Skript 5 Allergien, Immundefekte, Quincke-Ödem, Transplantationsmedizin, Transfusionsmedizin Flashcards
Allergie (Typen nach Coombs)
Inzidenz nimmt in den letzten Jahren stetig zu, v.a durch erhöhte Hygienemaßnahmen und Umweltbelastung
-> Zudem während SS überwiegt die proallergischd TH-2 Antwort im Vergleich zur TH-1 Antwort, wenn in den ersten Jahren kein Switch erfolgt auf Grund von mangelnder Antigenstimulation überliegt die prolalergische Reaktion
- Typ I: Soforttyp (anaphylaktische Reaktion)
Z.b Allergisches Asthma, Rhinitis, Konjunktivitis, Sinusitis, Anaphylaktischer Schock, Angioödem, Urtikaria
Vermittlung durch auf Mastzellen oder Granulozyten gebundene IgE-Antikörper
Binden eines passenden Antigens an zwei benachbarte IgE-Moleküle → Quervernetzung → Degranulation
Freisetzung von Histamin und anderen Entzündungsmediatoren (z.B. Prostaglandin, plättchenaktivierender Faktor (PAF), Leukotriene), mögliche Folgen:
Periphere Gefäßdilatation + erhöhte Gefäßpermeabilität + Atemwegsobstruktion (→ Rhinitis, Bronchospasmus)
Ansammlung des Blutes im Kapillarbett (→ Erythem)
Flüssigkeitsverschiebung ins Interstitium (→ Ödeme, Lungenödem)
Vasodilatation, Hypovolämie, Hypoxie
Juckreiz
Beteiligung eosinophiler Granulozyten → Eosinophilie
Hierdurch kann es zu einer weiteren, verzögert auftretenden Reaktion kommen
Typ II: Zytotoxischer Typ
Z.b bei Hashimoto, M.Addison, Immunthrombozytopenie, Immunhämolytische Anämie
Sonderform wo Antikörper gegen Rezeptor -> M.Basedow, Myasthenia gravis
Aktivierung der Komplementkaskade durch Bindung von Antikörpern an Antigene auf Zelloberfläche→ Zelle wird opsoniert und somt als fremd erkannt -> Lyse der Zielzelle
Typ III: Immunkomplex-Typ
Z.b bei Glomerulonephritiden, EAA, Arneimittelfieber
Zirkulierende oder gewebeständige Immunkomplexe (Antigen-Antikörperkomplexe) aktivieren Komplement
Anlagerung an Basalmembranen der Gefäße → Entzündungsreaktion
Typ IV: Spättyp (zellvermittelt)
Z.b bei Kontaktdermatitis, akute Abstoßungsreaktiom, Tuberkulonreaktion
Sensibilisierungsphase: Eindringen des Antigens in die Haut → Aufnahme durch Langerhanszelle → Migration in Lymphknoten und Bildung von spezifisch sensibilisierten T- Lymphozyten
Auslöse- und Effektorphase: Erneuter Antigenkontakt → Sezernieren von Lymphokinen durch sensibilisierte T-Lymphozyten → Entzündungsreaktion im Gewebe
Kreuzallergie
- spezifischen IgE-Antikörper gegen bestimmtes Allergen können auch anderen Allergene erkennen da unterschiedliche Moleküle ähnliche Etopie aufweisen
- > Birkenpollen und Äpfel
- > Latex und Bananen, Avocado
Allergie Klinik
Typ-1 Sofortreaktion:
- Verlauf
Auftreten innerhalb kurzer Zeit nach Antigenkontakt
Evtl. Spätphasenreaktion nach 6-12h
- Leitsymptome: Juckreiz, Ödem, Rhinitis, Bronchospasmus und Koliken
- Spezifische Manifestationen
Allergische Konjunktivitis
Allergische Rhinitis
Allergisches Asthma bronchiale
Urtikaria (= Nesselsucht): Flüchtige, beetartige, flache Erhabenheit der Haut, die heftig juckt
Angioödem
Stadium I -> Allergische Symptome auf Haut und Schleimhaut begrenzt
Stadium II -> Zusätzlich Tachykardie, Hypotonie, Bronchokonstriktion
Stadium III und IV (Kreislauf bzw. Atemstillstand)
-> Anaphylaktische Reaktion bis Schock
