Skript 4 Hyper/Hypoparathyereodismus, Cushing-Syndrom, Conn-Syndrom, Hypoaldsoteronismus, Phäochromozytom, MEN, NET's Flashcards
Physiologie der Nebenschilddrüsen
- Nebenschilddrüse und Schilddrüse sind für die Kalziumhomöostase verantwortlich -> Über Parathormon (Nebenschilddrüse) und Kalzitonin (aus C-Zellen der Schilddrüse) zusammen mit Vitamin D3 reguleiren sie die Freisetzung, Resorption sowie Ausscheidung von Kalzium und Phosphat
Kalzium liegt in Serum zu 45% gebunden an Proteine (Albumin, Globulin), 5% in Komplexen (Bikarbonat, Citrat, Phospat) und 50% als freies Kalzium die biologisch aktive Form !
- > Gesamtkalzium: 2,2-2,65 mmol/l
- > Freies ionisiertes aktives Kalzium: 1,12-1,65 mmol/l
Einflussfaktoren:
- Mit sinkendem Protein/Albumingehalt steigt das freie Calcium und umgekehrt !
- Bei Azidose verdrängen H+-Ionen das Ca2+ aus den Proteinbindungen und erhöhten dadurch die Konzentration von freiem Ca2+ und umgekehrt bei Alkalose
Parathormon:
- ausgeschüttet bei Hypocalcämie
- Erhöht Calciumresoprtion in der Niere sowie Phosphatausscheidung und Vitamin D3-Produktion
- Fördert Osteoklastenaktivität
Vitamin D3:
- Produktion wird durch Parathormon stimuliert, sowie durch Hypophosphatämie
- steigert Calcium und Phosphatresorption aus dem Darm
Primärer Hyperparathyreodismus
- Überfunktionszustand der Nebenschilddrüsen mit autonomer Produktion und Sekretion von Parathormom
Ätiopathogenese:
- solitäre Adenome (85%)
- nichtneoplastische Hyperplasie der Nebenschilddrüse (15%)
- multiple Adenome (5%)
- Nebenschilddrüsenkarzinom (<1%)
- Kann auch mit einem MEN I oder II kombiniert sein
Gesteigerte Bildung von Vitamin D3
-> Stimulation der renalen Kalziumresorption und der intestinalen Kalziumaufnahme, vermehrte Phosphatausscheidung
Aktivierung der Osteoklasten mit negativer Knochenbilanz und verminderten Knochenmnineralisierung
- > Erhöhung des Kalziums und Phosphat im Blut -> Hyperkalziurie und Hyperphophaturie -> Nephrolithiasis und Nephrokalzinose
- > Zudem Gastrinsekretin gesteigert -> Erhöhtes Risiko von Magenulcera
Klinik: Kann auch häufig asymptomatisch verlaufen
- Knochenschmerzen durch Osteoporose und pathologische Frakturen sowie Osteolysen
- Nephrolithiasis und selten Nephrokalzinose
- Magen und Duodenalulzera durch gesteigerte Gastrinproduktion !!
- Neuromuskuläre Symptome wie Muskelschwächd sowie psychische Auffälligkeiten
Stein-Bein-Magenpein !!!
- Hyperkalzämiesyndrom
- > Hyperkalzämie bedingt partiellen renalen Diabetes insipidus mit Polyurie und Polydipsie -> Zudem Übelkeit und Erbrechen -> Die Flüssigkeitsverluste führen zur Elektrolytverschiebungen z.b Hypokaliämie mit HRS etc.
