Pharmaco clinique London Review Course Flashcards
Quelle est la différence entre la pharmacodynamique et la pharmacocinétique?
Pharmacodynamique : L’action du Rx sur l’organisme
Pharmacocinétique : L’action de l’organisme sur le Rx
Vrai ou faux
La pharmacocinétique peut altérer la pharmacodynamique
Vrai
En altérant les concentrations du Rx, ce qui va altérer la propension à la liaison aux protéines (qui est dépendante de la concentration) pour les effets et les E2e
Nommez des éléments qui affectent la pharmacocinétique d’un Rx (6)
Âge
Genre
Génétique
Diète
Maladies
Rx administrés en même temps
Nommez des composantes de la pharmacocinétique (4)
ADME
Absorption
Distribution
Métabolisme
Excrétion
Lorsqu’une personne a une maladie, quels sont les éléments de la pharmacocinétique et pharmacodynamique qui peuvent être altérés? (5)
Changements :
- Absorption (ex : MII, chx bariatrique, changement pH estomac)
- Distribution (ex : fragilité, âge, tissu adipeux)
- Métabolisme (ex : cirrhose ou maladie hépatique)
- Excrétion (ex : maladie rénale)
- Effets à d’autres sites d’action
Vrai ou faux
L’effet de premier passage hépatique est observé en administration IM
Faux
Seulement en administration PO
Mais pas IN, IV ou IM
Vrai ou faux
Le valium (diazepam) pourrait être administré IM en sevrage ROH
Faux
Doit être administré PO car nécessite 1er passage hépatique pour être activé
Vrai ou faux
La ketamine et l’esketamine sont modifiées lors du premier passage hépatique
Faux
Car la ketamine est donnée IV et l’esketamine est donnée IN
Vrai ou faux
L’activité enzymatique des CYP survient exclusivement dans le foie
Faux
Activités ailleurs, par exemple SNC et poumons
Toutefois, sa plus grande activité est dans le foie et les parois intestinales
La plupart des Rx psychotropes subissent 2 phases de biotransformation lors de la métabolisation. Quelles sont ces phases?
Phase I : Oxydation, réduction, hydrolyse
Phase II : Conjugaison, acétylation
Quel est le résultat de la phase I de métabolisation des Rx?
Phase I : Oxydation, réduction, hydrolyse
- Produit un métabolite qui est ou n’est pas actif, et qui pourrait encore être sujet à d’autres biotransformation avant l’excrétion
- CYP450
Quel est le résultat de la phase II de métabolisation des Rx?
Phase II : Conjugaison, acétylation
- Produit souvent des métabolites qui sont excrétés dans l’urine et les selles
Nommez des exemples de Rx qui passent par un métabolisme de phase II (conjugaison) (5)
LOT : lorazepam, oxazepam, temazepam
Desvenlafaxine
Paliperidone
Nommez des Rx psychotropes exclusivement excrétés par les reins (4)
Lithium
Gabapentin
Prégabalin
Topiramate
Nommez des exemples de Rx psychotropes qui sont augmentés par l’inhibition du CYP1A2 (4)
Clozapine
Olanzapine
Risperidone
Duloxetine
*Aussi caféine et warfarine
Nommez des exemples de Rx psychotropes qui sont augmentés par l’inhibition du CYP2C19 (2)
Citalopram
Antiépileptiques (diazepam, phenytoïne, phenobarbital)
*Aussi warfarine
Nommez des exemples de Rx psychotropes qui sont augmentés par l’inhibition du CYP2D6 (4)
ATC
Olanzapine
Risperidone
Vortioxetine
*Aussi : BB, codéine/tramadol/opioïdes
Nommez des exemples de Rx psychotropes qui sont augmentés par l’inhibition du CYP3A4 (5)
Haldol
Quetiapine
Methadone
Levomilnacipran
Vilazodone
Quels sont les antidépresseurs avec faible potentiel d’interactions? (5)
Citalopram
Escitalopram
Desvenlafaxine
Venlafaxine
Mirtazapine
Quels sont les antidépresseurs avec haut potentiel d’interactions? (5)
Fluoxétine (inhibiteur 2D6 et 2C19)
Fluvoxamine (inhibiteur 1A2, 2C19, 3A4)
Paroxetine (inhibiteur 2D6)
Moclobemide (inhibiteur MAO)
Selegiline (inhibiteur MAO)
Quels sont les antidépresseurs avec potentiel modéré d’interactions via leur inhibition du CYP2D6? (3)
Bupropion
Duloxetine
Sertraline
Nommez un antipsychotique atypique qui a un faible potentiel d’interactions
Paliperidone
Nommez des antipsychotiques atypiques qui ont un haut potentiel d’interactions (3)
Clozapine (substrat 3A4 et 1A2)
Lurasidone (substrat 3A4)
Quetiapine (substrat 3A4)
Nommez des antipsychotiques atypiques qui ont un potentiel modéré d’interactions (3)
Aripiprazole (substrat 2D6 et 3A4)
Olanzapine (substrat 1A2)
Risperidone (substrat 2D6 et 3A4)
Quels sont les 4 antidépresseurs qui inhibent particulièrement le CYP2D6, et ainsi qui augmentent les niveaux de plusieurs autres Rx?
