Skript 4 Pyelonephritis, Interstitielle Nephritis, Tubusschädigungen, ADPKD, Niereninfarkt, Nierenarterienstenose, Harnsteine, Nierenzellkarzinom

Question 1

Akute Pyelonephritis

Answer 1

• Akute oder chronische interstitielle Entzündung des Nierenbeckens und Parenchyms

Ätiologie:
- Meist aufsteigende Infektion eines HWI durch v.a Gramnegative Bakterien wie E.coli

Klinik:

• Fieber, Flankenschmerzen, Dysurie sowie Abgeschlagenheit
• Häufig auch Übelkeit, Erbrechen etc.

Komplikationen:

• Abszedierung: Sehr hohes Fieber, Schüttelfrost und Flankenschmerzen plus Schonhaltung der Wirbelsäule bei z.b Iliopsoasabzess
• Eintwicklung einer Urosepsis

Diagnostik: Insbesondere Kinder und Ältere Menschen auch gerne atypisches Krankheitsbild !

• Anamnese mit oft vorangegangener Zystitis
• Druck und Klopfschmerz im Nierenlager
• Urinstatus: Mikrohämaturie, Leukozyturie und Bakteriurie, meist positiver Nitrirnachweiß, Urinkultur
• Labor: Entzündungsparameter etc
• Sono: Voluminöse Nieren mit einem aufgelockerten Nierenparenchym, bei Abzessbildung echoarme oder inhomogene, schlecht abgrenzbare Raumforderung
• CT und MRT: bei Abzess unscharf begrenzte Raumforderung mit typischer randständiger Kontrastmittelaufnahme
• Abdomenleeraufnahme: Verwaschener Psoasrand als indirektes Zeichen einer Absendierung

Therapie:

• Reichlich Flüssigkeitszufuhr, Bettruhe
• Sofort Antibiotika nach Urinkultur und über mindestens 14 Tage fortführen
• > Bei ambulanten Verläufen: Gyrasehemmer(Flurchinolone oral) oder Cephalosporin
• > Bei schweren Verläufen: I.v Gabe eines Cephalosporins oder Gyrasehemmers und im Verlauf ans Resistogramm angepasst

Question 2

Chronische Pyelonephritis

Answer 2

• Meist auf Boden einer Harnabflussstörung oder eines VUR
• Meist asymptomatisch, wichtigste Komplikation ist Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz

Diagnostik:
- Sono und i.v Urographie -> Entzündlich-narbige Nierenveränderungen mit Klechdeformitäten -> Im endstadium eine Schrumpfniere

Therapie:

• Abflusshinderniss oder VUR behandeln
• Im akuten Schub mit Bakterien -> Antibiose

Question 3

Akute interstitielle Nephritis

Answer 3

• Überschießende Immunantwort des Körpers, ursächlich können sein Medikamente (NSAID, Penicillin), parainfektiöse (Streptokokken u.a) Begleiterkrankungen aber auch direkte Infektionen (Hantavirus)

Klinik:
- Häufig asymptomatisch
- Erhöhung der Nierenretentionswerte
Akute Nephritis medikamentöser Genese: Allergische Reaktion in ca. 1/3 der Fälle (grippeähnliche Symptome, Hautexanthem, Eosinophilie)
Hantavirus-Infektion: Hohes Fieber, Muskel- und Kopfschmerzen, Flankenschmerzen
Analgetika-Nephropathie: Hämaturie, evtl. mit Koliken durch Papillennekrosen
- Tubuläre Proteinurie mit kleinmolekularen Proteinverlust wie b2-Mikroglobulin ohne Albuminurie

DD:

• Postinfektiöse GN -> Diese tritt meist erst nach 2-3 Wochen nach Infekt auf
• Akute Tubulusnekrose durch Medikamentös-Toxische, Myelomniere, Crushniere, Gichtniere, Kontrastmittel oder ischämische Ursachen mit Tubulusschädigung mit direkt toxischer dosisabhängiger Wirkung z.b Aminoglykoside, Cephalosporine, klare Abgrenzung zur Akuten interstitiellen Nephritis welche durch Hypersensibiliätsreaktion entsteht !! im Urinsediment erscheinen Tubulusnekrose !!

