Skript 3 Ikterus, Cholestase, Labordiagnostik, Hepatitiden, ASH, NASH, PBC, PSC, Leberzirrhose, Portale Hypertension, Varizenblutung, Etc. Flashcards
Metabolische Leberinsuffizienz
- Ursächlich für akutes Leberversagen sind meist fulminante Hepatiden oder Vergiftungen, weitere Ursachen für chronische Leberinsuffizienz können sein -> Medikamente, Alkoholismus, chronische Hepatitiden, Stoffwechselerkrankungen, intra - oder posthepatische Cholestase
Klinik:
- Ikterus, Blutungsneigung, Ödeme, hepatische Enzephalopathie und Malabsorption mit Kachexie
Ikterus und Cholestase
Ikterus
- Gelbfärbung der Skleren (ab Bilirubin >2,5mg/dl) und der Haut (ab Bilirubin >3-4mg/dl) infolge erhöhter Gewebeeinlagerungen von Bilirubin
Cholestase
- Cholestase: Pathophysiologische Bezeichnung für jede Störung der Gallenbildung bzw. -sekretion (nicht-obstruktive intrahepatische Cholestase) oder für Störungen des Gallenabflusses, sowohl in der Leber (obstruktive intrahepatische Cholestase) als auch zwischen Leber und Duodenum (obstruktive extrahepatische bzw. posthepatische Cholestase)
Ätiopatho:
- Bilirubin ist Abbauprodukt des Hämoglobins und wird normalerweise an Albumin gebunden und zur Leber transportiert, dort durch die UDP-Glukuronyltransferase konjugiert und im Darm durch Bakterien in Urobilinogen umgewandelt und anschließend zum größten Teil ausgeschieden (ein wenig auch über Harn) und nur geringer Teil wieder resorbiert
Einteilung:
- Prähepatischer Ikterus (Erhöhte Hämolyse oder ineffektive Erythropoese)
- Hepatischer Ikterus (Hepatitiden, Medikamentös, Leberzirrhose, NASH, ASH, Stauungsleber bei Rechtsherzinsuffizienz, M. Gilbert-Meulengracht, seltene Stoffwechselerkrankungen)
- Posthepatischer Ikterus (Behinderung des Gallenabflusses in den Gallenwegen, durch Steine, Pankreaskarzinom, Gallengangskarzinom, PSC)
Intrahepatische und Posthepatische haben hellen Stuhl und dunklen Urin (aufgrund der fehlenden biliären Gallensekretion im Darm) während prähepatische dunklen Stuhl haben und Urin meist normal gefärbt
Diagnostik:
- Anamnese nach Beginn der Symptomatik, Begleitsymptome, Auslandsreisen (Hep A), Transfusionen (Hep B/C), Sexualpartner
- Körperliche Untersuchung
- > Leberhautzeichen -> Spider-Nävi, Palmar und Plantaerythem, Ikterus, Lacklippen und Lackzungen, Pruritus, Hautatrophie mit Teleangiektasien, Mundwinkelrhagaden
- > Klinik der Cholestase sind Pruritus, Malassimilationssyndrom mit Steatorrhö, Meteroismus, ggfs. Gewichtsverlust und Vitaminmangelerscheinungen, zudem Hypercholesterinämie mit Xanthelasmenbildung
- Abdomensonographie und Labor sowie je nach Ursache ggfs ERCP oder MRCP
Sonographie → Hohe Spezifität und Sensitivität zur Unterscheidung der Cholestaseformen:
Mechanisch-obstruktive Cholestase
Gestaute Gallenwege
Extrahepatisch: Dilatierter DHC , ggf. Double-Duct-Sign
Intrahepatisch: Doppelflintenphänomen
Ggf. Stauungsursache wie Steine, Tumoren, Zysten, Cholangitis
Nicht-obstruktive Cholestase (Fehlen der o.g. Stauungszeichen, ggf. sonographischer Nachweis der Grunderkrankung, z.B. einer Leberzirrhose)
Evtl. weitere Bildgebung wie ERCP, MRCP, CT nach Klinik
Cholestaseparamter:
- Alkalische Phosphatase, Gamma-GT, konjugiertes (direktes) Bilirubin
Labordiagnostik bei Lebererkrankungen
- Indikatoren einer Leberzellschädigung
- > Zytoplasmatische Enzyme -> GPT/ALT und LDH
- > Mitochondriale Enzyme -> GOT/AST und GLDH
Leichte Leberzellschädigung mit Störung der Funktion der Zellmembran aber ohne Untergang Zelluntergang kommt es zu einem Anstieg der zytoplasmatischen Enzyme GPT/ALT und LDH
Schwere Leberzellschädigung zusätzlich GOT/AST und GLDH
Bei Routinediagnostik werden häufig nur GPT/ALT und GOT/AST bestimmt, hierbei ist der de-Ritis-Quotient wegweiser für die Schwere der Schädigung
De-Ritis-Quotient (GOT geteilt durch GPT)
- Wenn Quotient größer als 1 dann schwere Schädigung
- Wenn Quotient kleiner als 1 dann leichte
Vorausgesetzt die Parameter sind natürlich erhöht, zudem CAVE da sich die GOT in vielen anderen Zellen befindet z.b Muskel andere Ursachen auch ausschließen etc.
Cholestaseparamter:
- Alkalische Phosphatase, Gamma-GT, konjugiertes (direktes) Bilirubin
Operative Verfahren an der Leber
- Leberresektion
- > Die Leber ist das einzigste parenchymatöse Organ welches die Fähigkeit sich in gewissen Maßen zu regenerieren, Voraussetzung für einen langfristigen guten Erhalt ist aber einer Leberzirrhosefreie Restleber !!
Es werden die anatomische Resektion von der nichtanatomischen Resektion unterschieden !