- Hyperkalzämische Krise
- > Serumanstieg >3,5mmol/l
- durch Vitamin D Präparate, Thiazide
- Polyurie, Polydipsie mit Eintreten eines AKI mit Oligurie/Anurie
- Erbrechen, Exzikose
- Somnolenz bis Koma
- Kalzium-Phospatkomplexbildung
- Therapie: Stationäre, Intensivmedizinisch, forcierte Diurese mit Furosemid und NaCl 5Liter, bei AKI Hämodialyse
Diagnostik:
- Labor: Erhöhtes Serumkalzium und erhöhtes Parathormon, Hypophsophatämie und Erhöhung der alkalischen Phosphatase
- Sono: Niere zur Beurteilung von Nierensteinen und Nephrokalzinose, Nebenschilddrüsen zum Nachweis von Adenomen
- Szintigraphie: zur Lokalisationsdiagnostik vor Parathyroidektomie
- Röntgenbild: Zur beurteilung von Skelettveränderungen
- Knochendichtmessung
Therapie:
- Therapie der Hyperkalziämie:
Kalziumzufuhr möglichst gering halten (Achtung mit Mineralwasser und Milch)
NaCL-Lösungen mit forcierter Diurese
Bisphosphonate hemmen die Osteoklasten
KI: Digitalis (erhöhen intrazelluläre Calcium), Thiazide (reduzieren die Cacliumausscheidung)
Operative Therapie: Bei symptomatischen pHPT
- Fokussierte selektive Parathyroidektomie mit intraoperativer PTH-Messung, bei Entfernung eines solitären Knotens normalisieren sich die PTH-Werte meist intraoperativ, bei Ausbleiben entfernen aller vier Nebenschilddrüsen -> Subtotale Parathyreoidektomie mit Entfernung von 3 1/2 und Thymus oder Totalr Parathyreoidektomie mit Autotransplantation restlichen Gewebes in den Unterarm
- Evtl. postoperativ Substitution von Calzitriol und Kalzium
Sekundärer und tertiärer Hyperparathyreodismus
- Sekundärer -> Reaktive Erhöhung von Parathormon aufgrund niedriger-Kalziumspiegel im Serum durch kontinuierliche Stimulation der Nebenschilddrüsen
- Tertiärer -> Extremvariante des sHPT mit gestörtem negativen Feedback-Mechanismus
Ätiologie:
- chronische Niereninsuffizienz, bei einem Vitamin-D Mangel
- > Durch Niereninsuffizienz kommt es zur Hyperphosphatämie welches freies Calcium bindet und somit für eine Hypocalcämie
- seltener durch Malassimilationssyndrome, Leberzirrhose, Cholestase
Klinik der Grunderkrankung, Knochenschmerzen
Diagnostik:
- Erhöhtes Parathormon mit Hypocalzämie !!
- Röntgen -> Subperiostale Resorptionszonen, ggf. auch subchondrale Resorptionszonen
Therapie:
- Vitamin D Metabolite (Calcitriol) und Phosphatbinder bei Hyperphophatämie bei Nierenschaden
Hypoparathyreodismus
- Unterfunktion der Nebenschilddrüsen mit einer Mangelsekretion an Parathormon
Ätio:
- Iatrogene Schädigung nach Schilddrüsenresektion, seltener nach Bestrahlung
- Idiopathisch im Rahmen einer Autoimmunkomponente
- Langfristige Hypomagnesiämie
- Aplasie der Epithelkörperchen und des Thymus (DiGeorge)
Klinik:
- Durch Hypokalzämie
- > Tetanie: Verstärkte neuromuskuläre Erregbarkeit mit Krämpfen, Pfötchenstellung der Hände, Laryngospasmus etc.
- > Periorale Parästhesien
- > Organschäden durch Hyperphopshatämie wie z.b Verkalkungen der Augenlinse und Basalganglien
Diagnostik:
- Labor: Hypocalcämie, PTH erniedrigt
- Trousseau-Zeichen -> Pfötchenstellung nach Aufpumpen der Blutdruckmanschette
Therapie: Ziel ist den Kalziumspiegel möglichst im unteren Normbereich zu halten
- Kalziumpräparat, Calcitriol (VitaminD3)
Akute Tetaniebehandlung:
- 20ml einer 10% Kalziumgluconatlösung langsam infundiert und die Blutwerte kontrolliert
DD: Pseudohypoparathyreodismus durch Gendefekt des PTH-Rezeptors, Hypocalcämie, PTH erhöht !
