Skript 3 Akute und Chronische Pankreatitis, Pankreaskarzinom, Hernien, Milzruptur, Splenektomie

Question 1

Pankreasanatomie, Diagnostik und OP-Verfahren

Answer 1

• sekundär retroperitoneal auf Höhe LWK1 und LWK2
• Eingeteilt in Caput, Corpus und Cauda
• Corpus überkreut A. und V. Mesenterica superior
• Arterielle Versorgung über Äste des Truncus coealiacus sowie teils über Ast der A.mesenterica superior
• Venöse Abfluss in die Pfortader
• Lymphabfluss parallel zu den Blutgefäßen

Diagnostik:

• Labordiagnostik:
• > alpha-Amylase und Lipase werden beide bei einer Schädigung der Azinuszellen freigesetzt, unterliegen beide großen Schwankungen deshalb nur groben Hinweis auf Ausmaß, zudem Lipase pankreasspezifisch während alpha-Amylase auch im Speichel vorliegt
• > Trypsin, Elastase-1, Phospholipase A sensitiver und spezifischer aber werden nicht routinemäßig gemacht
• Funktionsdiagnostik:
• > Wichtigste Indikationen sind Gewichtsabnahme, Fettstühle und Diarrhoe
• > Endokrine Funktion mittels Glukosetoleranztest und Blutzuckertagesprofik
• > Exokrine Funktion mittels
• Bestimmung der Elastase-1 im Stuhl, diese wird nicht gespalten und enstpricht somit der exokrinen Funktion, Konzentration <100mikrog/g Stuhl sprechen für eine exokrine Pankreasfunktionsstörung, gut zur Verlaufskontrolle, Nachteil ist falsch-positiv bei Durchfall sowie nicht aussagekräftig in der Frühphase
• > Stuhlfettbestimmung positiv bei einem Stuhlfettgehalt >7g/Tag
• > Invasive Sekretin-Pankreozymin-Test mit intravenöser Gabe eines Stimulators und anschließende Entnahme des Schleimes aus dem Pankreasgang mittels Duodenalsonde, am spezifischten und sensitivsten aber teuer und zeitaufwändig
• Apparative Diagnostik:
• > Sonographie, Endosonographie, ERCP, MRCP
• > CT bei Tumorverdacht oder unklaren Befunden sowie die Ct-gesteuerte Punktion

Whipple-Operation:

• klassische partielle Duodenopankreatektomie
• Indiziert bei Frühstadien des Pankreaskopfkarzinoms ohne Befall von Nachbarorganen -> durch die Nähe zu den Gefäßen, die Lage im Retroperitoneum und das aggresive Wachstum werden die Tumore rasch inoperabel !
• Vorgehen: Distaler Magen (Billroth-II-Resektion), die Gallenblase inklusive Ductus choledochus, das Duodenum un der Pankreaskopf werden en bloc entfernt mit den regionalen intraperitonealen, retroperitonelen Lymphknoten -> Rekonstruktion der Nahrungspassage mittels Gastrojejunostomie, Braunsche Fußpunktanastomose etc.
• OP-Letalität nur bei <5%, jedoch die 5-Jahresüberlebensrate zwischen 3-25%
• Varianten sind die Pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie typischerweiße bei Pankreaskopfkarzinom, die Pankreaslinksresektion mit Resektion des Korpus, Kauda und Milz bei Frühstadiumkarzinom von ductalen oder zystichen Karzinomen

Question 2

Akute Pankreatitis

Answer 2

• Akute Entzündung des Pankreas die durch eine Selbstandauung des Organs bei vorzeitiger Aktivierung der Pankreasenzyme entsteht

Ätiologie:

• Choledochlithiasis mit billiärer Pankreatitis durch Blockade der Papilla vaterii (55%)
• Chronischer Alkoholabbusus (30%) durch Änderung der Zusammensetzung des Sekrets mit Schädigung der Zellen
• Seltener sind iatrogen durch ERCP, Medikamentös, Infektiös

Pathophysio:
- Zu beginn ödematose Schwellung mit beginnender unkontrollierter Freisetzung von Enzymen

Klinik: Häufig auch ausgelöst durch exzessiven Alkoholkonsum oder Fettreiche Mahlzeit

