Skript 8 Dupuytren, Ganglion, Tendovaginitis, Unterarmfrakturen, Skidaumen, Beckenverletzungen, M.Perthes, ECF, Coxarthrose Flashcards
Fehlentwicklungen
- Radioulnare Synostose
- > Angeborene Knochenverbindung zwischen proximaler Ulna uns Radius, oft assoziert mit weiteren Fehlbildungen
- > Patient kann supinierten Arm nicht pronieren
- Madelung-Deformität
- > Wachstumsstörung (Assoziert mit Ulrich-Turner), der distalen Epiphysenfuge des Radius, die sich mit einer nach palmar und ulnar geneigten Gelenkfläche bermerkbar macht -> dadurch steht die distale Ulna hervor (Bajonettstellung), zudem schmezhafte Bewegungseinschränkung
- Syndaktylie
- > Verwachsung eines oder mehrere Fingerstrahlen entweder knöchern oder nur Weichteile, oft Teil eines Syndroms, operative Trennung im 1.-2 LJ
Arthrose der Fingergelenke
Heberden-Arthrose: Arthrose der DIP
Bouchard-Arthrose: Arthrose der PIP
Rhizarthrose: Arthrose des Daumensattelgelenkes
Sehr häufig, besonders postmenopausale Frauen
Rhizarthrose manifestiert sich mit auch nächtlichen Schmerzen des Daumens v.a beim Greifen und Drehbewegungen !!!
Positiver Grindtest -> Schmerzen beim passiven Bewegen des Os metacarpale I gegen das Os trapezium
Diagnosestellung anhand Röntgen und Klinik
Bleibt die konservative Therapie erfolglos kann eine Arthrodese oder Resektionsarthroplastik nach Epping mit Entfernung des Os trapezium
Morbus Dupuytren
- Strangartige Veränderungen und Schrumpfung der Palmarneurose, die klinisch mit einer Beugekontraktur der Finger einhergeht
Epidimiologie:
- v.a Männer im mittleren Alter
Ätiologie:
- unbekannt, diskutiert werden Alkoholabusus, Diabetes mellitus
Klinik:
- Zunehmende Beugekontraktur mit Streckdefizit und Verhärtung v.a des 4. Und 5. fingers
Therapie:
- zu Beginn konservativ, dies jedoch meist erfolglos
- Operation ! Betroffene Teil der Palmaraponeurose wird reseziert
- Weitere Möglichkeiten sind Strahlentherapie, Nadelfasziotomie, Kollagenase-Injektion
Ganglion und Tendovaginitis
- Ganglion
- Vorwölbung von Gelenkschleimhaut durch die Gelenkkapsel infolge chronisch-entzündlicher Erkrankungen mit vermehrter Bildung von Synovialflüssigkeit mit Verdickung der Flüssigkeit und Entstehung gallertiger Masse - Tendovaginitis
- Sehnenscheidenentzündungen akut oder chronisch nach mechanischer Überbeanspruchung z.b Computerarbeit
- Schermzhafte Bewegungseinschränkung und Schwellungen
- Sonderform ist Tendovaginitis stenosans de Quervain
- > Sehnen des M.abductor pollicis longus und extensor pollicis brevis (1.Strecksehnenfach)
- > Druckschmerz im Bereich des Proc.styloideus radii
- > Positiver Finkelsteintest -> Daumen in der Faust und Bewegen des Handgelenkes nach ulnar -> Schmerzen
- > Ruhigstellung und ggfs Konservativ mittels Glucocorticoidinfiltration
- Wegen der Degenerationsgefahr sind die Glucocorticoide nicht wiederholt und nicht direkt in die Sehne zu applizieren!