Anatomische Resektion bei Malignomoperationen also eine Rechte Lobektomie (Segment I, II und V-VIII) und Linke Lobektomie (Segment II und III)
Nichtanatomische Resektion bei gutartigen Tumoren, zur diagnostischen Keilresektion, bei schweren Leberverletzungenm anhand der Cava und Gallenblaselinie also Rechte Hemihepatektomie (Segment V-VIII), Linke Hemihepatektomie (Segment I-IV), Kann jeweils auch erweitert sein um jeweils Segment IV und I bei Rechtserweiterte oder Segment VIII und V bei Linkserweiterte
Segmentresektion bei benignen und malignen Lebertumoren etc
Lobektomie links bei Tumoren im linken Leberlappen die die anatomische Grenze des Lig. falciforme nicht überschritten haben
Wichtigster Parameter für die Syntheseleisung der Leber in der früh postoperativen Phase ist der Quickwert (Thromboplastinzeit)
Hepatitis
- Entzündliche Schädigung des Lebergewebes unterschiedlicher Ätiologie
- Akute -> Ausheilung innerhalb 6 Monate
- Chronische -> keine Ausheilung innerhalb 6 Monate
Ätiologie:
- Akute Hepatitiden meist aufgrund einer Virusinfektion oder Alkoholbedingt ! Seltener sind bakterielle, Autoimmunhepatitiden, Stoffwechselerkrankungen
- Chronische Hepatitiden meist durch Virushepatitiden (Hep. B,C,D) und anderen Ursachen sind seltener wie Autoimmun, andere Viren (CMV, EBV), Noxen, Spätkomplikationen bei PBC oder PSC, etc., bakterielle, Stauungshepatitis
Labor:
- Akute -> Erhöhung der Transaminasen mit De-Ritis Quotient unter 1 bei viraler Genese und über 1 bei alkoholischer Genese, zudem Entzündungszeichen erhöht, Lymphozytose, Anstieg des Serumeisens und Gammglobuline
- Chronische -> Dauerhafte erhöhung der Transaminasen wobei diese jedoch insgesamt geringer ist, Quotient meist unter 1
Histologie: Einteilung nach Grad der entzündlichen Aktivität (Grading) und Ausmaß der Fibrose (Staging)
- Milchglashepatozyten (Hepatozyten mit homogenem feingranulärem Zytoplasma) bei chron. Hepatitis (v.a Hep.B) und lymphomonozytäre Infiltration, Mottenfraß-bzw. Brückennekrosen und Septenbildung
Virushepatitis
- Entzündung des Lebergewebes durch Hep. A-E, seltener CMV, EBV oder HSV
Epidimiologie:
- Hep. A v.a in Entwicklungsländern endemisch, hierzulande v.a Urlaubsrückkehrer (30/100.000) Fäkal-Oral
- Hep. B (1/200) parenteral, sexuell, perinatal
- Hep. C (1/100) parenteral, selten sexuell oder perinatal
- Hep. D benötigt Hep. B
- Hep. E v.a in Entwicklungsländern endemisch, Fäkal-Oral
Pathogenese:
- besitzen keine direkte zytotoxische Wirkung, Zellachädigung erfolgt sekundär über zytotoxische Lymphozyten die das Virusantigen auf der Zelloberfläche der Hepatozyten erkennen mit entweder direkter Zelllyse oder Freisetzen von Zytokinen -> Entzündung des Gewebes
Klinik:
- Akute Hepatitis
- > 70% verlaufen asymptomatisch
- > beginnt mit Prodromalstadium -> grippale Symptome, GI-Beschwerden, Arthralgien und Myalgien -> für wenige Tage bis Wochen -> Hepatische Organmanifestation -> Anikterischer (70%) oder ikterischer (30%) Verlauf -> Auf Grund der Hepatomegalie können auch Kapseldehnungschmerz aufreten ein Teil auch Splenomegalie
-> Chronische Hepatitis-> Von Leichte Entzündungsaktivität mit leichten Oberbauchbeschwerden und Müdigkeit bis hin zu starker Aktivität mit Leberdruckschmerz, Appetitlosigkeit etc., Leberhautzeichen, hormonelle Störungen
Erregertypische Formen
- Hepatitis A (2-6Wochen IBZ)
- > verläuft meist symptomarm mitt ggfs Ikterus, selten fulminant, chronifiziert nie !!!
- Hepatitis B (1-6 Monate IBZ)
- > Akute (90%) meist asymptomatisch oder Ikterisch mit vollständiger Ausheilung und selten fulminante Fälle
- > Chronische (5-10%) mit 70% klinisch gesund und 30% Chronisch-Aktive Hepatitis, 20% der Chronischen Hep B. Entwickeln innerhalb von 10 Jahren eine Leberzirrhose
- Hepatitis C
- > Akut meist asymptomatisch mit Chronifizierung die akute symptomatische (15%) heilt meist aus
- > Chronische 50-75% mit Komplikationen der Leberzirrhose und Karzinoms
- Koinfektion von Hepatitis B mit Hepatitis D
Epidemiologie: 5% aller chronisch HBV-Infizierten sind auch Träger des Hepatitis-D-Virus
Erreger: Hepatitis-D-Virus (HDV), inkomplettes RNS-Virusoid
Infektionsweg: Eine Infektion ist nur in Zusammenhang mit einer Hepatitis B möglich
Sexuell
Parenteral
Perinatal
Verlauf: Der Verlauf ist abhängig vom Hepatitis-B-Status des Trägers - Simultaninfektion: Die simultane Infektion führt zu einer Verstärkung der akuten Hepatitis, jedoch kommt es bei 90% zur Ausheilung
- Superinfektion bei chronischem HBsAg-Träger: Chronifizierung mit Erhöhung des Risikos für eine Leberzirrhose
Selten: Fulminanter Verlauf mit akutem Leberversagen
Diagnostik:
Labor:
- Erhöhung der Transaminasen (Quotient meist <1)
- Entzündungsparameter, Leukozytose, bei ikterischen Verläufen Hyperbilirubinämie, Urobilinogenurie etc.