• Leitsymptom ist der plötzlich auftretende heftige Schmerz im mittleren Oberbauch , der häufig gürtelförmig in die Flanken und Rücken ausstrahlt, häufig begleitet von Übelkeit und Erbrechen
• Zudem Gummibauch (elastische Bauchdeckenspannung), häufig Aszites und Pleuraerguss sowie Hypotonie
• Ggfs Ikterus bei Kompression des Ductus choledochus durch den ödematös vergrößerten Pankreaskopf oder durch Gallensteine
• Bläuliche Flecken im Bereich des Nabels (Cullen-Zeichen) oder Flanken (Grey-Turner-Zeichen) weißen auf hämorrhagische Einblutungen und sind mit schlechter Prognose assoziiert

Komplikationen:

• Bakterielle Infektion von Nekrosen mit Gefahr der Sepsis
• Abzessbildung
• Übergang in chronische Pankreatitis
• Ausbildung von Pseudozysten
• Kreislaufschock, Septischer Schock, Verbrauchskoagulopathie, Blutung, paralytischer Ileus, Stoffwechselentgleisungen

Diagnostik:

• Typische Anamnese mit chronischem Alkoholiker oder Gallengangssteinleiden nach Alkoholexzess und fettreicher Nahrung mit typischen Beschwerden des Oberbauchschmerzens verbunden mit Übelkeit, Erbrechen, Gummibauch
• Klinisch oft bereits Ileus(Subileus) mit spärlichen Darmgeräuschen
• Labor: Starker Anstieg der Amylase und Lipase im Serum um mindestens das 3-fache (In der Klinik reicht Bestimmung der Lipase meist aus da kein Nutzen durch zusätzliche Bestimmung der Amylase), meist höher, bei fulminanten Verlauf teils wieder normal da Zellen bereits zerstört, Leukozytose, CRP, Hypokalzämie (durch Kalzifizierung bei Nekrotisierenden Verlauf) Cholestaseparamter bei biliärer Genese oder Kompression
• Sonographie zum Nachweis/Ausschluss einer Choledochlithiasis jedoch Pankreas meist nicht beurteilbar, besser Endosonographie welches einen vergrößerten unscharf begrenzten Pankreas zeigt mit häufig peripankreatischer Flüssigkeit
• CT bei unklaren Befunden und bei schweren Fällen zur Verlaufskontrolle, 1. Wahl zu, Nachweis dee nekrotisierenden Pankreatitis
• CT/gesteurte Feinnadelpunktion bei Verdacht auf infizierte Nekrosen
• Röntgenthorax ggfs Pleuraerguss oder sogar ARDS bei schwerem Verlauf

Parameter für schlechte Prognose/schweren Verlauf
-> Hypocalcämie !!, Laktatanstieg, LDH-Erhöhung, Hyperglykämie, CRP-Anstieg

• Therapie: Primär konservativ bei unkomplizierten Verläufen !
  Intensivmedizinische Betreuung mit kontinuierlicher Überwachung von Blutdruck, Puls, ZVD, CRP, Lipase etc
  Hohe Flüssigkeits und Elektrolytbalancierung am wichtigsten 3-4L/Tag!!!
  Nahrungskarenz (fraglich, wird diskutiert) mit langsamer Wiederaufnahme der Nahrung nach Abklingen der Erkrankung mittels fettfreier Nahrung, oder Sonde bei schweren langen Verlauf, Glucosesubstitution bei Hypoglykämie
• Pharmakotherapie
  -> PPI zur Prophylaxe eines Stressulkus
  -> Schmerztherapie mittels Metamizol, alternativ Pethidin

-> Systemische Antibiose bei infizierten Nekrosen, Sepsis, Abzessen (Ciprofloxacin plus Metronidazol) bei biliärer Pankreatitis (Ceftiaxon, Fluorchinolone)

Interventionell: Bei nachgewiesener biliärer Genese sofort !

