Skript 8 Untersuchung des Knie, Bakerzyste,Kniebandrupturen, Meniskusverleztungen, Klumpfuß, Hallux rigidus etc. Flashcards
1
Q
Untersuchungsmethoden des Knies
A
Bandtests:
- Kreuzbänder:
- Vordere und hintere Schublade: Überprüfung der Funktion der Kreuzbänder, bei der vorderen Schublade in Außenrotation prüft man die anteromediale Instabilität, also die Funktion des vorderen Kreuz und medialen Seitenbandes
- Lachman-Test: Weitaus sensitiver als Schubladentest
Der Untersucher hebt mit einer Hand den Oberschenkel des Patienten an, umfasst mit der anderen Hand kniegelenksnah den Unterschenkel (Daumen auf Tuberositas tibiae) und führt eine Beugung von 20° im Kniegelenk durch
Nun wird die Tibia bei fixiertem Femur mehrmals nach ventral gezogen und der „Anschlag“ (d.h. das Gefühl beim Stoppen der Tibiatranslation) wird evaluiert
Einschätzung der Qualität des fühlbaren Anschlages (im Vergleich zur Gegenseite)
- Pivot-Shift Test: Am spezifischten und man braucht keinen Seitenvergleich !
Kurzbeschreibung: Der Pivot-Shift-Test ist der spezifischste Test zum Nachweis einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Der Test wird meist in Narkose durchgeführt, da er - insb. bei fehlender Entspannung der Beinmuskulatur - schmerzhaft sein kann . Grundprinzip des Tests ist die Innenrotation des Unterschenkels und damit des Tibiaplateaus gegen die Femurkondylen. Physiologischerweise wickeln sich die Kreuzbänder dabei umeinander, was eine weitere Innenrotation und Subluxation der Tibia verhindert. Liegt hingegen eine Läsion des vorderen Kreuzbandes vor, so kommt es bei Innenrotation zur ventralen Subluxation der Tibia und zur Verlagerung des Drehpunktes des Kniegelenkes.
-> Positive wenn: Zu Beginn der Kniebeugung subluxiert die Tibia deutlich sichtbar nach ventral
Bei einer Flexion zwischen 20° und 40° dann spontane, sicht- und fühlbare dorsale Reposition der Tibia in ihre Ausgangslage → Hinweis auf eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes - Seitenbänder mittels Valgusstress(mediales Seitenband) oder Varusstress(laterales Seitenband), lassen sich nur isloiert in leichter Beugung überprüfen, da bei kompletter Streckung die hintere Gelenkkapsel und das hintere Kreuzband die Aufklappbarkeit verhindern auch bei vollständiger Ruptur des Seitenbandes
- Meniskustests
- Payr-Test: Patient sitzt im Schneidersitz und man drückt Knie nach unten, Schmerzen über medialen Gelenkspalt weisen auf eine Innenmeniskusläsion hin (v.a Hinterhorn)
- Steinmann-I-Zeichen: Der Untersucher beugt das Bein des Patienten um 90° im Knie- und Hüftgelenk und umgreift mit einer Hand die Fußsohle, während die andere das Kniegelenk umfasst
Der Untersucher führt abwechselnd ruckartige und forcierte Innen- und Außenrotationen des Unterschenkels aus
Diese Bewegung sollte in verschiedenen Beugestellungen wiederholt werden (z.B. 75°, 50°, 25° Beugung)
Befund und Bedeutung: Treten bei diesen Bewegungen Schmerzen auf, ist das Steinmann-I-Zeichen positiv
Schmerzen am anteromedialen Kniegelenkspalt bei Außenrotation: Hinweis auf Schädigung des Innenmeniskus
Schmerzen am anterolateralen Kniegelenkspalt bei Innenrotation: Hinweis auf Schädigung des Außenmeniskus