Bupropion
Duloxetine
Fluoxetine
Paroxetine
Que se passe-t-il si une personne est métabolisatrice lente du 2D6 et qu’on lui prescrit de la venlafaxine?
Elle aura moins de conversion de venlafaxine en desvenlafaxine via le 2D6
Pour cette personne, il serait plus indiqué de recevoir de la desvenlafaxine directement, qui sera plus efficace
Que se passe-t-il si une personne est métabolisatrice lente du 2D6 et qu’on lui prescrit de la risperidone?
Elle aura moins de conversion de risperidone en paliperidone via le 2D6
Pour cette personne, il serait plus indiqué de recevoir de la paliperidone directement, qui sera plus efficace
Vrai ou faux
Venlafaxine a l’effet ISRN mais la desvenlafaxine n’est qu’un ISRS
Faux
Contraire
Desvenlafaxine a l’effet ISRN alors que la venlafaxine (pré-conversion) n’est qu’un ISRS
Vrai ou faux
L’inhibition 2D6 prévient la conversion du tamoxifen en son métabolite actif
Vrai
Quel est l’interaction entre la fluvoxamine et la clozapine?
Fluvoxamine est un inhibiteur de tous les CYP, particulièrement du 1A2, ce qui va augmenter les niveaux de clozapine et d’olanzapine
Vrai ou faux
Le remplacement nicotinique augmente l’activité 1A2
Faux
Seul le tabagisme via les hydrocarbones aromatiques polycycliques augmente l’activité 1A2
Quel est l’effet du tabagisme sur les niveaux de clozapine et d’olanzapine?
↓ clozapine et olanzapine via ↑ 1A2
Quel est le type d’interaction entre la lamotrigine et le valproate?
Phase II
La lamotrigine et le valproate sont métabolisés par glucuronidation, ce qui ralentit réciproquement le métabolisme l’un de l’autre
Ainsi, le valproate et la lamotrigine doublent approximativement la concentration de l’autre
Ainsi, c’est dangereux d’ajouter du valproate à la lamotrigine, ce qui peut augmenter le risque de Stevens-Johnson
Comment combiner sécuritairement la lamotrigine et le valproate? (3)
Toujours ajouter la lamotrigine au valproate (pas vice versa)
Commencer à la demi dose (12,5 mg)
Dose maximale 100 mg
Vrai ou faux
Les tests pharmacogénomiques améliorent les prises en charge cliniques
Faux
Pourrait aider à prédire les E2e et bénéfices, mais jusqu’ici pas de bénéfices cliniques
Ce qui est recommandé : traiter le patient, pas les gènes! Si un Rx fonctionne bien, ne pas le changer juste parce que ça ne devrait pas fonctionner selon les gènes
À réserver pour les patients avec plusieurs E2e et troubles résistants au traitement. Dépend aussi de la couverture d’assurances
Nommez des antidépresseurs qui doivent être ajustés en IR sévère (6)
Desvenlafaxine
Venlafaxine (↓ 50% IR mod-sévère)
Paroxétine (50-75% ajustement de dose en IR modérée)
Duloxetine (pas recommandé)
Mirtazapine
Bupropion (métabolites actifs)
Nommez des antipsychotiques qui doivent être ajustés en IR sévère (2)
Paliperidone (↓ 50%)
Risperidone (↓ 50%)
Nommez d’autres psychotropes qui doivent être ajustés en IR sévère (5)
Lithium (CI relative)
Gabapentin
Prégabalin
Topiramate (↓ 50%)
Zolpidem (↓ 50%)
Nommez des Rx qui n’ont pas besoin d’être ajustés en IR (3)
Asénapine
