Skript 2 Blutgerinnung, Thrombozytopenien, HIT, ITP, TTP, HUS, Hämophilien, Thrombophilien etc. Flashcards
Grundlagen Blutgerinnung
- Hämorrhagische Diathesen entstehen aufgrund einer Störung der physiologischen Blutgerinnung und bezeichnen eine pathologisch gesteigerte Blutungsneigung
- Thrombophilien sind angeborene oder erworbene Erkrankungen die mit einem erhöhtem Thromboserisiko einhergehen
Ätiologie der Hämorrhagischen Diasthesen
- > Störungen der Thromboyzten (70%, Klinisch Haut und Schleimhautblutungen in Form von Petechien, Purpura !)
- > Störungen der Gerinnungsfaktoren (20%, flächenhafte Haut- und Schleimhautblutungen, sowie Einblutungen in Gelenke)
- > Vaskuläre Störungen (10%, petechialen Charakter)
Hämostase:
Primär -> Bildung des Plättchenthrombus (Durch Endothelverletzung wird vWF freigesetzt -> dieser bindet an GP-IIb an den Thrombos und aktiviert diese -> Thromboaggregation plus Freisetzung von Stoffen (Serotonin, vWF, ADP, Thromboxan, Fibrinogen) die zur Vasokonstriktion führen und die Thromboaggregation fördern -> Fibrinogen quervernetzt die Thrombos und es entsteht der instabile weiße Thrombus !!
Sekundär -> Stabilisierung durch Fibrin -> weiße Thrombus ist instabil -> Fibrin entsteht aus Fibrinogen welches durch Thrombin gespalten wird -> dieses entsteht durch die extrinsischen und intrinsischen Gerinnungskaskade -> durch Spaltung von Prothrombin zu Thrombin
-> Thrombin spaltet Fibrinogen zur stabileren Fibrinmonomeren und Thrombin führt zudem zur Aktivierung von Faktor XIII welcher zu stabilen Fibrinpolymeren führt ! -> starker, roter Abscheidungsthrombus !!
Inhibition der Gerinnung durch -> Antithrombin III und Protein C und S, AT III inaktiviert Thrombin und wird in der Leber gebildet und durch Heparin in der Wirkung um das 1000-fache gesteigert !! Protein C und S werden Vitamin-K abhängig in der Leber produziert und inaktivieren Faktor Va und VIIIa
Fibrinolyse:
Die Protease Plasmin löst das gebildete Fibrin wieder auf, es wird aus dem inaktiven Plasminogen aktiviert durch Faktor XIIa , Kallikrein etc. oder exogen durch Plasminogenaktivatoren wie t-PA und Urokinase
Diagnostik
Störung der primären Hämostase:
- Thrombozytenzahl
Normwert: 150.000-400.000/mikroliter
- Blutungszeit nach Duke
Maß für die Dauer zwischen Lanzettenstich und Stillstand der Blutung
Erfasst quantitative und qualitative Pathologien der Thrombozyten
Norm: Je nach Testverfahren 2–5 Min
Erhöht bei Thrombozytopathien und Thrombozytopenien sowie vWF-Syndrom, zusätzlich aber auch bei schweren Koagulopathien -> deshalb nicht spezifisch
- hier sind INR, aPTT etc alles normal !!
