Skript 2 Pneumothorax, Pleuritis, Pleuraerguss, Chylothorax, Hämatothorax, Mesotheliom, Zwerchfellruptur, Mediastinitis, Thoraxtrauma, Fremdkörperaspiration

Question 1

Pneumothorax

Answer 1

• Luftansammlung im Pleuraspalt zwischen Lunge (Pleura visceralis) und Brustwand (Pleura parietalis)

Epi/Ätiologie:

1. Spontanpneumothorax
   Definition: Innerer/Geschlossener Pneumothorax, der ohne erkennbare äußere Ursache auftritt. Durch einen Defekt der Pleura visceralis tritt Luft aus dem Inneren der Lunge in den Pleuraspalt über.
   -> Idiopathischer/Primärer
   Tritt ohne erkennbare äußere Einflüsse und ohne bekannte Vorerkrankungen der Lunge auf und ist meist eine Ruptur einer apikalen Emphysemblase mit Verletzung der Pleura visceralis, v.a junge männliche leptosome Patienten, Wichtigster RF ist das Rauchen !
   -> Sekundärer
   Auftreten bei Vorerkrankungen der Atmungsorgane wie COPD, Mukoviszidose, PCP etc. mit Ruptur eines Emphysems oder ähnliches
2. Traumatischer Pneumothorax
   Kann geschlossen oder offen sein !
   - Stumpfe Gewalteinwirkung (z.B. Autounfall mit Aufprall des Thorax auf das Lenkrad, Rippenfraktur)
   - Scharfe Gewalteinwirkung (z.B. Messerstichverletzung)
   - Iatrogen (z.B. durch Anlage eines Subklaviakatheters (ZVK), Bronchoskopie), meist innerer Pneumothorax

Pathophysio:
- durch Lufteindringen in den Pleuraspalt nimmt der Unterdruck dort ab -> die Lunge kollabiert und es kommt zu einer restriktiven Ventilationsstörung mit Hypoxämie, zudem erhöht sich der Druck in den pulmonale Gefäßen durch reflektorische Vasokontraktion der hypoventilierten Gefäße

Sonderformen:

• Größte Gefahr ist die Entwicklung eines Spannungspneumothorax !!
• > Ventilmechanismus → Luft kann nur in eine Richtung strömen → Bei jeder Inspiration strömt mehr Luft in den Pleuraspalt, bei der Exspiration kann die Luft jedoch nicht entweichen → Überdruck im Pleuraraum → Druck auf Lunge, Herz und Gefäße → Behinderung der Lungenfunktion auch auf der Gegenseite sowie Behinderung des venösen Rückstroms zum Herzen (Stauung der Halsvenen) → Atemnot → Kreislaufversagen

Pneumothorax mit Mediastinalflattern
- Auftreten bei offenem, äußeren Pneumothorax
Lufteinstrom in den Pleuraspalt während Inspiration mit Verdrängung des Mediastinums zur Gegenseite und Austritt von Luft während der Exspiration und Verdrängung des Mediastinums zur Kranken Seite

Klinik:

• Plötzlich einsetzender, stechender, atemabhängiger Schmerz im Brustkorb der betroffenen Seite
• Dyspnoe (Tachypnoe), Tachykardie, ggf. Zyanose
• Bei Trauma: Begleitverletzungen (z.B. Rippenfrakturen)
• Auch symptomloser/-armer Verlauf möglich bei kleinen Spitzenpneumothoraxae

Bei Ausbildung eines Spannungspneumothorax: Absoluter Notfall !!
Starke Dyspnoe, Zyanose, gestaute Halsvenen, Angst, Panik, Unruhe
Kreislaufdepression, Schocksymptomatik , Tachykardie

Diagnostik:
Klinische Untersuchung
- Betroffene Thoraxhälfte:
Hypersonorer Klopfschall, Fehlendes oder abgeschwächtes Atemgeräusch, Kein Stimmfremitus
Atemmechanik: Asymmetrische Thoraxexkursion → Betroffene Thoraxhälfte hinkt nach
Spannungspneumothorax: Zusätzlich ggf. Zwerchfelltiefstand, Zyanose, Einflussstauung (gestaute Halsvenen)

Diagnosesicherung durch Röntgen-Thorax:

• Drei Zeichen, die für das Vorliegen eines Pneumothorax sprechen
  1. „Pneulinie“ -> Pleura visceralis als feine Haarlinie sichtbar
  2. Vermehrte Strahlentransparenz bzw. Transparenzsprung
  3. Abbruch der Gefäßzeichnung

