item 52 : boiteries de l'enfant Flashcards
def boiterie d’esquive et boiterie de Trendelenburg
- Boiterie d’esquive : réduction du temps d’appui au sol du membre touché à visée antalgique
- Boiterie de Trendelenburg ou d’équilibration : bascule des épaules et du tronc au-dessus de la hanche pathologique
étiologies devant une boiterie en fonction du contexte (fébrile vs non fébrile, <3ans, 3-8ans, > 10ans)
bilan paraclinique
1ère int
- Bio : NFS, CRP ± hémoculture si suspicion d’infection, ponction du liquide articulaire si épanchement
- Rx : - Bassin de face + hanche de face et profil (incidence de Lauenstein) bilatérales comparatives
- Si inégalité de longueur des membres : téléradiographie des 2 MI de face en charge
- Si point d’appel : rachis dorsolombaire
2nd int
- Echographie de hanche (nourrisson et jeune enfant surtout) : recherche d’épanchement
- Scintigraphie osseuse : recherche d’anomalie de fixation (ostéochondrite)
- TDM/IRM de hanche
caract IOA (+ physiopath + germes)
= Arthrite septique, ostéomyélite : à suspecter devant une boiterie fébrile à tout âge
- Le plus souvent chez l’enfant sain
- Risque augmenté chez le drépanocytaire, l’immunodéprimé et le nouveau-né en soins intensifs (septicémie sur cathéter)
- Généralement par voie hématogène : infecte l’os (ostéomyélite aiguë), l’articulation (arthrite) ou les 2 (ostéo-arthrite)
- Aux membres inférieurs dans > 50% des cas, surtout dans les zones actives de croissance (tibia proximal et fémur distal)
Germe
- A tout âge : S. aureus (50% des cas)
- Jeune nourrisson < 3 mois : streptocoque B et E. coli (penser aux infections néonat)
- Enfant < 4 ans : Kingella kingae ++ (foyer ORL), S. aureus, streptocoque A, pneumocoque
- Enfant drépanocytaire (favorisé par un ralentissement local du flux sanguin) : Salmonella
cliniques et paracliniques IOA
C - Fièvre brutale jusqu’à 39-40° ± sepsis, ou tableau subaigu avec température < 38,5°
- Appui douloureux, boiterie d’esquive
- Palpation métaphysaire douloureuse - Gonflement et rougeur tardifs
- Douleur pseudo-fracturaire en cas d’abcès sous-périosté
PC - Rx osseuse : normale initialement, puis appositions périostées
- Echographie : recherche d’abcès sous-périosté ou d’atteinte articulaire
+++ le diagnostic devra être confirmé secondairement par :
- Scintigraphie osseuse au technétium : foyer d’hyperfixation métaphysaire
- IRM : - Diagnostic : zones d’hyposignal T1 et hypersignal T2 de la métaphys
e - Complication locale : abcès sous-périosté, thrombophlébite septique, arthrite
–>Privilégier l’IRM si possible (meilleur examen) : si disponible, nécessite de localiser le site infecté, et que l’enfant ne bouge pas le temps de l’examen
comment se passe le prélèvement microbiologique dans une IOA
- 2 hémocultures à 10 minutes d’intervalle : systématique
- Recherche ± prélèvement d’une porte d’entrée (lésion cutanée…)
- Prélèvement profond au bloc, en urgence, sous AG :
Ponction articulaire si épanchement
Ponction d’abcès collecté
Ponction osseuse métaphysaire
ttt IOA
Drainage chirurgicale = Indispensable : au bloc opératoire, sous AG, après consentement parental
- Ostéomyélite : drainage d’abcès sous-périosté
- Arthrite : confirmation diagnostique, évacuation du pus et lavage articulaire (par ponctionlavage, arthroscopie ou arthrotomie)
Antibiothérapie
- Probabiliste en urgence : - Visant S. aureus et K. kingae : Augmentin® ou céfamandole (C2G) ou céfazoline
- Si sepsis sévère : + gentamicine
- Adapté secondairement : amoxicilline si K. kingae, Augmentin® si germe non identifié