Nebenniere Physio
Aldosteron und RAAS-System
- > bei Hyponaträmie, Volumennagel oder Blutdruckerniedrigungen wird Renin aus dem juxtaglomerulären Apparat in der Niere sezerniert -> Renin spaltet Angiotensinogen in Angiotensin I in der Leber -> ACE aus der Lunge konvertiert Angiotensin I zu dem aktiven Angiotensin II
- > Dieses bindet an der Nebenniere an AT1-Rezeptoren und beiwrken eine Freisetzung von Aldosteron -> Erhöhte Natrium und Wasserretention und Kaliumausscheidung, zudem sensibilisiert es die Katecholaminrezeptoren der peripheren Gefäße
Kortisolproduktion ist abhängig von der hypothalamischen-hypophysären Achse -> CRH stimuliert ACTH-Produktion in der Hypophyse -> Cortisolausschüttung aus Nebenniere (viele andere Reize wie Zytokine, Katecholamine spielen auch eine Rolle), Kortisol unterliegt einer zirkadianen Rhytmus besonders hoch morgens nach dem Aufwachen, kurze HWZ (60-90%) , Corrison ist meist an Transcortin gebunden
Wirkung
- > Katabole Wirkung (Eiweißabbau in Muskulatur, Knochen, Haut), Steigerung der Lipolyse, Erhöhung der Gluconeogenese (diabetogene Wirkung)
- > Mineralkorticoide Wirkung (Hypertension)
- > Antiinflammatorisch und Immunsuppresiv
- > Vitamin D Antagonistisch
- Dexamethason-Hemmtest
Allgemein
Verwendung von Dexamethason, da es (bei erhaltenem Feedbackmechanismus) eine ACTH-Hemmung ohne wesentliche Interferenz der laborchemischen Serumcortisol-Messung aufweist
1. Dexamethason-Kurztest
Durchführung: Nach nächtlicher Gabe von 2 mg Dexamethason wird morgens das Serumcortisol bestimmt; Dexamethason führt physiologisch zur Hemmung der ACTH-Sekretion der Hypophyse
Ergebnis: Bei allen Formen des Cushing-Syndroms bleibt eine Supprimierung der Glucocorticoid-Synthese aus → Zur Differentialdiagnostik sollte ein hochdosierter Dexamethason-Langtest folgen - Differentialdiagnostik: Hochdosierter Dexamethason-Langtest
Durchführung: Nach zweimaliger nächtlicher Gabe von 8mg Dexamethason wird das Serumcortisol bestimmt
Ergebnis: Bei zentraler Ursache (hypothalamische Überfunktion oder Mikroadenom der Hypophyse) gelingt eine Supprimierung des Serumcortisols um mindestens 50%. Diese Hemmung bleibt bei ektoper ACTH-Bildung und Nebennierenrindentumoren aus.