• Bei nicht infizierten (sterilen) Nekrosen: Keine Intervention, primär konservative Behandlung
• Absolute OP-Indikation bei Komplikationen (z.B. Arrosionsblutung, Perforation und/oder abdominelles Kompartment-Syndrom)
• > ERC mit Steinextraktion und Papillotomie bei nach 48 h fortbestehender Cholestase, bei obstruktiver Choledocholithiasis Einleitung einer antibiotischen Therapie
• > Papillotomie auch zur Prophylaxe einer erneuten biliären Pankreatitis
• > ERC bei Cholangitis sofort
• > Eine Cholezystektomie sollte bei nachgewiesener biliärer Genese immer empfohlen werden
• > Drainage eines Abszesses
• > Operativ nur noch in Notfällen bei Gefahr des Multiorganversagens unter bereits optimaler intensivmedizinischdr Therapie
• Operativ mittels eröffnen der Bauchdecke und Spülung sowie Entfernung der Nekrosen für 1-2 Tage

Question 3

Chronische Pankreatitis

Answer 3

Ätiologie:

• Chronischer Alkohol und/oder Nikotinabusus (80-90%)
• Selten obsturuktive Pankreatitis
• Sehr selten durch Medikamente, Stoffwechselerkrankungen etc.

Pathophysio:
- die alkoholtoxische chronische Pankreatitis beruht auf der direkt toxischen Wirkung des Alkohols und seiner Abbauprodukte und einer veränderten Zusammensetzung des Pankreassekretes mit erhöhter Viskositöt mit Förderung von Bildung bon Proteinplaques in den Pankreasgängen und Stau

Klinik:

• meist rezidivierende oder selten persistierende starke Schmerzen, in der Tiefe des Oberbauchs und gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen, werden durch Nahrungsaufnahme ausgelöst und dauern mehrere Stunden -> dadurch bei vielen Patienten Angst vor Nahrungsaufnahme und somit Verzicht und progredientem Gewichtsverlust sowie Erbrechen
• Schmerzen nehmen im Verlauf der Erkrankung ab mit Ausbildung einer exokrinen und endokrinen Pankreasinsuffizienz (bei bereits Zerstörung von 90% des Pankreasparenchyms)
• Maldigestion sowie häufige Hypoglykämieneigung da neben dem Insulin auch das Glukagon vermindert gebildet wird, wird auch durch Alkohol zusätzlich verstärkt da dies die hepatische Glukoneogenese reduziert

Komplikationen:

• Opioidabhängigkeit durch Schmerzen
• Pankreaspseudozysten
• Pfortader-Milzvenenthrombose
• Maligne Entartung

Diagnostik:

• Zeichen des chronischen Alkoholkonsums (Leberhautzeichen, Laborparameter etc.)
• Schmerzhafte Palpation im Oberbauch , tastbare Resistenz bei Pseudozysten
• Im Akutstadium Erhöhung der Lipase, im chronischen Stadium kann auch nur leicht erhöht sein, im Endstadium oft sogar nicht erhöht da Zellen bereits untergegangen
• Exokrine sowie Endokrine Funktionstest
• > Elastase1 im Stuhl etc. Glucosetoleranztest
• Cholestaseparameter bei Obstruktion
• Apparative Diagnostik:
• > Verkalkungen, Pseudozysten, Gangunregelmäßigkeiten im Sono, CT oder auch ERCP

Therapie:

• Alkohol und Nikotinkarenz !!
• Endoskopische Beseitigung einer Gangobstruktion falls vorliegend
• Schmerzbehandlung Analog der Akuten Pankreatitisbehandlung, ggfs Blockade des Plexus coeliacus
• Pankreasenzymsubstitution
• Fettarme, Kohlenhydratreiche Nahrung mit vielen kleinen Mahlzeiten über den Tag verteilt, parenterale Gabe fettlöslicher Vitamine
• Insulinsubstitution mit häufig kleinen kurzwirksamen Insulins notwendig da unregelmäßige Nahrungszufuhr und Hypoglykämieneigung bei Alkoholikern

Operative Therapie: Indiziert bei unkontrollierbaren Schmerzen sowie große lokale Komplikationen die interventionell nicht beseitigt werden können sowie bei karzinomverdächtigen und operablen Tumoren

• ggfs Pankreatikojejunostomie mit Entfernung ein des nekrotisierenden Teils des Pankreas und Anastomose des jejunums mit Pankreas und oraler Teil des Jejunums in Roux-Y-Technik mit dem anderen teil des Jejunums
• ggfs Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion oder pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (Whipple)