Besonderheiten:
- Spitzenpneumothorax: Apikale Ansammlung von Luft → Apikal keine normale Lungen(gefäß)zeichnung
- Mantelpneumothorax: Komplette Ablösung der Pleura von der Thoraxwand → Ein die Lunge umgebender Saum ohne normale Lungen(gefäß)zeichnung
„Tiefer Randsinus“/„Deep Sulcus Sign“: Ipsilateral tiefer, ausladender Recessus phrenicocostalis

• Bei Spannungspneumothorax zusätzlich
  Zwerchfelltiefstand auf der betroffenen Seite
  Verlagerung des Mediastinums nach kontralateral
  Tracheal-, Gefäß- und Herzverlagerung
  Erweiterung der Interkostalräume

Therapie:
- Erstmaßnahmen
Sofortige O2-Gabe (4–6 L/min) über eine Nasensonde bzw. eine Maske mit Reservoir
Oberkörperhochlagerung zur Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches

• Thoraxdrainage
• > Bei Spannungspneumothorax im 2.ICR Medioklavikulär (Monaldi) mit großlumiger Kanüle und Ventilmechanismus
• > Bei ersten idiopathischen kann man abwarten da sie sich häufig spontan resorbieren
• > Ansonsten beim Oberrand der 3.-5. Rippe in der vorderen Axillarlinie
• > bei rezidivierenden Pneumothorax oder Spannungspneumothorax kann man eine Talkumpleurodese oder operative Verödung der Pleura erwägen

Prognose:
- Hohe Rezidivrate !

Question 2

Pleuritis

Answer 2

• Definition und klinische Verlaufsformen: Entzündung der Pleura mit zwei Verlaufsformen
  1. Pleuritis sicca (Pleuritis fibrinosa): Starke atemabhängige Thoraxschmerzen ausgehend von der sensorisch innervierten Pleura parietalis, häufig dorsal oder lateral, verstärkt bei Inspiration oder Husten, Besserung bei Exspiration
  An die betroffene Seite gepresster Arm, um die Thoraxbewegungen zu reduzieren
  Auskultierbares Pleurareiben („Lederknarren“) !!!
  2. Pleuritis exsudativa
  Entsteht häufig innerhalb kurzer Zeit aus einer Pleuritis sicca
  Ausbildung eines Pleuraergusses, Deutliche Besserung der Schmerzsymptomatik durch die Separation der Pleurablätter

Ätiologie:

• Infektiös
  Bakteriell: Parapneumonisch, Pleuritis tuberculosa
  Viral: Meist unproblematische, selbstlimitierende Verläufe
  Häufigste Erreger: Adenoviren (Erreger atypischer Pneumonien), Coxsackie-B-Viren (Bornholm-Krankheit!!!), RS-Viren, Zytomegalieviren, Herpes-simplex-Viren

- Nicht-infektiös
Malignome
Rheumatoide Arthritis
Systemischer Lupus Erythematodes
Churg-Strauss-Syndrom
Benigne Asbestpleuritis
Medikamenteninduzierte Pleuritis: Bspw. durch Amiodaron, Nitrofurantoin, Phenytoin, Methotrexat

Diagnostik:
Bei Pleuritis sicca: Klinische Diagnosestellung durch atemabhängige Thoraxschmerzen und Pleurareiben bei Auskultation
Bei Pleuritis exsudativa: Pleuraerguss im Röngten-Thorax

Therapie:
- der jeweiligen Grunderkrankung sowie ggfs Pleurapunktion oder Schmerzmedikation

Therapie: Therapie der Grunderkrankung, symptomatische Schmerztherapie
Pleurapunktion: Bei großen Pleuraergüssen bzw. Atemnot infolge von Ergussbildung oder zu diagnostischen Zwecken

Question 3

Pleuraerguss, Chylothorax, Hämatothorax

Answer 3

• Prinzipiell wird beim Pleuraerguss unterschieden zwischen:
• > Transsudat: Durch eine Erhöhung des hydrostatischen Druckes in den Kapillaren (z.B. bei Lungenstauung) oder durch eine Erniedrigung des kolloidosmotischen Druckes in den Gefäßen (z.B. Leberzirrhose) steigt der Filtrationsdruck über der Kapillare und es tritt vermehrt Flüssigkeit aus.
• > Exsudat: Durch eine Schrankenstörung der Kapillarwände im Rahmen einer Entzündung oder Tumorerkrankung treten vermehrt Blutbestandteile in den Pleuraspalt aus.

