Skript 5 Viren (Herpes simplex, Herpes zoster, EBV, CMV, Influenza, Tollwut, Gelbfieber, Dengue-Fieber, HIV und AIDS

Question 1

Herpes simplex

Answer 1

• HHV-1 und HHV-2
• Hohe Durscheuchung in der Bevölkerung, Übertragung über Speichel oder HHV-2 durch Geschlechtsverkehr
• Persistenz der Viren im Ganglion trigeminale oder lumbosakrale

Klinik:

HSV-1

• Primärinfektion ist i.d.R asymptomatisch, kann aber besonders bei Kindern zur Stomatitis apthosa führen mit ausgeprägten Apthen und Bläschen im Mund und Rachenbereich, die konfluieren und zerplatzen können evtl mit Fieber und geschwollenen Lymphknoten
• Endogene Reaktivierung bei Stress oder Immunsuppresion
• > Herpes labialis: Schmerzhafte, mit klarer Flüssigkeit gefüllte Bläschen an Lippen und perioral, die jucken und im Verlauf verschorfen und narbenlos abheilen

HSV-2

• Primärinfektion überwiegend asymptomatisch, Herpes genitalis mit stechnadelgroßen Bläschen, im Verlauf Erosionen und Krustenbildung
• Reaktivierung Herpes genitalis

Komplikationen:

• Herpes-simplex-Enzephalitis
• > schwere Meningoenzephalitis mit meist letalen Verlauf (70%)
• > oft Prodromistadium mit hohem Fieber, Schüttelfrost und Übelkeit
• > Im Liquor erscheint eine lymphozytäre Pleozytose
• > Im MRT oder CT unilaterale Signalanhebung parahippocampal im Temporallappen und im EEG temporale Funktionsstörung
• Exzema herpeticatum
• > Herpesinfektion auf einem vorbestehenden Ekzem (Keine Glucogabe da Gefahr der Verschlechterung!!!)
• Erythema exsudativum multiforme
• > Ringe mit zentral livider Papel oder Blase, die an eine Zielscheibe erinneren

Therapie:

• Aciclovir i.v oder lokal je nach Klinik
• Lokal zudem Zinksulfatlösung zum Austrocknen
• KEINE Kortikosteroide !

Question 2

Herpes zoster

Answer 2

• Herpes zoster ist die Zweiterkrankung einer Varizelleninfektion
• Durchseuchungsgrad über 95%
• Virus persisitiert in den jeweiligen Spinalganglien und wird bei nachlassender zellulärer Immunität reaktiviert

Klinik:

• Zu beginn einseitiges makulopapulöses Exanthem, später typisches vesikulär-pustuläre das sich im Innervationsgebiet (Dermatom) eines bestimmten Spinalganglion befindet, meist an Rumpf zwischen Th3-L3
• Brennende Schmerzen im Versorgungsgebiet des Nerven, heilt i.d.R innerhalb von 2-3 Wochen ab
• Komplikation:
• > Zoster oticus (Ramsay-Hunt): Befall des Ganglion geniculi mit Bläschen im Bereich des Gehörgangs, Ohrschmerzen, Schwindel, Faszialiparese
• > Zoster opthalmicus
• > Zoster meningoenzephalitis
• > Zoster generalismus mit Befall innerer Organe (Der Zoster generalisatus ist ein fakultatives kutanes paraneoplastisches Syndrom; die Malignomsuche wird daher dringend empfohlen!)
• > Postzosterneuralgie: Allodynie des betroffenen Segementes lebenslang !!!! Häufig !!

Therapie:

• Symptomatisch mittels Analgesie, Glucos werden nicht empfohlen !!
• Valaciclovir, Aciclovir bei Alter>50 Jahren, Abwehrschwäche, Komplizierten Verläufen -> Verringerrt zudem Risiko der Postneuralgieayndroms

Prophylaxe:

• Aktive Impfung schützt vor Varicella zoster sowie Herpes zister
• Indiziert bei Kindern und Jugendlichen sowie bei seronegativen RIsikopatienten wie Frauen mit Kinderwunsch, Neurodermitis

Question 3

Infektiöse Mononukleose

Answer 3

• Übertragung über infizierten Speichel
• Altergipfel: Jugendliche
• Durchseuchungsrate bei >30 Jahren nahezu 100%