Diagnostik von Störungen der sekundären Blutstillung
- Quick-Wert (Prothrombinzeit, Thromboplastinzeit, TPZ)
-> % Dauer von Aktivierung des extrinsischen Systems durch Thromboplastin und Calcium bis zur Bildung von Fibrinpolymeren -> beurteilt wird das Extrinsisches System und gemeinsame Endstrecke !!! (F.VII, F.X + Co-Faktor V, Thrombin und Fibrinogen,
Bildung von Fibrinpolymeren)
-> erniedrigt bei (Vitamin-K-Mangel, Synthesestörungen der Faktoren (z.B. Leberzirrhose), Überwachung einer Cumarintherapie - International Normalized Ratio (INR)
- > Laborübergreifende Normung des Quick-Werts, gibt den Faktor an, um den die Gerinnungszeit (Thromboplastinzeit) des Patientenplasmas im Verhältnis zum durchschnittlichen Normalplasma verlängert ist
Für die Berechnung wird die Thromboplastinzeit der Patientenprobe ins Verhältnis zu der Thromboplastinzeit eines von der WHO standardisierten Reagenzes gesetzt und mit dem sog. International Sensitivity Index potenziert
Ersetzt im klinischen Alltag immer mehr den traditionellen Quick-Wert
- (aktivierte) partielle Thromboplastinzeit (aPTT, PTT)
-> sek. Dauer von Aktivierung des intrinsischen Systems durch Zugabe von Phospholipiden bis zur Bildung von Fibrinpolymeren
-> beurteilt wird das Intrinsisches System und gemeinsame Endstrecke (F.XII, F.XI, F.IX & VIII, F.X + Co-Faktor V, Thrombin und Fibrinogen, Bildung von Fibrinpolymeren
-> erhöht bei Hämophilie, Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom
Überwachung einer Heparintherapie
-> Normbereich 25s-40s - (Plasma‑)Thrombinzeit (PTZ, TZ)
- > sek. Dauer ab Zugabe von Thrombin bis zur Entstehung von Fibrinpolymeren
- > beurteilt wird Nur terminale Endstrecke !!! Fibrinogen, Bildung von Fibrinpolymeren
- > genutzt zum Test auf Fibrinogenmangel, Überwachung einer Heparin- oder Fibrinolysetherapie !!
- > Normbereich 12-21s - Reptilasezeit sek. Dauer ab Zugabe von Reptilase bis zur Entstehung von Fibrin
Nur Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin
Test auf Fibrinogenmangel
Weitere Tests:
1. Rumpel-Leede-Test
Durchführung: Anlage einer Blutdruckmanschette am Oberarm → Aufpumpen bis 10 mmHg über den diastolischen Blutdruck → Nach 5 Min: Manschette wieder entfernen → I.d.R. keine Petechien sichtbar
Positives Testergebnis: Nachweis von Petechien distal der Stauung
Interpretation: Hinweis auf eine Thrombozytenfunktionsstörung, Thrombozytopenie oder eine vaskuläre hämorrhagische Diathese (bspw. Morbus Osler, Purpura Schönlein-Henoch) oder erhöhte Kapillarfragilität (bspw. bei Scharlach)
- Bei Verdacht auf Hyperfibrinolyse
Clot-Observation-Test: Leicht durchführbarer Bedside-Test zur Beurteilung der Blutgerinnung insb. bei Verdacht auf Hyperfibrinolyse
Durchführung: Blut des Patienten wird ohne Zusatz in ein Röhrchen gegeben und makroskopisch nach einigen Minuten beurteilt
Stabiler Thrombus → Normale Gerinnung
Ausbleibende Gerinnung des Blutes → Ungerinnbarkeit
Bildung eines instabilen Thrombus, der sich wieder auflöst → Hyperfibrinolyse
Thrombozytopenien
- Absinken der Thrombozyten <150.000/mikroliter
- bis zu >30.000/mikroliter Veränderungen der Blutungsdauer bei großen und bei kleineren Verletzungen
- ab <30.000/mikroliter Spontanblutungen und dissemenierte Petechien
Therapie:
- Kausale Therapie der Ursache, Thrombozytenkonzentrate werden ab Thrombozytenzahl <10.000/mikroliter gegeben oder eine starke Blutungsneigung
- bei chirurgischen Eingriffen wird eine Thrombozahl von >50.000/mikroliter angestrebt
- Ein Konzentrat lässt die Zahl um ca. 30.000/mikroliter Ansteigen aber kurzer Effekt für nur 12-36h !!
Ätiologie:
Ein Thrombozytenmangel ist in der Regel auf eine gestörte Bildung im Knochenmark oder auf einen gesteigerten Umsatz zurückzuführen.