Tendovaginosis stenosans (Tendovaginitis stenosans)
- Definition: Lokalisierte, knotige Verdickung einer Beugesehne (oder Einengung des Ringbandes) mit intermittierender Einklemmung
- Klinik
Schnellender Finger: Plötzliches „Schnellen“ des Fingers nach eingeschränkter Beweglichkeit
Zunehmend schmerzhafte Extension und Flexion
Im Verlauf Blockierung des Fingers in Flexionsstellung, seltener in Extensionsstellung möglich
- Therapie: Operative Spaltung des Ringbandes
Unterarmschaftfrakturen
- Isolierte Fraktur von Ulna oder Radius
- Gemeinsame Fraktur von Ulna und Radius
- Monteggia-Verletzung -> Ulnafraktur und Luxation des Radiusköpfchens
- Galezzi-Verletzung -> Radiusfraktur und Luxation des distalen Radioulnaregelenks
Ätiologie:
- Meist direkte Gewalteinwirkung im Rahmen eines Sturzes, Luxation als indirekte Traumen bei Sturz auf gestreckten Arm
Klinik und Diagnostik:
- Frakturzeichen, Schwellung, Schmerzen
- DMS prüfen z.b Ulnarisläsionen
Therapie:
- Primär konservativ nur isolierte Ulnaschaftfrakturen im mittleren Drittel, kindliche Grünholzfrakturen mittels Oberarmgips und Ruhigstellung -> Ggf. Brechen der Gegenkortikalis erforderlich
- Bei Monteggia -> Bei Kindern Geschlossene Reposition und Gipsruhigstellung -> Bei Erwachsenen und erfolglose geschlossene Reposition bei Kindern operative Versorgung der Ulnafraktur mit Plattenosteosynthese
- Bei Galeazzi -> Bei Kindern geschlossene Reposition und Gips
- > Bei Erwachsenen und erfolglose geschlossene Reposition bei Kindern operative Versorgung mittels Plattenosteosynthese der Radiusfraktur und Kirschner-Draht Versorgung des Radioulnargelenkes
Bei Kindern werden zudem häufig ESIN benutzt Elastisch-Stabile Intramedulärre Nagelung
Distale Radiusfrakturen
Epidimiologie:
- Häufigsten Knochenbrüche des Menschen
- entstehen meist durch Sturz auf gestrecktes Handgelenk (Colles) oder seltener auf gebeugtes Handgelenk (Smith)
Klinik und Diagnostik:
- Schwellung der Weichteile mit Druckschmerz
Schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Handgelenk
- Nach Art der Fraktur
Colles-Fraktur
Bajonett-Stellung ← Radiale Abknickung
Fourchette-Stellung ← Dorsale Abknickung
Smith-Fraktur: Abknickung nach palmar
- Klinische Untersuchung: Frakturzeichen, pDMS
- Röntgen
Unterarm mit Ellenbogengelenk in zwei Ebenen sowie Handgelenk mit Handwurzelknochen
Radiologisches Zeichen: Veränderter Böhler-Winkel des distalen Radius -> Im posterior-anterioren Strahlengang bildet im physiologischen Zustand des Gelenkes die Verbindungslinie der Gelenkränder des distalen Radius einen Winkel von 30º gegenüber der Senkrechten zur Längsachse -> Nach Operation sollte dieser wieder normal sein
Therapie:
- Konservativ bei stabilen extraartikulären und nur leicht dislozierten intrartikulären Frakturen -> Vor Reposition Lokalanästehtikum in Bruchspalt -> Daumen, Zeige und Mittelfinger an Mädchenfänfer befestigt und die Fraktur in Extensionstellung unter vertikalen Zug versetzt -> Dann Gipsschiene
- Operativ bei allen anderen -> Mittels Spickdrähten oder Plattenosteosynthese, bei Trümmerfrakturen ggfs zweizeitige Operation mittels Fixateur externe
Kahnbeinfrakturen
- Häufigste Fraktur der Handwurzelknochen
- v.a Männer zwischen 20.-30.LJ durch Sturz auf das gestreckte Handgelenk und Bruch im mittleren Drittel
- Frakturen im distalen Drittel heilen aufgrund der von distal erfolgenden Blutversorgung am besten, aber am seltensten !