Serologie und PCR:
- Spezifische Antigene und Antikörper mittels Serologie oder virale DNA/RNA mittels PCR
- Vorteil der PCR ist die Frühdiagnostik da AK oft erst im Verlauf erscheinen, RT-PCR bei RNA-Viren (C und D)
Hepatitis B
- Screening-Test: HBsAg (nach 2–5 Monaten nachweisbar) und Anti-HBcIgM
Wenn HBsAg positiv → Bestimmung von HBeAg und HBV-DNA als Zeichen der Virusreplikation/Infektiösität (besonders HBV-DNA, da HBeAg auch oft negativ sein kann!) (z.B. bei akuter oder chronisch aktiver Hepatitis,
Anti-HBc-IgM weist auf akute Virushepatitis hin
Anti-HBs als Ausheilungszeichen
HBeAg als prognostischer Marker (Surrogatparameter für die Menge an HBV-DNA in Hepatozyten)
- Akute Hepatitis B Verlauf ≤6 Monate HBsAg↑ und Anti-HBc-IgM↑↑ Bestimmung von HBV-DNA wegen Infektiösität Transaminasen↑↑ (ALT>AST, kleiner 1)
- Chronische Hepatitis B
HBsAg↑ >6 Monate
Anti-HBe und Anti-HBs steigen nicht an (keine Serokonversion)
Zeichen der Leberzellschädigung
Transaminasen erhöht
Leberbiopsie mit Zeichen der chronischen Hepatitis
HBV-DNA initial >2.000 IE/mL - Asymptomatische Trägerschaft
HBsAg↑ >6 Monate
Anti-HBs steigt nicht an (keine Serokonversion)
Keine Zeichen der Leberzellschädigung
Normale Transaminasen
Leberbiopsie ohne wesentliche Hepatitis
Zwei Verlaufsformen
Hochvirämisch: Falls HBeAg↑ und HBV-DNA >2.000 IE/mL
Niedrigvirämisch/inaktiv: Falls HBeAg negativ und HBV-DNA ≤2.000 IE/mL - Ausgeheilte Hepatitis B
Nachweis von Anti-HBc und Anti-HBs ≥10 IE/L
HBsAg negativ
HBV-DNA negativ - Okkulte Hepatitis-B-Infektion
Anti-HBc↑
HBsAg negativ und Anti-HBs negativ (oder <10 IE/L)
HBV-DNA positiv (>20 IE/mL) - Z.n. HBV-Impfung
Anti-HBs positiv, Anti-HBc jedoch negativ!
HBeAg/Anti-HBe: HBeAg ist ein wichtiger prognostischer Marker sowohl bei akuter Hepatitis B als auch bei Viruspersistenz. Ein positives HBeAg spricht dabei für eine hohe Replikationsrate und eine hohe Infektiosität. Eine Serokonversion zu Anti-HBe deutet wiederum auf eine geringe Viruslast hin und geht mit einer Prognoseverbesserung einher.
Der Übergang vom „Aktivitätsmarker“ HBsAg zu Anti-HBs wird als „Serokonversion“ bezeichnet und zeigt die Ausheilung der Hepatitis B an!
Hepatitis A
- Akute Infektion IgM, durchgemachte Persistenz von IgG lebenslang
Hepatitic C
-> Anti-HCV (nach ca. 1-5 Monaten) erlaubt keine Unterscheidung zwischen durchgemachter oder aktiver Infekion, HCV-RNA zur akuten Viruslast
Therapie:
- Akute Hepatitis
- > Körperschonung, symptomatische Behandlung
- > Nur Hep. C wird medikamentös behandelt um eine Chronifizierung zu stoppen ! Mittels Interferon-α oder Peg-IFN-α über 6 Monate können bis zu 95% geheilt werden, jedoch hohe Abbruchraten ! - Chronische Hepatitis
- > Hepatitis B
- Nucleosidanaloga (Lamivudin, Entecavir) oder Nucleotidanaloga (Tenofovir) mit hoher Erfolgsrate und geringen UAW’s, nur selten noch das UAW reiche Interferon A (Amboss und Herold sagt es anders) ! Ziel ist die HBV-DNA zu reduzieren bis 0 und Serokonversion von HBsAg zu AntiHBs !
-> Hepatitis C
- Ziel ist das Verschwinden von HCV-RNA und Normalisierung der Transaminasen
- Interferonfreie Therapieschemata (vereinfachte Übersicht)
HCV-Genotyp 1, 4, 5 und 6: I.d.R. Sofosbuvir + Ledipasvir (± Ribavirin) für 8, 12 oder 24 Wochen
HCV-Genotyp 2 und 3: I.d.R. Sofosbuvir + Velpatasvir für 12 oder 24 Wochen
Vereinfacht lässt sich merken: Liegen keine Kontraindikationen vor, wird die chronische Hepatitis C mit Sofosbuvir in Kombination mit Ledipasvir oder Velpatasvir über 12 Wochen therapiert!
Ansprechraten: Heilung der chronischen Hepatitis C (SVR) in über 90% der Fälle möglich und wird bei allen Erkrankten angestrebt
Prophylaxe:
- Hepatitis A
- > Aktive Impfung bei Krankenhauspersonal, Kindergärtner, Kanalarbeiter etc. Reisenden
- > Passive Impfung
- Hepatitis B
- > Aktive Impfung als STIKO-Empfehlung
- > Passive Impfung nach Nadelstichverletzung oder Sex sofern AntiHbS <100IU/l
- Überprüfung des Impferfolgs (nach Empfehlungen des RKI): Nach jeder Grundimmunisierung jenseits des Kindesalters ist eine Überprüfung des Impferfolgs (Bestimmung des Anti-HBs-Titers 4–8 Wochen nach letzter Impfstoffdosis) erforderlich.