- Störung der Thrombozytenproduktion
Verminderte Produktion: Bei einer Schädigung des Knochenmarks kann es auch zu einer Verminderung der für die Thrombopoese entscheidenden Megakaryozyten kommen. In den meisten Fällen liegt der Störung eine erworbene Ursache zugrunde.
-> Toxische Schädigung: Medikamente, ionisierende Strahlen, Benzol, etc.
-> Malignome: Insbesondere akute Leukämien, Lymphome und ossäre Metastasen
-> Ineffektive Produktion: Vitamin B12-Mangel und/oder Folsäuremangel
-> Bei einer verminderten Thrombozytenproduktion ist die Megakaryozytenzahl im Knochenmarkspunktat ebenfalls vermindert !!!! - Vermehrter peripherer Umsatz
-> Antikörper gegen Thrombozyten
Idiopathisch immunthrombozytopenische Purpura (ITP/Moebus Werlhof)
-> Sekundäre Ursachen
Medikamenteninduziert (z.B. bei HIT)
Malignome (z.B. CLL)
Autoimmunerkrankungen: SLE, Rheumatoide Arthritis
Posttransfusionsthrombozytopenie
HELLP-Syndrom - Erhöhter Verbrauch
-> Mechanische Schädigung durch Herzklappen oder Blutzirkulationen in künstlichen Systemen (z.B. bei Dialysen)
-> Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) und Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)
-> Disseminierte intravasale Gerinnung
-> Splenomegalie (Hypersplenismus)
HIT
- Eine Heparintherapie kann insb. bei der Therapie mit unfraktioniertem Heparin (UFH) eine Thrombozytopenie zur Folge haben. Dabei werden zwei Typen unterschieden: Der relativ harmlose Typ I (HIT I), der auf einer direkten Interaktion zwischen Heparin und den Thrombozyten beruht, und der prognostisch ungünstige Typ II (HIT II), bei dem es zu einer Thrombozytenaggregation im Rahmen einer Antikörperbildung kommt und wobei Antikörper gegen Heparin und Plättchenfaktor 4 Komplex gebildet werden
HIT I -> Beginn in den ersten 5 Tagen nach Therapiebeginn mit moderaten Thrombopenien, 5-10% der Patienten bei UFH, bei NMH weitaus weniger, Dosisabhängig, verschwindet typischerweise nach einigen Tagen
HIT II -> Beginn nach 5-10 Tagen, starke Thrombozytopenien mit <100.000/mikroliter oder >50% Abfall, 2-3% bei UFH, sofortiges Absetzen von Heparin ohne Abwarten des Antikörpernachweißes und sofortige Gäbe von Argatroban (Thrombinhemmer) oder Danaparoid, da HIT-Antikörper zum massiven Aktivierung von Thrombin führen und die Hämostase begünstigen und zu letalen Thrombosen führen (White clot Syndrome !!) -> Bei Patienten, die schon zuvor Heparin erhalten haben, kann die HIT II auch direkt nach erneuter Applikation (aufgrund von vorbestehenden Antikörpern) auftreten!
ITP
- Die idiopathische immunthrombozytopenische Purpura ist eine Ausschlussdiagnose bei einer isolierten Thrombozytopenie !!!
(<100.000/μL, abweichend vom unteren Referenzwert 150.000/μl) - Synonyme: ITP, Morbus Werlhof
- Ätiologie: Unbekannt, eine Assoziation mit Virusinfektionen der oberen Atemwege oder GI-Traktes wird häufig beobachtet
- Epidemiologie: Häufigste Ursache einer Blutungsneigung bei Kindern
- Klinik:
Ein Drittel aller Patienten zeigt einen asymptomatischen Verlauf
Die Klinik ist abhängig von der Thrombozytenzahl -> ab <30.000/mikroliter kommt es zu Petechien an Stamm und Extremitäten sowie Epistaxis, Menorrhagien etc. möglich
Keine Lymphknotenschwellungen oder Splenomegalie !!! - Diagnostische Hinweise: (Ausschlussdiagnose !!!)