Hyperkortisolismus
- Cushing-Syndrom entsteht infolge eines chronisch erhöhten Kortisolspiegels und ist durch die Kardinalsymptome Stammfetsucht, Vollmondgesicht, Hypertonus und Muskelschwäche gekennzeichnet
- Morbus Cushing ist dem zentralen ACTH-abhängigen Hyperkortilismus vorbehalten
Epidimiologie:
- am häufigsten iatrogen verursacht, ansonsten seltener
Ätiologie:
- Exogener Hyperkortilismus durch iatrogene Langzeitbehandlung mit Cortisol
- Endogene Hyperkortilismus
- > ACTH-abhängig mit sekundärer NNR-Hyperplasie (zentral)
1. M. Cushing (70%) Meist durch Mikroadenom der HV
2. Paraneoplastische/Ektope ACTH-Produktion (v.a kleinzelliges Bronchialkarzinom) - > ACTH-unabhängige Formen mit primärer NNR-Hyperplasie
1. NNR-Tumore
Klinik:
- Adipositas mit Stammfettsucht, Stiernacken, Vollmondgesicht
- Osteoporose durch Hemmung der Calcitriolsynthese
- Muskelschwäche und Muskelatrophie
- Diabetes mellitus durch Insulin-Antagonistische Wirkung und gesteigerte Gluconeogenese
- Hypertonus durch Mineralkortikoide Wirkung mit Hypokaliämie und Hypernaträmie
- Hyperlipidämie
- Pergamenthaut, Striae rubrae bzw. Striae distensae, Wundheilungsverzögerung
- Lymphopenie mit erhöhter Infektanfälligkeit mit gleichzeitiger Leuko-, Thrombo-, und Erythrozytose
- Psychische Störungen wie Depression
- Libidoverlust, Impotenz
Beim ACTH-abhängigen Hyperkortisolismus kommt es auf Grund der hohen ACTH-Spiegel zusätzlich zu erhöhten Androgenspiegel
-> Akne, Virilisierungserscheinungen, Hirsutismus, Zyklusbeschwerden
Diagnostik:
- Labor: Nachweis eines Hyperkortisolismus
- > Das Kortisol-Tagesprofil zeigt eine aufgehobene Tagesrhythmik, dazu bestimmt man den Kortisolspiegel um 23Uhr, dieser sollte normalerweiße gering sein
- > 24 Stunden Urin ist Ausscheidung von freiem Kortisol erhöht
- Fehlender Anstieg des Kortisols im Insulin-Hypoglykämie-Test
Cortisol und ACTH unterliegen einer zirkadianen Rhythmik und werden von anderen Hormonen und exogenen Faktoren (Stress, Emotionen, Müdigkeit etc.) beeinflusst. Auffällige Werte sind deshalb nicht aussagekräftig, sodass CRH-Test, zentrale ACTH-Bestimmung und Dexamethason-Hemmtest benötigt werden !
Zuerst Dexamethason-Kurztest
-> Bei Plasmakortisolspiegel <3mikrogramm/dl am Morgen nach abendlicher Gabe von 2mg Dexamethason ist ein Cushing-Syndrom so gut wie ausgeschlossen, bei >3mikrogramm/dl weitere Diagnostik
Messung des ACTH-Plasma-Spiegels:
- bei zentralem und ektopen (*) Cushing (massiv)’erhöht, bei peripherem erniedrigt
Hochdosierter Dexamethason-Hemmtest
- > Durchführung: Nach zweimaliger nächtlicher Gabe von 8mg Dexamethason wird das Serumcortisol bestimmt
- > Ergebnis: Bei zentraler Ursache (hypothalamische Überfunktion oder Mikroadenom der Hypophyse) gelingt eine Supprimierung des Serumcortisols um mindestens 50%. Diese Hemmung bleibt bei ektoper ACTH-Bildung und Nebennierenrindentumoren aus, dort normal bis erhöht Kortisonwerte
- CRH-Stimulationstest
- > beim zentralen Cushing ist ACTH durch die CRH-Gabe stimulierbar, beim peripheren oder ektopen nicht
Selektive Katheterisierung des Sinus petrosus inferior
Anschließend Lokalisationsdiagnostik
- > MRT/CT Kopf bei zentralem Morbus Cushing
- > CT Thorax bei ektopen da häufig Bronchial-CA
- > CT Nebennieren bei peripherem
Therapie:
