Skript 8 Skoliose, Spondylolyse, Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose, Spondylitis, WS-Frakturen, Schulter und Oberarmfrakturen etc. Flashcards
Skoliose (Idiopathische)
- Wachstumsdeformität der Wirbelsäule mit fixierter seitlicher Verbiegung in der Frontalebene (Cobb-Winkel > 10 Grad) mit obligater Rotation der Wirbelkörper in der Transversalebene
- Es wird angenommen, dass idiopathische Skoliosen durch ein Missverhältnis des Wachstums von dorsalen und ventralen Wirbelkörperanteilen entstehen. Das Wachstum der Wirbelbögen bleibt hinter dem der Wirbelkörper zurück, so dass das Höhenwachstum der Wirbelkörper behindert wird, was wiederum eine Rotation der Wirbelkörper bedingt. Die Seitabweichung der Wirbelsäule ist Folge der Rotation der Wirbelkörper.
Fehlhaltungen (skoliotische Haltung im Stehen oder Sitzen), asymmetrische sportliche Aktivität mit seitendifferentem Muskelzug (z.B. Speerwerfer oder Fechter) oder die Händigkeit haben KEINEN Einfluss auf die Entstehung einer Skoliose.
Geschlecht: ♀ > ♂ (6:1)
Alter: Häufigkeitsgipfel 10.–12. Lebensjahr (die Skoliose fällt meist während eines Wachstumsschubes auf)
Ätiologie:
- meist idiopathischer Genese
- ≥11. Lebensjahr: Adoleszentenskoliose
Häufigste Form (ca. 90%), vor allem Mädchen betroffen, meist rechtskonvexe Krümmung im Thorakalbereich
- 4–10 Jahre: Juvenile Skoliose
♂ = ♀, meist rechtskonvexe Krümmung im Thorakalbereich mit progredienter Verschlechterung
- 0–3 Jahre: Infantile Skoliose
♂ > ♀, oft linkskonvexe Krümmung im Thorakalbereich, ungünstige Prognose
Klinik:
- Initial meist schmerzlos, zufällige Diagnose
- Im Verlauf ausgeprägte Fehlstellungen mit degenerativen Veränderungen bis hin zu Beeinträchtigungen innerer Organe und deren Funktion wie respiratorische Insuffizienz
Diagnostik:
- Beurteilung des Lots der Wirbelsäule vom Hinterhaupt bis Rima ani (Abweichung vom Lot in cm messen)
- Klinische Untersuchung besonders beim Vorbeugetest !
- Thorakale Rotation (Rippenbuckel)
- Lumbale Rotation (Lendenwulst)
- Oft unterschiedliche Schulterstände und deren Abstand zur Mittellinie sowie asymmetrische Taillendreiecke (auf der konvexen Seite vestrichen, auf der konkaven Seite betont) mit kompensatorischer lumbalen Gegenkrümung
- Röntgen:
Hauptkrümmung: Stärkste Abweichung der Wirbelsäule vom Lot
Nebenkrümmung: Kompensatorische Abweichung ober- und unterhalb der Hauptkrümmung
Neutralwirbel: Wirbel am Wendepunkt der Seitverbiegung → Richtungswechsel der Krümmung
Cobb-Winkel: Tangentiales Lot entlang der Deckplatte des kranialen Neutralwirbels und Bodenplatte des kaudalen Neutralwirbels → Schnittpunkt in Richtung der Konkavität der Krümmung
Bending-Aufnahme: Beurteilung der Flexibilität sowie zur Unterscheidung von Hauptkrümmung und Nebenkrümmung
-> Beim Biegen zur Seite der Nebenkrümmung kann die Nebenkrümmung nahezu verschwinden, während beim Biegen zur Hauptkrümmung diese Krümmung bleibt
Therapie:
- Behandlung abhängig vom Cobb-Winkel
Cobb-Winkel <20°: Physiotherapie
Cobb-Winkel von 20 bis 40–50°: Physiotherapie und Korsettbehandlung
Cobb-Winkel von >45-50° oder schnell progrediente Skoliose: Operation
- Korsettbehandlung
Möglichst 23 h/Tag
Aufhalten der Progredienz, aber keine Verbesserung der Ursprungssituation möglich - Skolioseoperation gegen Ende des Wachstums meist
Verschiedene operative Techniken und Zugänge möglich (ventraler, lateraler, dorsaler oder kombinierter Zugang)
Spondylodese: Verblockung der Wirbelkörper, die durch Plattenosteosynthese oder Anlage eines Fixateur interne durchgeführt werden kann. Ziel dabei ist eine Korrektur der Verkrümmungs- und Rotationsfehlstellung, die Beweglichkeit in diesem Bereich ist anachließend aufgehoben, was aber gerade im BWS kaum Konsequenz hat
Risiken und Komplikationen: Querschnittslähmung <1% der Fälle Pseudarthrosenbildung Materialversagen Materialinfektion
Kyphose
- Dorsal konvex gebogene Wirbelsäule und speziell im Thorkalbereich bis zu einem Cobb-Winkel von 40 Grad physiologisch