Isolierte Thrombozytopenie (keine Anämie etc.) aufgrund verkürzter Lebenszeit der Thrombozyten mit reaktiv gesteigerter Megakaryopoese im Knochenmarkspunktat
Nachweis von IgG-Antikörpern gegen Thrombozyten (Bildungsort ist i.d.R. die nicht vergrößerte Milz) ohne Nachweis einer ursächlichen Erkrankung - Chronifizierung: Erkrankungsdauer >6 Monate → chronische ITP
- Therapie:
Symptomlose Patienten oder Thrombozytenzahl >30.000/μL: “Watch and wait” (>80% zeigen spontane Remission innerhalb einiger Wochen) - Symptomatische Patienten oder Thrombozytenzahl <30.000/μL: Glukokortikoide, ggf. als hochdosierte Stoßtherapie
Second-line: Bei Nicht-Ansprechen auf Glukokortikoidtherapie, Cushing-Gefahr oder mehreren Rezidiven
- > Intravenöse Immunglobuline: Insbesondere vor Operationen kann durch Immunglobulingabe die Thrombozytenzahl kurzfristig erhöht werden
- > Immunsuppression: Ausweitung der Glukokortikoidtherapie, CD 20-Antikörper (Rituximab)
- > Thrombopoetin-Rezeptoragonisten: Romiplostim, Eltrombopag
-> Splenektomie (Ultima ratio !)
Indikation: Persistierende Thrombozytopenie und schwere Blutungen
Verfahren: Bevorzugt minimal-invasive, laparoskopische Operation
-> Bei lebensbedrohlichen Blutungen: Gabe von Thrombozytenkonzentraten, Immunglobulinen und Glukokortikoiden
Thrombotische Mikroangiopathien (TTP)
- Das Hämolytisch-urämische Syndrom und die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura vereinen das Auftreten einer Hämolyse sowie Mikroangiopathien durch Plättchenthromben.
- Charakteristisch für das HUS ist eine ausgeprägte Nierenbeteiligung, für die TTP eine schwere Thrombozytopenie.
TTP ist eine Mikroangiopathie mit Fieber, thrombozytopenischer Purpura, Hämolytischer Anämie und neurologischen Symptomen
Epi: selten, Mittleres Lebensalter
Ätiologie:
- angeboren durch Mangel and Metalloprotease ADAMTS13
- erworben durch AK-Bildung gegen ADAMTS13
Im Rahmen rheumatischer Erkrankungen
Induziert durch Medikamente (u.a. einige Zytostatika)
Während der Schwangerschaft (Östrogene)
Pathophysio:
vWF wird normalerweise von der Metalloprotease ADAMTS13 abgebaut, bei Defekt oder Mängel kommt es zu vWF-Multimere die das Endothel schädigen und zu Thromben führen -> Extrakorpuskulären Hämolytischen Anämie, Minderperfusion der Organe vor allem Gehirn und Niere sowie Verbrauchsthrombozytopenie !!
Klinik:
Fieber und Abgeschlagenheit
Petechien, Neurologische Symtpome wie Krämpfe, Delir, Hämolytische Anämie, Niereninsuffizienz
Diagnostik:
Nachweis von Fragmentozyten im Blutausstrich
Erniedrigung der ADAMTS13 im Plasma
vWF-Multimeranalyse
Massive Thrombozytopenie, Hämolytische Anämie (Hb-Abfall, indirektes Bilirubin erhöht, LDH erhöht, Haptoglobin erniedrigt), negativer Coombstest
Therapie:
Plasmapharese bei Notfallindikation und ggfs Gabe von Glucos oder Immunsupressiva bei erworbener immunvermittelter Genese
Thrombotische Mikroangiopathie (HUS)
- Das Hämolytisch-urämische Syndrom und die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura vereinen das Auftreten einer Hämolyse sowie Mikroangiopathien durch Plättchenthromben.
- Charakteristisch für das HUS ist eine ausgeprägte Nierenbeteiligung, für die TTP eine schwere Thrombozytopenie.