Klinik:
- Dorsale Handwurzel schmerzt und geschwollen, druckschmerzhafte Tabatiere, bei Radialabduktion und Stauchung des Daumens Verstärkung der Schmerzen
Diagnostik:
- Basisdiagnostik
Röntgen des Handgelenks in drei Ebenen: p.a., seitlich und in Stecher-Projektion (Maximale Ulnarabduktion und Faustschluss)
- Im Röntgen wird die Fraktur häufig übersehen und sollte daher ggfs CT gemacht werden oder bei klinischem Verdacht Gipsanlegen un derneut röntgen nach 2 Wochen
Therapie:
- Klassifikation nach Herbert
- > Herbert A1 und A2 sind stabile Frakturen, mittlere und distale Frakturen die konservativ mittels Unterarmgips für 4 Wochen bzw. 6-10 Wochen und Daumeneinschluss behandelt werden
- > Herbert B sind instabile Frakturen wie proximale Frakturen und müssen operativ behandelt eerden
Mittelhand- und Fingerfrakturen
- durch direktes Anpralltrauma oder Faustschlag
- Unterscheidung zwischen Köpfchen, Schaft und Basisfrakturen
- Frakturen des Os metacarpale I werden weiter unterschieden in
- > Bennett-Fraktur: Intraartikuläre Luxationsfraktur des Daumensattelgelenkes, wobei der ulnare Teil in seiner anatomischen Lage bleibt und der radiale Teil subluxiert wird (Der Mechanismus der Bennett-Fraktur ist zumeist eine axiale direkte oder indirekte Gewalteinwirkung auf den adduzierten Daumen, z. B. bei Sturz auf die Hand. Durch den Zug des Musculus abductor pollicis longus wird der distale Frakturanteil nach proximal luxiert)
- > Rolando-Fraktur: Y- oder T-förmige Trümmerfraktur des Daumensattelgelenkes
- > Winterstein-Fraktur: extraartikulärer Schrägbruch
Therapie:
- Konservative Therapie
Extraartikuläre, basisnahe Fraktur (Winterstein) → Unterarm-Daumengipsschiene
Nicht dislozierte Schaftfraktur → palmare Unterarmgipsschiene
- Operative Therapie
Bei Dislokation oder komplizierter Winterstein-Fraktur → Kirschner-Draht-Osteosynthese oder Miniplattenosteosynthese
Intraartikuläre Köpfchenfraktur oder abgekippte subkapitale Fraktur → Mini-T-Platte
Bennett- und Rolando-Fraktur → Immer operative Versorgung! → Osteosynthese mittels Kirschner-Drähten, Zugschrauben oder Mini-Platte
Sehnenverletzungen der Hand
- Trauma
Direkt: Schnittverletzungen
Indirekt: Sportverletzung (z.B. beim Ballspielen)
Traumatische Beugung → Strecksehnenabriss am Fingerendgelenk
Überstreckung der Finger → Zerreißung der Beugesehnen - Degeneration (rheumatisch, ischämisch)
Klinik:
- Beugesehnenverletzung
Verletzung der oberflächlichen Beugesehnen → Nur durch gezielte Untersuchung erkennbar (siehe „Diagnostik“)
Verletzung der tiefen Beugesehnen → Fehlende Beugung im Fingerendgelenk (DIP)
Verletzung der oberflächlichen und tiefen Beugesehnen → Fehlende Beugung im Fingermittelgelenk (PIP) und Fingerendgelenk (DIP)
Verletzung der tiefen und oberflächlichen Beugesehnen sowie der Mm. lumbricales → Aufhebung der Beugung in allen Gelenken
- Strecksehnenverletzung
Aufgrund der möglichen Kompensation durch gegenseitige Verbindungen häufig milde Klinik
Strecksehnenverletzung am Endglied → Fehlende Endgliedstreckung (sog. „Hammerfinger“ mit Beugestellung im Endgelenk)
Strecksehnenverletzung am Mittelgelenk → Knopflochdeformität → Überstreckung im DIP und Beugung im PIP
Strecksehnenverletzung am Grundgelenk → Aufgehobene Streckfähigkeit
Strecksehnenverletzungen zeichnen sich oft durch eine gering ausgeprägte Klinik aus!
Therapie:
- Strecksehnenverletzungen im DIP ohne Knochenbeteiligung können mittels Stack-Schiene konservativ behandelt werden (6 Wochen permanent!!!)
- Ansonsten End-zu-End vernäht
- Die Therapie von Beugesehnenverletzungen bedarf einer guten Operationstechnik sowie der vollständigen Mitarbeit des Patienten - Nachbehandlung ist essentiell ! Immer operative Versorgung ! Mittels Kirchmayr-Kessler End-zu-End
Skidaumen
- Ätiologie: Abscherung des Daumens nach radial → Riss des ulnaren Seitenbandes am Daumengrundgelenk, häufigste Bandverletzung der Hand !!!