Beiden Formen gemeinsam ist, dass die erhöhte Produktion von Lymphe die maximale Lymphrückresorption der Pleura (pleurale Lymphstromgeschwindigkeit) übersteigt!

Untersuchungen des Punktats:
Mikrobiologie → Bakterienkultur, eventuell Gram- oder Ziehl-Neelsen-Färbung
Klinische Chemie → Gesamteiweiß, LDH,
Zellzahl und Glukose , Cholesterin , Triglyzeride , Amylase und Lipase , ggf. Tumormarker
pH-Wert: Bei Verdacht auf Pleuraempyem, ab pH <7,2 ist i.d.R. eine Thoraxdrainage obligat
Pathologie → Zytologischer Ausstrich zum Ausschluss eines malignen Ergusses (Tumorzellen ja/nein

Transudat

• > Eiweiß gering, alles gering, da hauptsächlich Wasser
• > Bei Herzinsuffzienz, Leberzirrhose, Nephrotischen Syndrom

Exzudat:
-> Eiweiß erhöht, LDH erhöht etc.
-> Bei Pneumonien, Malignomen, Tuberkulose, Systemerkrankungen etc.
-> Light-Kriterien (Trifft mindestens eines dieser Kriterien zu, handelt es sich um ein Exsudat)
Pleura-Gesamteiweiß/Serum-Gesamteiweiß >0,5
Pleura-LDH/Serum-LDH >0,6
Pleura-LDH >200 U/

Sonderformen:
- Chylothorax (Sonderform): Pleuraerguss mit Lymphflüssigkeit durch Verlegung des Ductus thoracicus (traumatisch oder durch einen Tumor)
Der Pleuraerguss ist milchig trübe und hat einen erhöhten Fettgehalt (Triglyzeride↑)
- Pleuraempyem: Eitrig-jauchiger Gestank, mindestens trüber, häufig deutlich rahmig-eitriger Erguss (sehr charakteristisch!), PH <7,1 !!
- Hämatothorax: Bspw. bei Trauma (auch iatrogen nach Thorakotomie), die Hämoglobinkonzentration entspricht etwa der Hämoglobinkonzentration einer Blutprobe, Perkussionsinstrument ist gedämpfter hyposonarer Klopfschall, Thoraxdrainage dorsolateral im 5.-7. ICR !!!

Diagnostik:

• Inspektion und Palpation: Nachschleppen der betroffenen Thoraxhälfte (asymmetrische Thoraxexkursion), Stimmfremitus vermindert
• Auskultation: Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch , Bronchophonie vermindert
• Perkussion: Gedämpfter Klopfschall (nach lateral ansteigend )

Sonographie am sitzenden Patienten !!
- ab bereits 50ml Erguss

Röntgenthorax (Verschattungen also heller im Röntgen)
- Im Stehen Nachweis von 200ml im Liegen bereits ab 100ml
- Homogene Verschattung in den am tiefsten stehenden Randwinkeln der Pleurahöhle (Recessus costodiaphragmaticus)
Zwerchfellkontur aufgehoben
- Verschattung steigt nach lateral an = Meniskuszeichen; die von medial betrachtet konvexe Begrenzungslinie zwischen Lunge und Erguss wird dabei als Ellis-Damoiseau-Linie bezeichnet.
- Verschattung steigt mit Ergussmenge nach kranial an
- Totale Verschattung der Lunge mit Verdrängung des Mediastinums nach kontralateral möglich

oder CT-Thorax

Normales Pleurapunkat ist Bernsteinfarbig !!!

Therapie:

• Pleurapunktion maximal 1,5 Liter pro Sitzung um die Ausbildung eines Reexpansionsödem zu verhindern -> daher bei größeren Ergüssen Pleuradrainage mit kontinuierlichem Sog über mehrere Tage
• Pleurodese bei rezidivieren v.a malignen Ergüssen

Question 4

Mesothelioma

Answer 4

Definition:
Vom Mesothel ausgehender Tumor
Selten benigne , meist maligne (im Folgenden abgehandelt)
Epidemiologie: >1000 Todesfälle/Jahr in Deutschland

Ätiologie:
Bis zum Beweis des Gegenteils auf Boden von Asbestbelastung
Oft nur kurze Asbestexposition von 1–2 Jahren
30 Jahre nach Asbestexposition
Lokalisation: Häufig Pleuramesotheliom, selten Peritonealmesotheliom, sehr selten Perikardmesotheliom