Klinik:

• In den meisten Fällen asymptomatisch
• Symptomatische Fälle besteht eine: Fieberhafte Pharyngitis, Kopf, Gliederschmerzen, zervikale Lymphadenopathie, diptherieähnliche Tonsillitis mit schmutzig-grauen Belägen, die nicht auf Tonsillenumgebung umgreifen, zudem häufig massive Hepatosplenomegalie und generalisierte Lymphknotenschwellung

Komplikation:

• Hepatitis, GBS, AIHA, Milzruptur, Myokarditis
• Zudem sind einige Karzinome damit assoziert:
• > Nasopharynxkarzinom, M.Hodgkin, Burkitt-Lymphom

Diagnostik:

• Klinik plus Leukozytose mit hohen Anteil von atypische sehr große T-Lymphozyten (Pfeifferzellen) mit basophilem Zytoplasma die monozytär aussehen und gegen die Virusinfizierten B-Lymphozyten sich richten im Blutausstrich
• Sicherung mittels IgM-ELISA gegen Capsidantigen, Nachweis von EBNA1-IgG-Antikörpern beweist durchgemachte Infektion
• > Antikörper gegen Viruskapsidantigen (VCA) = Anti-VCA (IgG, IgM) (Anti-VCA-IgM sind der früheste serologische Parameter und werden als Hinweis auf eine frische Infektion herangezogen. Anti-VCA-IgG treten kurz nach den IgM auf und bleiben lebenslang vorhanden.)
• > Antikörper gegen Epstein-Barr-Virus-Nuclear-Antigen (EBNA) = Anti-EBNA-1 (IgG) (Wird erst Wochen nach Infektion positiv, deutet eine Abheilung des Infekts an und ist lebenslang positiv. Ein Nachweis schließt eine frische EBV-Infektion praktisch aus.)
• > Antikörper gegen Early Antigen (EA) = Anti-EA (IgG)

Therapie:

• Körperliche Schonung und symptomatische Behandlung im Vordergrund
• Allergisches Exanthem bei Gabe von Aminopenicillinen oder Penicillin

Question 4

Zytomegalie

Answer 4

• Hohe Prävalenz in Entwicklungsländern, v.a unter HIV-Patienten
• Tröpfchen und Schmierinfektion, zudem aber auch Organtransplantation und Bluttransfusion

Klinik:

• Bei Immunkompetenten meist asymptomatisch, selten Mononukleoseähnliches Bild
• Bei Immunsuppremierten:
• > CMV-Retinitis, CMV-Pneumonie, CMV-Ösophagitis, CMV-Meningoenzephalitis, CMV-Nephritis
• Bei Prännataler Infektion:
• > Frühgeburtlichkeit, intrauterine Wachstumsretardierung, Mikrozephalie mit Enzephalitis, Chorioretinitis, Katarakt, Ikterus, Hepatosplenomegalie

Diagnostik:
-Direkter Nachweis im Urin, Blut, BAL, Biospien

Therapie:
- Ganciclovir und Immunglobulinen bei Immungeschwächten

Question 5

Influenza

Answer 5

• Influenzaviren sind RNA-Viren und gehören zu der Gruppe dee Orthomyxoviren
• Serotypen A und B werden je nach Oberflächenglykoproteinen Hämagglutinin (Virusanheftung) und Neuraminidase (Virusfreisetzung aus Zellen) in verschiedene Subgruppen unterteilt
• Influenza A ist die häufigste Ursache für Epi- und Pandemien, sowohl human- als auch tierpathogen, zur Zeit v.a H1N1 und H3N2
• Antigendrift: Viren können durch Punktmutationen sich ständig verändern und sorgen deshalb alle Jahre wieder für Epidemien, Subtyp ändert sich hierbei nicht !!!
• Antigenshift: Wenn Wirt durch gleichzeitig humanen und tierpathogenen Influenza-A-Virus infiziert kann es zu einem RNA-Austausch zwischen den beiden kommen welches komplett neue Virussubtypen enstehen lassen kann und zu Pandemien führen kann
• Übertragung aerogen und Tröpfcheninfektion
• Hohe Kontagiösität als auch kurze IBZ von nur 1-4 Tagen
• Um die Wirtszellen eindringen zu können muss das Hämagglutin von Proteasen gespalten werden z.b durch Proteasen von Bakterien -> deshalb sind bakterielle Infektionen der Atemwege prädisponierend für Influenzainfektion