Therapie:

• Absetzen der Medis
• Behandlung der Infektion
• In schweren Verläufen evtl Dialyse notwendig

Direkt Tubulustoxische Dosisabhängige Medikamente:

• Aminoglykoside
• Cephalosporine
• Sulfonamide

Chronische Einnahme von ASS und Paracetamol v.a als Kombi kann zur chronischen interstitiellen Nephritis führen durch Hemmung der Prostaglandinsynthese -> Chron. Minderdurchblutung der Niere mit typischen Papillennekrosen

Question 4

Myelomniere

Weitere sind Uratnephropathie und Nephropathie bei Sarkoidose

Answer 4

• Tubulointerstitielle Nephropathie aufgrund direkt tubulotoxischer Wirkung von Leichtketten und tubulärer Obstruktion durch Tamm-Horsfall-Proteine

Pathophysio:

• Durch Überproduktion von Leichtketten akkumulieren diese und schädigen den Tubulus
• Im distalen Tubulus verbindet sich die Leichtketten mit dem Tamm-Horsfall-Proteinen wodurch intratubuläre Proteinzylinder entstehen -> Einwanderung von Entzündungszellen und Fibrose des Tubulus

Klinik:
- in 40% ist Akutes Nierenversagen erste klinische Manifestation der Myelomniere mit Hyperkalzämie, Leichtkettennephropathie etc.

Diagnostik:

• Multiples Myelom Diagnostik
• Nierenbiopsie zur Unterscheidung einer Myelomniere und einer AL-Amyloidose

Therapie:

• Therapie des Myeloms
• Ausreichende Hydrierung und Korrektur der Hypercalciämie

Question 5

Tubulusfunktionsschädigungen

Answer 5

• Primär hereditär oder sekundär als interstitielle Nephritis

Verschiedene Hereditäre:

1. Phosphatdiabetes (Familiäre hypophosphatämische Rachitis)

• Genetik: Mutation des PHEX-Gens auf dem kurzen Arm des X-Chromosoms
• Hypophosphatämie: Verminderte Rückresorption von Phosphat durch indirekte Hemmung des Natrium-Phosphat-Cotransportes
• Gleichzeitige Störung des Vitamin-D-Stoffwechsels mit niedrig-normalen Spiegeln trotz Hypophosphatämie
• Manifestationsalter: Meist vor dem 3. Lebensjahr
• Klinik:
  Ausgeprägte Rachitis-ähnliche Beschwerden
  Zahndefekte
• Diagnostik:
  Ausgeprägte Hypophosphatämie
  Alkalische Phosphatase↑
• Therapie:
  Substitution von Phosphat
  Substitution von Calcitriol

2. Renal tubuläre Azidose
   - Typ I (distale RTA)
   Pathophysiologie: Angeborene oder erworbene Störung der Sekretion von H+-Ionen im distalen Tubulus (Urin-pH kann nicht unter 6 gesenkt werden)
   Folgen: Metabolische Azidose, Hypokaliämie, Hyperchlorämie, Hypokalzämie bei Hyperkalzurie (Osteomalazie bzw. Rachitis sowie Nephrolithiasis und -kalzinose)
   - Typ II (proximale RTA)
   Pathophysiologie: Angeborene oder erworbene Störung der Rückresorption von Bikarbonat im proximalen Tubulus
   Folgen: Metabolische Azidose, leichte Hypokaliämie, Hyperchlorämie → Ähnlich Typ I, aber milder (keine relevante Calciumstoffwechselstörung)
3. Bartter-Syndrom
   - Heterogene Gruppe aus autosomal-rezessiven Erkrankungen mit hypokaliämischer Alkalose, Elektrolytverlust (Hyponatriämie und Hypochloridämie und Hypotonie

Question 6

Polyzistische Nierenerkrankungen

Answer 6

1. ADPKD
   - ADPKD ist die häufigste vererbte Nierenerkrankung (1:1000)
   - In beiden Nieren kommt es zu einer progredienten zystischen Umwandlung umschriebener Nephronabschnitte in Rinde und Mark
   - Zysten auch gehäuft in anderen Organen wie Leber, Lunge, Pankreas, Milz)
   - Einblutungen, Hämaturie, Flankenschmerzen, palpabler Tumor
   - In der 6.-7. Dekade Dialysepflichtig
2. ARPKD
   - Manifest bereits im Säuglingsalter mit kongenitaler Leberfibrose, Lungenhypoplasie (ARDS) und Pankreaszysten sowie progredienter Niereninsuffizienz, portale Hypertension
   - rapider Letaler Verlauf

