Skript 7 Anästhesie Narkosearten, Anästhesieverfahren, Monitoring, Komplikationen

Question 1

Narkoseeinleitung

Answer 1

• Beginn mit Präoxygenierung mittels Sauerstoffmaske für mehrere Minuten
• Opioid i.v (Meist Fentanyl oder Sufentanil)
• Sobald Opioidwirkung eingesetzt hat, spritzt man ein Hypnotikum (Meist Propofol)
• Durch Atmedepressive Wirkung von Opioiden und Hypnotika kommt es zur Aussetzung der Spontanatmung
• Anschließend Beatmung mittels Beatmungsbeutel und Gesichtsmaske mittels Überstreckung des Kopfes und Aufsetzen der Maske fest auf Nase und Mund mittels C-Griff fixieren (Beatmungsdruck wird auf 20cmH2O eingestellt (Niedriger als der untere Ösophagusspinkterdruck) damit eine Insufflation von Luft in den Magen verhindert wird !!!
• Bei Insuffizienz der Maskenbeatmung sollte man schnell Hilfe holen und evtl. die Kopf.agerung verbessern (Esmarch-Handgriff) und evtl Guedel oder Wendeltubus benutzen
• Bei erfolgreicher Maskenbeatmung spritzt man als nächstes ein nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans wie Rocuronium und anschließende Intubation

Weitere Einleitungsverfahren:
- Inhalative Einleitung: Bevorzugt mit Sevofluran bei Kindern, da man dann beruhigt größere Venenverweilkatheter legen kann

Question 2

Narkosearten

Answer 2

1. Konventionelle Maskennarkose mit Gesichtsmaske
   - indiziert bei Eingriffen <5 Minuten bei Operationen in Rückenlage da hier kein Aspirationsschutz besteh, oftmals mittels Guedel- oder Wendeltubus
2. Narkose mittels supraglottischen Atemwegshilfsmitteln
   - v.a bei kleineren Eingriffen an Haut, Extremitäten und Weichteilen
   - Vorteil ist besseres Aufwachen durch weniger Irritation der Stimmbänder und keine Muskelrelaxierung
   - Meist mittels Larynxmaske (relativ guten Aspirationsschutz jedoch nicht so gut wie bei Intubation)
   - Nur möglich bei nüchternen Patienten sowie als Notfallmöglichkeit zur vorübergehenden Beatmung des Patienten

Question 3

Opioide, Injektionshypnotika, Muskelrelaxantien

Answer 3

• Meist wird Fentanyl benutzt, alternativ Sufentanil, Alfentanil (kurze Operationen) oder Remifentanil (Ambulante Operationen)
• Fentanyl und Sufentanil wirken sehr lange (30-45Minuten) und sind bei Allgemeinanästhesie sowie Intensivmedizin indiziert
• Remifentanil sehr kurze Wirkdauer von 3-10 Minuten und daher gut bei ambulanten Eingriffen

Hypnotika:

• Thiopental
• > Sehr schnelles Einschlafen, Wirkeintritt nach 20-50s
• > kann zu Gewebsnekrosen führen und daher den Zugang mittels NaCl-Lösung spülen
• Propofol
• > besonders bei kurzen und ambulanten Eingriffen
• > Wirkeintritt nach 15-20 Sekunden, sehr gute Steuerbarkeit, kurze Aufwachphase, antiemetisch
• Etomidat
• > Besonders bei Herzrisikopatienten !
• > Wirkeintritt nach 15-20s, Gefahr der Nebennierensuppresion !!