Zielwert des Anti-HBs-Titers: >100 IE/L
Nach Grundimmunisierung 10–100 IE/L: Low-Responder → Gabe einer weiteren Impfstoffdosis und erneute Titer-Kontrolle nach 4–8 Wochen; falls dadurch weiterhin kein ausreichender Schutz besteht → Bis zu zwei weitere Impfdosen mit anschließender Titer-Kontrolle
Nach Grundimmunisierung <10 IE/L: Non-Responder → Zunächst sollte eine chronische Hepatitis-B-Infektion ausgeschlossen werden (Bestimmung von HBsAg und Anti-HBc). Ist diese nicht Ursache für den fehlenden Antikörperanstieg, sollte wie im Falle eines Low-Responders vorgegangen werden. - Auffrischen der Impfung
Laut Empfehlungen des RKI ist eine Auffrischungsimpfung in der Regel nicht erforderlich
Ausnahmen sind:
Personen mit einem hohen Expositionsrisiko → Hier sollte alle 10 Jahre eine Titer-Kontrolle erfolgen und bei Werten <100 IE/L eine Auffrischimpfung durchgeführt werden
Personen mit einer Immundefizienz → Hier sollte jährlich eine Titer-Kontrolle erfolgen und bei Werten <100 IE/L eine Auffrischung durchgeführt werden
Autoimmunhepatitis
- chronisch-aktive Hepatitis die vor allem junge Frauen betrifft
- genetische Prädisposition wird diskutiert da bestimmte HLA-Merkmale
Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen
Klinik:
- Müdigkeit, Oberbauchbeschwerden, Appetitlosigkeit
- Häufig liegt bei Erstdiagnose bereits eine Leberzirrhose mit nachlassender Funktion vor
Diagnostik:
- Hypergammaglobulinämie
- Nachweis von Autoantikörper (ANA und ASMA bei der klassischen und Anti-LKM-1 bei der Typ II (v.a Kinder))
- Virusmarker negativ
- Histologiebefund mit plasmazellulärem Infiltrat
Therapie:
- Glucocorticoide und Azathioprin
- oft lebenslange Immunsuppression nötig
- Ultima ratio: Lebertransplantation, aber hoer auch bei ca. 40% erneutes Auftreten der Krankheit !!
Prognose:
- Unter immunsuppresiver Therapie nahezu normale Überlebenswahrscheinlichkeit, ansonsten sehr schlecht !
Fettlebererkrankungen (NASH und ASH), Alkoholismus
- Unterschiedlicher Genese mit histologisch nachweisbaren Verfettung der Leber, bei gleichzeitiger Entzündung spricht man von Steatohepatitis
Ätiologie:
- AFLD (Alkoholische Steatosis hepatis), ASH (Alkoholische Steatohepatitis)
- NAFLD (Nichtalkoholische Steatosis hepatis), NASH (Nichtalkoholische Steatohepatitis)
- > Metabolisches Syndrom wie z.b bei Diabetes mellitus II, bei Steroiden, Amiodaronlangzeittherapie
Epidimiologie:
- AFLD ca. 5-10%, NAFLD ca. 30% der Bevölkerung !!
Pathophysio:
- durch vermehrten Anfall von Triglyzeriden (Insulinresistenz oder Alkohol) und Speicherung in der Leber kommt es allmählich zur Verfettung dieser
Patho:
- Leberzellverfettung mit ballonierten und wabigen Hepatozyten
- Proliferation des glatten ER (Ort der Fettsynthese)
- entzündliche Zellinfiltrate und zunehmende Fibrosierung und Sklerosierung
- Mallory-Körperchen sind intrazellulär gelegene PAS-positive hyaline Ablagerungen, typisch für alkoholische Fettleber !!
Stadieneinteilung:
- Leberverfettung <50% der Hepatozyten betroffen
- Fettleber > 50% der Hepatozyten betroffen
I ohne Bindegewebsvermehrung
II mit
III Zirrhose
Diagnostik:
- Klinik: Teils wie bei akuter Hepatitis
- Labor: Bei Steatohepatitis Transaminasen erhöht und gamma-GT erhöht, De-Ritis-Quotient bei ASH meist >1 bei NASH meist <1
- Sonographie: vergrößerte echoverdichtete Leber
Therapie:
- Strikte Alkoholkarenz bei ASH und bei NASH Gewichtsnormalisierung und Therapie der Grunderkrankung etc.
- Prinzipiell ist die Verfettung der Leber reversibel, ab Zirrhose nicht mehr !!
Komplikationen:
- Leberzirrhose
- Zieve-Syndrom (bei ASH)
-> Symptomtrias nach langjährigem Alkoholexzess
Alkoholtoxischer Leberschaden
Akute hämolytische Anämie -> im KM Schaumzellen
Hyperlipidämie
Laborparameter bei Alkoholismus:
- Erhöhung der Transaminasen (besonders De-Ritis-Quotient >1), Gamma-GT und GLDH,
CDT (Carbohydrate-Deficient-Transferrin) !!! Sehr spezifisch für chronischen Alkoholismus !