Hitzegefühl, Schwindel, Exanthem, Schwellung der Augenlider, Schluckbeschwerden usw. bis Kreislaufversagen mit Multiorganversagen
Typ-II Allergien
- am häufigsten durch Medikamente ausgelöst, Metamizol, Thiamazol, Carbimazol
- Verlauf: Auftreten 6-12h nach Allergenexposition
Transfusionsreaktion, Autoimmunzytopenien, Medikamenteninduzierte Thrombozytopenie, Morbus hämolyticus neonatorum
Typ-III Allergien, lokale oder systemische Immunkomplexbildung
- Verlauf: Beginn 6-12h nach Allergenexposition
- Immunopathien (bspw. allergische Vaskulitis)
- EAA, Glomerulonephritiden
- Serumkrankheit durch Reaktion auf körperfremde, tierische Antiseren (z.B. von Pferden)
- Klinik: Exanthematischer Ausschlag, Fieber und Hypotonie
Beginnt nach ungefähr 7 Tagen und ist am stärksten nach ungefähr 14 Tagen
Typ-IV typischerweiße an der Haut
-> Verlauf
Erster Allergenkontakt → Sensibilisierung
Erneuter Allergenkontakt → Manifestation mit Ekzemreaktion nach ca. 12-48h
Rötung, Bläschen, Nässen, Papeln, Juckreiz
-> Kontaktekzem und Makulopapulöses Medikamentenekzem
-> Tuberkulöses Granulom
Allergie Diagnostik
Anamnese
- > Zeitliche Korrelation zwischen Auftreten der Symptome und Allergenexposition
- > Medikamentenanamnese und Nahrungsmittelanamnese
- > Berufliche Allergenexposition (EAA)
- > Familienanamnese
Hauttestungen: Hoch sensitiv aber wenig spezifisch !
-> Jedoch falsch negativ bei z.b Antihistaminika oder Glucocorticoidtherapie
- Prick-Test (Kostengünstig, 1. Wahl)
- > Es werden Tropfen bestimmter Allergene (bspw. Pollen, Tierhaare), Kochsalz als Negativkontrolle (keine Reaktion) und eine histaminhaltige Lösung als Positivkontrolle (immer Quaddelbildung und Rötung) auf die Haut (i.d.R. Armbeugeseite) gegeben und mittels Pricklanzette eingestochen
- > Ablesen nach 20 Minuten, positiv wenn Quaddelbildung größer als >50% der Histaminquaddel - Scratchtest (von engl. scratch = “Kratzer”, “Schramme”)
- > Wie Pricktest, aber etwa 1cm lange Hautritzung und anschließendes Aufbringen der Extraktlösung - Intrakutantest bei negativem Prick-Test, aber anhaltendem klinischen Verdacht (sensitiver als Prick-Test)
- > Intradermale Injektion der Testlösungen an Rücken oder Unterarminnenseite
- > Ablesen nach 20 Minuten, positiv wie bei Prickttest - Epikutantest
- > Testung von Typ-IV Kontaktallergien
- > Aufbringen von in Vaseline eingearbeiteten Testsubstanzen, Überkleben mit Pflaster und Entfernen des Pflasters nach 48h
- > Erste Ablesung nach 48h, zweite Ablesung nach 72h und dritte Ablesung nach 96h
- > Positiv bei Auftreten eines Erythems, Bläschen
Serologische Untersuchungen (wenig zuverlässig)
Bei Typ-I: Eosinophilie, Gesamt-IgE, RAST oder EIA zum Nachweis allergenspezifischer IgE-Antikörper, Bestimmung des eosinophilen kationischen Peptids (ECP) und Bestimmung des Tryptasespiegels
Bei Typ-II und Typ-III: Antikörpertestung mittels ELISA, evtl. Coombs-Test oder Immundfluoreszenz
Bei Typ-IV: Lymphozytentransformationstest zum Nachweis und Qunatifizierung sensibilisierter T-Lymphozyten
Differentialdiagnose Allergie
Pseudoallergische Reaktionen
- Kurzbeschreibung: Anaphylaktoide Reaktionen ähneln klinisch den anaphylaktischen Reaktionen (Typ I-Reaktion), sind aber nicht IgE-Antikörper-vermittelt
- Ätiologie: Medikamente, Kontrastmittel, Konservierungsstoffe, etc.