- Steinmann-II-Test: Durchführung (Patient liegt)
Zunächst erfolgt die Palpation des im Steinmann-I-Zeichen ermittelten Schmerzpunktes
Der Untersucher beugt nun das Kniegelenk und hält den Unterschenkel in neutraler Stellung unter fortgeführter Palpation des Gelenkspalts
Befund und Bedeutung
Wanderung der Schmerzen bei Beugung von zuvor palpiertem Schmerzpunkt nach dorsal und bei Streckung zurück nach ventral
- McMurray-Test: Das Bein des Patienten wird aus maximaler Kniebeugung in gehaltener Rotation auf jeweils 90° im Kniegelenk gestreckt und im Hüftgelenk gebeugt
- Apley-Zeichen: Durchführung (Patient in Bauchlage)
Der Untersucher beugt das Knie des Patienten um 90° und stabilisiert den Oberschenkel durch Auflage seines eigenen Knies
Anschließend führt er in gehaltener axialer Stauchung eine Außen- und Innenrotation aus
Befund und Bedeutung
Auftreten von Schmerzen: Hinweis auf eine Läsion des jeweils der Rotationsrichtung entgegengesetzten Meniskus - Patellauntersuchung
- Tanzende Patella bei Erguss tastbar
- Apprehensiontest: Patient in Rückenlage und drücken der Patella von medial mit Antäuschung einer Luxation, bei Abwehrspannung etc. positiv
- Zohlen-Zeichen: Untersucher hält Patella fixiert und bewegt sie vorsichtig nach distal, patient spannt quadriceps an und bei schmerzen positiv (durch Patellaanpressverschiebeschmerz)
2
Q
Formabweichungen der Knie
A
Genu valgum und Genu varum
- > X-Beine und O-Beine
- > Bis zum 2.LJ sind O-Beine und dann vom 2.-6. LJ X-Beine physiologisch
- > Angeborene wirkliche Fehlstellungen sind selten und meist entstehen Genu varum und valgum durch unphysiologische Belastungen im Wachstumsalter (Fussball -> O-Beine)
- > Klinik: Asymptomatisch, jedoch frühzeitiger Arthrose der betroffenen Seite da mehr Druck ausgeübt wird (X-Beine Lateral, O-Beine Medial)
- > Therapie: Meist nichts, bei Erwachsenen mit starken Fehlstellungen und Gefahr der frühzeitigen Arthrose wird eine Umstellungsosteotomie gemacht
Genu recurvatum
- Hyperextension des Kniegelenkes
- Ursachen können sein eine Beckenendlage oder Muskelhypotonie (müssen nicht behandelt werden) Verletzungen der ventralen Epiphysenfuge der Tibia (Korrekturoteotomie), Parese des Quadriceps femoris (Knieorthese mit Extensionssperre)
- Blickdiagnose
3
Q
Baker-Zyste
A
- Flüssigkeitsgefüllte Kniegelenkszyste zwischen medialen Kopf des M.gastrocnemicus und Ansatz des M.semimembranosus
- Entstehen bei mechanischer Überlastung (z.b Gonarthrose, Knorpelschaden) oder bei Erkrankungen der Synovia (RA, Kollagenosen) sowie durch traumatische Ereignisse (Meniskusschaden)
- Aussackung der hinteren Gelenkskapsel durch erhöhten intraartikulären Druck
- Klinik: Spannungsgefühl, schmerzhafte und prall vorgewölbte Kniekehle, kann auch asymptomatisch sein
- Diagnostik: Klinisch plus Sono (Echofreie runde Struktur)
- Therapie: Behandlung der Ursache, nur in sehr seltenen Einzelfällen chirurgisch
4
Q
Gonarthrose
A
- Bereits 50% der Bevölkerung zwischen 30.-50 weisen früharthrotische Veränderungen auf
- RF: Übergewicht, Kniefehlstellungen, Kniegelenkverletzungen, RA, Kollagenosen etc,
