Skript 7 Intensivmedizin Überwachung, Beatmung, UAW der Beatmung, Ramsay-Skala

Question 1

Überwachung des Intensivpatienten

Answer 1

Regelmäßige Laborkontrollen
-> Blutzucker, Elektrolyte, Blutbild und Hb, Gerinnung, Kreatinin, CRP, weitere

Röntgen-Thorax
-> Alle 1-2 Tage bei schwerkranken und beatmeten Patienten

BGA
-> Alle 6-12h

Körpertemperatur
-> Tägliche rektale Messung

Kontinuierliches EKG, Pulsoxy, Blutdruckmessung (Nicht-Invasiv, Invasiv), PiCCO (je nach Situation) mit Bestimmung der Vorlast, Nachlast, HZV, Lungenödemessung, Sonographie, EEG (je nach Situation),

Question 2

Beatmung

Answer 2

1. Nichtinvasive Beatmung sowie Assisitierte Beatmung
   -> Maschinelle Unterstützung der Atmung ohne endotrachealer Intubation mit Gesichtsmaske oder Nasenmaske
   -> Einstellung eines PEEP, Spontanatmung ist erhalten
   -> CPAP, BIPAP oder PSV
   -> CPAP (Continous Positive Airway Pressure)
   Der Respirator erzeugt einen kontinuierlichen hohen Flow (25L/min) der für einen kontinuierlichen positiven Druck (5-10 cmH2O)während der Inspiration und Exspiration sorgt, unterstützt somit die spontane Atmung des Patienten
   wird auch eingesetzt bei Schlafapnoesyndrom z.b.
   -> BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure)
   Im Unterschied zur CPAP ist hier der inspiratorische Beatmungsdruck höher als der expiratorische, die Differenz der beiden Druckniveaus bestimmt das Ausmaß der maschinellen Unterstützung
   -> IPPB (Intermittent Positive Pressure Breathing)
   Spontane Atemimpuls des Patienten löst eine Beatmung aus und unterstützt den Patienten beim Atmen
   -> MMV (Mandatory Minute Ventilation)
   Gerät gibt nur maschinelle Atemzüge ab (PCV oder VCV mit oder ohne PEEP), wenn der Patient mit seiner Spontanatmung ein bestimmtes AMV nicht erreicht
2. Kontrollierte Beatmung
   -> CMV (Continous Mandotory Ventilation), Patient atmet nicht mehr spontan und die Luft wird ausschließlich per Überdruck in die Lungen geblassen (PCV oder VCV)
   -> IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation)
   Am Ende der Expiration fällt der Druck auf den Atmosphärendruck ab
   -> CPPV (Continous Positive Pressure Ventilation)
   Am Ende der Expiration bleibt ein voreingestellter, positiver Druck bestehen (PEEP), Ziel ist besssere Oxygenierung durch Offenhalten der Alveolen
   -> Aufgrund vieler UAW sollte möglichst rasch auf eine assistierte Beatmungsform umgestiegen werden

Volumengesteuerte Beatmung:

• > Eingestellt ist PEEP, Atmungsfrequenz und das Inspirations-Expirations-Verhältnis
• > Zudem vorgegebenes Atemzugvolumen (Tidalvolumen:meist 6-7ml/kg KG) verabreicht
• > Um ein Barotrauma bei Abfall der Compliance der Lunge zu vermeiden sollten maximale Druckwerte eingestellt werden
• > Diese volumengesteuerte, druckbegrenzte Beatmung wird bei der kontrollierten Beatmung (CMV) verwendet

Druckgesteurte Beatmung

• > Eingestellt werden der Inspirationsdruck, PEEP, Beatmungsfrequenz und das Inspirations-Expirations-Verhätnis
• > Sobald der eingestellte Inspirationsdruck (meist <30cmH2O) erreicht ist, schaltet der Respirator in Expirationsstellung, steigt der Lungenwiderstand an sinkt daher das Atemzugvolumen und die Atemfrequenz steigt an

Lungenprotektive Beatmung
- Relativ niedriges Atemzugvolumen und ein niedriges inspiratorisches Druckniveau (<20-25mmHg) mit vergleichsweise höherer Atemfrequenz, FiO2 sollte mittelfristig gering gehalten werden um die gewebetoxischen Effekte hoher Sauerstoffkonzentrationen zu vermeiden

Question 3

Nebenwirkungen und Komplikationen der Beatmung (v.a bei CMV) sowie Entwöhnung/Weaning

Answer 3

• Der insbesondere bei CMV benötigte hohe Überdruck verringert den venösen Rückstrom zurück zum Herzen -> ZVD, Hirndruck und Rechtsherzbelastung steigen an, während HMV, Blutdruck und Nieren sowie Leberdurchblutung abfallen
• Insbesondere bei CMV atrophiert die Atemmuskulatur
• Steigert das Risiko einer Nosokomialen Pneumonie (8,5% in den ersten drei Tagen, 45% nach 2 Wochen)
• Hohe inspiratorische Sauerstoffpartialdrücke können über Dauer gewebetoxisch sein und zur interstitiellen Fibrose im Bereich der terminalen Atemwege führen, für nur kurze Zeit jedoch unproblematisch !!
• Endotracheale Tuben können Kehlkopf und Trachea schädigen
• Stressulzera -> PPI-Prophylaxe
• Thromben -> Thrombenprophylaxe

Entwöhnung/Weaning:

• Zu beginn meist Patient invasiv beatmet mit CMV und realtiv hoher FiO2, dann wird zunächst die FiO2 reduziert, das Inspirations-Expirationsverhältnis normalisiert (in Richtung 1:2) sowie die Sedierung reduziert um eine Spontanatmung zu fördern
• Dann Umstellung auf BIPAP und langsam das obere Druckniveau reduziert, bis eine CPAP möglich ist
• Extubation ist möglich sobald die Schutzreflexe wiederhergestellt sind, die FiO2 <0,4 bzw. Der PEEP < 5cmH2o

Question 4

Ramsay-Skala

Answer 4

Beurteilung des Ausmaßes der Sedierung

• 0 -> Wacher, voll orientierter Patient
• 1 -> halbwacher, ängstlicher Patient
• 2 -> sedierter, kooperativer, orientierter Patient, der die Beatmung toleriert
• 3 -> schlafender Patient, der auf Berührung oder Ansprache adäquat reagiert
• 4 -> tief schlafender Patient, der nur auf Schmerzreize reagiert
• 5 -> narkotisierter Patient, der nur träge auf Scherzreize reagiert
• 6 -> komatöser Patient der nicht auf Schmerzreize reagiert