- Arkuäre Kyphose über längeren Abschnitt wie bei Bechterew oder Scheurmann
- Anguläre Kyphose über kürzeren Abschnitt bei Tumoren oder Fehlbildungen
Spondylolyse und Spondylolisthesis
- Spondylolyse: Unterbrechung/Spaltbildung zwischen dem oberen und unteren Proc. articularis des Wirbelbogens (in der Interartikularportion)
- Spondylolisthesis: Nach-Vorn Gleiten des Wirbels infolge der Spondylolyse oder degenerativer Veränderungen ohne Spondylolyse (Pseudospondyloloisthesis)
- Spondyloptose: Komplettes Abgleiten eines Wirbel im Vergleich zum nächsten
Häufige Erkrankung mit ca. 6% mit Spondylolyse
- > Auftreten der Spondylolyse v.a in der Pubertät mit Risikofaktoren von Turnen, Ballett oder Delphinschwimmen (Sportarten mit Hohlkreuz)
- > Ist jedoch nie von Geburt an vorhanden un entsteht immer im Verlauf
- > Gehäuftes Auftreten zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbel
Klinik:
- meist asymptomatisch oder belastungsabhängige Kreuzschmerzen
- durch Irritation der Nervenwurzel kann es auch zu pseudoradikulären Schmerzen und Ausstrahlung in den Oberschenkel kommen
Diagnostik:
- Seitliche Röntgenaufnahme der Wirbelsäule, v.a der LWS
- Häufig zeigt sich dort die Stufenbildung zwischen LWK 4 und 5
- Gradeinteilung erfolgt nach Meyerding (I-IV) und richtet sich nach wie viel Prozent der obere LWK im Vergleich zu den unteren nach
ventral ragt
- Im 45 Grad Schrägbild erkennt man die Spaltbildung zwischen den interartikulären Gelenke als sogenanntes Hundehalsband
- Sprungschanzenphänomen -> Tastbare Stufe im Bereich der LWS
Therapie:
- Meist keine Therapie notwendig oder konservativ mittels Rückenschule, Schmerzmittel und Meiden hyperlordosierender Sportarten,
- Nur selten bei echten neurologischen Symptomen wie Muskelschwäche, Kauda-Syndrom etc ist eine Operaion notwendig sowie bei Spondyloptose oder bei sehr schwerwiegenden Spondylolysen mittels Spondylodese
Pseudospondylolisthesis: Degeneratives Wirbelgleiten
- Definition: Ventralverschiebung von Wirbelkörpern ohne Spaltbildungen in den Interartikularportionen (= ohne Spondylolyse), sondern durch Bandscheibendestruktion und Lockerung der Zwischenwirbelgelenke
Wirbelgleiten meist nur bis zum 2. Grad nach Meyerding
Epidemiologie: Beginn in der Regel erst ab dem 50.-60. Lebensjahr
Klinik
Oftmals asymptomatisch (“kompensiertes Wirbelgleiten”)
Ggf. mehrsegmentale radikuläre Kompressionssyndrome, Claudicatio spinalis
Facettensyndrom
- Definition: Reizung der kleinen Wirbelgelenke (Facettengelenke) meist als Folge einer Arthrose dieser Gelenke (Spondylarthrose)
- Klinik:
Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule („Kreuzschmerzen“), evtl. mit pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung (bspw. ins Gesäß, Oberschenkel oder Leiste)
Schmerzen werden durch Retroflexion der Wirbelsäule verstärkt - Therapie:
Medikamentöse Schmerztherapie
Vorübergehendes Tragen eines Mieders (Korsett) zur Entlastung der Wirbelsäule
Intraartikuläre oder periartikuläre Applikationen eines Lokalanästhetikums meist in Kombination mit einem Glucocorticoid (bspw. Triamcinolon)
Elektrotherapie
Krankengymnastische Übungsbehandlung der Rumpfmuskulatur
Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule und Schmerzsyndrome
- Bereits nach Ende des Wachstumsalters beginnen die Bandscheiben sich zu verändern, durch mechanische Belastung wird der Anulus fibrosus zunehmend aufgefasert und rissig. zudem verliert der Nucleosus pulposus zunehmend die Fähigkeit Wasser aufzunehmen und weniger elastisch -> Bandscheibenhöhe verringert sich zunehmend (Chondrose) -> zunehmende Belastung der Facettengelenke -> zunehmende Arthrose der Facettengelenke was widerum zur Gelenkspaltverschmälerung und eingeengten Foramina intervertebralis führt bzw eingeengten Spinalkanal -> Zudem Spondylarthrose, Spondylophyten
- Ursächlich für diese Schmerzsyndrome sind vielfältig
- > Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose, Trauma, Facettensyndrom, Muskelverspannungen etc.