HUS ist eine postinfektiöse Erkrankung der Endothelzellen mit der typischen Symtomtrias mit Hämolytischer Anämie, Akutes Nierenversagen und Thrombozytopenie !
Epi: v.a Säuglinge und Kleinkinder
Ätiologie:
- Typisches HUS (Kinder) 3-10 Tage nach Gastroenteritis mit blutiger Diarrhöe -> Toxine sorgen für Gefäßendothelachädigungen v.a des Gehirns und der Niere mit zusätzlicher thrombotischen Mikroangiopathie
- Atypisches HUS (Erwachsene) keine GI-Infektion, Komplementaktivierende Erkrankung, eher selten
Klinik:
Fieber und Abgeschlagenheit
Neurologische Symtpome wie Krämpfe, Delir, Hämolytische Anämie, Petechien
Niereninsuffizienz !!! -> Periphere Ödeme, arterielle Hypertonie
Diagnostik:
Nachweis von Fragmentozyten im Blutausstrich
Kreatininerhöhung, Kalium erhöht, Hämaturie etc.
nierenbiopsie zeigt mikrothromben
Thrombozytopenie, Hämolytische Anämie (Hb-Abfall, indirektes Bilirubin erhöht, LDH erhöht, Haptoglobin erniedrigt), negativer Coombstest
Therapie:
Plasmapharese bei Notfallindikation mit Ersatz durch Gefrierplasma und symptomatischer Therapie mit Glucose-Nacl Lösung und Furosemid, keine Antibiotikagabe !!!!
Prognose: Letalität bei 3-5%, meist komplette Heilung aber auch Übergang in chronische Niereninsuffizienz möglich
Thrombozytopathien
- angeborene (ADP-Rezeptordefekt, etc.)
- erworbene (häufiger) durch meist medikamentös wie ASS etc. oder durch Urämietoxine bei chronischer Niereninsuffizienz oder maligne Erkrankungen
Klinik:
Längere Nachblutungen nach operativen Eingriffen, weniger Spontanblutungen
Koagulopathien
- angeborene oder erworbene Synthese- bzw. Funktionsstörungen eines oder mehrerer Faktoren des plasmatischen Gerinnungssystems
Ursachen: 1. Defektkoagulopathien Angeborene: -> vWF-Jürgens-Syndrom -> Hämophilie A und B -> andere Faktorenmangel Erworbene: -> Vitamin K-Antagonistentherapie -> Leberinsuffizienz -> verminderte Nahrungszufuhr von Vitamin K oder Beeinträchtigung der Darmflora
- Immunokoagulopathien:
- > Iso-Antikörperboldung gegen exogen zugeführte Faktoren
- > Autoantikörper gegen Gerinnungsfaktoren e.g Antiphospholipidsyndrom
- > Vebrauchskoagulopathie wie z.b DIC - Hyperfibrinolyse
- > Lokal bei Operationen an Organen mit hohem Gehalt an Plasminaktivatoren (Prostata, Pulmo, Pankreas, Plazenta)
Hämophilien
- X-chromosomal-rezessiver Erbgang, in ca. 30% Neumutation
- Häufigkeit: Ca. 1:10.000 (bzw. ca. 1:5.000 bei Männern)
- Hämophilie A: Bei ≥80% der Hämophilien liegt eine Mutation im Xq28-Gen vor, was zu einem Faktor-VIII-Mangel führt
Keine ausreichende Aktivität des Faktors VIII (90%) : Hämophilie A+
Fehlen des Faktors VIII (10%) : Hämophilie A− - Hämophilie B: Bei etwa 10–15% der Hämophilien liegt eine Mutation im Xq27-Gen vor, was zu einem Faktor-IX-Mangel führt
- vorwiegend Jungs betroffen da x-chromosomal rezessive Vererbung
Pathophysio:
- durch den Mangel an Faktor VIII bzw IX kommt ist der Ablauf der intrinsischen Gerinnung gestört es kommt zum Mängel an aktiven Thrombin
- Faktor VIII ist auch an Kollagenbildung beteiligt und deshalb haben Hämophilie A Patienten auch zusätzlich wundheilungsstörungen
Klinik: Symptomatik meist erst bei Aktivität <15% (<5% mittelschwere, <1% schwere)
- Störung der sekundären Blutstillung (intrinsisches System)
Später Blutungsbeginn (nicht direkt nach der Verletzung)
Großflächige Blutungen !!!