Klinik:
Häufiges Erstsymptom: Maligner, exsudativer Pleuraerguss mit auskultatorisch gedämpftem Atemgeräusch und hyposonorem Klopfschall (bzw. Perikarderguss, Aszites)
Schmerzen bei der Atmung mit mangelnder Verschieblichkeit der Lungengrenzen

Diagnostik:
Maligne Pleuraergüsse mit Asbestexpositionsanamnese erfragen
CT: Multiple noduläre pleurale Raumforderungen (sog. Pleuraverdickungen) im ipsilateralen Hemithorax
Thorakoskopische Biopsie: !!
Das Risiko für Impfmetastasen liegt bei etwa 20% daher nach Biopsie den Stichkanal bestrahlen !!!
Immunhistochemie: Mesotheliome sind oft positiv für Mesothelin, Calretinin, Zytokeratin 5/6, Vimentin -> Unterscheidung Adenokarzinom wichtig !!!

Therapie:
- Chemotherapie (Cisplatin und Pemetrexed) + ggf. Op + ggf. Radiatio
Bei einem frühen Pleuramesotheliom mit begrenztem Pleurabefall kann eine Pleuropneumoperikardio-Diaphragmektomie mit Resektion von Pleura, Lunge, Perikard und Zwerchfell mit postoperativer Radiatio und Chemotherapie eine kurative Therapie sein

Prognose: Mittlere Überlebenszeit 1 Jahr. Obwohl etwa 50% der Mesotheliome metastasieren, ist meist das lokal invasive Tumorwachstum lebensbegrenzend

Question 5

Zwerchfellruptur

Answer 5

Klinik: Dyspnoe oder Arrythmien durch Verdrängung der Lungen und Herzens, gestörte Nahrungsmittelaufnahme mit kleinen Nahrungsmittelaufnahmen !!!
Lokalisation: Meist linksseitig (rechts verhindert die Leber eine Ruptur und Verlagerung intraabdomineller Organe)
Diagnostik: Röntgen/CT → Verlagerung von Bauchorganen in die Thoraxregion (teilweise mit sog. „Sanduhr-Zeichen“ ) und ggf. Mediastinalverlagerung
Therapie: Operativer Verschluss des Defekts

Question 6

Mediastinitis

Answer 6

• akute oder chronische Entzündung des Mediastinums
• Akute kann Primär durch Infektion des Mediastinums oder sekundär durch z.b Ösophagusperforation (Boerrhaeve-Syndrom)
• Chronische meist bei Tuberkulose
• Im CT zeigen sich ein verbreitetes Mediastinum und eine Mediastinalemphysem

Question 7

Thoraxtrauma

Answer 7

• Stumpfes
• > Thoraxprellung (Commotio thoracis) stumpfe Verletzung ohne knöcherne Beteiligung
• > Thoraxquetschung (Contusio thoracis) stumpfe Verletzung mit Beteiligung intrathorakaler Organe

-> Lungenkontusion/-riss
Klinik: Respiratorische Insuffizienz, Blutung/Hämatothorax
Diagnostik: CT-Thorax
Lungenkontusion: Multiple intraparenchymale, unscharf berandete, fleckige Verdichtungen
Lungenhämatom: Tritt eher einzeln auf, relativ scharf berandet, dichter als eine Lungenkontusion
Lungenriss (Lungenlazeration): Freie intraparenchymale Luft, bei der sich im Verlauf eine sog. Pneumatozele (posttraumatische Pseudozyste) ausbilden kann
Therapie: Ggf. kontrollierte Beatmung, PEEP (positive endexpiratory pressure)
Komplikationen
Pneumothorax
Spannungspneumothorax mit kardiopulmonaler Instabilität → Sofortige Drainage lebensrettend

Rippenfraktur / Rippenserienfraktur
Definition: Von einer Rippenserienfraktur wird gesprochen, wenn auf einer Seite des Thoraxskeletts mindestens drei Rippen frakturiert sind
Klinik: Evtl. Vorwölbungen und Instabilität des Thorax, schmerzbedingte Hypoventilation, paradoxe Atmung
Diagnostik: Aufnahme des knöchernen Hemithorax
Komplikationen: Pneumothorax, Hämatothorax, Instabilität des Thorax → eingeschränkte Spontanatmung
Therapie: Wenn keine Komplikationen vorliegen, lediglich adäquate Schmerztherapie (keine “Ruhigstellung” oder operative Versorgung), sonst ggf. Thoraxdrainage und thoraxchirurgischer Eingriff (bspw. bei Thorax-penetrierender Rippe)

Bei Verdacht auf eine Rippenfraktur sollte eine knöcherne Hemithoraxaufnahme angefordert werden und nicht eine Röntgenthoraxaufnahme!!!