Klinik:
- HWS-Syndrom: DS, eingeschränkte Beweglichkeit, vegeatative Beschwerden, Kopfschmerz sowie bei Nervenkompression mit radikulären Symptomen möglich
- BWS-Syndrom: gürtelförmige Schmerzen, DS, Interkostalneuralgie
- LWS-Syndrom: akute oder chronische, lokale Schmerzen mit pesudoradikulärer Ausstrahlung in den dorsalen Oberschnekel oder bei Nervenwurzelaffektion auch radikuläre Symptomatik, Schmerzverstärkung durch Retroflexion der Wirbelsäule durch Einengung der Foramina intervertebralis und Kompression der Spinalwurzeln
Diagnostik: Wichtig ist die klinische Diagnostik
- Ansonsten zusätzlich Röntgen zum Nachweis knöchernen Veränderungen v.a beim HWS mit Nervensymptomatik sowie MRT zum Ausschluss eines Diskusprolaps bei Radikulären Symptomen
Therapie:
- Konservative Behandlung mit NSAIDs und Stufenbettlagerung bei mit Unterschenkelhochlagerung -> Kyphose und Entlastung der LWS, ggfs Infiltration mittels Glucocorticoide und Lokalanästhetika
- Bei chronischen Verläufen -> Wärme, Krankengymnastik, etc.
Bandscheibenvorfall (Ätiologie/Klinik/Diagnostik)
- Druckläsion der Nervenwurzeln aufgrund von Vorwölbungen der Bandscheiben (Protrusion) oder Vorfallen des Nucleus pulposus (Prolaps) wenn der Anulus fibrosus einreißt, tritt Bandscheibengewebe aus und verliert seine Verbindung zur Bandscheibe spricht man vom Diskussequester
Epidemiologie und Ätiologie:
- betrifft v.a Mittlers Lebensalter (30.-50.LJ) da hier Anulus fibrosus schon reißen kann während der Nucleus pulposus noch prallelastisch, - Im späteren Alter dann sinkt der Expansionsdruck sowie die Elastizität des Nucleus pulposus
- Treten meist Mediolateral (am Band vorbei) auf auf Höhe von LWK 3-5, SWK1 und HWK 4-7 -> 90% der Bandscheiben brechen nach mediolateral (=dorsolateral) aus, dabei bewegt sich die Bandscheibe in Richtung Foramen intervertebrale. Bei lumbalen Bandscheibenvorfällen wird in der Regel nicht die unmittelbar an diesem Zwischenwirbelloch austretende Wurzel, sondern die Wurzel, die ein Loch tiefer austritt, geschädigt.
- Seltener posteromedial/medial durch das Lig. longitudinalis posterior hindurch
Klinik:
- Die Bandscheibe kann auch die anatomischen Bandstrukturen der psoterioren Seite durchbrechen und somit in den Spinalkanal vordringen (Trans- bzw. Extramedullärer Prolaps)
- Lokale akut auftretende stechende Rückenschmerzen mit Bewegungseinschränkung
- Reaktive Schonhaltung mit scherzbedingter skoliotischer Fehlhaltung und Rumpfüberhang
- Radikuläre Schmerzausstrahlung mit Projektion in das entsprechende Versorgungsgebiet der betroffenen Wurzel, sowie bei schweren Fällen motorische und sensible Defizite (oft sensibel) sowie Reflexausfälle
- Mediale Zervikale Bandscheibenvorfälle können zudem durch Kompression der Pyramidenbahn und Hinterstränge zur Zervikalen Myelopathie mit Blasen und Mastdarmstärungen und Gangataxie durch fehlende Prozeption führen
;sowie bei lumbalen medialen Bandscheibenvorfällen zum Kaudasyndrom führen !!
- Beim Wurzeltod der Nerven kommt es zur plötzlichen Besserung der Schmerzen, bei gleichzeitig progredienten Lähmungen und Paresen -> umgehende Notfalloperation indiziert !!
Kaudasyndrom: - Ätiologie Große posteromediale Bandscheibenvorfälle Schädigung der Cauda equina mit Fasern von L3-S5 (unterhalb LWK2) - Klinik Schlaffe Parese der Beine Verlust des Achillessehnenreflexes Reithosenanästhesie Blasen- und Mastdarmentleerungsstörungen
Konus-Syndrom:
- Ätiologie
Meist durch spinale Tumoren oder Metastasen, selten durch posteromediale Bandscheibenvorfälle bedingt
Folge: Schädigung des Conus medullaris S3-S5 (auf Höhe LWK1)
- Klinik:
Reithosenanästhesie
Denervierte Blase
Fehlender Harndrang führt zu großen Restharnmengen bei spontaner Entleerung kleiner Harnmengen
Stuhlentleerungsstörung
Impotenz
Fehlen des Analreflexes
Diagnostik:
- Klinik !!!