Hämarthros -> Einbluten ins Gelenk führt zu Hämophile Athropathie welches die Durchblutung des Knorpels beeinträchtigt -> destruktive Veränderungen mit Bindegewebiger Überwachsung und chronischer Deformierung, und Muskelblutungen
Petechiale Blutungen sprechen gegen eine Hämophilie !!
Diagnostik:
- > positive Familienanamnese, spontane Hämatome, verlängerte aPTT, (Quick, Thrombin und Blutungszeit sind normal)
- > Aktivitätsbestimmung der einzelnen Faktoren !!!
Therapie:
Allgemeine Prophylaxe: Intravenöse Substitution von rekombinanten Faktorenkonzentraten
Indikation: Schwere Hämophilie, ggf. auch mittelschwere Formen
Durchführung: Üblicherweise 3× wöchentlich i.v. Substitution von Faktoren, individuelle Anpassung von Dosis und Häufigkeit nach klinischem Verlauf.
Bedarfsbehandlung im Blutungsfall und vor Operationen/Interventionen
- Bei akuter Blutung: Intravenöse Gabe von Faktorenkonzentraten
Blutungskontrolle im Verlauf: Ggf. Fortführung der Gabe von Faktorenkonzentraten, bis die Blutung stabilisiert ist
- Nur bei Hämophilie A (leichte bis mittelschwere Formen): Desmopressin (Vasopressin-Analogon) bei leichteren Blutungsereignissen da dieses die Freisetzung von Faktor VIII stimuliert !!!
- Bei größeren Eingriffen: Faktorenkonzentrate prä- und perioperativ zur Anhebung der Gerinnungsaktivität
Komplikationen:
Sehr selten kann es zur Hemmkörperhämophilie kommen wobei Antikörper gegen die substituierten Antikörper gebildet werden und somit zu großflächigen Hämatome führen können, u.a auch bei rheumatologischen Erkrankungen wie SLE
Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom
- meist hereditäre Funktionsminderung des vWF mit einer kombinierten plasmatischen und thrombozytären Gerinnungsstörung, kann aber auch erworben bei Malignomen oder Autoimmunerkrankungen sein !
Epi:
- häufigste angeborene Gerinnungsstörung
- asymptomatischen Patienten 1:100
- symptomatischen Patienten 1:10.000
- schwere 1:1.000.000
Pathophysio:
vWF wird von den Endothelzellen bzw. megakaryozyten gebildet und bewirkt zum einen die Adhäsion der Thrombos und zum anderen ist er Teil des Faktor VIII-Komplexes im Plasma !!! Somit erklärt sic dass sowohl die primäre als auch die sekundäre Hämostase gestört sein kann beim Mängel
Einteilung in 3 Schweregrade
- >
- (80%) quantitative Verminderung des vWF (autosomal-dominant), Schleimhautblutungen möglich
- >
- (20%) qualitativer Defekt
- >
- komplettes Fehlen des vWF
Diagnostik:
- positive Familienanamnese
- verlängerte Blutungszeit im Gegensatz zu Hämophilien !!