- Pathophysiologie: Direktes Andocken an Mastzellen mit konsekutiver Histaminfreisetzung
Im Unterschied zur anaphylaktischen Reaktion ist keine Sensibilisierung auf das Allergen notwendig → Der Erstkontakt kann bereits zum klinischen Bild eines anaphylaktischen Schocks führen.
- Klinik: Dosisabhängig kann es zu Juckreiz, Ödemen und Blutdruckabfällen bis hin zum klinischen Bild eines anaphylaktischen Schocks kommen
Allergie Therapie
- Allergenkarenz als wichtigste Erstmaßnahme !!!
Bei Krauslaufsymptomatik
- > Adrenalin i.m und Sauerstoff
- > Zugang legen -> bei Versagen intraossärer Zugang !
Je nach Stadium:
Stadium I -> H1-Antihistaminika i.v (sedierendes Dimentidin oder nicht-sedierendes Loratidin), Prednisolon (500-1000mg), ggfs H2-Antihistaminika i.v (Ranitidin, zur Ulkusprophylax da vermehrt Histamin anfällt welches nicht an H1-Rezeptoren kann und zu H2-Rezeptoren geht)
Stadium II und III
- > Sobald Kreislaufschock (Anaphylaktischer Schock bei Stadium III) zusätzlich Adrenalin i.m
- > bei jeweiligen Symptomen -> Beta2-Symphatomimetika bei Obstruktion der Atemwege sowie Antiemetika und Spasmolytika bei GI-Beschwerden
Stadium IV -> Reanimation, Intensivtherapie
Notfall-(Selbst‑)Medikation: H1-Antihistaminikum, Glucocorticoid und Adrenalinpräparat werden dem Patienten zur Eigentherapie mitgegeben
Hyposensibilisierung bei Typ-1 Reaktion:
- Ziel ist Induktion einer Immuntoleranz durch Bildung von IgG-Antikörpern die die Allergene abfangen und damit die IgE-Antikörper Produktion hemmen
- Besonders wirksam bei Bienengift, Pollen und Hausstauballergie
- Indikation sind <5Jahre Allergie, <55 Jahre alt und Einzelallergene
- Subkutan oder sublingual, Dosis wird regelmäßig gestiegert, über 3 Jahre
Angeborene primäre Immundefekte
Primäre Immundefekte:
- Epidemiologie: Die einzelnen Defekte sind selten (Ausnahme: selektiver IgA-Mangel), jedoch gehen Schätzungen von ca. 1–2/1000 Patienten mit Immundefekt aus
- Meist humorale Antwort betroffen, seltener zelluläre, kombinierte oder Phagozyten, Komplementsystem
Hinweise auf einen angeboren Immundefekt sind:
- > Rezidivierende Infektionen im Bereich des Mittelohrs (>8/Jahr), der Nasennebenhöhlen (>2/Jahr) und der Lunge (>2/Jahr) die häufig Antibiotika resistent sind und intravenöse Antibiose erforderlich machen
- > Zudem atypische Infektionen
- > Gehäuftes Auftreten von Diarrhö sowie rezidivierende Haut-oder Organabzesse
- > 2 oder mehr schwere Infektionen
- Humorale Angeborene Immundefekte fallen auf durch rezidivierende BAKTERIELLE Infekte da B-Lymphozyten betroffen, v.a Gram positive und bekapselte Bakterien sowie Enterobakterien
- > Selektiver IgA-Mangel häufig assoziert mit Sprue, meist asymptomatisch
- > Bruton-Syndrom (kongenitale Agammaglobulinämie) mit kompletten fehlen der B-Lymphozyten und Immunglobuline sowie Tonsillen -> Therapie: Immunglobuline !!