- > Je nach betroffener Wurzel unterschiedliche radikuläre Symptome
- C5 -> M. deltoideus -> lateraler Schulter- und Oberarmbereich
- C6 -> M. biceps brachii, M.brachioradialis -> radiale Seite des Unterarms, Daumen und 2. Finger
- C7 -> M. tricepsbrachii -> dorsale Unterarmseite, Handrücken, 2.-4 Finger
- C8 -> kleine Handmuskeln -> Ulnarseite des Unterarms. 4.-5. Finger
- L3 -> M. quadriceps -> Oberschenkelvorderseite und mediales Kniegelenk
- L4 -> M. quadriceps -> Lateralseite des Oberschenkels, Patella und Unterschenkel und Knöchel medial
- L5 -> M. Extensor hallucis longus -> Lateralseite des Unterschenkels, Fußrücken 1.-2. Zehe, dorsale Großzehe
- S1 -> M. gastrocnemicus/triceps surae -> Dorsales Bein, Ferse. Lateraler Fußrand, 3.-5. Zehe
Nervendehungstests:
1. Lasègue-Test
- Durchführung: Anheben des gestreckten Beines beim auf dem Rücken liegenden Patienten
- Pathologischer Befund
1.1 Schnell einschießende Schmerzen in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel bei einem Beugungswinkel im Hüftgelenk von meist 40-60° (= Lasègue-Zeichen)
1.2 Ziehende Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule und des Oberschenkels mit nur langsam zunehmender Stärke, ohne Ausstrahlung (= Pseudo-Lasègue-Zeichen)
Es können bei der Prüfung des Lasègue-Zeichens auch einschießende Schmerzen in das kontralaterale Bein auftreten - insbesondere bei einem medialen Diskusprolaps.
- Bedeutung
1.1 Lasègue-Zeichen: Hinweis auf Wurzelreizung der lumbalen Spinalnervenwurzeln (im Bereich L4-S1), Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung
1.2 Pseudo-Lasègue-Zeichen: Evtl. Hinweis auf eine muskuloskelettale Dysfunktion (z.B. verkürzte ischiokrurale Muskulatur, degenerative Wirbelsäulenveränderungen, Gelenkirritationen)
Gekreuzter Lasegue-Test am kontralateralen Bein, indiziert wenn betroffenes Bein zu starke Schmerzen und Patient den normalen Laseguetest z.b verweigert
- Umgekehrter Lasègue-Test
- Durchführung: In Bauchlage des Patienten wird das Bein in der Hüfte gestreckt und im Knie flektiert, anschließend wird das Hüftgelenk durch Anheben des Oberschenkels überstreckt
- Pathologischer Befund: Einschießende Schmerzen in die Vorderseite des Oberschenkels durch zunehmende Streckung bzw. Hyperextension im Hüftgelenk (= Umgekehrtes Lasègue-Zeichen)
- Bedeutung: Hinweis auf eine Reizung der Wurzeln L3, L4 bzw. des N. femoralis - Bragard-Zeichen
- Durchführung: Das im Kniegelenk gestreckte Bein wird im Hüftgelenk wie beim Lasègue-Test gebeugt, bis der Lasègue-Schmerz einsetzt. Anschließend wird das Bein wieder gesenkt, bis der Schmerz gerade verschwunden ist. Die Position wird gehalten und der Untersucher führt eine schnelle Dorsalextension des Fußes aus.
- Pathologischer Befund:
Schnell einschießende Schmerzen in das ipsilaterale Bein mit Ausbreitung im motorischen/sensiblen Areal der betroffenen Nervenwurzel (= Bragard-Zeichen)
- Bedeutung:
Auftreten des Bragard-Zeichens: Analog zum Lasègue-Test - Hinweis auf Wurzelreizung der lumbalen Spinalnervenwurzeln (im Bereich L4-S1), Reizung des N. ischiadicus oder meningeale Reizung
- Nicht jeder Rückenschmerz bedarf einer apparativen Diagnostik, jedoch ist bei Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall / eine Radikulopathie / eine Neuropathie eine bildgebende Diagnostik erforderlich.
- Magnetresonanztomographie
Bildgebung der Wahl
Bandscheibendegeneration: Sklerosierte, dehydrierte (T2 hypointense) Bandscheiben
Diskusprolaps: Herniation von Bandscheibengewebe mit umgebendem Ödemsaum
Bandscheibenvorfall (Therapie)
- Vorrangig konservative Behandlung mittels infiltrative Glucocorticoidtherapie oder Lokalanästhetikum mittels Ropivacain zu blockieren zur sofortigen Besserung und anschließend Rückenschule etc.