- verlängerte aPTT
Therapie:
- bei leichten Blutungen Desmopressingabe
- bei schweren Fällen Desmopressin wirkungslos und Gäbe von Faktor VIII-Konzetrat mit enthaltenem vWF
- bei Typ 2B sogar Kontraindikation
Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC/Verbrauchskoagulopathie)
- Pathophysiologie
Intravasale unkontrollierte Aktivierung des Gerinnungssystems durch Malignome, Infektionen (z.b Waterhouse-Friderichsensyndrom), Autoimmunprozesse, Hämolytische Erkrankungen, operative Eingriffe an kinasreichen Organen etc.) → Bildung von Mikrothromben → Durchblutungsstörungen und Nekrosen -> Gleichzeitig kommt es durch den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren sowie Thrombozyten zu Blutungen da ein Mangel vorherrscht ! -> Als Reaktion steigert der Körper die Fibrinolyse um die Thromben aufzulösen -> gesteigerte Blutungsneigung
Ätiologie/Mögliche Auslöser einer Gerinnungsaktivierung:
Mikrozirkulationsstörungen, Bakterientoxine
Schock
Sepsis (vor allem bei gramnegativen Erregern)
Freisetzung von Prothrombinaktivatoren
OP an thrombokinasereichen Organen → “4P”: Pulmo, Prostata, Pankreas, Plazenta
Komplikationen der Geburtshilfe
Hämolyse, Tumorzerfall
Blutkontakt zu körperfremden Oberflächen: Extrakorporale Verfahren (bspw. Dialyse)
- Labor
Thrombozyten↓: Früher sensitiver Parameter !!!!
Fibrinogen, AT-III↓
D-Dimere (Fibrinspaltprodukte): Zunächst negativ, im Verlauf durch die reaktive Hyperfibrinolyse positiv
Fibrinmonomere↑ ist beweisend für intravasale Gerinnung !!!!
Gerinnungsparameter
aPTT verlängert
INR erhöht
Therapie:
Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung
Vorgehen abhängig vom Stadium
Prophylaxe: Heparingabe in der Frühphase und nach der DIC, bei manifester DIC keine Heparingabe!
Manifeste DIC: Gabe von Frischplasma (FFP) AT-III-Substitution Ggf. Gabe von Thrombozytenkonzentraten Ggf. Substitution von Fibrinogen
Prävention: Prophylaktische Heparinisierung (low-dose) bei Zuständen oder Erkrankungen mit erhöhtem Risiko
Thrombophilie
- angeborene oder erworbene Erkrankungen mit hohem Thromboserisiko
- häufigste ist die Faktor-V-Leiden Mutation (APC-Resistenz)
- seltener ATIII-Mängel oder Protein C oder S Mängel
Klinik:
Idiopathische Thrombembolien im jüngeren Alter sowie vermehrt TVT etc. sowie ungewöhnliche Thromboselokalisationen
Protein C und S Mängel kann bei Neugeborenen zu einer Purpura fulminant führen mit landkartenartigen Einblutungen in die Haut und Nekrosen
Diagnostik: Immer auch Malignome ausschließen sowie Leberfunktionsstörungen !
Frühestens 3 Monate nach abklingen der akuten Thrombose, sowie Frauen dürfen zu dem Zeitpunkt keine Kontrazeptiva zu sich nehmen
Therapie:
Initial mit Heparingabe dann überlappend mit Marcumar (Ziel-INR 2,0-3.0) CAVE: erhöhtes Nekroserisiko bei Protein C und S Mängel zu Beginn der Therapie (Endspurt)
Antiphospholipidsyndrom:
- Beim Antiphospholipid-Syndrom (APS) handelt es sich um eine Thrombophilie, deren Grundlage die Bildung von Autoantikörpern gegen an Phospholipide gebundene Proteine (z.B. Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin, Anti-β2-Glykoprotein-I) ist.
- Es kommt zu einer erhöhten Gerinnungsneigung und somit gehäuft zu Thrombosen mit etwaigen ischämischen Folgen.
- In etwa der Hälfte der Fälle tritt das APS sekundär neben einer anderen Grunderkrankung (z.B. systemischer Lupus erythematodes) auf.
- Behandlungsziele nach Diagnosestellung eines APS sind die erfolgreiche Akutbehandlung einer Thromboembolie, vor allem aber die Sekundärprophylaxe zur Verhinderung weiterer schwerer Ereignisse und die Senkung des Abortrisikos bei Frauen mit Kinderwunsch.