- Klinik:
Druckschmerz über dem ulnaren Seitenband
Instabilität und Unfähigkeit Flasche zwischen Daumen und Zeigefinger zu halten sowie Schraubverschluss zu öffnen - Therapie:
Teilruptur (≤ 30° radiale Aufklappbarkeit oder ≤ 15° im Vergleich zur Gegenseite) → Konservativ mit Ruhigstellung und Analgesie
Komplette Ruptur → Operative Refixierung innerhalb 14-21 Tagen
Iliosakralgelenksdysfunktion
- funktionelle Störung des Iliosakralgelenks mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung mit unklarer Ätiologie, man vermutet degenerative Veränderungen, Beckenasymmetrien
- Schmerzen in der Lumbal- und Sakralregion mit Ausstrahlung in Gesäß, die Rückseite des Oberschenkels und die Wade -> pseudoradikuläre Beschwerden durch wahrscheinlich Reizung des M.piriformis und des N.ischiadicus
Diagnostik:
- Nachweis einer ISG-Dysfunktion ist die Reduktion der Beschwerden durch Infiltration mit einem Lokalanästhetikum
- Mennell-Zeichen, Spine-Test -> Palpation der Spina iliaca posterior superior und Patienten bitten ein Bein anzuheben
- > Physiologisch: Kaudalbewegung des ipsilateralen Darmbeinstachels
- > Pathologisch: Verbleiben beider Darmbeinstachel auf gleicher Höhe (Rücklaufphänomen)
Therapie:
- Physiotherapie, Intraartikuläre Injektionen, Ultima ratio mittels chirurgische Fixierung oder Denervation des Gelenkes
Kokzygodynie
- Spontanschmerz ausgehend vom sakrokokzygealen oder von den interkokzygealen Gelenken
- Ätiologisch gehäuft Posttraumatisch nach Traumatischen Ereignissen
- Schmerzen besonders beim Sitzen im Bereich des Steißbein !!!
- Diagnosestellung mittels Intraartikulärer Injektion und Besserung dadurch
- Therapie mittels intraartikulärer Glucocorticoidinfiltration sowie Ultima ratio mittels Steißbeinresektion
Beckenfrakturen
- seltene aber schwerwiegende Verletzungen mit hohem Blutverlust !!
- Ursache: Meist Polytrauma, bei älteren Patienten Bruch des Os sacrum nach Bagatelltrauma
Einteilung:
- Typ-A-Fraktur: Am häufigsten !
- > stabiler, unbeweglicher Beckenring mit dorsaler Stabilität, z.b beim Fußballspielen nach plötzlicher Muskelkontraktion (z.b am Os ilium, Spina iliaca anterior superior, inferior) - Typ-B-Fraktur
- > Rotationsinstabiler Beckenring, wobei der vordere Beckenring völlig durchtrennt ist und der hintere Anteil des Rings weitgehend erhalten bleibt, vertikale Stabilität erhalten !! Hier gehört auch die Open-Book Fraktur dazu mit Durchriss des Bandapparates der Symphyse und der ventrale Anteil der sakroiliakalen Bänder gesprengt werden - Typ-C-Fraktur
- > völlige Instabilität mit Zerstörung des vorderen und hinteren Beckenrings und beide Beckenhälften vollständig voneinander getrennt
Sonderform ist die postpartale Symphysendehiszenz -> Sprengung der Symphyse während Geburtsvorgang -> kann häufig konservativ behandelt werden
Therapie: Frakturen mit hohem Blutverlust müssen nach einee rrsten Notfallversorgung durch eine Beckenzange stabilisiert werden um hämorrhagischen Schock zu vermeiden
- Konservative Therapie (Typ A)
Indikation: Stabile Beckenfrakturen
Durchführung: Bettruhe, Analgesie, Thromboseprophylaxe, gegebenenfalls frühfunktionelle Behandlung
- Operative Therapie (Typ B/C)
Indikation: Offene oder instabile Frakturen, Komplikationen (z.B. urologische Verletzungen), massive Blutung
Verfahren
Notfalloperation bei massiver Blutung: Blutstillung, evtl. Anlage eines Fixateur externe oder einer Beckenzwinge
Definitive chirurgische Versorgung der Beckenfraktur: Nach intensivmedizinischer Stabilisierung
Osteosynthese: Stabilisierung und Refixation dislozierter Fragmente mittels z.B. Plattenosteosynthese oder Verschraubung
Bei Begleitverletzungen: Zeitnahe Versorgung von z.B. Verletzungen der ableitenden Harnwege, Schließmuskel, Darm etc.