- Klinik: Anlaufschmerz, Morgensteifigkeit, Belastungsschmerz, Schmerzen beim Bergabgehen, Beugekontraktur und Atrophie des M.vastus medialis
- Diagnostik: wie bei Arthrose
- Therapie: Kondervativ oder Operativ
- Operativ: Umstellungsosteotomie besonders bei jungen Patienten mit Genu varum oder valgus und somit einseitiger Arthrose des betroffenen Knies
Endoprothese:
- Unikondyläre Prothese (Hemischlittenprothese)
Beschreibung: Einseitige Prothese von Femur- und Tibiagleitfläche mit Einlage einer Kunststoff-Gleitfläche (meist Polyethylen) zwischen beiden Prothesenkomponenten
Indikation: Einseitige Arthrose der Gelenkinnen- oder -außenfläche, häufiger innenseitig bei Varusgonarthrose - Bikondyläre Prothese (Doppelschlittenprothese, Knie-TEP)
Beschreibung
Beide Kondylen des Femurs und die Gelenkfläche des Tibiakopfes werden ersetzt
Einlage einer Kunststoff-Gleitfläche (meist Polyethylen) zwischen beiden Prothesenkomponenten
Ggf. zusätzlich Ersatz der Patellarückfläche (trikondyläre Prothese)
Indikation: Gonarthrose, die einer konservativen Therapie nicht zugänglich ist und die Lebensqualität stark einschränkt - Patellofemorale Prothese
Beschreibung: Prothetischer Ersatz der Trochlea femoris (= patellare Gleitfläche) und der Patellarückfläche
Indikation: Meist isolierte degenerative Veränderungen des Femoropatellargelenks - Gekoppelte Prothese: Achsgeführte Prothese
Indikation: Schwere Gonarthrose mit Insuffizienz des Bandapparates sowie femoro-tibiale Rotationsfehlstellungen
Beschreibung: Analog zur bikondylären Prothese – allerdings sind die Femur- und Tibiakomponente dabei größere, tiefer im Knochen verankerte Stielprothesen, die über eine bewegliche Achse miteinander verbunden sind
5
Q
Chondromalacia patellae
A
- Ausgeprägte Knorpelveränderungen der Rückfläche der Patella durch Überlastungsreaktionen wie z.b durch Joggen
- Klinik: Schmerzen auf der Rückfläche der Patella bei Bewegung aber auch in Ruhe, zudem Gelenkerguss (Tanzende Patella), Krepitationen, sowie Anpressschmerz (Zohlen-Zeichen)
- MRT zur Diagnosestellung ! Häufig auch Arthroskopie um Knorpel am besten visuell zu beurteilen
- Therapie: Entlastung des Kniegelenkes wie beim Schwimmen, Radfahren, Nordic Walking, NSAIDS, Entlastung durch Ergusspunktion evtl.
6
Q
DD: Gonitis
A
- RA: Zellzahl 5.000-50.000/mm3, gelbbraun
- Gicht: Zellzahl 10.000-20.000/mm3, milchig trüb, Harnsäurekristalle
- Bakterielle Gonitis: Eitrig trüb, Zellzahl >50.000/mm3, verminderter Glucoseanteil sowie Erregernschweis und Granulozyten
- Reaktive Arthritis
- Chondrokalzinose
7
Q
Kniebandrupturen
A
- sie reisen i.d.R wenn das Knie nach außen oder innen rotiert wird während die Tibia fixiert bleibt, häufig entstehen Rupturen der Kapsel, Mensici und Bänder gleichzeitig (z.B Unhappy Triade: Ruptur des medialen Seitenbandes, vorderen Kreuzbandes und des medialen Meniskus)
- Vorderes Kreuzbandruptur:
- Meist durch forcierte Außenrotation, Flexion und Valgusstress (z.b beim Fußballspielen oder Skifahren)
- Klinik: Plötzlich, stechender Schmerz, Schwellung und Gelenkerguss sowie Instabilität
- Diagnostik: Klinische Untersuchung ist oft aufgrund stärkster Schmerzen nicht möglich, Positive vordere Schublade, Lachmanntest