- Zudem makrozytäre Anämie durch Folsäuremangel
Familiäre Hyperbilirubinsyndrome
Ätiopathogenese:
- kann die Aufnahme von indirektem Billirubin in die Hepatozyten, die Konjugierung oder die Sekretion betreffen
- daraus resultiert entweder Erhöhung des indirekten Bilirubins oder direkten Bilirubins
- Erhöhtes indirektes Bilirubin
Morbus Meulengracht/Morbus Gilbert
-> Meist Jungs, 5-7% der westlichen Bevölkerung
-> Ätiologie
Gering verminderte Aktivität (ca.75%) des Enzyms UDP-Glucuronyltransferase
Hereditäre Erkrankung - autosomal-rezessiv
-> Auslösende Faktoren
Körperlicher Stress (Trauma, Erkrankung, Anstrengung)
Fastenperioden
Alkoholkonsum
-> Diagnostik
Indirektes Bilirubin↑ (1-5mg/dl)
Sonst normale Blut-/Leberwerte
Nachweis der Mutation mittels PCR
- Klinik
Evtl. unspezifische Symptomatik wie Inappetenz oder Schlappheit
Evtl. Ikterus, variable Ausprägung (meist nur milder Sklerenikterus, aber auch generalisierter Ikterus möglich)
- Therapie
Keine Therapie notwendig
Crigler-Najjar-Syndrom - Funktionslose (Typ I) oder stark verminderte (Typ II) Aktivität der UDP-Glucoryltransferase mit therapiebedürftiger Bilirubinämie mit Neugeborenenikterusnetc. - Therapie Blaulicht-Therapie Gabe von Zinn-Protoporphyrin Gabe von Calciumcarbonat
- Erhöhtes direktes Bilirubin
- beides autosomal-rezessiv
- Erhöhung des direkten Bilirubins
- Sekretionsstörung des konjugierten Bilirubins
- keine Therapie
Dubin-Johnson-Syndrom
Rotor-Syndrom
Primäre biliäre Zirrhose/Cholangitis
- Spätkomplikation einer chronisch-destruierenden Zerstörung der intrahepatischen Gallengänge
Epidimiologie:
- 90% Frauen im mittleren Alter (5:100.000)
- 1% der Leberzirrhosen
Ätiopathogenese:
- man vermutet Autoimmunerkrankung die durch Infektion getriggert wird
- Assoziation mit anderer Autoimmunerkrankungen wie Zöliakie, Sjögren, Hashimoto etc.
- Zunehmende, mit Autoimmunvorgängen verbundene Destruktion kleiner und mittlerer Gallengänge → In fortgeschrittenem Stadium: Leberzirrhose
Klinik:
- Häufigstes Frühsymptom ist ein quälender Juckreiz der häufig Jahre vor cholestatischen Beschwerden kommt
- im Verlauf Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Hepatomegalie sowie Cholestasesymptome wie Malassimilation, Steatorrhö, Ikterus, Xanthelasmen bis hin zur Leberzirrhose und portaler Hypertension
Diagnostik:
- Körperliche Untersuchung
Palpatorisch veränderte Leber (z.B. welliges Muster, stumpfer Unterrand)
- Labor
Cholestase-Parameter↑ (AP, γ-GT, Bilirubin)
Transaminasen meist normal oder mäßig erhöht
- Antikörperdiagnostik
Antimitochondriale AK (AMA-M2)↑ (>95%)
ANA↑ (50%)
IgM↑ mit Hypergammoglobulinämie
- Sono zum Ausschluss einer extrahepatischen Ursache
- Leberbiopsie zur Diagnosesicherung
Pathologie:
- Stadium I: Entzündungsinfiltrat der Portalfelder mit Ausbildung von periduktulären Granulomen
Stadium II: Proliferation der Gallengänge, beginnende Fibrose
Stadium III: Mottenfraßnekrose, manifeste Fibrose
Stadium IV: Leberzirrhose
Therapie:
- Symptomatische Therapie
Mittel der Wahl ist Ursodesoxycholsäure (auch Ursodeoxycholsäure, UDCS oder UDCA )
Besserung der Laborwerte und der klinischen Symptomatik
Prognose-verbessernder Effekt nicht sicher belegt
Wirkstoff ist eine hydrophile Gallensäure mit günstigen Eigenschaften
Weniger lithogen, fördert die Gallensäureausscheidung und lindert auf diesem Wege auch den Juckreiz
Hepatoprotektiv, antiapoptotisch
Immunmodulatorisch
Therapie des cholestatischen Pruritus mittles Cholestyramin
Ersatz der fettlöslichen Vitamine etc.
- Operativ
Lebertransplantation bei fortgeschrittener Leberzirrhose
CAVE: kann auch hier wieder auftreten die Erkrankung !
Prognose:
- abhängig vom Bilirubinspiegel !
Primär sklerosierende Cholangitis
- chronische progrediente sklerosierende Destruktion der extra und intraheaptischen Gallengänge, die im Spätstadium zur Leberzirrhose führt
Epidimiologie:
- Geschlechtsverteilung: ♂ > ♀ (2:1)
Altersgipfel in der 3.–5. Lebensdekade
- Assoziation:
Chronisch entzündliche Darmerkrankung
Ca. 75% der Patienten mit PSC haben eine Colitis ulcerosa
Umgekehrt entwickeln ca. 5% der Colitis-ulcerosa-Patienten eine PSC
Knapp 10% der Patienten mit PSC leiden unter M. Crohn
HLA-B27
Klinik:
- Frühstadium
Häufig asymptomatisch und wird zufällig im Labor mit erhöhter Gamma-GT entdeckt !!!