Question 7

Markschwammniere

Answer 7

• Definition: Verkalkte Zysten und Erweiterung ausgehend von den papillären Sammelrohren, es besteht eine Hypercalcurie
• Ätiologie: Angeboren, keine Vererbung
• Symptome: Meist symptomloser Zufallsbefund, jedoch auch rezidivierende Harnwegsinfekte, Nephrolithiasis und chronische Niereninsuffizienz bei beidseitigem Befall (in ca. 75%) möglich
• Diagnose: Sonographie und Ausscheidungsurogramm
• Therapie: Prophylaxe von Nephrolithiasis mit Thiaziddiuretika (meist Calciumphosphat- und -oxalatkonkremente)

Question 8

Akuter Niereninfarkt

Answer 8

Ätiologie:

• Meist durch kardiale Embolie verursacht (90%)
• Seltener atherosklerotische Plaques, Aneurysmen, Cholesterinembolie
• In bis zu 30% beide Nieren betroffen

Patho:

• Lehmgelbes Infarktareal mit hämorrhagischen Randsaum
• am häufigsten Interlobulararterienverschluss -> Kegelförmiges Infarktgebiet wobei Kegelbasis an der Nierenkapsel liegt und zum Nierenmark spitz zuläuft
• seltener sind Nierenarterienhauptsammverschluss mit Infarzierung der gesamten Niere
• bei Cholesterinemboliesyndrom findet man Cholesterinkristalle

Klinik:

• Kleine Infarkt i.d.R stumm
• Bei großen starke Flankenschmerzen sowie Erbrechen und Übelkeit mit Makrohämaturie im Verlauf, Hypertonie
• I.d.R führt ein einseitiger Niereninfarkt selten zu einer akuten Verschlechterung der Nierenfunktion da die andere noch gut kompensieren kann

Diagnostik:
- Dopplersonographie und CT-Angio

Therapie:
- Interventionelle PTA oder Operative Embolektomie wenn möglich, ansonsten sofortige Vollantikoagulation mit Heparin

Question 9

Nierenarterienstenose

Answer 9

• Chronische Verschlusskrankheit und ischämische Schädigung der Nieren durch eine ein- oder beidseitige hämodynamisch relevante Stenosierung der A.renalis

Ätiologie:

• Arteriosklerose (90%) häufig aortennah am Abgang der Nierenarterien
• Fibromuskuläre Dysplasie (10%) v.a bei jungen Frauen. i.d.R Stenosen im mittleren und distalen Abschnitt bzw. Seitenästen und treten gehäuft bilateral auf

Hämodynamisch relevant wird die Stenose ab einer Lumeneinengung von 60% -> RAAS-Aktivierung reflektorisch -> Hypertension, Hypernatriämie, Hypokaliämie -> Im Verlauf chronische Ischämie und Atrophie der Niere

Diagnostik:

• Anamnese nach bekannter Artherosklerose, schwere therapierefraktäre Hypertonie (Non-Dippers=Fehlende RR-Abnahme in der Nacht)
• evtl. strömungsgeräusch
• Sono: Schrumpfniere oder ungeklärte Seitendifferenz
• Farbkodierte Dopplersono

Therapie:

• Antihypertensive Therapie
• In ausgewählten Fällen Stentimplantation bei z.b Abnahme der Nierenfunktion, bei fibromuskulärer Dysplasie (ohne Stent, nur Ballon)

Question 10

Nephrolithiasis

Answer 10

Ätiopathogenese:

• Vermehrte renale Elminierung lithogener Substanzen
• > Hyperkalzurie bei Primärer Hyperparathyreodismus, RTA, Vitamin-D-Überdosis
• > Hyperoxalurie bei Eiweißreicher Nahrung, Kurzdarmsyndrom
• > Hyperphosphaturie bei Primären Hyperparathyreodismus
• > Hyperurikosurie bei Hyperurikämie

Steinarten:
- Kalziumoxalatsteine (75%) -> v.a bei Hyperkalziurie, Hyperoxalurie und Hyperphosphaturie, dunkelbraune bis schwarze Steine, röntgendicht, Harnalkalisierung
- Harnsäuresteine (5-10%) -> Hyperurikämie, gelbbraune bis dunkelbraune Steine, Nicht Röntgendicht !!!,
Voraussetzung ist Saurer Urin -> Harnalkalisierung
- Strugitsteine (10%) -> Infektsteine durch Ureasebildende Bakterien, Voraussetzung ist Alkalischer Urin -> Harnsäuerung
- Kalziumphosphatsteine -> v.a beim Hyperparathyreodismus,
- Zystinsteine -> bei Zystinurie, Voraussetzung ist Saurer Urin