- Operatives Vorgehen ist nötig bei Kauda/Konussyndromen, stärkeren Muskelparesen sowie massiven unkontrollierbaren Schmerzen ohne adäquater konservativer Therapie
-> Mittels Nukleotomie, eröffnen des Ligamentum flavum mit ggfs Entfernung von Sequester
-> Komplikationen:
Ventrale Perforation mit Gefahr der Gefäßverletzung (Iliakalgefäße, Aorta oder V.cava inferior)
Postdiskektomie-Syndrom:
- Definition: Persistierende Beschwerden nach Bandscheiben-Operation (z.B. Rückenschmerzen, radikuläre Schmerzen, Parästhesien)
- Epidemiologie: Betrifft ca. 5% der Patienten nach Bandscheiben-OP
Ursachen
Narbenbildung im Spinalkanal
Postoperative Instabilität nach ausgiebiger Knochenentfernung
Arachnopathie
Psychosoziale Effekte
- Klinik:
Dauerschmerz bei Nervenwurzelschaden
Belastungsschmerz
Degenerative Spinalkanalstenose
- Einengung des Spinalkanals durch meist degenerative Veränderungen der Hals- oder Lendenwirbelsäule
Ätiologie:
- am häufigsten durch degenerative Erkrankungen wie chronische Bandscheibenvorfälle, Osteophyten, Arthrose
Klinik:
- Zervikalstenose: Anfangs Ausfallsymptome mehrerer Zervikalwurzeln -> im Verlauf zervikale Myelopathie
- Lumbalstenose: Claudicatio spinalis mit progredienten Schmerzen und Paresen der Beine -> Symptome im Gehen (v.a Bergab) und im Stehen -> Besserung beim Sitzen und Radfahren (nach vorne beugen entlastet die Foramina intervertebralis)
Diagnostik:
- Röntgen zum Nachweis von knöchernen Veränderung sowie MRT am besten geeignet
Therapie:
- Sofern keine relevanten neurologischen Ausfälle konservativ mittels Analgetika und Physiotherapie
- Applikation von Lokalanästhetika epidural oder CT-gesteuert an die verbreiterten Zwischenwirbelgelenke (Facetteninfiltration)
- Operativ bei Therapieversagen: Zahlreiche Verfahren zur Dekompression der nervalen Strukturen sind beschrieben (bspw. Abtragung von knöchernen Anbauten (z.B. Spondylophyten) und Entfernung eines Teils des Wirbelbogens)
Baastrup und Forestier
- Baastrup
- Schmerzen der LWS infolge einer Pseudogelenkbildung der Proc. Spinosi, häufiger Nebenbefund bei degenerativer Wirbelsäulenveränderung
- Ursache könnnen sein degenerative Wirbelsäulveränderungen, hypertrophe Proc. Spinsoii oder Hyperlordose
- Durch das Aneinanderreiben der Procc. Spinosi kommt es sekundär zur Sklerosierung der Dornfortsätze
- Klinik: Chronisches LWS-Syndrom, druckschmerzhafte Procc.spinosi
- Diagnosestellung anhand Röntgenaufnahme mit sich berührenden Proc.spinosii(Pseudogelenke/Kissing-Spine-Syndrom), Sklerosierungen, Osteophyten
- Therapie: so wie immer, ggfs Resektion der Procc.spinosi - Forestier
- Kurzbeschreibung: Degenerative Erkrankung der Wirbelsäule (hauptsächlich BWS und LWS), die durch ausgeprägte Osteophytenbildung charakterisiert ist und vor allem ältere Männer betrifft
- Epidemiologie:
Häufig bei Diabetikern
- Klinik: Bewegungseinschränkung, oftmals nicht oder nur gering schmerzhaft
- Diagnostik: Konventionelles Röntgen der Wirbelsäule
Spondylophytenbildung (seitliche knöcherne Ausziehung, DD Syndesmophyten!) → “Zuckergussartige“ Sklerosierungen des vorderen Wirbelsäulenbandes → Blockwirbelbildung mit benachbarten Wirbelkörpern
- Therapie: Symptomatisch (Analgesie, Physiotherapie)
Spondylitis und Spondylodiszitis
- Spondylitis: Infektion der Wirbelkörper
- Spondylodiszitis: Infektionder Bandscheibe und des angrenzenden Wirbelkörpers
Epidimiologie:
- Insgesamt heutzutage selten, in Entwicklungsländern weitaus häufiger
Ätiologie:
- unspezifische Erreger, hier meist Staohylokokken oder Streptokokken
- Spezifischer Erreger, hier meist Tuberkulose seltener Treponema, Pilze
- Iatrogen oder hämatogene Streuung (gehäuft auch bei Endokarditis z.b)
- Meist zwei benachbarte Wirbelkörper und die enstprechende Bandscheibe betroffen -> Abzessbildung möglich
Klinik:
- Bei akutem Verlauf septisches Krankheitsbild mit dumpfen, bohrenden Schmerzen die auch nachts auftreten
- Chronischer Verlauf eher schleichend und unspezifisch, ggfs pseudoradikuläre Beschwerden
- Schmerzen verstärken bei axialer Stauung (z.b Treppensteigen und Autofahren) -> zur Schonung Patienten den enstprechenden Abschnitt in Strecksteife
- Neurologische Symptome können auftreten wenn der Abzess RM komprimiert
Diagnostik:
- Klinik mit Druckschmerz und Überstreckung des entsprechenden Abschnittes plus Entzündungszeichen