Muskelrelaxantien haben einige Wechselwirkungen, z.b verlängerte Wirkdauer bei gleichzeitiger Gabe von Antibiotika, B-Blockern, Calciumantagonisten, Antiarrhythmika, Diuretika, Magnesium, Ketamin

• Rocuronium
• > Wirkeintritt je nach Dosis 30-120Sekunden
• > Vorsicht bzw. KI bei Myasthenia gravis
• Atracurium
• > langsamerer Wirkeintritt als Rocuronium, zusätzliche KI:Schweres Atshma bronchiale

Question 4

Aufrechterhaltung der Allgemeinanästhesie

Answer 4

1. Balancierte Methode
   - Kombi aus hochpotenten Opioid i.v und volatilem Anästhetikum
   - mittels gezielter Boligabe kann die Operationssituation angepasst werden und z.b bei erwartenden heftigen Schmerzen Opioid gespritzt werden
   - Indikation: v.a sehr langdauernde Eingriffe, volatile Anästhetika wirken zudem bronchodilatorisch (gut bei v.a Asthma)
   - Desfluran hat zur Zeit den geringsten Blut-Gas-Verteilungskoeffenzieten und ist am besten steuerbar !!
2. Total Intravenöse Anästhesie
   - Konstante Haltung des Plasmaspeigels meist mittels kurzwirksamer Substanzen (Kurzer HWZ) wie Remifentanil als Opioid und Propofol als Hypnotikum
   - Vorteilhaft besonders bei Patienten die zu PONV neigen, Prädisposition zur malignen Hyperthermie und wenn Patient nach Operation schnell aufwachen soll

Vorischt: Einen intraoperativen wachen Patienten erkennt man meistens durch Tachykardie, Blutdruckanstieg, Schwitzen. Da muskeln noch relaxiert sind nicht durch Augenbewegungen oder ähnliches

Question 5

Monitoring der Narkose

Answer 5

• Blutdruck, Herzfrequenz, Körpertemperatur, Beatmungsdruck, EKG, Pulsoxymetrie, Kapnographie
• Je nach Eingriff zusätzlich invasive Blutdruckmessung, Messung des zentralen Venendrucks über einen ZVK oder PiCCO
• Bei jedem Eingriff mit Muskelrelaxantien muss zudem zusätzlich die neuromuskuläre Funktion mittels Relaxometer gemessen werden
• > Elektroden werden im Verlauf des Nervus ulnaris oder medianus platziert und die Reizantwort des Daumens registriert, chirurgische Muskelrelaxation reicht aus wenn bei TOF weniger als 2 Reizantworten mittels registrierter Daumenkontraktion ausgelöst werden
• Meist mittels Halbgeschlossenen Systems
• > Ein Teil des Expirationsgemisches wird von CO2 gereinigt und dem Inspirationsgemisch wieder zurückgeführt (dadurch Frischgasfluss geringer und Wärme/Flüssigkeitsverlust geringer)
• Bei laproskopischen Eingriffen wird teilweise das CO2 für den Pneumoperitoneum von der Wundfläche aufgenommen und es kommt zur Hyperkapnie, die durch die Beatmung ausgeglichen werden muss ! (höheres Atemminutenvolumen)

Question 6

Narkosekomplikationen

Answer 6

• Kritisches Narkoseereignis
• > Komplikation, die den postoperativen Verlauf negativ beeinflußt
• Narkosezwischenfall
• > schwere Narkosekomplikationen (z.b Kreislaufstillstand, Reanimationsbedürfitgkeit, Multiorganversagen
• Wichtigste Ursache für Mortalität ist die Hypoxie, gefolgt von kardiovaskulären Ereignissen
• Bsp. Laryngospasmusk Larynxödem, Pneumothorax, Atelektasen, Pleuraergüsse, Lungenödem
• Bsp. Myokardischämien, Lungenembolien, Linksherzdekompensation, HRs, zur Prophylaxe können perioperativ B-Blocker gegeben werden
• Anaphylatoide Reaktionen meist nicht immunogen bedingt und ohne zuvoriger Kontakt zu dem Auslöser -> Meist Muskelrelaxantien, Latex, Antibiotika, Protamin und Knochenzement, selten Propofol -> Klinisch imponiert eine Tachykardie, Blutdruckabfall, Bronchospasmus, Hautrötung
• Lagerungsschäden v.a gefährdet Plexus brachialis, Neevus ulnaris und Nervus fibularis communis, können bereits nach 30Minuten falscher Lagerung geschädigt sein
• Aspiration bei vollem Magen mit Gefahr des Mendelsonsyndroms, ARDS und Aspirationspneumonie
• Maligne Hyperthermie
  Gesicherte Substanzen: Succinylcholin, Volatile Anästhetika, weiter sind u.a TZA
  Pathophysio: Alle relevanten genetischen Defekte (z.B. eine autosomal-dominant vererbte Mutation des Ryanodin-Rezeptors) führen durch einen Trigger zu einer starken Zunahme des Calciums in der Muskelzelle, entweder durch verstärkte Freisetzung aus anderen intrazellulären Kompartimenten oder durch verzögerte Wiederaufnahme. Dies bedingt eine erhöhte Kontraktilität der Skelettmuskulatur mit der Folge eines stark gesteigerten Stoffwechsels. Der O2-Verbrauch nimmt zu und es fallen vermehrt CO2, Wärme und Laktat an. Laktatazidose und Calciumakkumulation führen über Entkopplung der oxidativen Phosphorylierung zum Zusammenbruch der Energieversorgung der Zelle und damit zum Zelluntergang -> Myoglobinurie und Gefahr der Crush-Niere. Die glatte Muskulatur und Herzmuskulatur sind nicht betroffen.