Prädilektionsstellen:
- Hals der Nierenkelche, Pyelouretraler Übergang, Harnleiterkreuzung mit den Iliakalgefäßen, intramuraler Harnleiter

Klinik:

• oft asymptomatisch
• ansonsten Nierenkolik mit heftigsten Flankenschmerzen, die in den Unterbauch und Rücken ausstrahlen können und Übelkeit sowie Erbrechen auslösen können
• je nach Lokalisation Ausstrahlung auch in Leiste oder Hoden möglich
• Hämaturie möglich

Diagnostik:

• Anamnese
• Urinuntersuchung: Messung von Calcium, Phosphat, Harnsäure, Oxalat, Citrat
• Blutuntersuchung: Calcium und Phosphat etc, Harnsäure
• Sono: Nierenbeckensteine ggfs sichtbar ansonsten Harnstau
• Röntgen: 80% Röntgendicht und lassen sich in der Leeraufnahme darstellen
• CT und MRT: Heutzutage primär als kontrastmittelverstärkte Low-Dose-Spiral CT

Therapie:

• Soforte adäquate Schmerztherapie mittels Metamizol i.v sowie Butylscopolamin i.v zur Spasmolyse (laut Amboss fehlende Wirkung
• > besser Pethidin
• Antiemetische Begleittherapie mittels Dimenhydrinat
• Tamsulosin
• Reichlich Flüssikeitszufuhr !!

Bei Uretersteinen ≤5 mm kann bei komplikationslosem Verlauf unter konservativen Maßnahmen ein spontaner Abgang abgewartet werden!!

• Orale Chemolitholyse: Indikation bei Harnsäuresteinen !
  Alkalisierung des Harns mit Alkalizitraten auf pH-Werte zwischen 6,2-6,8 und reichlich Flüssigkeit
• Harnableitung
  1. Indikation
  -> bei Frustrane konservative Therapie
  -> Hochgradige Obstruktion mit Harnstauungsniere oder postrenalem Nierenversagen
  -> Infizierte Harnstauungsniere
  2. Verfahren
  Harnleiterschienung: Retrograde Harnleiterspiegelung (Ureterorenoskopie) und Einlage eines Doppel-J-Katheters
  Perkutane Nephrostomie
  Antibiotische Therapie: Bei infizierter Harnstauungsniere
• Steinentfernung bei Urolithiasis
  1. Indikation
  Niedrige Wahrscheinlichkeit eines Spontanabgangs
  Ausgeschöpfte Analgesie
  Anhaltende Obstruktion
  2. Methoden

Ureterorenoskopie (URS) mit Steinentfernung
-> bei Mittleren und Distalen Harnleitersteinen

Perkutane Nephrolithotomie (auch perkutane Nephrolitholapaxie, PNL) -> bei Nierenbecken und Kelchsteinen >2,5-3cm
-> Retrograde Auffindung des Nierensteins mittels kontrastmittel -> Perkutane punktion des Nierenkelches und Zerstörung des Steines sowie Abtragung 

-> Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) -> bei Steinen im Nierenbecken und hohen Harnleiter bis zu 2-3cm

Offene und laparoskopische Ureterolithotomie
-> bei sehr großen Steinen

Prophylaxe der verschiedenen Steine:
- Calciumoxalatsteine -> Harnalkalisierung, Behandlung der Hyperkalziämie, ggfs Magnesium und Thiazide
- Harnsäuressteine -> Harnalkalisierung, Allopurinol
- Struvitsteine -> Harnsäuerung mit Methionin, HWI-Behandlung
-

Question 11

Nierenzellkarzinom

Answer 11

• Parenchymatöse Nierentumoren die sich von renalen Tubulusepithelien ableiten

Risikofaktoren:
- Rauchen, Analgetikabbusus, Eiweißreiche Nahrung und Adipositas, Schadtstoffe wie Cadmium und Blei, sowie genetische Von-Hippel-Lindau

Pathophysio:

• geht von den renalen Tubulisepithelien aus und befindet sich meist im unteren Nierenpol
• Im Frühstadium -> Gut differenziertes von einer dicken Pesudokapsel umschloßen (Einfache Resektion und Prognose)
• Im Verlauf Vorwölbung und destruierung des Nierenparenchyms mit Einbruch in Nierenbecken, Gefäße etc
• Histologisch sind es Adenokarzinome
• > Klarzelliges Adenokarzinom (75%) ausgehend von den proximalen Tubuluszellen
• > Papilläres Adenokarzinom (10%) ausgehend von den proximalen Tubuliszellen
• > Chromophobes Adenokarzinom (5%) ausgehend von den Sammelrohren

Klinik:

• Meist asymptomatisch und späte Diagnose
• Häufige Erstsymptome sind schmerzlose Makrohämaturie und kollikartige Flankenschmerzen, treten aber erst mit Einbruch ins Sammelrohr auf
• Infiltration der Vena renalis mit z.b Varicozele links
• Desweiteren paraneoplastische Syndrome
• > Hyperkalzämie durch Sezernierung Parathormonähnliches Hormons
• > Polyglobulie durch EPO-Produktion
• > Hypertonie durch Reninproduktion
• > Cushing-Syndrom durch ACTH-Produktion

Metastasierung:

• Hämatogen: Lunge, Knochen, Leber, Gehirn
• Lymphogen: Paraaortal und parakavale Lymphknoten

Diagnostik:

• Warnsignal besonders bei älteren Patienten ist die schmerzlose Makrohämaturie insbesondere ohne Zeichen einer Harnwegsinfektion
• Sonographie: Solider Tumor mit inhomogener Binnenstruktur ohne dorsale Schallverstärkung !! Häufig Verkalkungen und Infiltration von V.renalis
• Dopllersono und Angio-CT -> Hypervaskularisation
• Labor: Paraneoplasien abchecken, Nierenretentionsparameter, Leberwerte
• ggfs präoperative Nierenszintigraphie zur Beurteilung der seitengetrennten Nierenfukntion

Therapie: Das Nierenzellkarzinom weist eine hohe Resistenz gegenüber Chemotherapeutika auf, weshalb diese in der Therapie keine Anwendung finden !!!
- Primär operative Resektion
-> Bei Resektabilität
Stadium I: Parenchymsparende Nierenteilresektion
Stadium II–III: Radikale Nephrektomie umfasst zusätzlich Nebenniere, Harnleiter, Spermatika bzw Ovarialgefäße sowie Lymphknotenresektionen
Bei Einzelniere oder anderen Risiken für eine Niereninsuffizienz: Parenchymsparende Nierenteilresektion

Individuelle Entscheidung bei Stadium IV: Radikale Nephrektomie ± Metastasenchirurgie ± Resektion von Tumorzapfen in der V. cava inferior,

Einzelne Metastasen können entfernt werden, bei multiplen eher -> Immuntherapie mit Interferon-alpha, Einsatz von VGEF-Ak, Tyrosinkinasehemmer wie Sunitinib, m-Tor Inhibitor

Fernmetastasen meist palliative Behandlung mittels Bestrahlung, Radiofrequenzablation, Kryotherapie

Question 12

Benigne Nierentumore

Answer 12

1. Onkozytom
   - Er kann nicht nur in der Niere, sondern auch in der Schilddrüse, in Speicheldrüsen, in der Hypophyse und in weiterem Gewebe vorkommen.
   - gehen vom Nierenepithel aus
   - Makroskopie: Rotbraune Schnittfläche mit zentralförmiger Narbe
   - Histo: große Zellen mit granulärem, eosinophilem Zytoplasma und Mitochondrienreichtum
   - kann bis zu 10cm groß werden
   - Therapie
   Überwachung
   Nephron-schonende Entfernung bei Größenzunahme → Verdacht auf Umwandlung in Nierenzellkarzinom
2. Angiomyolipom
   Definition: Gutartiger Nierentumor (enthält Gefäße, Muskel- und Fettgewebe)
   Häufiger bei Frauen im mittleren Lebensalter und bei tuberöser Sklerose (hier oftmals multipel)
   Diagnostik
   Sonographie: Kapselnahe, runde, echoreiche (wie Pyelon) und scharf abgrenzbare Raumforderung
   Ggf. CT zur sicheren Beurteilung
3. Weitere sind Nierenzelladenom, Nierenkapseltumor, Juxtaglomerularzelltumor