- Therapie: PECH -> Pause, Eis, Kompression und Hochlagern
Vor operation nach bereits Narkose kann man auch den sehr schmerzhaften Pivot-Shift Test durchführen
Besonders bei jungen sportlichen Patienten wird eine operative Therapie angestrebt
- Bei isolierten Kreuzbandrupturen kann man entweder sofort oder nach einigen Wochen operieren und zwischenzeitig eine Orthese tragen
- Bei begleitenden Meniskusläsionen wird erst nach ca. 2 Monaten operiert
- Methode der Wahl ist die autologe vordere Kreuzbandplastik mittels Sehen des M.semitendinosus oder M.gracillis -> Anschließend Orthese für ca. 3 Monate und Physiotherapie, Risikosportarten sollten für 1 Jahre gemieden werden
- Seitenbandrupturen
- Häufig beim Skifahren, entweder durch Valgus oder Varusstress
- meist kombiniert mit anderen Bandverletzungen
- bei isolierter Ruptur ist eine konservative Therapie mittels Gehstützen möglich
8
Q
Meniskusverletzungen
A
- Lateraler Meniskus Halbmondförmig (C-förmig) und medialer sichelförmig, medialer ist zusätzlich noch mit dem medialen Seitenband verwachsen und daher die Beweglichkeit eingeschränkt sowie die Verletzungsgefahr
- in der Seitenansicht erscheinen die Menisken dreieckartig wobei die Spitze nach Innen zeigt, äußere Areale des Meniskus sind besser durchblutet während die inneren Areale durch Diffusion versorgt werden
- Ätiologie: Traumatisch bei jungen Patienten, degenerativ bei älteren Patienten, typischerweise durch Aufrichten nachdem in die Hocke gegangen wurde
- Einteilung:
-> Nach Lokalisation
Inneres Drittel: “Weiß” und gefäßloses Drittel
Mittleres Drittel: “Rot-weißes” gefäßarmes Drittel
Peripheres Drittel: “Rotes” gefäßreiches Drittel
-> Nach Rissform
Längsriss (Vertikalriss) Sonderform: Korbhenkelriss (Bezeichnet einen Längsriss durch den Meniskus, bei dem aber vor und hinter dem Riss noch eine Verbindung bestehen bleibt. Im Prinzip wird der Meniskus inkomplett gespalten)
Radiärriss (Querriss)
Lappenriss (Zungenriss)
Horizontalriss
Klinik:
- Druckschmerzen im betroffenen Gelenkspalt, Belastungsschmerz und evtl. Gelenkblockade sowie Streckhemmung
Diagnostik:
- Steinmannzeichen I und II
- Payr-Zeichen bei Innenmeniskus
- McMurray-Zeichen
- Aply-Grinding
- MRT zur Beurteilung , meist Längsrisse, alternativ Arthroskopie bei OP-Planung
Therapie: Bei älteren meist konservativ, bei jüngeren traumatischen Ereignissen operativ
- Meinskusnaht -> indiziert bei allen basisnahen oder breiten Krobhenkelrissen
- Meniskusresektion -> bei asugedehnten Verletzungen und degenerativen Veränderungen, teils oder selten komplett Entfernung
- Meniskustransplantation -> junger Patient mit gerader Beinstellung und Zustand nach Totalresektion
9
Q
Patellaluxationen und Patellafrakturen und Patellar/Quadricepssehnenruptur
A
- Patellaluxationen
- abweichen der Patella nach lateral
- angeboren, habituell (häufig, X-Beine, Dysplasie des Femoropatellargeleneks, Schlaffe Bandstrukturen, Patella alta (Hochstand der Patella) oder traumatisch (selten)
- Vergrößerter Q-Winkel: Winkel zwischen Achse des Lig.patellae und der Zugrichtung des M.quadriceps femoris