Pankreaspseudozysten
-Definierende Merkmale
Abgekapselte Ansammlung von Sekret mit Pankreasenzymen
Umgeben von Kollagen und Granulationsgewebe, aber ohne auskleidende Epithelschicht wie echte Pankreaszysten
Pankreaspseudozysten sind häufiger als echte Pankreaszysten
- Ätiologie: Können sowohl bei akuter (aus Nekrosezonen) als auch bei chronischer Pankreatitis (durch Verlegung des Gangsystems) entstehen
- Diagnostik
Sonographie: Inhomogene Läsion mit echoreichen und echofreien Abschnitten , Verkalkungen der Wand sind möglich
Computertomographie: Abgekapselte Flüssigkeitsansammlung mit kontrastmittelaufnehmender Wand aus Granulationsgewebe; die Wand kann auch Verkalkungen aufweisen. Septierungen der Läsion sind selten.
- Therapie
Können sich spontan zurückbilden (meist innerhalb der ersten sechs Wochen, anschließend kaum Rückbildungstendenz)
Bei symptomatischen Zysten oder Komplikationen (z.B. Infektion, Cholestase durch Kompression der Gallenwege, gastroduodenale Passagestörung, symptomatische Kompression von Gefäßen, symptomatische Ruptur, Bildung einer pankreatikopleuralen Fistel): CT-gesteuerte, endoskopische oder operative Drainage
Endoskopie: Anlage eines Stents zur transgastralen oder transduodenalen Drainage
Chirurgische Drainageverfahren: Pseudozystojejunostomie, Pseudozystoduodenostomie, Pseudozystogastrostomie

Question 4

Pankreaskarzinom

Answer 4

• Dritthäufigstes GI-Karzinom
• Risikofaktoren sind Rauchen, chronische Pankreatitis (Alkohol), Kaffee und Fettkonsum
• Genetische RF: Familiäres Pankreaskarzinom, BRCA-2Mutation (Mammkarzinom), Peutz-Jeghers-Syndrom etc.

Lokalisation:
- Pankreaskopf (75%), Pankreaskörper und schwanz seltener

Patho:

• Entwickelt sich aus den exokrinen Pankreasanteilen (Adenokarzinom)
• > duktales Adenokarzinom mit Ursprung im Epithel der kleinen Pankreasgänge und sind histologisch durch atypische aber gut differenzierte Drüsenstrukturen mit Schleimproduktion charaketerisiert

Klinik:

• Frühsymptome fehlen !
• unspezifische Beschwerden wie Oberbauch-Mittelbauchschmerzen mit gürtelförmiger Ausstrahlung, schmerzloser Ikterus, massiver Gewichtsverlust, rezidiverende Thrombophlebitis
• Komplikationen des infiltrativen Wachstums sind Pylorus bzw. Duodenalstenose und Obstruktion von Gallengänge mit Cholestase
• Starke häufig therapieresistente Rückenschmerzen deuten auf eine Infiltration des Plexus coeliacus hin und sprechen auf ein inoperables Stadium
• Bei Pankreaskopfkarzinom relativ früh zum Courvoisierzeichen!

Diagnostik:

• Labor: Erhöhung der Amylase und Lipase als Zeichen der Begleitpankreatiti, Tumormarker CA 19-9 zur Verlaufskontrolle
• Endosonographie: Methode der Wahl in der Früherkennung !
• ERCP: Nachweis von Gangveränderunge, zusätzlich Entnahme von Biopsien bzw Pankreassekret, Double-Duct-Sign bei Pankreaskopftumor mit Kompressionsbedingter Aufweitung von Gallen- und Pankreasgang
• CT und MRT Abdomen zum Staging sowie Röntgenthorax

Therapie:

• Einzig kurative Therapie ist die operative Tumorresektion, wobei diese nur bei ca. 10-20% der Patienten bei Diagnosestellung möglich ist !
• bei lokalisierten Pankreaskopftumor ist die pyloruserhaltende subtotale Duodenopankreatektomie mit Lymphadenektomie oder die klassische Operation nach Whipple Therapie der Wahl
• bei Pankreasschwanztumoren -> Linksseitige Resektion des Pankreas und Splenektomie
• Neoadjuvante Therapie kann versucht werden
• Adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin oder 5-FU kann Überlebenswahrscheinlichkeit bessern
• Palliative Therapie mittels Chemotherapie kann Lebenszeit leicht verbessern, zusätzlich ggfs Blockade des Ganglion coeliacum etc.