- MRT ist Mittel der Wahl zur Frühdiagnostik -> Konturunschärfe der Grund- und Deckplatten zwei benachbarter Wirbelkörper ist typisch, Abzesse ind Halsbereich können auch durch Stenosierung zur Atemnot führen
- CT-gesteuerte Punktion zum Erregernachweis, ggfs Blutkulturen bei septischen Verdacht
Therapie:
- Ruhigstellung der Wirbelsäule für mehrere Wochen mit Bettruhe oder ggfs Orthese
- I.v Antibiose kalkulierte wie bei Osteomyelitis für einige Wochen im Verlauf ggfs auch p.o Umstellung
- Bei neuroligischen Symptomen, Sepsis, Atemnot etc. notfallmäßige Operation mit Ausräumung
-
Muskulärer Schiefhals
- Einseitige Verkürzung des M.sternocleidomastoideus mit konsekutiver Schiefer Kopfhaltung
- Ätiologie: Meistens angeboren durch intrauterine Fehllage
- Klinik: Kopf ist zur verkürzten Seite geneigt und zur Gegenseite rotiert, verhärteter Muskel
- Therapie: Physiotherapie, ggfs Tendotomie
Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
Diagnostik:
- Röntgen in 2 Ebenen und CT-Aufnahme
Therapie:
- Stabile Frakturen können konservativ behandelt werden
- Instabile Frakturen wie Jeffersonfraktur oder Dens axis Bruch von Typ 2,3 oder Hangmansfraktur müssen operativ behandelt werden
- Atlasfrakturen
- Definition: Fraktur des Atlas (erster Halswirbelkörper )
- Unfallhergang: Axiale Krafteinwirkung (z.B. Badeunfall bei Kopfsprung in flaches Wasser)
- Schwerste Form: Kombinierte Fraktur des vorderen und hinteren Bogens wird als Jefferson-Fraktur bezeichnet
- Klinik:
Schmerzhafte Bewegungseinschränkung
Auch symptomarmer Verlauf möglich
Nackenschmerzen, Schluckstörungen bei paravertebralem Hämatom
- Axisfraktur
- am häufigsten und betreffen entweder den Wirbelbogen oder den Dens axis
- Densfrakturen werden nach Andersen und d’Alonzo eingeteilt
Seltene Typ 1: stabile Fraktur der Densspitze
Häufigste Typ 2: instabile Querfraktur durch den Dens mit hoher Wahrscheinlichkeit einer Pseudoarthrose
Typ 3: Densfraktur mit Beteiligung des Korpus, instabil
- Sonderform: Hangman’s fracture
Definition: Bilaterale Axisbogenfraktur
Ätiologie: Trauma mit Hyperextension und Distraktion (z.B. Erhängen, Autounfall) - Schleudertrauma (Whiplash injury)
- Distorsion der HWS nach Autounfall
- Klinisch besteht schmerzhafte Bewegungseinschränkung mit Ausstrahlung sowie vegetative Symptome
Wirbelsäulenfrakturen
- Lokalisation:
Thorakolumbaler Übergang: ca. 45%
Brustwirbelsäule: ca. 35%
Halswirbelsäule: ca. 20% - Ätiologie: Meist durch große Traumatas wie Autounfälle, Sturz aus großer Höhe, Sportunfälle, zudem auch als pathologische Spontanfrakturen bei Osteoporosepatienten
Einteilung der Drei Säulen nach Denis
- Ventrale Säule (Konservativ) -> Lig. Longitudinale anterius, vordere 2/3 der Wirbelkörper und Bandscheibe
- Mittlere Säule (Operativ) -> Hintere 1/3 der Wirbelkörper und Bandscheibe somit Beteiligung der Hinterkante, Lig. Longitudinale posterius
- Dorsale Säule (Operativ) -> Wirbelbögen, Dornfortsätze, Posteriore Bänder
Eine Beteiligung der dorsalen Säule (Wirbelbögen, Wirbelfortsätze und zugehörige Ligamente) ist immer instabil!
Eine Fraktur der Hinterkante des Wirbelkörpers geht mit erhöhter Wahrscheinlichkeit mit einer Rückenmarksläsion einher und ist daher als instabil zu bewerten!
Einteilung: Nach Mangerl
- Typ A Kompressionsverletzungen, meist nach axialer Belastung wie Sprung ins seichte Wasser, meist stabile Frakturen da ventrale Säule ohne Beteiligung der Hinterkante, meist konservative Therapie möglich
- Typ B Distraktionsverletzungen mit Schädigung der vorderen und hinteren Wirbelabschnitte, operative Therapie
- Typ C Torsionsverletzungen mit Schädigung der vorderen und hinteren Säule durch Rotation, operative Therapie
Klinik:
- Schmerzen sowie neurologische Ausfälle mit Querschnittssymptomatik je nach Höhe der Fraktur und Typ
Diagnostik:
- Unfallanamnese, Röntgen und CT -> Kontinuitätsunterbrechung der Wirbel, Einengung des Spinalkanals
Typische Instabilitätszeichen der Halswirbelsäule
Kyphosierung
Klaffende, subluxierte Facettengelenke
Unterbrechung der dorsalen Kortikalis
Vergrößerung des Abstands zwischen den Dornfortsätzen
Verbreiterung des prävertebralen Weichteilschattens
Segmentale Verschiebungen
Dorsale Verbreiterung des Bandscheibenraums
Therapie:
- Rettung bei Verdacht auf Frakturen der Wirbelkörper
Anheben des Patienten mit Schaufeltrage (und Lagerung auf Vakuummatratze) oder primäre Lagerung auf Spineboard → Tragentransport
Bei Verdacht auf HWS-Beteiligung: Ruhigstellung in der Zervikalstütze (Stifneck®)