Klinik: Schmerzhafte Laterale Luxation mit Gelenkerguss, im Verlauf bei habituellen Luxationen nicht mehr schmerzhaft aber Instabilitätsgefühl
Diagnostik:
- Apprehensiontest, Röntgen zum Ausschluss knöcherner Beteiligung, evtl. MRT um Knorpel zu beuurteilen
Therapie:
- Bei erstmaliger Luxation langsame Streckung des Kniegelenkes und laterale Druckausübung zur Reposition -> Beugelimitieurngsschiene für 3 Wochen
- Bei Knorpelbeteiligung Arthroskopische Refixierung
- Bi rezidivierenden Luxationen operativ mittels MFPL-Plastik mit Verstärkung des medialen patellofemoralen Bandes
- Zudem Verstärkung des M.vastus medialis
- Patellafrakturen
- Druck und Bewegungsschmerz mit Beuge und Streckhemmung häufig, Schwellung und evtl. gelenkerguss
- DD: Patella bi/tripartia -> Angeborene Fehlbildung, meist beidseits und keine scharfrandigen Frakturränder
- Therapie: Konservativ bei nicht dislozierten Frakturen für 6 Wochen mit Beugehemmung !! , operativ mittels Zuggurtungsosteosynthese und Kirschnerdrähten - Patella und Quadricepssehenruptur
- meist bei älteren Patienten mit degenerativen Sehen
- Akute Schmerzen, Schwellung, fehlende Streckung, peitschenartiges Knallen, Patellahoch oder tiefstand
- Therapie: Komplette Rupturen mittels End-End-Naht, Teilrupturen konservativ
10
Q
Klumpfuß
A
- Fußdeformität aus 4 verschiedenen Fehlstellungen
- > Spitzfuß (Pes equinus), Supinationsfuß (Pes supinatus/varus), Hohlfuß (Pes excavatus) und Sichelfuß (Pes adducutus, Abweichen der Zehen nach medial)
- M. Tibialis posterior spielt wichtige Rolle da er den Fuß supiniert und plantarflektiert
Klinik und Diagnostik:
- Diagnosestellung unmittelbar nach Geburt
- Schwäche der Fibularisgruppe
- keine passive Korrigierbarkeit der Deformität
- Röntgen in seitlicher Aufnahme: Winkel zwischen Talus Kalkaneus -> beim normalen Fuß liegt er etwa bei 30Grad, beim Klumpfuß sind die Strukturen parallel (da Ferse höher steht) !!
Therapie:
- Frühzeitiger Behandlungsbeginn, am besten direkt nach Geburt
- Redressionstherapie nach Ponsetti
- > Anfangs alle 2 Tage wechseln des Gipsverbandes dann alle 2 Wochen, nach etwa 6 Wochen abnehmen des Gipsverbandes und verkürzte Achillessehne perkutan durchtrennt und verlängert um den Spitzfuß zu behandeln
11
Q
Knick-Senkfuß und Plattfuß
A
- Treten häufig in Kombination auf
- Ätiologie:
Bei Kindern häufig beim Gehenlernen (jedoch harmlos) durch eine Bandinsusffizienz v.a des medialen Pfannenbandes
Bei Erwachsenen durch degenerative Veränderungen und Insuffizienz der Tibialis-posterior-Sehne -> Fußlängsgewölbe kann nicht mehr aufgerichtet werden mit Abrutschen des Vorfußes nach medial und plantar - Therapie:
Fersenumfassende Einlagen mit Unterstützung des Längsgewölbes (Supinationskeil) zum Aufrichten der Ferse
Bei Erfolglosigkeit: Operationen möglich (Umstellungsosteotomien, Arthrodese)
12
Q
Hallux valgus
A
- Abweichen der Großzehe nach lateral
- Häufigste Deformität des Vorfußes, besonders bei Frauen ab 50.LJ
- Großzehe unter oder über 2.Zehe
- Genetische Komponente plus v.a enges Schuhwerk und hohe Absätze
- Im Anfangsstadium noch reponierbar, im Verlauf Ausbildung von Kontrakturen sowie Verkürzung der lateralen Gelenkkapsel und M.adductor hallucis, im Verlauf zudem Arthrose !