- > Common variable immunodeficiency mit Immunglobulinmangel (IgG) und ungenügender Antikörperanstieg nach Impfung - Zelluläre Angeborene Immundefekte
- > DiGeorge-Syndrom (CATCH22) mit (C)Herzfehler, (A)bnormales Gesichtsfaszie, (T)hymushypoplasie, (C) Gaumenspalte, (H)ypocalcämie, 22q11 deletion
- > Weitere sind Wiskott-Aldrich-Syndrom, Ataxia teleangiectasia - Phagozytendefekte
- > Septische Granulomatose mit rezidivierenden Infekten durch intrazelluläre Bakterien, nicht bekapselte Bakterien wie Staph. Aureus und Hefepilze -> Klinik: Rez. Abzesse
- > Myeloperoxidasemangel, meist asymptomatisch - Komplementdefekt
- > isngesamt sehr selten, wobei partielle Komplementdefizienzen relativ häufig sind
Herditäres angioneurotisches Ödem (Quincke-Ödem)
- Autosomal-dominant vererbter C1-Esterase-Inhibitor-Mangel
- häufigster primärer Komplementdefekt
- durch den Inhibitormangel kommt es zu einer inadäquaten Aktivierung des Komplementsystems mit erhöhter Bradykinin und Kallikreinkonzentrationen welche zu einer erhöhten Gefäßpermeabilität führen
Klinik:
- Akut auftretende, anfallsartige Schwellung (Angioödem) der Haut und Schleimhäute die weder jucken (also keine Urtikaria!!!) noch schmerzen
- Durch Schwellung der Darmhaut auch Bauchkrämpfe etc möglich
- Besonders gefährlich sind Larynxödeme
- Anfälle dauern i.d.R 48-72h und werden u.a durch Infekte, Stress, ACE-Hemmer, Traumata ausgelöst
Diagnostik:
- Labor: Erniedrigte C1-Esterase-Inhibitorkonzentration
Therapie:
- C1-Inhibitor-Substitution im Anfall i.v, alternativ auch FFP
- Bradykinin-B2-Rezeptor-Antagonisten (Icatibant)
- Steroide und Antihistaminika sind unwirksam !!!
Transplantationsmedizin
Kontraindikationen als Leichenspenders einer Organspende sind:
-> Akute Hepatitiden, HIV, Pilzsepsis, aktives Malignom und Prionerkrankungen
Kontraindikationen als Empfänger sind:
->Unheilbare Krebserkrankung, akute und chronische Infektionserkrankung sowie Mulitmorbidität die den Erfolg mindern
Voruntersuchungen:
- HLA-Kompatibiliät sowie Überprufung der Blutgruppe
- Crossmatch (Kreuzprobe) -> Empfänger werden Leukozyten des Spenders zugeführt um möglich zytotoxische Antikörper aufzudecken
- > Negatives Crossmatch absolute Voraussetzung für eine Transplantation!!
Abstoßungsreaktionen:
- Host-versus-Graft-Reaktion
- Kann eingeteilt werden in Hyperakute, Akute und Chronische
- Während bei Hyperakute eine sofortige Entfernung des Transplantats sein muss, kann bei Akuter einer GlucocorticoidStoßtherapie probiert werden, bei Chronischer wird meist auch Organ entfernt
- > <1% Basierend auf einer humoralen, zytotoxischen Hypersensivitätsreaktion (Typ II, Hyperakute Transplantatabstoßung innerhalb von Minuten bis Stunden, durch bereits zuvor vorliegenden Antikörpern, konnte durch Crossmatch fast komplett eliminiert werden)
- > 50% als eine zellulären, verzögerten Hypersensivitätsreaktion (Typ IV, Akute Transplantatabstoßung nach Tagen bis Wochen) Akuter klinischer Verlauf mit Fieber, schmerzen, Organfunktionsminderung
- > 50% als (Typ III, bei chronischer Abstoßung nach Monaten bis Jahren) schleichender Verlauf mit progredienter Verschlechterung der Organfunktion
- Graft-versus-Host-Disease
- > betrifft am häufigsten die Haut, Leber und Darm
- > werden Gewebe mit einem hohen Anteil immunkompwtenter Lymphozyten auf einen immunsupprimierten Empfänger übertragen (z.b bei Knochenmarksuppresion bei hämatolgischen Malignomen) greifen die Lymphozyten des Spenders den Organismus des Empfängers an
- > bei Graft-versus-Leucaemia ist dies gewollt !