Pathophysio:
Man nimmt an dass die Antikörper bilden nach Bindung an Phospholipide Komplexe mit Inhibitoren der Gerinnung (z.B. Protein C und S), was zu einer Hyperkoagulabilität führt
Klinik:
Das APS fällt durch rezidivierende Thrombosen und Thromboembolien auf (von denen jedes Organ betroffen sein kann):
Komplikationen in der Schwangerschaft: Wiederholte Aborte
Hautmanifestationen: Ulzera, Livedo
Neurologische Manifestationen: Ischämischer Schlaganfall, Sinusvenenthrombose, Amaurosis fugax etc.
Weitere Manifestationen (z.B. Herz → Kardiale Thromben, Nieren → Nierenarterienstenose, Nebennierenrinden → Morbus Addison)
FEED
Diagnostic:
Die Diagnose APS ist zu stellen, wenn von den folgenden Kriterien je ein klinisches und ein serologisches erfüllt ist
Klinische Kriterien:
- Arterielle oder venöse Thrombosen (mind. 1)
- Komplikationen in der Schwangerschaft
≥1 Abort nach der 10. Schwangerschaftswoche oder ≥3 Aborte vor der 10. Schwangerschaftswoche, die nicht durch andere Ursachen zu erklären sind
Frühgeburt wegen Präeklampsie oder Plazentainsuffizienz
- Laborkriterien: Serologischer Nachweis von Anti-Phospholipid-Antikörpern
Lupus-Antikoagulans: Das Lupus-Antikoagulans ist ein Anti-Phospholipid-Antikörper, der nicht direkt bestimmt werden kann. Durch Nachweis bestimmter Kriterien (z.B. Verlängerung eines phospholipidabhängigen Gerinnungstests) wird indirekt auf ein Vorhandensein geschlossen
→ Verlängerte aPTT trotz erhöhter Thromboseneigung
Anti-Cardiolipin-Antikörper
Anti-β2-Glykoprotein-I-Antikörper
Therapie:
Therapieziele
Akutbehandlung und Sekundärprophylaxe thromboembolischer Ereignisse und Schwangerschaftskomplikationen
Bei sekundärem APS: Behandlung der Grunderkrankung
Akutbehandlung
Intravenöses unfraktioniertes Heparin oder subkutanes niedermolekulares Heparin
Bei disseminierten lebensbedrohlichen Thromboembolien: Versuch der Eliminierung der Antikörper → Hochdosierte Glucocorticoide, Plasmapherese und/oder Immunglobuline
Sekundärprophylaxe: Nach der Akutbehandlung wird die Wahl der Substanzen in Abhängigkeit vom Rezidivrisiko individuell getroffen
Bei eher niedrigem thromboembolischen Risiko: ASS in niedriger Dosierung
Bei eher erhöhtem Risiko ohne Schwangerschaftswunsch: Orale Langzeitantikoagulation mit Phenprocoumon erwägen
Bei Schwangerschaftswunsch (zur Prophylaxe von Aborten): Niedermolekulare Heparine + ASS
Hyperfibrinolyse
- Es entstehen fibrinolytische Spaltprodukte, welche auch die Thrombozytenaggregation behindern. Außerdem werden die Faktoren V, VII und XIII vermehrt abgebaut. In der Folge kommt es zu spontanen Blutungen, wobei diese von Petechien bis hin zu großflächigen Blutungen (auch in Gelenken) reichen können. Typisch ist auch eine verlängerte Blutungszeit nach kleinen Verletzungen. Der Quick-Wert und die Plasmakonzentration von Fibrinogen sind vermindert, PTT und Thrombinzeit sind pathologisch verlängert. Die Reptilase ist ein Enzymgemisch aus dem Gift einer Schlange. Mit ihm kann man testen, ob hinter einer verlängerten Thrombinzeit die Gabe von Heparin steckt, oder ob eine Hyperfibrinolyse vorliegt. Eine primäre Hyperfibrinolyse, wie dieser Patient sie haben soll, ist allerdings selten. Viel öfter tritt sie im Rahmen einer Grunderkrankung auf (z.B. schwere Lebererkrankungen, malige Tumoren, disseminierte intravasale Gerinnung, Polytrauma oder Sepsis).