Dauer der Immobilisation in Vakuummatratze oder Zervikalstütze
Bis zur endgültigen, stabilen Versorgung (z.B. operativ)
Im günstigeren Fall bis zur Entwarnung
- Konservative Therapie
Bei stabilen Wirbelkörperfrakturen (Denis A und Magerl Typ A) evtl. konservative Therapie mit Analgesie und Ruhigstellung - Indikationen zur operativen Therapie
Instabile Frakturen (Denis B und C) oder grobe Fragmentdislokation
Verlegung des Spinalkanals (>⅓) oder offene Rückenmarksverletzung
Starke Wirbelkörperkompression oder Kyphosierung - Ziel: Stellungskorrektur und Stabilisierung der Wirbelsäule sowie Entlastung des Rückenmarks
- Verfahren:
1. Spondylodese (Wirbelkörperverblockung)
Indikation: Insb. bei instabiler Wirbelkörperfraktur mit Hinterkantenbeteiligung oder neurologischer Symptomatik
Durchführung: Versteifung von zwei oder mehr Wirbelkörpern durch Einbringung von Osteosynthesematerial (Verschraubung, Plattenosteosynthese, Fixateur interne). In der Regel wird bei der Spondylodese der Wirbelzwischenraum ausgeräumt und der Raum durch Knochenspäne aus dem Beckenkamm (= Spanverblockung) oder einen Titankäfig (= Cage) ersetzt. Wirbelkörper selbst können auch so entfernt und ersetzt werden
- Kyphoplastie: Minimalinvasive Aufrichtung mittels Einführen eines aufblasbaren Ballons in den Wirbelkörper
- Indikation
Stabile Wirbelkörperfraktur mit behandlungsresistenten Schmerzen unter analgetischer Therapie, sowie bei Osteoporotischen Wirbelkörper
Ziel sind Schmerzreduktion und eine zeitnahe Wiedererlangung der Beweglichkeit ohne die Notwendigkeit eines Korsetts
- Durchführung
Einführen eines aufblasbaren Ballons von dorsal in den Wirbelkörper
Auffüllung mit Knochenzement (PMMA)
Vertebroplastie = Alleiniges Auffüllen mit Zement ohne Aufrichten
KI: Bei Beteiligung der Hinterkante also Denis B und C
Thoraxfehlbildungen
Trichterbrust
- Angeboren, Marfan-Syndrom, Rachitis
- Rippenknorpel und Sternumdysplasie, zusätzlich häufig Skoliose
- Kann bei schwerem Grad zur kardiorespiratorischen Problemen wie restriktive Lungenfunktionsstörungen führen
Kielbrust, Hühnerbrust
- Fehlbildung, Marfan-Syndrom
- überschießendes Rippenknorpelwachstum
Orthopädische Test an der Schulter
- Impingement-Tests
- Ziel eine mechanische Irritation durch den Kontakt von anatomischen Strukturen subakromial zu erreichen
1.1 Painful arc -> Schmerzen bei der Abduktion, besonders bei 60-120 Grad
Auftreten von Schmerzen erst ab Abduktion/Elevation von 120-170° → Hinweis auf eine Pathologie des Akromioklavikulargelenks (AC-Gelenk)
Auftreten von Schmerzen während der gesamten Bewegung (0°-180°) → Unspezifischer Hinweis auf eine glenohumerale Pathologie (bspw. Arthrose oder Frozen shoulder)
1.2 Neer-Test
- Der Untersucher bringt den Arm des Patienten in Innenrotationsstellung und fixiert mit einer Hand die Skapula des Patienten
Anschließend führt er mit der anderen Hand eine Anteversion des Patientenarmes durch
Befund und Bedeutung
Pathologisch: Schmerzen bei Anteversion zwischen 90° und 120°, typischerweise mit Schmerzreduktion bei Außenrotation → Positiver Neer-Test (Neer-Zeichen) → Unspezifischer Hinweis auf ein Impingement-Syndrom
1.3. Hawkins-Kennedy
- Durchführung (Untersuchung von ventral)
Der Untersucher bringt den Arm des Patienten in 90° Anteversion und 90° Beugung im Ellenbogengelenk
Eine Hand umgreift den distalen Unterarm des Patienten, während die andere von unten das Ellenbogengelenk stützt
Der Unterarm des Patienten wird nun einem Zeiger ähnlich nach innen bzw. unten rotiert, wodurch es zu einer Innenrotation der Schulter kommt
Befund und Bedeutung
Pathologisch: Schmerzen bei der Innenrotation → Positiver Hawkins-Kennedy-Test → Unspezifischer Hinweis auf ein Impingement-Syndrom
- Instabilitätstests
2.1 Vordere/hintere Schublade
Durchführung (Untersuchung von dorsal): Der Humeruskopf wird gegen die durch den Codman-Griff fixierte Schulter nach ventral und dorsal verschoben
Befund und Bedeutung
Pathologisch: Starke Verschieblichkeit bzw. Seitendifferenz → Hinweis auf eine Hyperlaxizität des Glenohumeralgelenks
2.2 Sulcus-Zeichen (syn. „Untere Schublade“)
Durchführung (Untersuchung von dorsal im Sitzen)
Der Arm des Patienten sollte locker in dessen Schoß oder auf dem Arm des Untersuchers liegen
Die Schulter des Patienten sollte mit einer Hand fixiert werden, mit der anderen Hand umgreift der Untersucher den Oberarm des Patienten etwas oberhalb des Ellenbogens.