Prophylaxe:
- Immunsuppression
- > Induktionsphase für 6 Wochen nach Transplantation mit 3-4 Immunsuppresiva
- > Erhaltungstherapie lebenslang mit 2-3 Immunsuppresiva
Immunsuppresiva zur Abstoßungsprophylaxe
- Calcineurininhibitoren wirken auf zelluläre Immunantwort
- > Cyclosporin A
- Bindung an Cyclophilin → Hemmung von Calcineurin → IL-2-Produktion↓ → Aktivierung der T-Lymphozyten↓
- UAW: Nephro- Neurotoxisch, keine Myelotoxizität
- > Tacrolimus
- Bindung an FKBP 12 → Hemmung von Calcineurin → IL-2-Produktion↓ → Aktivierung der T-Lymphozyten↓
- UAW: Nephro- Neurotoxisch
- Antimetabolite wirken sowohl auf Zelluläre als auch auf humorale
- > Azathioprin
- Purin-Analogon (Antimetabolit) → u.a. Einbau einer falschen Base → DNA-Replikation↓
- UAW: Myelotoxizität, Dosisanpassung bei Allopurinolgabe
- > Methotrexat
- Folsäure-Antagonist (Antimetabolit) → Purin- und Pyrimidin- und dadurch DNA-Synthese↓
- UAW: Myelotoxizität, Nephrotoxizität
- > Mycophenolat-Mofetil
- Hemmung der Inosinmonophosphat-Dehydrogenase → selektive Proliferationshemmung von Lymphozyten
- UAW: Myelotoxisch
- m-Tor-Inhibitoren
- > Sirolimus
- Bindung an FKBP 12 → Hemmung von mTOR-Kinase → Hemmung des IL-2-vermittelten Zellzyklus → Hemmung der Proliferation der T-Lymphozyten
- UAW: Nephro, Neurotoxisch
Transfusionspräparate
- Erythrozytenkonzentrate
- > Leukozytensepletiertes EK (Häufigste)
- Leukozyten-und Thrombozytengehalt wird durch Filtration um 99% reduziert -> Sensibilisierung gegen HLA-Merkmale um einiges verringert !
- > Gewaschenes, Leukozytendepletiertes EK
- Restplasma wird durch Waschen entfernt
- Indikation bei Zwischenfälle in der Anamnese, bei Plasmaunverträglichkeit v.a selektiven IgA-Mangel
- > Bestrahltes, Leukozytendepletiertes EK
- Immunkompetente Lymphozyten werden durch Estrhalung inaktiviert
- Indiziert bei geplanter Stammzelltransplantation, Immundefekten - Thrombozytenkonzentrate
- bei Thrombozytopenie <10.000/mikroliter oder bei Blutung durch Thromobozytopenie
- Leukozytengehalt durch Filtration vermindert
- verschiedene Konzentrate abhängig von der Thrombozytenzahl
- > Leukozytenarmes Zellseperator TK (1TK Anstieg um ca. 30.000/mikroliter)
- > HLA-inkompatible TK (bei chronischer Substitution oder bei Organtransplantation) - Granulozytenkonzentrate
- > bei nicht beherrschbaren Infekten und leukopenischen Patienten indiziert
- > Spender bekommt G-CSF vor Gewinnung des Materials
- > Spende wird bestrahlt um Lymphozyten bestrahlt - Plasmaprodukte
- > Gefrorenes Frischplasma wird um Infektionsrisiko auf -40Grad gekühlt und dann Spender nach 4 Monaten wieder auf HIV etc. getestet
- enthält Gerinnungsfaktoren und Plasmaproteine, Indiziert bei Verbrauchskoagulopathie, Massivtransfusionen, Leberinsuffizienz
- > PPSB (Prothrombinkomplex-Präparate)
- enthält die Faktoren II, VII, IX, X, Protein C und S, Indiziert bei Leberinsuffizienz
- > AT-III, Einzelne Faktoren oder Humanalbumintransfusion
Vorraussetzungen:
- ABO-Kompatibilität
-> Erythrozyten, Granulozyten sowie FFP
(Merke bei FFP Umgekehrt -> also bei Blutgruppe A (FFP von A oder AB)
- Rhesus-Kompatibilität
-> Erythrozyten, Granulozyten und Thrombozyten
Immunologische Transfusionsreaktionen
- Inkompatibilität
- > Reaktion durch präformierte Antikörper ohne vorangehende Sensibilisierung (ABO-Inkompatibilität)
- Alloimmunisierung
- > Sensibilisierung und Antikörperbildung gegen Blutbestandteile die nicht vorher getestet wurden (Kell, Duffy etc.)
