lesão direta do nervo facial (fraturas do osso temporal e da mandíbula, PAF, arma branca, iatrogenia) ou indiretamente por calor (queimadura ou radiação nuclear).
Cite os principais agentes virais e bacterianos que podem causar paralisia facial periférica.
VIRAIS
- Herpes simples tipo 1, Varicela zoster, EBV, CMV, vírus da caxumba, do sarampo e HIV.
- Herpes simples pode ser a etiologia da paralisia de Bell, segundo alguns autores (nesse caso pode gerar dor retroauricular em hemiface, disgeusia, cefaleia, alteração da sensibilidade da faringe, redução ou aumento de lacrimejamento e hiperacusia).
- Herpes zoster pode causar a síndrome de Ramsay-Hunt (paralisia, vesículas no CAE e hipoacusia/vertigem).
BACTERIANAS:
- OMA (crianças), otite média necrotizante (pseudomonas), OMC supurada (osteíte temporal com reabsorção óssea), Otite média Tuberculosa, doença de Lyme (Borrelia sp), Sífilis terciária (além de meningite, também pode causar PFP recorrente) e Hanseníase.
Cite 3 causas vasculares.
- Granulomatose de Wegener (vasculite necrosante)
- Poliarterite nodosa (inflamação segmentar e necrosante da camada média e adventícia das artérias).
- HAS: doença arteriolar.
Cite 3 causas metabólicas.
- Diabetes Mellitus: alterações microangiopáticas, levando a desmielinização segmentar e degeneração das células de Schwann.
- Hipotireoidismo: mixedema.
- Gestação: mais no último trimestre de gravidez, por edema.
Cite uma causa neurológica e outra neoplásica para PFP.
- Neurológica: Guillain-Barré (pode causar PFP BILATERAL) e Miastenia gravis.
- Neoplásicas: Schwannoma, Hemangioma, Infiltração de outros tumores.
Cite ao menos 5 indícios clínicos de que a PFP pode ter origem neoplásica.
- Paresia facial lenta (> 3 semanas)
- Sem remissão após 3-6 meses
- Paralisia facial recorrente
- Acometer outros pares
- Hipercinesia facial (espasmo)
- Contraturas musculares
- Dor associada
- Massa cervical ou parotídea
A Síndrome de Melkersson-Rosenthal pode ser uma causa de PFP recorrente. Cite quais seus achados clínicos.
- Paciente jovem
- Sexo FEMININO
- Paralisia SÚBITA e RECORRENTE (não necessariamente do mesmo lado).
- EDEMA DE HEMIFACE PARALISADA e LÁBIOS
- LÍNGUA PLICATA (fissurada).
A sd. de Moebius é uma doença congênita rara que pode cursar com PFP. Qual sua causa e sua clínica?
- As fibras que saem da porção nuclear do facial fazem tipo uma alça ao redor do nervo abducente (VI).
- Paralisia facial bilateral + estrabismo convergente (paralisia do abducente uni ou bilateral).
Lembrar:
- PFP bilateral congênita: Sd. Moebius (paralisia bilateral do facial e do abducente).
- PFP bilateral no adulto: Guillain Barre.
Qual a diferença clínica entre paralisia facial periférica e central?
A porção superior da face tem inervação ipsilateral e contralateral (dupla inervação cortical). A porção inferior da face tem inervação contralateral cortical).
Logo:
- NA PFP TEMOS PARALISIA COMPLETA IPSILATERAL (TODA A HEMIFACE)
- Na paralisia central, teríamos paralisia contralateral de metade inferior da face (poupando frontal e orbicular).
Cite os sinais clínicos da paralisia facial periférica.
Abolição das rugas frontais da testa, rebaixamento da ponta da sobrancelha, olho mais aberto ou pálpebra inferior caída do lado afetado, nariz desviado em vísrgula para o lado bom, abolição do sulco nasolabial, desvio e depressão da comissura labial, lábio superior e inferior desabados e bochecha flácida pendendo em saco. Em movimento, pede-se para o paciente elevar sobrancelhas, fechar os olhos, sorrir e fazer bico com os lábios.