- Bei iatrogen verursachendem Cushing Syndrom ausschleichende Senkung des Cortison unter die Cushing-Schwelle von 7,5mg Prednisolonäquivalent
Operative Theraphie:
Zentralem:
- Transnasale/Transsphenoidale Hypophysenadenomresektion
- bei KI: Stereotaktische Bestrahlung oder Gammknife
- bei Fortbestehen oder Rezidiv -> Bilaterale Adrenalektomie -> Lebenslange Kortison und Mineralcortioidsubstitutionstherapie
-> Gefahr der invasiv wachsenden ACTH produzierender Hypophysentumor der sich zuerst nit verstärkter Braunfärbung der Haut äußert (Nelson-Syndrom)
Ektopes Cushing:
- Entfernen des Primärtumors oder bilaterale Adrenalektomie
Peripheres NNR-Adenom
-> Einseitige NNR-Resektion mit bis zu 2 Jähriger Substitutionstherapie von Cortison da kontralaterale NNR häufig atrophiert ist
Pharmakotherapie:
- Adrenistatika (Metopiron), Adrenolytika (Mitotan)
- > Hemmung der Nebennierenfunktion
Primärer Hyperaldosteronismus
Conn-Syndrom
- Autonome Überproduktion von Aldosteron in der NNR bei erniedrigten Reninspiegeln, die klinisch mit Hypertonie, Hypokaliämie und metabolischer Alkalose einhergeht
- Ist auch das Renin erhöht im Rahmen vin Herzinsuffizienz, Nephrotischen Syndrom spricht man vom sekundären
Epidimiologie:
- Ungefähr 1 von 100 Hypertonikern ist das die Ursache, wobei in den meisten dieser Fälle Aldosteron erhöht ist und Kalium noch normal !!
Ätiologie:
- Bilaterale Hyperplasie der Zona glomerulosa (60%)
- Aldosteron-produzierendes Adenom der NNR (40%)
- selten familiär
Klinik:
- Therapierefraktären Hypertonus, Hypokaliämie, Muskelschwäche und Müdigkeit sowie metabolische Alkalose
- Häufig Kopfschmerzen, Sehstörungen, Ödemen, Obstipation, Polydipsie und Polyurie
- Interessanterweiße keine Hypernaträmie !!!
Die Trias von Hypertonie, Hypokaliämie und metabolische Alkalose findet man aber selten, häufig normokaliämischen Hypertonus
Diagnostik:
- Bei Verdacht auf Connsyndrom bestimmt man Plasmaaldosteron und Plasmareninwerte und berechnet Aldosteron-Renin-Quotient
- Zuvor müssen Medikamente wie Aldosteronantagonisten, ACE-Hemmer, B-Blocker, Thiazide abgesetzt werden
- > Dieser ist beim Connsyndrom pathologisch erhöht (>50)
- Aldosteron im 24h-Sammelurin
- Bestätigung der Diagnose mittels Suppresionstest
- > Kochsalztest: Infusion von 2000ml 0,9%NaCl führt zur schnellen Hypervolämie und supprimiert normalerweiße Renin und somit Aldosteronsekretion, beim Connsyndrom besteht keine Suppresion des Aldosteron !!
- > ggfs Fludrocortisontest: Gabe von Fludrocortison (0,1mg alle 6h) über 4 Tage (unter gleichzeitiger NaCl- und Kaliumzufuhr) führt physiologischerweise zu einem signifikanten Aldosteronabfall (<50 ng/ml). Bei mangelhafter Aldosteronsuppression (>50-60 ng/ml) liegt die Diagnose eines Hyperaldosteronismus vor, Hoch spezifisch und sensitiv, jedoch aufwendig und Gefahr der Hypokaliämischen und Hypertensive Krise
Zur Unterscheidung zwischen Idiopathischen Hyperplasie und Adenom -> Orthostasetest
Beim Patienten wird nach strikter Bettruhe Blut abgenommen. Nach 2-4 Stunden des Stehens und Herumlaufens (Orthostase) wird erneut Blut abgenommen. Während bei einer idiopathischen Nebennierenrindenhyperplasie mit einem Anstieg des Serum-Aldosterons zu rechnen ist, würde dieser Anstieg bei Vorliegen eines Adenoms fehlen oder sich sogar ein Abfall zeigen.