Klinik:
- Schmerzen und Entzündung der medialen Vorwölbung
- Schmerzen im Großzehengrundgelenk
- Sekundäre Arthrose im Grundgelenk
- Abweichen der übrigen Strahlen als Hammer- und Krallenzehen
Diagnostik:
- Klinisch plus Röntgen, Winkel ziwschen Os metacarpale I und Grundphalanx (>15 Grad pathologisch), zwischen Os metacarpale I und II (>10 Grad pathologisch)
Therapie:
- Konservative Therapie: Nur im Frühstadium indiziert – die Progredienz ist i.d.R. unaufhaltsam
Aufklärung über eine optimale Schuhversorgung mit weichem Oberleder und großer Zehenbox
Ggf. Schmerztherapie mit NSAR
Physiotherapie zur Balancierung der auf den Hallux wirkenden Muskelzüge
Orthopädietechnische Versorgung
- Operative Therapie: Verschiedene Verfahren wie Sehnenverlagerung, Umstellungsoperationen und die Arthrodese möglich
Hammerzehe
Synonyme: Digitus malleus, Hallux malleus
Definition: Streckkontraktur im Zehengrundgelenk mit Hyperflexion im proximalen Interphalangealgelenk (PIP) und Hyperextension im distalen Interphalangealgelenk (DIP)
Epidemiologie: Häufige Zehendeformität, oft mit Hallux valgus assoziiert
Krallenzehe
Definition: Streckkontraktur im Zehengrundgelenk mit Hyperflexion im proximalen und distalen Interphalangealgelenk
13
Q
Spreitzfuß
A
- Definition: Auseinanderweichen der Metatarsalia mit anschließendem Absenken der Metatarsale-Köpfchen
Epidemiologie: Häufigste Fußdeformität
Ätiologie: Bedingt durch muskuläre oder bindegewebige Schwäche (begünstigt durch schlechtes Schuhwerk)
Klinik
Absenkung der Metatarsalia II-IV → Unphysiologische Belastung der Metatarsalköpfchen II-IV → Schmerzhafte Schwielen (Metatarsalgie)
Fehlstellung des 1. und 5. Strahls: Hallux valgus und Digitus quintus varus
Komplikation: Morton-Metatarsalgie (Morton-Neuralgie)
Plötzliche, stechende Schmerzen auf der Plantarseite des Fußes im Versorgungsbereich der Nervi digitales plantares communes (Äste der Nn. plantaris medialis et lateralis aus dem Nervus tibialis)
Diagnostik
Klinische Untersuchung: Siehe Grundlagen der Diagnostik und Therapie der Fußdeformitäten
Röntgen
Nachweis der auseinandergetretenen Metatarsalköpfchen
Erosionen der mittleren Metatarsalköpfchen
Fehlstellungen des 1. und 5. Strahls
Therapie: Einlagen (mit Pelotte zur retrokapitalen Abstützung im Bereich der Metatarsalköpfchen), Förderung der Fußmuskulatur
14
Q
Hallux rigidus
A
- Arthrose des Großzehengrundgelenkes
- Belastungsabhängige Schmerzen, v.a beim Abrollen, beim Bergaufgehen und beim Zehenspitzenstand
- Konservativ bis Arthrodese
15
Q
Insertionstendopathien der unteren Extremität
A
- Tractus-iliotibialis-Syndrom (Läuferknie)
Entzündung der Bursa zwischen Tractus iliotibialis und Ansatz am lateralen Epicondylus der Tibia - Patellaspitzensyndrom
Schmerzen am proximalen Ende der Patellasehne am distalen Pol der Patella
Häufigste Insertionstendinopathie des Jugendlichen
ca. 30% beidseitig
Schmerzen beim Treppensteigen und Bergabgehen sowie bei langer Kniebeugung im Sitzen - Achillodynie
Schmerzen im Bereich der Insertion der Achillessehne in die Ferse
Therapie:
Meiden von Belastung (Sportpause)
Ruhigstellung, Entlastung
Bei Achillodynie: Fersenpolster zur Absatzerhöhung und Pufferung
Kurzzeitig NSAR: Diclofenac oder Ibuprofen
Lokale Injektionen: Glucocorticoide, häufig kombiniert mit Lokalanästhetika