Ilopéridone
Vortioxétine
Nommez des antipsychotiques qui n’ont besoin que d’un faible ajustement en IR (3)
Aripiprazole
Olanzapine
Quetiapine
Nommez un antidépresseur qui n’a besoin que d’un faible ajustement en IR (1)
Sertraline
Nommez un stabilisateur de l’humeur qui n’a besoin que d’un faible ajustement en IR
Lamotrigine
Des allèles _______ (courts? longs?) des transporteurs de la sérotonine diminuent la réponse aux ISRS
Courts
Nommez des exemples d’effets pharmacologiques similaires combinés qui ont une action synergique indésirable (3)
Fardeau anticholinergique
Antipsychotiques en maladie de Parkinson
Syndrome sérotoninergique
Quelle est l’approche pour sélectionner un tx pharmacologique? (7)
Évaluer le patient et faire un ddx
Établir les sx et syndromes cibles
Déterminer les tx evidence-based
Considérer les comorbidités, autres Rx, pharmacocinétique et pharmacodynamique (efficacité, tolérabilité, sécurité)
Parcimonie si possible sauf si nécessaire
Explorer interactions Rx
Ajustement de dose approprié
Nommez des E2e transitoires des antidépresseurs qui se résorbent habituellement dans les premières semaines (6)
Anxiété/agitation
Sx GI
Céphalée
Étourdissements
Transpiration
Insomnie/rêves vivides
Nommez des E2e des antidépresseurs qui persistent souvent (4)
Xérostomie
Changements appétit/poids
Somnolence/fatigue
Dysfonction sexuelle
Nommez des E2e rares mais sérieux des antidépresseurs (4)
Syndrome sérotoninergique
Saignement (surtout GI supérieur avec AINS)
Priapisme
Virage maniaque/hypomaniaque (si MAB sous-jacente)
Nommez des E2e spécifiques des antidépresseurs chez les > 60 ans (3)
QTc prolongé (black box citalopram/escitalopram)
HypoNa+
Chutes et fx
Nommez des E2e spécifiques des antidépresseurs chez les < 24 ans (1)
IS (black box < 24 ans)
Vrai ou faux
75% des gens vont arrêter leur antidépresseurs
Vrai
Dont plusieurs dans le premier 30 jours
Quelle est la raison principale d’arrêt précoce de la médication?
E2e
*Surtout prise de poids, anxiété et E2e sexuels
Nommez des antidépresseurs avec faible risque d’E2e sexuels (8)
Bupropion
Mirtazapine
Desvenlafaxine (Pristiq)
Moclobemide
Selegiline
Vortioxetine (trintellix)
Vilazodone
Levomilnacipran (Fetzima)
Nommez des Rx qui causent fréquemment de la dysfonction sexuelle (4)
Fluoxetine
Fluvoxamine
Paroxetine
Sertraline
Nommez des Rx adjuvants en dépression ciblant la motivation et l’énergie (4)
Bupropion
Stimulants
Modafinil
T3 (cytomel)
Nommez des Rx adjuvants en dépression ciblant le sommeil (5)
Trazodone
Mirtazapine
Z-drugs
ATC
Benzo
Nommez des Rx adjuvants en dépression ciblant l’anxiété (4)
Pregabalin
Gabapentin
Buspirone
Benzo
Nommez des adjuvants en dépression ciblant la suicidalité (3)
Lithium
Ketamine/esketamine
ECT
Quel est le mécanisme par lequel les ISRS favorisent les saignements?
La sérotonine relâchée par les plaquettes promouvoit l’aggrégation. Les ISRS inhibent les transporteurs 5HT et causent une déplétion 5HT à l’intérieur des plaquettes, ce qui cause une diminution de l’aggrégation plaquettaire.