- MRT, Sono, CT zur Lokalisationsdiagnostik
Therapie:
- Bilaterale Hyperplasie: Lebenslange Gabd von Spironolacton
- Adenom: Laparoskopische Adrenalektomie und ggfs anschließende Substitutionsgabe für gewisse Zeit
DD: Reninunabhängige Hypertonie
Lakritze kann auch zum Pseudohyperaldosteronismus führen
Cushing-Syndrom -> Mineralkortikoide Wirkung des Kortisons
Liddle-Syndrom -> Mutation im Natriumkanal mit erhöhter Natriumresorption
Hypoaldosteronismus
- Mangel an Aldosteron primärer (Adrenaler) oder sekundärer Genese
Ätiologie anhand des Renins:
- Primäre (Erhöhtes Renin)
- > Morbus Addison, Aldosteronsynthesestörung
- Sekundäre (Erniedrigtes Renin)
- > Diabetes mellitus, Glomerulonephritiden, Liddle-Syndrom, einseitige Adrenalektomie
Klinik:
- Hypotonie und Hypovolämie bis hin zu lebensbedrohlichen Hyperkaliämien und metabolischen Azidose
Therapie:
- Primäre Formen -> 9a-Fludrocortisonsubstitutionstherapi
Nebennierenmark
- Produktion von v.a Noradrenalin, sowie Adrenalin und zusätzlich geringe Mengen Dopamin
- Reize wie Acetylcholin, Insulin oder Histamin fúhren zur Freisetzung der Katecholamine
- Uber die N-Methyltransferase wird NA in Adrenalin umgewandelt, NA wird nach seiner Freisetzung zum größtenteil von den Nervenendigungen wieder aufgenommen und in Granula gespeichert
- Abbau erfolgt über Konjugation der Zwischenprodukte in der Leber und Ausscheidung im Urin aka Metanephrin, Vanillinmandelsäure
Funktion der Katecholamine:
- Anstieg der Glukose und freien Fettsäuren im Blut (Glykogenolyse und Lipolyse)
- vermehrte Muskeldurchblutung
- Steigerung der Herzfrequenz, Kontraktilität und Leitungsgeschwindigkeit am Myokard sowie periphere Vasokonstriktion
- Bronchodilatation, Abnahme der Durchblutung im Splanchnikusgebiet
- Mydriasis
Phäochromozytom
- Katecholaminproduzierender neuroendokrinee Tumor des NNM oder der extraadrenalen Paraganglien des symphatischen Grenzstrangs
Lokalisation:
- 85% befinden sich im NNM, 15% extraadrenal
Ätiologie:
- Meist sporadisches Auftreten
- 25% familiär im Zusammenhang mit MEN Typ 2, Von-Hippel-Lindau, Neurofibromatose Typ 1
Klinik:
- Hypertensive Krisen !!
- Konstant erhöhter Blutdruck -> Hypertensive Kardiomyopathie
- Palpitationen, Kopfschmerzen, Schwitzen, Übelkeit, Innere Unruhe
- Diabetes mellitus, blasse Haut etc.
Patho:
Makroskopisch: Wächst meist abgekapselt und hat eine gelblich-graue bis rötlich-braune Schnittfläche
Diagnostik:
- Screening-Indikationen bei familiär vorbelasteten Patienten sowie therapierefraktären Hypertonie, besonders fehlende nächtliche Blutdrucksenkung (Zeichen der sekundären Hypertonie)
- Nachweis von Katecholaminen bzw. Besser (weniger Schwankungen) Metaboliten ( Metanephrin, Normetanephrin) im angesäuerten 24h-Urin
- Nachweis von freien Metanephrin und Normetanephrin im Plasma
- > Achtung strenge Abnahmebedingungen bei Blutentnahme da falsch positive Ergebnisse durch Stress
Lokalisationsdiagnostik:
- MRT oder CT zum Nachweis eines NNM-Tumors
- > Befund: Typischerweise hyperintense, scharf begrenzte Läsion in der T2-Wichtung („Lightbulb Sign“)
- Bei extraadrenalen 123Jod-MIBG-Szintigraphie zur Identifikation extraadrenaler Phäochromozytome! Oder DOPA-PET
Therapie:
- Chirurgische Entfernung des Tumors !!