- O que é Sinal de Bell?
- Pode haver contraturas musculares?
- O que é sincinesia?
- O que é o Sinal da Lágrima de Crocodilo?
- Rotação do globo ocular para cima ao tentar fechar os olhos (devido redução na oclusão palpebral, com ação motora de outros nervos cranianos), chamado Sinal de Bell.
- Pode haver contraturas musculares na hemiface que teve paralisia, mesmo em respouso.
- Sincinesia seria contração muscular de um músculo não envolvido com a ação motora a ser executada (desarranjo anatômico durante regeneração muscular. Paciente instruído a fechar os olhos e acaba sorrindo, sem querer, por exemplo).
- Paciente ao se alimentar pode apresentar intenso lacrimejamento (durante a regeneração neural de uma PFP grave, há migração de fibras axonais eferentes da glandula salivar via nervo corda do tímpano para a glândula lacrimal via nervo petroso maior), sinal chamado de Lágrima de Crocodilo.
Qual a principal classificação para avaliar o grau de paralisia, descrita em 1985?
House-Brackmann
Qual o nome da escala que serve como adaptação visual da classificação de House-Brackmann?
Lazarini.
Cite 3 testes para investigação TOPOGRÁFICA da lesão do facial (sem ser exames de imagem) e quais segmentos eles avaliam.
- Seg. Labiríntico = Teste de SCHIMMER (redução da produção de lagrimas indica lesão acima da emergência do nervo petroso maior, que surge do gânglio geniculado).
- Seg. Timpânico = REFLEXO ESTAPEDIANO (lesão acima da emergência do nervo estapediano).
- Seg. Mastoideo = TESTE DA GUSTAÇÃO (sal ou açucar nos 2/3 anteriores da língua. Ausência de gustação sugere lesão acima da emergência do corda do tímpano).
Quais exames de imagem para topografar?
- TC e RM com contraste (gadolíneo). Porém apresentam indicações mais precisas, como TC no trauma e OMC e RM na investigação tumoral.
Outros incluem USG de parótida para lesões no trajeto intraparotídeo. RX tórax em casos de TBC e sarcoidose. Angiografia, angioRM e USG-Doppler dependendo do quadro.
Sobre a ELETRONEUROGRAFIA:
- Qual prazo devo solicitar?
- Como ele funciona?
- Quais 2 achados indicam mau prognóstico?
Prazo:
- É o teste da fase AGUDA (de 48h da paralisia até 21 dias).
Como funciona:
- Estimulação elétrica supramáxima do nervo facial no nível do forame estilomastoídeo. Capta o potencial de ação muscular composto (PAMC) e compara os lados.
Indicam mau prognóstico:
- AMPLITUDE < 10% (mais de 90% das fibras avaliadas com baixa amplitude em relação ao outro lado, temos lesão axonal grave indicando mau prognóstico. Em outras palavras, DEGENERAÇÃO > 90%).
- LATÊNCIA > 20% (indica degeneração axonal grave e mau prognóstico).
Sobre a ELETROMIOGRAFIA:
- Qual prazo devo solicitar?
- Como ele funciona?
- Quais 2 achados indicam mau prognóstico?
Prazo:
- É o teste da fase CRÔNICA (a partir de 10 dias mas preferencialmente após 21 dias).
Funcionamento:
- Estudo das unidades motoras (neurônio motor inferior e fibras por ele inervadas). Avalia-se após o estímulo dado os potenciais de ação das unidades motoras (PAUMs) de 3 músculos.
Mau prognóstico:
- FIBRILAÇÃO (indica degeneração importante e mau prognóstico, assim como ausência de atividade elétrica da placa mioneural).
- AUSÊNCIA DE POTENCIAIS POLIFÁSICOS (a ausência deles indica que o processo de regeneração axonal não está ocorrendo).