Vrai ou faux
L’augmentation du risque de saignement liée à la combinaison ISRS + AINS est principalement liée à l’ISRS
Faux
Principalement relié à l’AINS
*L’usage d’IPP pourrait potentiellement réduire le risque
Vrai ou faux
Le risque de saignement GI avec ISRS est élevé
Faux
NNH de 718, risque très faible
*Par contre, si risque initial de saignement GI, NNH beaucoup plus bas (NNH 85)
Nommez des antidépresseurs offrant un risque plus élevé de saignement GI (5)
Paroxétine
Sertraline
Escitalopram
Fluoxétine
Clomipramine
Nommez des antidépresseurs offrant un risque faible de risque de saignement GI (5)
Bupropion
Moclobemide
Nortriptyline
Doxepine
Desipramine
Nommez des antidépresseurs offrant un risque modéré de risque de saignement GI (6)
Venlafaxine
Duloxetine (à faibles doses)
Citalopram
Fluvoxamine
Imipramine
Amitriptyline
Vrai ou faux
Le risque de saignement GI avec les antidépresseurs est lié à la force de l’affinité inhibitrice au récepteur SERT
Vrai
Les antidépresseurs qui s’y lient plus fortement risquent davantage le saignement, principalement si fdr de saignement additionnels
Quels sont les fdr de saignements GI sous antidépresseurs? (5)
Rx :
- AINS, anticoagulant ou antiplaquettaire (ASA)
- Antidépresseur qui inhibe fortement la recapture de la sérotonine
Comorbidités :
- ATCD de saignement GI
- Cirrhose du foie (maladie hépatique avancée)
Démographie :
- Personne âgée
Doit-on cesser les antidépresseurs avant une chirurgie?
Ce n’est pas recommandé selon le consensus général, malgré une très petite augmentation du risque de saignement post-op statistiquement significative, sauf si on planifiait déjà le cesser pour une autre raison.
Comment différencier un syndrome sérotoninergique et un syndrome neuroleptique malin basé sur la vitesse d’installation des sx?
SS plus aigu :
- SNM : survenue sur quelques jours/semaines
- SS : survenue sur 24h (habituellement <6h)
Vrai ou faux
Les réflexes en syndrome neuroleptique malin sont augmentés et ils sont diminués en syndrome sérotoninergique
Faux
Contraire
Hyperréflexie en SS
Bradyréflexie en SNM
Voit-on plus de myoclonus en syndrome neuroleptique malin ou en syndrome sérotoninergique?
Syndrome sérotoninergique
Voit-on plus de rigidités en syndrome neuroleptique malin ou en syndrome sérotoninergique?
Syndrome neuroleptique malin
Nommez des classes de Rx pouvant être responsable d’un syndrome sérotoninergique (10)
IMAO
ATC
ISRS
Opioïdes
Rx pour la toux
Triptans
Anti-nausée
Drogues d’abus
ATB
Produits naturels
Quelle est la triade classique du syndrome sérotoninergique?
Altération état mental (confusion, délire, agitation)
Excitation SN autonome (↑RC, HTA, ↑T, sueurs, diarrhée)
Excitation neuromusculaire (clonus, hyperréflexie, tremblements)
Qu’est-ce que la règle de Hunter pour la toxicité sérotoninergique?
Quelle est la prise en charge du syndrome sérotoninergique? (5)
Cesser Rx sérotoninergiques
Tx support : hydratation et monitorer SV
Admission si SV instables et sx sévères
Cyproheptadine cas modérés-sévères
Benzo cas sévères
En combien de temps se résout habituellement un syndrome sérotoninergique?
En dedans d’une semaine
Quels sont les 4 symptômes caractéristiques du syndrome neuroleptique malin?
FARM
- Fever
- Autonomic instability
- Rigidity
- Mental status change
Quelle est la prise en charge du syndrome neuroleptique malin? (6)
Cesser Rx responsable
Tx de support
Dantrolène
Bromocriptine (agoniste dopaminergique)
Benzo
ECT
En combien de temps se résout habituellement un syndrome neuroleptique?