- Vor Operation ist eine Behandlung mit dem unselektiven Alpha-Rezeptor Blocker Phenoxybenzamin obligat !!
- > Muss über 1-2 Wochen eingeschlichen werden
- > Entwöhnung des Körpers auf die konstante Zufuhr von Katecholaminen
- > Die Manipulation am Tumorgewebe führt zu einer Freisetzung von Katecholaminen – die α-Blockade verhindert die Wirkung der Katecholamine. Ohne die Blockade kann es zu lebensgefährlichen Hypertensionen kommen.
- > Zusätzlich B-Blocker, aber nie alleine !!
Inoperabel:
Benigne: Dauerhafte Gabe von Phenoxybenzamin
Maligne (ca.10%): Bei 123Jod-MIBG-Positivität → 131MIBG-Therapie, alternativ Palliation (Chemotherapie, Tumorembolisation)
MEN-Syndrome und Polyglanduläres endokrines Syndrom
Multiple endokrine Neoplasien (MEN) sind autosomal-dominant vererbte Krankheitsbilder. Es gibt vier Untergruppen, die durch eine jeweilige Leiterkrankung gekennzeichnet sind:
MEN-1
- > Leitkrankheit: Primärer Hyperparathyreoidismus (95%)
- > Endokrine Tumoren des Pankreas (50%)
- > Hypophysenadenom (30%)
MEN-2 und MEN-3
- > Leitkrankheit: Medulläres Schilddrüsenkarzinom (95-100%)
- > Phäochromozytom (50%)
- > Bei MEN-2 Primärer Hyperparathyreoidismus (ca. 20-30%)
- > Bei MEN-3 Multiple Neurinome
Polyglanduläres Endokrines Syndrom:
- Definition: Beim polyendokrinen Autoimmunsyndrom handelt es sich um eine Insuffizienz verschiedener endokriner Organe aufgrund autoimmunologischer Prozesse
- Epidemiologie: Betrifft etwa die Hälfte aller autoimmun verursachten NNR-Insuffizienzen
- Formen:
PAS Typ 1 (juvenile Form, auch APECED-Syndrom )
Autosomal-rezessiver Erbgang
Manifestation im Kindesalter
Folgen: Hypoparathyreoidismus, Morbus Addison, mukokutane Candidiasis, gonadale Insuffizienz
PAS Typ 2 (adulte Form, auch Schmidt-Syndrom)
HLA-B8/DR3-Assoziation
Manifestation im 3. Lebensjahrzehnt
Folgen: Morbus Addison, Hashimoto-Thyreoiditis , Diabetes mellitus Typ 1, Alopezie und perniziöse Anämie
Diagnostik: Antikörperbestimmung je nach Erkrankung (z.B. Thyreoperoxidase-Antikörper, Parietalzellantikörper, Glutamatdecarboxylase-Antikörper)
Neuroendokrine Tumore des Gastroentero-pankreatischen Systems (Karzinoidsyndrom)
- Als Karzinoid-Syndrom wird ein Symptomkomplex bezeichnet, der durch neuroendokrine Tumoren (Karzinoide) hervorgerufen wird.
- Die Tumoren sind meist gastrointestinal (v.a Appendix, Jejunum, Ileum oder Kolorektum) lokalisiert, können aber auch extraintestinal (meist bronchial) vorkommen.
- Unterliegt die Hormonsekretion des Karzinoids nicht mehr dem First-Pass-Effekt der Leber, also bei Lebermetastasen oder extraintestinaler Lokalisation, kann es zu dem charakteristischen Symptomkomplex mit Flush, Diarrhö und Asthmaanfällen kommen – asymptomatische Verläufe sind jedoch häufiger.