Stichverletzungen/Perforierende Verletzungen
-> hierbei sollte präklinisch fixiert werden und erst im OP das jeweilige Teil entfernt werden !!!!

Question 8

Fremdkörperaspiration

Answer 8

Pathophysio:

Durch die Aspiration des Fremdkörpers kommt es zu einer Verlegung im Tracheobronchialsystem. Sowohl eine komplette als auch eine partielle Verlegung können auftreten. In ca. 80% ist der rechte Hauptbronchus betroffen

Dabei können durch die Obstruktion zwei Mechanismen entstehen:
1. Ventilstenose
„Air trapping“ („Luftfalle“) mit konsekutiver Überblähung
2. Atelektase
Komplette Verlegung mit ausbleibender Belüftung

Klinik:
- Leitsymptom: Plötzlich auftretende, anfallsartige Reizhustenattacken
- Zeichen der Dyspnoe/Zyanose Können sich bei Verlegung großer Bronchien entwickeln
- Eine akute Dyspnoe mit Zyanose kann auch schnell abklingen, wenn der Fremdkörper mobilisiert wird und weiter in die Peripherie des Bronchialsystems wandert
- Stridor: Je nach Lokalisation des Fremdkörpers
Extrathorakaler Fremdkörper → inspiratorischer Stridor
Intrathorakaler Fremdkörper (auch Bronchiolitis, Asthma) → exspiratorischer Stridor

Diagnostik:
- Körperliche Untersuchung
Auskultation: Befund abhängig von Lokalisation
Extrathorakale Trachea und höher: Inspiratorischer Stridor oder Atemstillstand
Trachea: In- und exspiratorischer Stridor
Bronchial: Exspiratorisches Giemen, abgeschwächtes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite
Perkussion: Befund abhängig von Pathomechanismus
Hypersonorer Klopfschall auf der betroffenen Seite bei Ventilmechanismus
Hyposonorer Klopfschall bei Atelektase

Konventionelles Röntgen:
Oft sind die Fremdkörper selbst radiologisch nicht darstellbar, sodass auf Sekundärzeichen wie Überblähung, Minderbelüftung und Seitendifferenz geachtet werden muss
Seitenunterschiede entstehen erst ab bronchialer Lage
Weiter kranial liegende Fremdkörperaspirationen sind radiologisch schwer zu erkennen, bessere Beurteilung hier im Seitbild
1. Ventilmechanismus mit Überblähung
Auf der betroffenen Seite → Vermehrte Strahlentransparenz, Rarefizierung der Gefäßzeichnung, Zwerchfelltiefstand
Mediastinalverlagerung nach kontralateral
2. Atelektase
Auf der betroffenen Seite → Transparenzminderung und homogene Verschattung, verstärkte Gefäßzeichnung, Zwerchfellhochstand
Mediastinalverlagerung zur betroffenen Seite

Therapie:
- Effektiver Hustenreiz
Beurteilung der Effektivität des Hustens unter steter Beobachtung des Bewusstseins
Auf ein Abhusten des Fremdkörpers warten
- Ineffektiver Hustenreiz
1. Kind bei Bewusstsein
Kind/Säugling in Kopftief- und Bauchlage auf den Schoß oder Unterarm legen, Kopf stabilisieren und mit dosierten Schlägen auf den Rücken zwischen die Schulterblätter versuchen den Fremdkörper zu mobilisieren
Wenn erfolglos, im Wechsel mit folgenden Maßnahmen:
Bei älteren Kindern: 5× Heimlich-Manöver: Intrapulmonale Druckerhöhung durch mehrere ruckartige manuelle Oberbauchkompressionen mit dem Ziel der Mobilisation und Expektoration des Fremdkörpers
Bei Säuglingen: 5× Thoraxkompression in Kopftief- und Rückenlage bis effektiver Husten eintritt bzw. Fremdkörper entfernt ist

2. Bewusstlosigkeit
   5 initiale Beatmungen (rescue breaths) → der Fremdkörper sollte dadurch in einen Lungenabschnitt vorgeschoben werden, sodass der Rest der Lunge belüftet werden kann
   Reanimation im Kompressions-/Ventilationsverhältnis 15:2 für professionelle Ersthelfer, 30:2 für Laien