- Hämolytische Transfusionsreaktion
- > Zerstörung der transfundierten Erythrozyten durch Antikörper im Empfängerserum durch zytotoxische Hypersensivitätsreaktion (TypII) - 1 Akute -> ABO-Inkompatibilität durch präformierte IgM-Ak gegen jeweilige Hämagglutine mit intravasaler Hämolyse
- 2 Verzögerte -> Alloimmunisierung gegen verschiedene Erythrozytenantigene im Rahmen einer früheren Transfusion, diese gebildeten Antikörper können Suchtests untergehen da sie z.b über Jahre sinken und noch kaum nachweisbar sind, aber bei erneuter Exposition dann wieder auftreten -> Klinik: milde Hämolyse mit Fieber, und HbAbfall 2Tage bis 2 Wochen nach Transfusion
Diagnostik:
- Blutbild, Wiederholung der Kreuzprobe, direkter Coombs-Test, Hämolysezeichen, Nierenfunktion, Verbrauchskoagulopathie ?
Therapie:
- Transfusion sofort stoppen !!! Konserve abklemmen, kontaminationssicher verpacken und gemeinsam mit einer frischen Blutprobe des Patienten ins Labor schicken
- Auf Intensivstation bei schwerer Reaktion
- Ausreichende Diurese mit Furosemid zur Prophylaxe eines ANV
- Therapie der Komplikation
- bei verzögerten -> Symptomatische Therapie
- Nichthämolytische Transfusionsreaktion
- > i.d.R Folge einer Alloimmunisierung gegen Leukozyten und Thrombozytenantigene sowie Plasmabestandteile - 1 Febrile, nichthämolytische Transfusionsreaktion
- > HLA-Alloantikörper gegen Leukozyten, Thrombozyten oder Plasmabestandteile
- > Besonders gefährdet Mehrschwangerschaften und Transfusionen
- > Plötzliches Kältegefühl mit oder ohne Schüttelfrost direkt oder bis zu 4h nach Transfusionsbeginn anschließend Temperaturanstieg
- > Nachweis HLA-Antikörper, Ausschluss einer Hämolyse und Konservekontamination
- > i.d.R selbstlimitierend, Kann durch Leukozytenfilter vermieden werden - 2 Allergische und anaphylaktische Transfusionsreaktion
- > Antikörper gegen Plasmabestandteile als Hypersensivitätsreaktion Typ I mit IgE-Bildung
- > Besonders bei Selektiven IgA-Mangel, insgesamt sehr selten
- > Urtikaria, Juckreiz etc - 3 Transfusionsassozierte Graft-versus-Host-Reaktion
- > bei Immunsuppremierten, häufig letal
- > Heutzutage wird deshalb das Konzentrat zuvor bestrahlt um Lymphozyten des Spenders zu eliminieren - 4 Transfusionsassozierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI)
- > Komplementaktivierende Antileukozytäre HLA-Antikörper im Spendernlut die sich gegen Granulozyten des Empfängers richten
- > Verlauf wie ARDS mit Dyspnoe, Lungenödem, Resp. insuffizienz, Fieber
- > Bilaterale interstitielle Infiltrate im Röntgen der Lunge