Mögliche Beschwerden sind
Pruritus, Müdigkeit, Ikterus
Kann auch Akute Cholangitis (Fieber, Schüttelfrost, Oberbauchschmerzen)
Symptome der häufig assoziierten chronischen Darmerkrankung (oder anderer assoziierter Begleiterkrankungen)
- Im Spätstadium durch vollständige Gallengansverschlüsse zur
Klinik der Leberzirrhose und Cholestase (u.a. Pruritus, Ikterus)
Portale Hypertension
Leberversagen
Ca. 8% entwickeln ein cholangiozelluläres Karzinom (CCC), sowie erhöhtes Risiko für kolorektale Karzinome (erhöht das alleinige Risiko bei isolierten Colitis ulcerosa um das 5-fache) und Pankreaskarzinome
Diagnostik:
- Labor
Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper mit perinukleärem Fluoreszenzmuster (pANCA) ca. 60-80%
Cholestaseparameter↑ (AP, γGT, Bilirubin)
Evtl. Transaminasen↑
- Bildgebung
ERCP ist Goldstandard zur Diagnosesicherung
Multifokale Strikturen
Perlschnurartige Gangunregelmäßigkeiten
Alternativ: MRCP
- Leberbiopsie
Zur Abschätzung des Krankheitsstadiums
Periduktale Fibrose mit zwiebelschalenartiger Ummauerung
Therapie:
- Symptomatisch
Therapie des cholestatischen Pruritus
Evtl. Ursodesoxycholsäure (UDCA)
Cholestyramin
Antibiotische Cholangitis-Prophylaxe (z.B. Ciprofloxacin)
Bei Gallengangsstenosen: ERCP mit Gangdilatation, ggf. Stenteinlage
- Operativ
Terminalstadium: Lebertransplantation bei fortgeschrittener Leberzirrhose (kurativ!)
Leberzirrhose
- Irreversibles Endstadium chronischer Leberschädigungen gekennzeichnet durch Zellnekrose, entzündliche Infiltration und gestörter Regeneration des Lebergewebes
Ätiologie:
- 95% werden durch chronischen Alkoholabusus, Chronische Hepatitiden, und NASH ausgelöst
- Seltener sind Autoimmunhepatitis, PBC und PSC, Hämochromatose, M. Wilson, A1-Antitrypsinmangel, Stauungszirrhose, Medikamentös
Pathogenese:
- zu Beginn Zellnekrose dann Aktivierung des Gerinnungssystems mit Thrombenbildung und Einwanderung verschiedener Entzündungszellen -> Vermehrte Produktion extrazellulärer Bestandteile wie Kollagen -> Ablagerung im Disseraum etc. -> gestörter Stoffaustausch und erhöhter Widerstand -> Portale Hypertension
Schädigung führt zur verminderten Synthese von:
Gerinnungsfaktoren → Blutungsneigung
Harnstoff → Ammoniak↑ → Hepatische Enzephalopathie
Albumin → Aszites
Gallensäuren → Aufnahme fettlöslicher Vitamine↓
Transportproteinen für Hormone
Klinik:
- Unspezifische Allgemeinsymptome (eine Leberzirrhose ist zu Beginn häufig symptomfrei)
Müdigkeit, Leistungsminderung
Druck- und Völlegefühl im Oberbauch (ggf. unter dem rechten Rippenbogen)
Pruritus
Ikterus
Bauchumfangszunahme
Erhöhte Blutungsneigung, Folsäuremangelanämie
- Leberhautzeichen
Kopf: Lacklippen, Lackzunge
Kopf und Rumpf
Teleangiektasien : Am häufigsten als Spider naevi
Periumbilikale Erweiterung der subkutanen Venen: “Caput medusae”
Extremitäten
Palmar- und Plantarerythem
Milchglasnägel/Weißnägel
Dupuytren-Kontraktur
Uhrglasnägel
Generell: Pergamentartige Hautatrophie
- Hormonstörungen mit erhöhtem Östrogen und erniedrigten Testosteron
Gynäkomastie, Bauchglatze und Brustglatze
Libido-/Potenzstörungen
Amenorrhö
Diagnostik: - Leberhautzeichen, Vergrößerte im Spätstadium verkleinerte Leber palpabel, verhärtet und höckrig, bei über 70% auch Splenomegalie, Aszites - Labor -> Leberparenchymschaden Transaminasen↑ GLDH↑ Alkalische Phosphatase↑ γ-GT↑ Evtl. Bilirubin↑ Ammoniak↑ -> Synthesestörung INR↑, Quick-Wert↓ Gesamteiweiß bzw. Albumin↓ Cholinesterase↓ -> Thrombozytopenie bei Hypersplenismus infolge der Splenomegalie -> Makrozytäre Anämie durch Vitaminmangel (B12,Folsäure) -> Mikrozytäre Anämie durch chronischen Blutverlust bei Gerinnungsstörung
Sonographie ist Mittel der Wahl (bei Unklarheiten CT)
- Leberform und -struktur
Leberkontur höckrig
Abrundung des Leberwinkels
Verplumpte, bikonvexe Organform
Inhomogene Parenchymstruktur, variable Hyperechogenität des Parenchyms mit bindegewebiger Septierung
- Lebergröße: Initial Organvergrößerung, im Verlauf Atrophie mit Organverkleinerung
- Hypertrophie des Lobus caudatus (da dieser teils eigene Versorgung etc. hat)
- Weitere Merkmale
Rarefizierte intrahepatische Portal- und Lebervenen
Komplikationen der Leberzirrhose wie bspw. eine portale Hypertension
oder Aszites
- Leberbiopsie in unklaren Fällen der Ätiologie, aber Vorsicht erhöhtes Blutungsrisiko!
Stadieneinteilung nach Child- Pugh-Kriterien (jeweils 1, 2 oder 3 Punkte, auch z.b 1 Punkt bei keinem Nachweis einer Aszites !!