Klinik:

• bei ca.50% komplikationslose leichte Erkältung
• Die andere Hälfte:
• > Abrupter Krankheitsbeginn mit Fieberkontinua über 2-3 Tage, Frösteln und starkem Krankheitsgefühl, Myalgien, Arthralgien, Kopfschmerzen, Tracheobronchitis mit trockenem Husten
• > Symptome klingen nach einigen Tagen ab wobei Allgeminbefinden oft noch einige Tage betroffen
• > Lymphknotenschwellungen eher untypisch !

Komplikation: Besonders bei älteren, immungeschwächten Patienten

• > Sekundär-bakterielle Bronchopneumonie mit erneutem Fieberanstieg und plurulentem Auswurf
• > Seltener sind Myokarditis, interstitielle Grippepneumonie, hämorrhagische Influenzapneumoni

Diagnostik:
- Klinisch plus evtl. Antigenschnelltest aus Nasen, Rachen, Alveolarsekret mittels ELISA, Antikörper meist erst nach einigen Wochen messbar

Therapie:

• Meist nur symptomatisch mit ausreichender Flüssigkeitssubstitution und evtl. Fiebersenkung
• Antivirale Therapie sollte falls nötig frühzeitig begonnen werden innerhalb von 48h nach Krankheitsbeginn (bei Immunsuppremierten indiziert) wie Neuraminidasehemmer (Oseltamivir) verhindert Freisetzung der Viren aus infizierten Zellen

Prophylaxe:

• Jährliche, aktive Immunisierung mit einem Totimpfstoff da durch Antigendrift ständig neue Varianten entstehen
• Empfohlen für Krankenhauspersonal, Patienten über 60Jahre
• Patienten mit Risikoreicher Grunderkrankung wie Herzinsuffizienz, COPd etc
• Schwangere ab dem 2.Trimenom
• Patienten mit neurologischen Erkrankungen
• Bei asubruch einer Epidemie kann Oseltamivir zur Prophylaxe verwendet werden

Question 6

Tollwut

Answer 6

• Übertragung über Speichel infizierter Tiere
• IBZ unterschiedlich je nach tiefe der Wunde und Nähe zum ZNS (Tage bis Monate)
• Repliziert sich zuerst im Muskel und dann langsame retrograde Ausbreitung über nicht-myelinisierende Axone sensibler und motorischer Neurone zum ZNS-> Rapid-progressive Enzephalitis -> Immer Letal !!

Klinik:

• Lokale schmerzen und Parästhesien am Bissort sowie Fieber etc.
• Hyperaktive halluzinatorische Phase mit motorischer Unruhe, Hypersalivation, Verwirrtheit, Hydrophobie
• Paralytisches Stadium mit aufsteigender Paralyse und Kreislaufversagen

Diagnostik:

• Virusnachweis im Speichel, Hautbiospie
• Antikörperbestimmung im Serum
• Post mortem: Negri-Körperchen

Therapie:
- Postexpositionsprophylaxe mit Reinigung der Wunde, Einmalige passive Immunisierung an Tag 0 sowie mehrmalige aktive Immunisierung sowie Überprufung des Tetanusimmunstatuses

Question 7

Gelbfieber

Answer 7

• Übertragung durch Stechmücke in Afrika und Südamerika

Klinik:

• in über 80% asymptomatisch
• in restlichen Fällen schlagartiges Fieber mit relativer Bradykardie, Kopfschmerzen, Myalgien, Arthralgien, GI-Beschwerden
• Anschließend Entfieberung und Ausheilung bei Mehrzahl der Patienten, jedoch bei ca. 20% Entwicklung eines erneuten Fieberanstieges und hepatorenale Organschädigung mit ikterische Hepatitis (Namensgebend) mit hoher Letalität und Hämorrhagischer Diathese (Kaffeesatzartiges Erbrechen)