En dedans d’1-2 semaines
Vrai ou faux
Le risque d’akathisie serait plus grand avec le brexpiprazole que l’aripiprazole
Faux
Moins d’akathisie avec brexpiprazole qu’aripiprazole
Quelles sont les indications du brexpiprazole? (2)
SCZ
Adjuvant dépression
Quelles sont les indications de la lurasidone? (2)
SCZ
Dépression bipolaire
Quelles sont les indications de la cariprazine? (3)
SCZ
Manie
Dépression bipolaire
Vrai ou faux
Le brexpiprazole, lurasidone et cariprazine n’auraient pas d’impact sur le poids
Vrai
Considérés “weight neutral”
Quels sont les bénéfices de la vortioxetine (trintellix) comparé aux autres AD? (3)
Effet pro-cognitif
E2e sexuels minimaux
E2e prise de poids minimal
Quels sont les bénéfices du levomilnacipram (fetzima) comparé aux autres AD? (3)
Donne de l’énergie
E2e sexuels minimaux
E2e prise de poids minimal
Quels sont les bénéfices de la vilazodone (viibryd) comparé aux autres AD? (3)
Bon pour dépression avec anxiété
E2e sexuels minimaux
E2e prise de poids minimal
Vrai ou faux
Les psychédéliques peuvent être prescrits pour la dépression
Faux
Pas encore approuvés, ne peuvent pas être prescrits off label
Seulement disponibles dans les études cliniques ou programme d’accès spécial
Probablement utile seulement si en combinaison avec psychothérapie
Pas d’évidence pour le microdosing
Évidences émergentes pour la psilocybin et MDMA à doses psychédéliques
Quelles sont les modalités d’usage de l’esketamine?
Nécessite un certificat spécifique pour le prescrire
Dosage intranasal à la clinique avec 2 heures de surveillance directe par le personnel
Quelle est la réponse de l’esketamine en dépression résistante au traitement?
53% réponse et 39% rémission
Mais très cher et difficile d’accès
Vrai ou faux
Le lithium augmente le QTc
Vrai
Nommez des stabilisateurs de l’humeur et antipsychotiques qui ont un meilleur profil d’effet secondaire métabolique (5)
Aripiprazole
Lurasidone
Cariprazine
Ziprasidone
Lamotrigine
Nommez des stabilisateurs de l’humeur et antipsychotiques qui ont un mauvais profil d’effet secondaire métabolique (5)
Clozapine
Olanzapine
Quetiapine
Valproate
Chlorpromazine
Vrai ou faux
Le lithium a un meilleur profil d’effet secondaire métabolique que l’haldol
Faux
Contraire
Vrai ou faux
Le valproate a un meilleur profil d’effet secondaire métabolique que la carbamazepine
Faux
Contraire
Vrai ou faux
La cariprazine a un meilleur profil d’effet secondaire métabolique que l’asénapine
Vrai
Vrai ou faux
La paliperidone a un meilleur profil d’effet secondaire métabolique que la ziprasidone
Faux
Contraire
Vrai ou faux
La fluvoxamine ne cause pas de sédation
Faux
Sédative
Vrai ou faux
Le levomilnacipran est activateur
Vrai
Vrai ou faux
La cariprazine est activatrice
Vrai
Nommez des APA qui causent le moins de SEP (3)
Clozapine
Quetiapine
Iloperidone
Nommez des APA qui causent des SEP de façon modérée (7)
Aripiprazole
Brexpiprazole
Cariprazine
Asenapine
Lurasidone
Olanzapine
Ziprasidone
Nommez des APA qui causent le plus de SEP (2)
Paliperidone
Risperidone
Quel est l’impact rénal chronique que peut produire le lithium?
Néphropathie tubulointerstitielle chronique
Vrai ou faux
La majorité des patients sous lithium à long terme vont développer une IR terminale
Faux
La majorité n’en développent pas
15% auront une réduction de la filtration glomérulaire
0,2-0,7% progresseront de la néphrotoxicité vers l’IR terminale
Quels sont les fdr d’altération de la fonction rénale sous lithium? (5)
Épisodes d’intox au lithium
Durée du tx de lithium
Administration d’autres Rx
Comorbidités médicales chroniques
Âge augmenté
Vrai ou faux
Les thiazides sont sécuritaires en combinaison avec le lithium
Faux
Thiazides à éviter, car augmentent les concentrations de lithium
Vrai ou faux
L’ASA à petite dose augmente les concentrations de lithium
Faux
Petites doses ne semblent pas augmenter le risque
Nommez 3 Rx à éviter avec le lithium
Diurétiques (thiazides, diurétiques de l’anse)
IECA
AINS
Vrai ou faux
Le lithium se lie fortement aux protéines plasmatiques
Faux
N’est pas lié aux protéines plasmatiques, donc filtré librement par le glomérule. Dans le tubule proximal, il est géré comme un sel.