Klinik: Tachykardie, Anstieg des endexpirstorischen CO2-Konzentration, dann Rigor, Verbrauchskoagulopathie, Lungenödem, Azidose, Hyperkaliämie, Hyperthermie, ANV

Therapie: Absetzen der auslösenden Substanz, Beendigung der Operation schnellstmöglich, Atemminutenvolumen auf das 3-4fache erhöht und i.v Applikation von Dantrolen !!! Schwere Azidose mittels Natriumbikarbonatausgleich zudem Kühlung

Indikationen einer Transfusion:

• Bei Volumenverlusten von >30-40% sowie Hb <6g/dl
• FFP bei Volumenverlust >40-60% des Volumens, zu jeder EK eine FFP (grob zu sagen ab einer EK-Gabe von 4 transfundiert man auch FFP mit 1 FFF pro EK)
• bei Thrombozyten <50/ml auch Thrombozytenkonzentrate

Question 7

Narkoseausleitung

Answer 7

• Beendigung von Hypnose und Relaxierung, jedoch Beibehalten der Analgesie !
• Faustregel: Gegen Ende der Operation keine langwirksamen und ab 30Minuten vor Ende keine Opioide oder Relaxantien appliziert werden
• Extubation möglich sobald suffiziente Spontanatmung und neuromuskuläre Funktion wieder da (TOF-Ratio>0,9) TOF-Ratio: Quotient aus der Amplitude der letzten und ersten Reizantwort (T4÷T1)
• Postoperativ im Aufwachraum zur Analgesie meist eingesetzt Metamizol, Paracetamol, Piritramid, Antiemetika
• Bei sehr langen großen Eingriffen sollte man ein Nicht-Opiod-Analgetikum als auch ein langwirksames Opioid zur Analgesie verabreichen
• Beim Überhang von Opioiden mit Atemdepression durch niedrige Atemfrequenz aber normale Atemzugvolumen kann Naloxon verabreicht werden
• Beim Überhang von Muskelrelaxantien mit flacher, schneller Atmung, Unruhe, reduzierte Muskelfunktion kann Pyridostigmin (Wirkt nach 5-10Minuten) oder das spezielle Sugammadex (Wirkt nach 1-3Minuten) gegeben werden
• PONV:
  Kurzbeschreibung: PONV ist die gebräuchliche Abkürzung für postoperative Nausea und Emesis. Insbesondere bei Verwendung von Inhalationsnarkotika (z.B. Sevofluran) ist die Inzidenz hoch.
  Epidemiologie: Die Häufigkeit beträgt bei Verwendung von Inhalationsanästhetika und ohne PONV-Prophylaxe fast 30%
  Ätiologie: Gesicherte PONV-Risikofaktoren
  Weibliches Geschlecht
  PONV in der Anamnese
  Kinetosen in der Anamnese
  Nichtraucherstatus
  Erwartete postoperative Opioidgabe
  Ggf. weitere Risikofaktoren
  PONV-Prophylaxe: Es existiert kein einheitlicher Algorithmus. In jedem Fall wird aber auf ein eskalierendes Schema in Abhängigkeit von der Anzahl der Risikofaktoren zurückgegriffen, bevorzugt wird dann die TIVA mit Propofol gegenüber der Balancierten, sowie als Prophylaxe Dexamethason plus ggfs Odansetron