Epitheliale Tumore, die sich von dem enterochromaffinen Zellen (EC-Zellen) des diffusen neuroendokrinen Systems ableiten -> produzieren Serotonin, Kallikrein, Prostaglandine und Tachykinine
Klinik:
- Symptomatisch sobald Leber befallen ist und die Hormone nicht mehr dem First-Pass Effekt der Leber unterliegen
- Flush, Diarrhoe, Diffuse Kollikartige Bauchschmerzen, Asthmaanfälle, Tachykardie, Endokardfibrise der Trikuspidalklappe
Diagnostik:
- Chromogranin als Tumorverlaufsmarker
- 5-Hydroxy-Indolessigsäure im angesäuerten 24h-Urin (Serotoninabbauprodukt)
- Lokalisationsdiagnostik: (Bronchoskopie, CT Abdomen)
- Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie
- Diagnosesicherung mittels Feinnadelbiopsie
- Histologischer und immunhistologischer Nachweis:
Synaptophysin, Chromogranin A und NSE
Therapie:
- Kurativ nur die Operative Tumorentfernung
- Bei Inoperabilität Somastatinanaloga wie Octreotid und Serotoninantagonisten
Insulinom
- Leitet sich von den Inselzellen des Pankreas ab und ist durch eine autonome Insulinproduktion gekennzeichnet
- Meistens Benigne !!
Ätiologie:
- Sporadisch oder bei MEN-1
Klinik:
- Spontanhypoglykämie bei Nahrungskarenz mit Schwitzen, Tachykardien, Heißhunger, Übelkeit, Schwindel, Verwirrtheit
- Prompte Besserung nach Nahrungsaufnahme
Diagnostik:
- 72h Hungerversuch
-> Ausbleiben der Insulinsuppression bei abfallenden Blutzuckerwerten
Messung von Blutglukose, Insulin und C-Peptid in festen zeitlichen Abständen (Insulin-Glucose-Quotient >0,3)
- Lokalisationsdiagnostik mittels MRT, Endosono, nuklearmeidzinsiche Verfahren
Therapie:
- Operative Entfernung
- > Benigne solitäre Tumoren (kurativ): Der Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe muss nicht sehr groß sein - anders als beim Pankreaskarzinom.
- > Enukleation des Insulinoms: Standardverfahren bei kapselnahen und kleineren Befunden (<2cm Durchmesser) mit ausreichendem Abstand zum Pankreasgang
- > Pankreaslinksresektion bzw. Pankreassegmentresektion: Bei Lokalisation in der Cauda pancreatis bzw. im Corpus pancreatis
- > Pankreaskopfresektionen: Bei malignen Befunden bzw. Insulinomen mit Kontakt zum Ductus pancreaticus, i.d.R. erfolgt eine pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion nach Traverso-Longmire
Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom)
- Gastrinproduzierender neuroendokriner Tumor des Gastrointestinaltrakts mit überschießender Produktion von Magensäure
Epidimiologie: Meist maligne Sporadisches Auftreten: 75% Auftreten bei multipler endokriner Neoplasie Typ 1 (MEN 1): 25% Meist lokalisiert im Pankreas !!
Klinik:
- Therapieresistente Magen-und Duodenalulzera mit chronischer Diarrhoe und Steaorrho auf Grund der säureabhängigen Deaktivierung der Pankreaslipase
Diagnostik:
- Messung des Nüchternsserumgastrinspiegels und der Gastrinspiegel nach Sekretinapplikation
- > Typisch ist ein erhöhtes Basalgastrin und starker Anstieg nach Sekretingabe
- Lokalisationsdiagnostik mittels CT, MRT, Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie
DD: Reaktive Hypergastrinämie bei PPI-Therapie
-> Gastrinspiegel steigt nach Sekretingabe nicht an
Therapie:
- Operation und PPI