Albuminkonzentration im Serum in g/dL >3,5 2,8–3,5 <2,8
Bilirubinkonzentration im Serum in mg/dL <2,0 2,0–3,0 >3,0
INR/Quick-Wert in %
<1,7 (>70) 1,7-2,3 (40–70) >2,3 (<40)
Aszites (sonographisch)
kein mäßig viel
Hepatische Enzephalopathie keine Grad I–II >Grad II (Präkoma, Koma)
Child A: 5–6 Punkte; Child B: 7–9 Punkte; Child C: 10–15 Punkte
Therapie:
- Allgemeine Maßnahmen zur Therapie der Leberzirrhose
Behandlung einer auslösenden Grunderkrankung
Alkoholabstinenz
Vermeidung lebertoxischer Medikamente
Ausgewogene, kalorisch ausreichende Kost, keine Eiweißrestriktion
- Medikamentöse Maßnahmen zur Therapie der Leberzirrhose
Senkung des portalen Drucks bei Nachweis von Ösophagusvarizen bzw. klinischer Erscheinung der portokavalen Anastomosen: Nicht-selektive Betablocker, z.B. Propranolol
Aszitestherapie und Therapie der oft begleitenden generalisierten Ödeme bei Hypalbuminämie: Spironolacton, ggf. + Schleifendiuretikum
Bei Mangel an Gerinnungsfaktoren, ggf. kombiniert mit Thrombozytopenie → Koagulopathie mit Auftreten einer diffusen Blutungsneigung, z.B. disseminierte Marklagerblutungen, diffuse Blutung bei erosiver Gastritis -> Vitamin K substituieren !! - Interventionell
Indikation: Therapierefraktärer Aszites, rezidivierende Ösophagusvarizenblutung und ggf. Überbrückung der Wartezeit bei geplanter Lebertransplantation
Verfahren: Senkung des portalen Drucks durch TIPS-Anlage (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt) - Operativ: Lebertransplantation als Ultima ratio
- > Neben dem Child-Pugh Score ist auch der MELD-Score (aus INR, Serum-kreatinin und Gesamt-Bilirubin errechnet und ermittelt die Wahrscheinlichkeit innerhalb der nächsten drei Monate ohne Transplantation zu sterben) ausschlaggebend für die Dringlichkeit einer Transplantation!!
Prognose:
- Child A: nahezu normale Prognose
- Child B: 20-40% Sterben nach einem Jahr
- Child C: 40-60% Sterben nach einem Jahr
Portale Hypertension
- Portale Hypertension
- > Erhöhung des Pfortaderdrucks (Normbereich 3-6mmHg)
- > Varizen treten generell ab ca. 12mmHg auf
Pathophysio:
- zu einem Widerstandserhöhung in den Lebergefäßen und zum anderen zur Freisetzung von NO in den Arteriolen des Splanchnikusgebiets mit hyperdynamen Zirkulation im Bereich der Splachnikusgefäße was wiederum vermehrt Blut in Richtung Pfortader bringt
Ätiologie:
- Prähepatisch
- > Pfortaderthrombose ( Thrombophilie wie z.b Antiphospholipidsyndrom)
- > Pfortaderkompressiom bei Tumor
- > Trauma
- Intrahepatisch (Häufigste!)
-> Leberzirrhose mit fibrotischen Umbauprozessen (häufigste Ursache in Europa)
-> Schistosomiasis (weltweit häufigste Ursache)
-> Sinusoidales Okklusionssyndrom (Syn.: Sinusoidal obstruction syndrome (SOS), Lebervenenverschlußkrankheit, venöse okklusive Leberkrankheit, veno-occlusive disease (VOD), Stuart-Bras-Syndrom)
Definition: Nicht-thrombotisch bedingte Okklusion der Lebervenolen und -sinusoide, die durch eine Endothelschädigung getriggert wird
Ursachen: Vor allem myeloablative Hochdosis-Chemotherapien und hochdosierte Leberbestrahlung
Therapie: Supportiv
Prognose: Bei schwerem Verlauf schlechte Prognose mit hohem Risiko für sekundäres Multiorganversagen - Posthepatisch
Budd-Chiari-Syndrom (Thrombose der Lebervenen-besonders bei PV)
Rechtsherzinsuffizienz
Klinik:
- Folgen des erhöhten Pfortaderdrucks
Ausbildung portokavaler Anastomosen
1. Venen des Magenfundus und unteren Ösophagus
Ösophagus- und Magenvarizen (auch epigastrisch) → (Massive) Blutung möglich → Bluterbrechen, Aspiration, Teerstühle, akute Lebensgefahr
2. Rektumvenen
Hämorrhoidenartige Erweiterung bzw. Varizen
3. Paraumbilikale Venen
Caput medusae (sichtbar auf dem inneren Abdomen)
Folgen
Reduktion des First-pass-Effektes -> Hepatische Enzephalopathie
Erhöhtes Blutungsrisiko
Splenomegalie mit der klinisch fassbaren Folge eines Hypersplenismus (Panzytopenie)
Aszites (portales Stauungstranssudat)
Diagnostik:
- Farbduplexsonographie
- > Erweiterte Pfortader, verminderter Fluss und Umkehr des Blutflusses
- > Invasive Lebervenenverschlussdruckmessung
- > ÖGD zum Nachweis von Varizen
Ösophagus- und Fundusvarizenblutungen
- akute obere GI-Blutung bei rupturierten Varizen
Pathophysio:
- steigt der Druck über 12mmHg besteht eine sehr erhöhte Rupturgefahr der Varizen
Klinik:
- Teerstuhl, bei massiver Blutung Hämatochezie, Bluterbrechen bis hin zum Schock !