Der Untersucher übt einen leichten axialen Zug am Humerus nach kaudal aus und inspiziert währenddessen die Schulter.
Befund und Bedeutung
Pathologisch: Sichtbare Dellenbildung am lateralen Akromionrand → Positives Sulcus-Zeichen → Hinweis auf eine Hyperlaxizität des Glenohumeralgelenks
2.3 Anteriorer Apprehension-Test der Schulter
Kurzbeschreibung: Mit Hilfe des anterioren Apprehension-Tests kann eine vordere Instabilität des Schultergelenkes festgestellt werden.
Durchführung (Untersuchung von dorsal im Sitzen)
Der Untersucher fixiert die Skapula des Patienten mit einer Hand
Der Arm des Patienten wird in der Schulter um 90° abduziert und im Ellenbogen um 90° flektiert
Anschließend bringt der Untersucher den Arm des Patienten langsam in 90° Außenrotationsstellung und achtet durch Inspektion und Palpation der Schulter auf die Reaktion des Patienten
Befund und Bedeutung
Pathologisch: Fühlbare Subluxation der Schulter, unwillkürliche muskuläre Abwehrspannung gegen Außenrotation oder mimische Reaktion des Patienten, die dessen ängstliche Erwartung einer Luxation ausdrückt → Positiver anteriorer Apprehension-Test → Läsionen des Kapsel-Band-Apparates .
2.4 Posteriorer Apprehension-Test der Schulter
Kurzbeschreibung: Mithilfe des posterioren Apprehension-Tests kann eine hintere Instabilität des Schultergelenkes festgestellt werden.
Durchführung (Untersuchung optimalerweise in Rückenlage)
Der Arm des Patienten wird um 90° antevertiert, maximal innenrotiert und im Ellenbogen um 90° flektiert
Der Untersucher legt anschließend eine seiner Hände unter die Skapula des Patienten und übt axialen Druck nach kaudal am Ellenbogen des Patienten aus
Befund und Bedeutung
Analog zum anterioren Apprehension-Test: Fühlbare Subluxation der Schulter, unwillkürliche muskuläre Abwehrspannung gegen die axiale Stauchung oder mimische Reaktion des Patienten, die dessen ängstliche Erwartung einer Luxation ausdrückt → Positiver posteriorer Apprehension-Test → Läsionen des Kapsel-Band-Apparates wahrscheinlich
- Rotatorenmanschette
- Beurteilung des M. supraspinatus: Jobe-Test
Durchführung (Untersuchung von dorsal)
Passive Abduktion (ca. 90°) und Horizontalflexion des Oberarmes, Streckung im Ellenbogengelenk
Innenrotation des Armes (d.h. die Daumen zeigen nach unten)
Prüfung der Haltefunktion in dieser Position
Bei intakter Haltefunktion übt Untersucher von kranial Druck auf den Arm des Patienten aus und fordert ihn auf, dagegen zu halten
Befund und Bedeutung
Pathologisch: Schmerzen oder Unfähigkeit, die Arme gegen den Widerstand des Untersuchers zu halten → Positiver Jobe-Test → Hinweis auf eine Funktionsstörung des M. supraspinatus (z.B. Ruptur, Tendopathie oder Bursitis subacromialis)
- Beurteilung des M. subscapularis: Lift-Off-Test
Durchführung (Untersuchung von dorsal)
Die geöffnete Hand des Patienten hinter den Rücken (wenn möglich in den Schürzengriff) führen lassen
Haltefunktion in dieser Position prüfen
Bei intakter Haltefunktion übt Untersucher Druck nach ventral gegen Handfläche des Patienten aus
Patient wird aufgefordert, die Hand des Untersuchers gegen dessen Widerstand vom Rücken wegzubewegen
Prüfung auf der Gegenseite
Befund und Bedeutung
Pathologisch: Schmerzen beim Zurückführen der Hand oder Unfähigkeit, die Hand gegen den Widerstand des Untersuchers zu bewegen → Positiver Lift-Off-Test → Hinweis auf eine Pathologie der Subskapularissehne (z.B. Ruptur) - Bellypresstest
- M. infraspinatus: Infraspinatus-Test
Durchführung (Untersuchung von dorsal)
2 Varianten zur Positionierung des Armes:
Variante 1: Der Arm des Patienten wird im Ellenbogen 90° gebeugt
Variante 2: Der Arm wird 90° abduziert und 30° horizontalflektiert
Der Ellenbogen des Patienten sollte leicht vom Thorax entfernt werden
Der Untersucher übt nun Druck gegen den Handrücken des Patienten aus und bittet ihn dagegen zu halten.
Befund und Bedeutung
Pathologisch: Unfähigkeit, gegen Widerstand eine Außenrotation durchzuführen → Positiver Infraspinatus-Test → Beeinträchtigung des M. infraspinatus z.B. bei N.-suprascapularis-Schädigung