Diagnostik:
- Virus-RNA Nachweis, Klinik und Tropenanamnese

Impfung:

• Aktive Impfung mit Lebendimpfstoff
• Lebenslanger Schutz

Question 8

Denguefieber

Answer 8

• Übertragung durch Stechmücke, verbreitet in Südamerika, Afrika und Asien

Klinik:
- Meist asymptomatisch oder banaler grippaler Infekt
- Klassisches Dengue-Fieber
Hohe Fieber mit realtiver Bradykardie, stärkste Kopf, Rücken und Gelenkschmerzen, anschließend Abfall des Fiebers und bei erneutem Fieberanstieg auftreten eines scharlach-masernartigem grobfleckigen konfluierendem Exanthem und Lymphknotenschwellungen
- Selten kommt es zum hämorrhagischen Denguefieber mit provozierbaren Blutungen und Gerinnungsstörungen

Question 9

HIV und AIDS

Answer 9

• HIV ist ein Retrovirus aus der Gruppe der Lentiviren
• Infektiösität ist besonders hoch zu Beginn der Infektion und in späten Stadien von AIDS durch die abschwächende Immunlage, Übertragung ausschließlich über Schleimhautkontakt während Sexualverkehr oder Bluttransfusionen

Pathophysio:

• Erreger gelangen über Schleimhäute in Langerhans-Zellen und von dort in regionäre Lymphknoten weiter transportiert, dort vermehren sie sich und befallen auschließlich CD4-Positive Zellen! Diese werden durch die direkt zytopathischen Viruseffekt eliminiert, Viren breiten sich weiter über Lymphbahnen in periphere Organe und ZNS aus
• Solange ausreichend T-Helferzellen produziert werden können bleibt die Erkrankung subklinisch im Verlauf

Klinik und Stadieneinteilung:
- Die Stadieneinteilung hängt ab von den Symptomen (A-C) sowie von der Anzahl der CD4-positiven T-Lymphozyten (1-3)

A (Akute HIV-Infektion)

• > Verläuft i.d.R (60%) mit einem mononukleoseähnlichen Krankheitsbild mit Lymphadenopathie, Fieber und Angina, Splenomegalie, makulopapulöses Exanthem, Leukozytopenie
• > Anschließend asymptomatische Latenzphase im Mittel bis 10 Jahre
• > Wenige entwickeln eine persistierende generalisierte Lymphadenopathie über mehrere Monate hinweg

B (Symptomatische HIV-Infektion ohne AIDS definierende Erkrankungen)

• > Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Thrombopenie, Neutropenie, Chronische Diarrhoe
• > Opportunistische Infektionen mit z.b Orale Candidiasis, Herpes zoster, Listeriose, orale Haarzellleukoplakie (EBV)

C (AIDS)

• > Wasting-Syndrom: Ungewollter Gewichtsverlust >10%, durch chronische Diarrhö, Malabsorption
• > Enzephalopathie durch progrediente ZNS-Entzündung mit fortschreitender Demenz
• > Opportunistische Infektionen:
• Zerebrale Toxoplasmose
• Kryptokokkus-Meningitis
• HSV-Enzephalitis
• CMV-Retinitis
• Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie
• Systemische Candidose
• Progressive Multifokale Leukoenzephalopathie (JC-Virus)
• Tuberkulose und atypische Mykobakterieninfektion
• Assozierte Malignome: Burkitt-Lymphom und anderer Lymphome, Kaposisarkom, HPv-assoziertes Cervixkarzinom

Je nach T-Helferzahl 1,2 oder 3 (>500,200-499,<200)

Diagnostik:
- Anamnese, Klinik,

• CD4-Zellzahl mittels Durchflusszytometrie, ab einem Wert <200/mikroliter besteht sehr hohe Gefahr von Auftreten opportunistischer Infektionen

Indirekter Nachweis:

• HIV-Suchtest (i.d.R erst nach 6 Wochen positiv)
• > Antikörperscreening mittels ELISA
• HIV-Bestätigungtest mittels Western-Blot
• > Nachweis von Antikörper gegen spezifische Virusproteine (hochspezifisch)
• > Beim positiven Test sollte eine 2. Probe bestätigt werden erst dann darf dem Patienten das Ergebnis mitgeteilt werden

Virusquantifizierung mittels PCR -> RNA-Kopien/ml

Bestimmung der Hepatitis-Serologie !!