Diagnostik:
- Oft Blickdiagnose durch bekannter Anamnese und erhöhtes Bluterbrechen
- ÖGD sichert die Diagnose
Therapie:
- Allgemein
Kreislaufstabilisation (Schocklage, Flüssigkeitssubstitution)
(Schutz‑)Intubation zur Aspirationsprophylaxe und Sicherung der Atemwege
Magensonde → Ableiten des Blutes
Legen von (mindestens) zwei großlumigen Venenverweilkanülen
Intensivstationäre Überwachung
Bluttransfusion bzw. Transfusion von Blutprodukten zur Stabilisierung der Blutgerinnung
- Medikamentös
Terlipressin
Wirkung: Vasokonstriktiv → Portale Drucksenkung durch Reduzierung der Splanchnikusdurchblutung → Ggf. bewirkt dies schon eine Blutstillung
Alternativ: Somatostatin oder Octreotid für 3–5 Tage (exakter Wirkmechanismus nicht geklärt)
Gabe von Vitamin K bei Gerinnungsstörung
Antibiotikagabe prophylaktisch z.b Ciprofloxacin - Interventionell mit Endoskopie
Erythromycin (starkes Prokinetikum) vor der Gastroskopie (Off-Label-Use, bewährte gängige Praxis)
Verfahren:
-> Endoskopische Ösophagusvarizenligatur (Gummibandligatur): Mittel der 1. Wahl !!!
Blutstillung
Einsatz auch zur Primär- und Rezidivprophylaxe
-> Alternative: Injektion von Histoacryl in blutende Varizen, insb. in den Magenfundus übergehende Varizen
-> Reserveverfahren
Ballontamponade der Ösophagusvarizen
Sengstaken-Blakemore-Sonde / Minnesota-Sonde
Indikation: Varizenblutung im distalen Ösophagus bzw. in der Kardiaregion
Komplikation: Gefahr von Drucknekrosen → Entblockung des Ösophagusballons alle fünf Stunden für ca. 5 Minuten
-> Ultima ratio
- Interventionell-radiologisch: Anlage eines TIPS
Indikation: Bei unstillbarer oder früh und wiederholt rezidivierender Blutung kann unter Fortführung maximaler medikamentöser und supportiver Therapie die Anlage eines TIPS notwendig sein
Prophylaxe nicht-blutender Ösophagusvarizen:
- Primärprophylaxe
Medikamentöse Senkung des portalen Drucks mittels nichtselektiven B-Blocker wie Propanolol !
Endoskopische Ösophagusvarizenligatur (Gummibandligatur)
Indikation:
Primärprophylaxe bei hohem Blutungsrisiko → Child B–C, Koagulopathie, Varizen ab Stadium II nach Paquet
- Sekundärprophylaxe
Kombinierte Therapie mit medikamentöser Drucksenkung (z.B. Propranolol) und endoskopischer Varizenligatur bei residualen Varizen
Bei Blutungen trotz adäquater Prophylaxe → TIPS
TIPS
- Transjugulärer intraheüatischer portosystemischer Shunt
- > Über V. Jugularis wird unter radiologischer Kontrolle die rechte Lebervene aufgesucht -> dann das Leberparenchym durchstochen und um den rechten Pfortaderast aufzufinden -> diese Verbindung wird mittels Ballondilatiert und ein Stent hineingesetzt -> starke Drucksenkung des portalen Systems durch Stuntsetzung zwischen portalen und systemischen Kreislauf
- > Indiziert bei unstillbaren Ösophagusvarizenblutungen und zur Vermeidung von Rezidiven
- > Kontraindiziert bei Child >12 Punkten da erhöhtes Risiko einer hepatischen Enzephalopathoe
Shuntchirurgie:
- Portokavale Anastomose zwischen Pfortader und V.cava inferior
- Splenorenaler Shunt zwischen V. lienalis und V. Renalis sinsitra -> Blut aus Milz, Magen und Ösophagus teile über die linke Nierenvene geleitet
Aszites und spontan bakterielle Peritonitis
- Ansammlung von freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle
Pathogenese:
- Hypalbunämie mit Erniderigung des kolloidosmotischen Druckes
- Portale Hypertension mit Hypervolämie im Splanchnikusgebiet
- Hyperadlosteeonismus (RAAS-Aktivierung) als Reaktion auf die relative Hypovolämie durch Vasodilatation des Splanchnikusgebies
- vermehrter Austritt von Lymphflüssigkeit
Komplikationen:
- druch Erhöhung des intraabdominellen Druckes
- > Refluxösophagitis, Dyspnoe, Bauchwandhernien, Hydrothorax
- > in 15% der portalen Aszites spontan bakterielle Peritonitis
Diagnostik:
- In der klinischen Untersuchung ab 500ml, im Sono ab 100ml
- Transsudat oder Exsudat
Spezifisches Gewicht (<1,016g/l oder >1,016/l)
Gesamteiweiß (<3g/dl oder >3g/dl)
Serumalbumin/Aszitesalbuminration (>1,1g/dl oder <1,1g/dl)
Portale Aszites sind Transudate !
Infektiöse Aszites haben erhöhte Anzahl von Neutrophilen Granulozyten
Maligne Aszites mit Tumorzellen, erhöhter LDH, erniedrigter Serumalbumin/Aszitesalbuminquotient
Therapie:
- Erfolgt nach Stufenschema
- Stufe 1: Kochsalzrestriktion, regelmäßige Bilanzierung und Elektrolytkontrolle
- Stufe 2: zusätzliche Gabe von Aldosteronantagonsiten (Spironolacton) von 100mg/Tag, bei Bedarf zusätzlich Furosemid
CAVE: Auslösen eines hepatorenalem Syndrom
- Stufe 3: therapeutische Aszitespunktion, um Hypoalbuminämie zu vermeiden sollte 6-8g Albumin/Liter abgezapfter Aszites verabreicht werden
Schonend ausschwemmen (max. 500ml) um das Auftreten eines hepatorenalen Syndroms zu verhindern !!!
Therapie der spontan bakteriellen Peritonitis mittels Cephalosporine der 3. Generation wie Cefotaxim in Kombi mit Metronidazol, hohe Rezidivrate -> Dauerprophylaxe mit Gyrasehemmer
Letalität der spontan baketeriellen Peritonitis beträgt innerhalb eines Jahres ca. 50% deshalb unbedingt Aszitespunktion um nach Anzeichen einer Infektion zu schauen