Papillenkarzinom
- werden früh symptomatisch durch einen schmerzlosen Ikterus (Courvoisierzeichen), daher leicht bessere Prognose

Question 5

Milzruptur und Splenektomie

Answer 5

• häufigste intraabdominelle Beteiligung (60%) bei stumpfen Bauchtrauma wie Unfall
• 5 Schweregrade von Kapselriss, Parenchymriss bis Organabriss im Milzhilus

Einzeitiger Akute Milzruptur -> Kombinierter Kapsel und Parenchymriss
Zweizeitige Milzruptur -> Zuerst Parenchymriss, symptfreies Intervall, Bagatelltrauma -> Kapselriss mit Blutung

Klinik:

• Diffuse schmerzen im linken Oberbauch bis hin zur ausgeprägten Schocksymptomatik
• Kehrzeichen durch Reizung des N. phrenicus durch intraabdominelles Hämatom in Kopftieflagerung kommt es zu Schmerzen in der linken Schulter

Diagnostik:
- Anamnese, Kehrzeichen, Sono, CT

Splenektomie:

• bei elektiven Eingriffen 6 Wochen zuvor Impfung gegen Haemophilus, v.a Pneumokokken !!! , Meningokokken sowie jährliche Influenzaimpfung empfohlen, bei Notfalloperation möglichst bis 2 Wochen danach
• Nach Eingriff Amoxicillin plus Clavulansäure prophylaktisch
• Bei erfolg sollten Howell-Jolly-Körperchen zu sehen sein !!! anonsten wahrscheinlich noch Nebenmilz vorhanden

Question 6

Hernien

Answer 6

• Ausstülpungen des Peritoneum parietale durch erworbene oder angeborene Lücken in der Bauchwand mit variablen Inhalt (Dickdarm, Dünndarm etc.)

Formen:

• Komplette Hernien: Eingeweide befinden sich vollständig im Bruchsack
• Inkomplette Hernien (Richterhernien): Eingeweide befinden sich nur teilweise im Bruchsack
• Gleithernien: enthält Organe die nur einseitig mit Peritoneum überzogen sind wie z.b Colon ascendens
• Prolaps (falsche Hernie): vorfall der intraabdominellen Organe durch eine Lücke im Peritoneum, kein peritonealer Bruchsack
• Äußere und Innere Hernien
• Angeborene und Erworbene

Epidemiologie:

• Häufigstes chirurgisches Krankheitsbild !
• ca. 2-4% der Bevölkerung

Ätiopathogenese:

• wird durch einen erhöhten intraabdominellen Druck begünstigt
• > Chronische Obstipation, Adipositas, Husten, Schwangerschaft, körperliche Belastung, Bindegewebsschwäche

Klinik:

• Können spontan zurückziehen, manuell reponierbar sein oder irreponibel
• Ziehen oder Stechen im Bereich der Bruchpforte was auch ausstrahlen kann
• bei Inkarzeration der Organe kann es im Verlauf auch zu enormsten Schmerzen kommen bis hin zu Durchblutungsstörungen und Perforation sowie wie Ileus, Peritonitis und Sepsis
• häufig auch asymptomatische Beule

Diagnostik:

• Inspektion mit evtl. Provakation durch Husten oder Pressen
• Palpation der häufigsten Prädilektionsstellen
• Aukultation bei größeren Hernien sind evtl. Darmgeräusche zu hören
• Sonographie zur Verdachtsbestätigung

Therapie der Inkarzerierung:

• > Innerhalb ersten 12 Stunden kann eine manuelle Reposition versucht werden
• > Später besteht die Gefahr der Perforation
• > Bei erfolgreicher Reposition sollte innerhalb von 1-2 Tagen operiert werden
• > Bei erfolgloser Reposition sofortige Operation

Question 7

Verschiedene Hernien

Answer 7

Epigastrische Hernien

• etwa 3% aller Hernien
• Bruchpforte liegt in der Linea alba zwischen Nabel und Xiphoid und enthält meist präperitoneales Fettgewebe
• Operation bei Symptomatik mittels Raffung oder Fasziendopplung nach Mayo

Nabelhernien

• ca. 9% aller Hernien
• angeboren (meist Rückbildung in ersten Lebensjahren) oder erworben
• Bruchpforte bilden zirkuläre Faserzügr der Bauchwandaponeurose um den Nabel
• Therapie: Bei Kindern kann teils abgewartet werden, bei Erwachsenen immer operativ