Therapie:
- Indiziert bei symptomatik sowie bei einer T-Helferzellzahl <350/mikroliter, sehr hoher Viruslast (>50.000/ml), Begleierkrankung mit Hep. B oder C

Antiretrovirale Therapie als 3-fachKombitherapie verschiedener Medikamentengruppe:

• > Typisch ist 2 nukleotidische/nukleosidischd Reverse-Transkripatse-Inhibitoren plus
• 1 Nichtnukleosidischen Reversetranskriptasinhibitor oder
• 1 Proteaseinhibitor oder
• 1 Integraseinhibitor oder

NRTI -> Lamivudin, Abacavir, Stavudin
NtRTI -> Tenofovir
NNRTI -> Neviparin, Efavirenz
Proteaseinhibitoren -> Ritonavir, Darunavir, Atazanavir, Lopinavir
Integraseinhibitor -> Raltegravir

Z.b Kombi wäre Lamivudin + Tenofovir + Raltegravir

Question 10

AIDS definierende Erkrankungen (Auszüge)

Answer 10

1. Zerebrale Toxoplasmose
   - Epidemiologie: Häufigste neurologische Manifestation einer AIDS-Erkrankung
   - Klinik:
   Fokal-neurologische Symptome: Hemiparesen, Sensibilitätsstörungen, Aphasie, Ataxie, epileptische Anfälle
   Kopfschmerzen
   Vigilanzminderung und Wesensveränderung
   - Diagnostik:
   Nativ-cCT: Mehrere Nekrosen im Marklager
   Kontrastmittel-cCT: Läsionen mit typischem Kontrastmittel-anreicherndem Rand und unregelmäßiger Wanddicke (“asymmetric target sign”)
   - Serologie: Aufgrund der Immunsuppression können die Toxoplasmose-Antikörper trotz Infektion negativ ausfallen
   - Pathologie:
   Intrazelluläre Pseudozysten mit Toxoplasmose-Bradyzoiten und -Tachyzoiten in chronisch entzündetem oder nekrotischem Gliagewebe
   - Therapie: Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folinsäure
   - Prophylaxe:
   Adäquate HIV-Therapie (cART)
   Cotrimoxazol
2. Kryptokokkose (Kryptokokkus-Meningitis)

• Erreger: Cryptococcus neoformans (Hefepilz), Übertragung aerogen über Inhalation der resistenten Pilzsporen
• Klinik:
  Lungenbefall: Pneumonie mit hämatogener Dissemination und akuter
  Basale Meningitis, ähnlich einer tuberkulösen Meningitis
• Diagnostik:
  Liquor: Leichte Eiweißerhöhung, leichte Zellzahlerhöhung mit vermehrten Lymphozyten
  Liquor und Blut: Erregernachweis (Kryptokokken besitzen eine Kapsel, die sich im Tuschepräparat nachweisen lässt), Kryptokokkus-Antigennachweis
• Therapie: Amphotericin B + Flucytosin/Fluconazol

3. JC-Viren lösen das Krankheitsbild der progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie (PML) aus

• Epidemiologie: Durchseuchung 50-90%
• Ätiologie: Die progressive multifokale Leukoenzephalopathie entsteht durch langanhaltende Suppression der zellulären Immunität (wie bspw. bei HIV )
• Klinik: Die Symptomatik ist abhängig von der Lokalisation der ZNS-Herde, wobei vielfältige motorische, sensorische und kognitive Störungen typisch sind
  Fokal-neurologische Symptome: Hemiparesen, Sensibilitätsstörungen, Aphasie, Ataxie
  Wesensveränderung
• Diagnostik:
  MRT: Disseminierte Demyelinisierungsherde im ZNS
  Liquor: JC-Virus-DNA in PCR aus dem Liquor
  Histologie: Demyelinisierung der Axone und intranukleäre Einschlusskörper
• Prognose: Hohe Letalität bei inadäquater antiretroviraler Therapie
• Therapie: Optimierung der antiretroviralen Therapie (zur Verbesserung des Immunstatus), evtl. Einsatz von Cidofovir