- Relai oral dès contrôle de l’infection (apyrexie, diminution douleurs) : généralement à 3-5 jours
- Durée totale : si évolution favorable –> 2S pour arthrites et 3S pour ostéomyélites
caract synovite aigue transitoire (def + cliniques + paracliniques + ttt)
rhume de hanche
- Contexte : jeune garçon (3 à 5 ans), notion d’infection virale récente (15-21 jours), sans traumatisme
- Boiterie d’esquive de survenue brutale, avec douleur inguinale (rarement intense) + observée le matin au reveil
- Impotence fonctionnelle prédominante en rotation interne et abduction
- Sans déformation, sans signe d’inflammation locorégionale, sans fièvre (ou fébricule)
Bio - NFS normale, CRP normale ou légèrement augmentée
PC - Rx standards bilatérales et comparatives : normale ou signes d’épanchement articulaire (flou des parties molles périarticulaires, distension de la capsule)
- Echographie de hanche bilatérale et comparative : épanchement articulaire ± Ponction articulaire si suspicion d’arthrite septique : liquide inflammatoire stérile
TTT - Prise en charge ambulatoire : mise au repos avec décharge, antalgique et AINS par voie orale
- Si enfant hyperalgique : traction axiale en hospitalisation ± ponction (rare)
Suite = Evolution favorable : guérison spontanée sans séquelle en 4 à 5 jours, récidive fréquente - En cas de persistance > 10 jours : scintigraphie osseuse pour éliminer une ostéochondrite
def ostéochondrite primitive de hanche
= Maladie de Legg-Perthes-Calvé : ostéonécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure
entre 4-8ans/ garcons +++ (80%)
installation insidieuse, augmentant à l’effort et à la fin de la journée
limitation mouvement du à ostéochondrite primitive de hanche + signes radiologiques
limitation ABD et rotation interne
radio :
au début –> discret, diminution de la hauteur, applatissement noyau épiphysaire, image en coup d’ongle sous chondral
stade plus avance –> augmentation Vol° tête fémorale, accourcissement du col fémoral
caract/def épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS)
= Glissement atraumatique de la tête fémorale vers l’arrière, le bas et le dedans au niveau du cartilage de conjugaison
- Au moment du pic de croissance : concerne surtout les garçons en période prépubertaire (12 à 14 ans)
- Favorisée par le surpoids,
bilatérale dans 20% des cas
- Cause secondaire : hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, dystrophie rénale (IRC), traitement par GH, radiothérapie
caract des formes cliniques de l’EFS (2 formes)
Forme stable = Glissement progressif
- Douleur inguinale d’horaire mécanique
- Impotence fonctionnelle, avec limitation de la rotation interne passive
- Boiterie d’esquive, sans traumatisme - Attitude spontanée en rotation externe à la marche et au repos
- Signe de Drehmann en actif = pathognomonique : mouvement de rotation externe lors de la flexion de la hanche atteinte
Forme instable (plus rare) = Fracture-décollement sur un fémur sain ou atteint d’épiphysiolyse progressive
- Impotence fonctionnelle totale, hyperalgique
- Membre en rotation externe
- Ligne de Klein
ligne parallèle au bord supérieur du col qui doit couper le noyau épiphysaire en condition physiologique
Si EFS : passe au-dessus du sommet de la tête fémorale
type de déplacement de l’épiphyse fémorale sur lors d’une EFS
déplacement de la tête fémorale en bas et en arrière (coxa retrosa)
ttt EFS
La prise en charge repose sur :
- Prise en charge en milieu spécialisé
- Arrêt immédiat de tout appui
- Traitement chirurgical :
- Fixation in situ de la tête fémorlae par vissage
- +/- Traitement préventif controlatéral