Quel est l’algorithme de l’usage du lithium en présence d’insuffisance rénale?
Pourquoi regarder l’albumine chez un patient en insuffisance rénale sous épival?
Épival fortement lié aux protéines, dont l’albumine
Vrai ou faux
La carbamazépine peut causer un SIADH
Vrai
Quels sont les effets pharmacocinétiques (absorption) d’un Rx en maladie hépatique? (2)
Délais d’absorption intestinale dû à congestion splanchnique
↓ si tx lactulose concomitant
Quels sont les effets pharmacocinétiques (liaison aux protéines) d’un Rx en maladie hépatique? (1)
Réduction des protéines en insuffisance hépatique
Quels sont les effets pharmacocinétiques (distribution) d’un Rx en maladie hépatique? (1)
Flot sanguin collatéral réduit la perfusion hépatique et le premier passage hépatique
Vrai ou faux
En maladie hépatique, les réactions de phase I et II sont diminuées
Faux
Glucuronidation préservée en maladie hépatique sévère
Par quelles maladies peut être affectée la clairance hépatique d’un Rx? (2)
Taux de flot sanguin vers le foie :
- Maladie CV sévère, MPOC, cirrhose
Fonction hépatique :
- Maladie cardiaque congestive, maladie rénale, maladie hépatique
Nommez 2 psychotropes qui ont des avertissements de Santé Canada en maladie hépatique
Acide valproïque
Duloxetine
Quel outil clinique peut-on utiliser pour guider le dosage de psychotropes qui sont métabolisés par le foie?
Score de Child-Pugh
Basé sur valeurs de bilirubine, albumine, temps prothrombine, INR, ascite, encéphalopathie
A, B ou C, où à C, on recommande diminution 25-50% de la dose
Vrai ou faux
Le fait d’avoir une maladie hépatique prédispose à l’hépatotoxicité induite par un Rx
Faux
Nommez des benzo qui nécessitent un ajustement de dose en maladie hépatique (3)
Alprazolam (xanax)
Midazolam
Diazepam (Valium)
Nommez des antidépresseurs qui nécessitent un ajustement de dose en maladie hépatique (7)
Paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline (commencer à faible dose et ↓ dose cible)
Bupropion (child A)
Venlafaxine (50% réduction en maladie hépatique modérée)
Duloxetine (avertissement FDA en maladie hépatique)
Nommez des anticonvulsivants qui nécessitent une réduction de dose en maladie hépatique (3)
Valproate (CI en maladie hépatique sévère)
Carbamazepine
Lamotrigine
Nommez des antipsychotiques qui nécessitent une réduction de dose en maladie hépatique (2)
Risperidone
Quetiapine
Nommez des benzo qui ne nécessitent pas d’ajustement en maladie hépatique (3)
LOT
Nommez des antidépresseurs qui ne nécessitent pas d’ajustement en maladie hépatique (3)
Citalopram, escitalopram
Desvenlafaxine
Nommez des antipsychotiques qui ne nécessitent pas d’ajustement en maladie hépatique (4)
Olanzapine, ziprasidone, aripiprazole (si léger-modéré)
Paliperidone
Nommez 2 autres psychotropes qui ne nécessitent pas d’ajustement en maladie hépatique
Gabapentin
Lithium
Nommez des antidépresseurs qui peuvent causer une augmentation des enzymes hépatiques (5)
Bupropion
Duloxetine
Trazodone
ATC
IMAO
Quel est le niveau d’évidence de la ketamine IV?
Faux
Ketamine IV a niveau d’évidence 1 pour la dépression, mais PO et IN non
Esketamine IN aussi niveau d’évidence 1
Ketamine pas approuvée pour indication psychiatrique mais pourrait être utilisée off label
Effet anti-suicide rapide (jours) et antidépresseur, qui dure 2-4 semaines
Vrai ou faux
L’effet anti-suicide de la ketamine serait lié à son effet antidépresseur
Faux
Serait indépendant de l’humeur