Leistenhernien: Bruchpforte oberhalb des Leistenbandes

• Angeboren oder Erworben
• Direkte (Immer Erworben!) -> Bruchpforte befindet sich medial der epigastrischen Gefäße in der Fossa inguinalis medialis (Hesselbachdreieck), am äußeren Leistenring tritt der Bruch nach außen, durch Bindegewebsschwäche
• Indirekte (Erworben oder Angeboren) -> Bruchpforte liegt lateral der epigastrischen Gefäße, Bruch verläuft vom inneren Leistenring durch den Leistenkanal zum äußeren Leistenring, liegt beim Jungen also im Smenstrang und kann bis zum Skrotum ziehen, Angeborene durch die nicht vollständige Obliteration des Processus vaginalis nach dem Descensus des Hodens
• Mit 75% die häufigsten Hernien, Männern achtmal so häufig betroffen wie Frauen, 2/3 sind indirekte Hernien, Altersgipfel im 1.LJ, junge Erwachsene und 55.-75LJ

Therapie:
- Konservatives Verhalten
Abwartendes Verhalten („watchful waiting“): Nur bei primären asymptomatischen und nicht-progredienten Leistenhernien (uni- oder bilateral) beim Mann

• Operative Therapie
  Häufigkeit: In der westlichen Welt ist die Leistenhernien-OP eine der häufigsten Operationen (ca. 200/100.000 Personen pro Jahr).
• > Alle symptomatischen oder progredienten Hernien
• > Alle Hernien bei der Frau
• > Bei Inkarzerierten Hernien sofortige OP-Indikation
• > Bei unkomplizierten kann es elektiv einige Tage gewartet werden
• Immer minimalinvasive OP
  Bei allen Hernien der Frau
  Bei beidseitigen Hernien
• Bei primärer einseitiger Hernie beim Mann: Minimalinvasiv oder offen

Offene Techniken: Immer mit anteriorem Operationszugang !

1. Rekonstruktion nach Shouldice:
   - > Fascia transversalis (Hinterwand des Leistenkanals) wird durchtrennt und doppelt wieder genäht, M. obliquus internus uns transversus (Dach des Leistenkanals) werden an das Leistenband (Boden des Leistenkanals) genäht
2. Rekonstruktion nach Lichtenstein:
   - > Hinterwand des Leistenkanals wird durch die spannungsfreie Implantation eines Nichtresorbierbaren Polypropylennetzes verstärkt mit Fixierung an M.obliquus internus und Leistenband

Laparoskopisch: Immer mit Posteriorem Operationszugang !

1. TAPP (Transabdominekke präperitoneale Technik)
   - > Anlage eines Pneumoperitoneums, Peritoneum wird inzidiert und Beuchsack aus dem Leistenkanal reponiert
   - > Anschließend Kunststoffnetz präperitoneal eingelegt
   - > Nachteil ist die Verletzung innere Organe, Vorteil gute Überischt und Behandlung beidseitiger Hernien
2. TEP (Total extraperitoneale Technik)
   - > Peritoneum wird nicht eröffnet, Trokar zwischen M. Rectus abdominis und hinteres Blatt der Rektusscheide
   - > Reposition und Einbringung eines Netzes
   - > Schlechtere Sicht aber Verletzungsgefahr niedriger als bei TAPP
3. Schenkelhernien/Femoralhernien
   - Erworbene Hernie mit Bruchpforte in der Lacuna vasorum (unterhalb des Leistenbandes)
   - Meist Frauen betroffen, häufig adipöse
   - Operative Versorgung mit femoralen oder inguinalen Zugang
4. Narbenhernien
5. Rektusdiastase
   - > Auseinanderweichen der Rektusmuskulatur im Bereich der Linea alba, also keine Hernie per Definition da keine peritonealer Bruchsack oder Bruchpforte
   - > Selten Operationsbedürftig
6. Weitere Formen sind Hernia lumbalis, Hernia obturatoria, Hernia ischiadica, Hernia perinealis, Innere Hernien
7. Nabelhernien
   - bei Erwachsenen Operationsbedürftig da hohes Inkarzerierungsrisiko
   - bei Neugeborenen meist spontane Rückbildung innerhalb ersten Lebensjahre