Azetabulumfrakturen
- entstehen durch indirekte Gewalteinwikrung durch Druckfortleitung über den Femur, typischerweiße durch Dashboard Injury bei dem der Autofahrer mit dem Knie gegen das Armaturenbrett prallt
- Schmerzen sehr ähnlich einer Schenkelhalsfraktur
- Therapie:
Konservativ in hälfte der Fälle mittels Ruhigstellung für 2 Wochen und Teilbelastung für 12 Wochen (bei leicht dislozierten, stabilen Frakturen) , operativ bei Trümmerfrakturen und instabiler Hüfte, zählt zu den schwierigsten Operationen in der Unfallchirurgie mittels suprakondylären Femurextension und Rekonstruktion
Diagnostik der Hüfte
- Beinlängenmessung: Physiologisch ein Unterschied bis zu 1cm
- Thomas-Handgriff: (Ausschluss Hüftbeugekontraktur)
Der Untersucher legt eine Hand flach unter die Lendenwirbelsäule des Patienten. Während der Untersuchung sollte mit dieser Hand eine Hyperlordosierung der LWS ausgeschlossen werden, die das Testergebnis verfälschen würde.
Mit der anderen Hand wird ein Bein angehoben und das Knie so weit wie möglich zur Brust des Patienten geführt → Hierdurch wird das Becken in eine neutrale Stellung gebracht und die Lendenlordose ausgeglichen.
Befund und Beurteilung
Physiologisch: Beim Anheben und Beugen eines Beines verschwindet die Lendenlordose und der Oberschenkel der Gegenseite verbleibt glatt auf der Liege.
Pathologisch
Beim Anheben und Beugen eines Beines verschwindet die Lendenlordose und das kontralaterale Bein hebt sich von der Liege ab → Direkter Hinweis auf Hüftbeugekontraktur
Beim Anheben und Beugen eines Beines verbleibt die Lendenlordose → Indirekter Hinweis auf Hüftbeugekontraktur
Hüft-Beuge-Kontrakturen führen häufig sekundär zu LWS-Beschwerden, obwohl die primäre Ursache im Hüftgelenk liegt (z.B. eine Koxarthrose)!
Trendelenburg-Zeichen: Hinweis auf Insuffzienz der Gltuealmuskeln medius und minimus
- Kurzbeschreibung: Die Prüfung des Trendelenburg-Zeichens dient dem Nachweis einer Insuffizienz der Mm. glutei medius und minimus.
- Durchführung (Patient steht, Untersuchung von dorsal)
Der Untersucher prüft den Beckenstand durch den Höhenvergleich beider Darmbeinkämme
Anschließend wird der Patient gebeten, ein Bein anzuheben, während der Beckenstand und die Patientenhaltung weiter beobachtet werden
Befund und Bedeutung
Physiologisch: Einbeinstand ohne Absinken einer Beckenseite und ohne kompensatorische Bewegung des Oberkörpers
Pathologisch: Absinken des Beckens zur gesunden Seite, d.h. der Spielbeinseite (Trendelenburg-Zeichen)
Dem Absinken der Hüfte auf der gesunden Seite wird durch eine Neigung des Oberkörpers zur kontralateralen Seite entgegengewirkt → Duchenne-Zeichen
Ein (häufig beidseitiges) Duchenne-Zeichen führt beim gehenden Patienten zur kompensatorischen Hin-und-Her-Bewegung des Oberkörpers → Duchenne-Hinken
Vierer-Zeichen (Hinweis auf Einschränkung der Außenrotation z.b beim Morbus Perthes oder Coxarthrose
- Die Ferse der zu untersuchenden Seite wird auf das Kniegelenk der Gegenseite gelegt
Hierdurch kommt es automatisch zur Außenrotation und Abduktion im jeweiligen Hüftgelenk
Das Kniegelenk der zu untersuchenden Seite wird nun losgelassen und anschließend vorsichtig in Richtung Boden gedrückt
- Bei Schmerzen oder unzureichender Bewegung positiv
Drehmann-Zeichen -> Hinweis auf Einschränkung der Innenrotation im Hüftgelenk z.b bei ECF, Coxarthrose oder Impingementsyndrom
- Das Bein des Patienten wird durch den Untersucher in Knie und Hüfte flektiert und eine Innenrotation passiv gemacht, bei Schmerzen oder Unvermögen positiv