Question 8

Lokalanästhesie

Answer 8

• Oberflächenanästhesie als Spray, Tropfen oder Salbe v.a im HNO-Bereich, am Auge und Genitalbereich, bevorzugt werden Lidocain und Tetracain
• Infiltrationsanästhetika meist unter Zusatz eines Vasokonstriktors s.c, i.m oder intradermal aplliziert
• Periphere Leitungsanästhesie
• > bei niedrigen Dosen sensibler, bei hohen Dosen auch motorischer Block der Nerven distal des Injektionsgebietes
• > Punktiert wird mittels Stimulationskanüle die an einen Nervenstimulator angeschlossen ist und Muskelkontraktionen im Innervationsgebietes des betroffen Nerven auslöst, wenn auch bei geringer Stromstärke ausgelöst wird ist man in der Nähe des Nerven und appliziert das Lokalanästhetikum

-> Blockade des Plexus brachialis bei Schulteroberarm, Schlüsselbeinbereich und Hand/Armeingriffen, KI: Pneumothorax, Lungenfunktionsstörungen, mittels Axillärer Block (Blockade von N.ulnaris, radialis und medianus sowie Musculocutaneus oder infraklavikulärer Block mit allen Drei Faszikeln

• > Blockade des Plexus lumbosacralis
• Psoas-Kompartment-Blockade: Blockade von N.femoralis, obturatorius und genitofemoralis
• 3-in-1 Blockade nach Winnie: Blockade von N.femoralis, obturatorius und Cutaneus femoralis lateralis
• Parasakrale posteriore Ischiadikusblockade (Plexus sacralisblockade) in Kombi meist mit Psoas oder 3in1 und dadurch komplette Blockade des Beines
• Bei anteriorer Ischiadikusblockade plus Psoas oder 3in1 nicht ausreichende Anästhesie der Hüfte

Spinalanästhesie:
- Einbringen von Lokalanästhetikum in den Subarachnoidalraum auf Höhe von L2/3, L3/4 oder L4/5
- Indikation: Operationen der unteren Extremität, Genital und Perianalbereichs sowie unteren Abdomens (Kaiserschnitt)
- Hyperbare (steigen nach unten beim sitzenden Patienten), isobare (Lagerungsunabhängig) und hypobare (steigen nach oben beim sitzenden Patienten) Lösungen und können somit je nach Laegrung beeinflusst werden
- Blockadehöhen:
Hoher Block (bis Th4) bei Kaiserschnitt, Oberbaucheingriffe
Mittlerer Block (bis Th8) Unterbaucheingriffe
Tiefer Block (bis L1) Untere Extremität
Sattelblock (bis S1) genitale und perianale Eingriffe
- Komplikationen:
Sympthatikusblockade ab Niveau über L4 mit Vasodilation der untereren Extremität. Blutdruckabfall
Postpunktioneller Kopfschmerz meist am 2.Tag nach der Punktion mit Besserung im Liegen und Schlechter im Laufen
Totale Spinalanästhesie mit zu hohen Aufsteigen über (Th4) mit Hypotonie, Apnoe, Koma, Mydriasis

Periduralanästhesie

• Einbringen eines Lokalänasthetikum in den Epiduralraum mit Blockade von thorakalen, lumbalen und sakralen Spinalnervensegmenten
• im Vergleich zur Spinalanästhesie höhere Dosen, späterer Wirkeintritt (erst nach 20Minuten) (1ml/Segment bei einer Körpergröße von 150cm + 0,1ml/Segment pro zusätzlichen 5cm Körpergröße), Vorteil ist eine längere und sichere Gabe intra und postoperativ !!!
• Bsp. Lungenteilresektion und Ösophagektomie (TH5-7), Gastrektomie, OP nach Whipple, Lebereingriffe (TH6-8), Kolorektale OP (TH8-10), Sectio (L2/3),