item 283 : diarrhée aiguë Flashcards
def diarrhée aiguë et type (2)
= selles trop fréquentes ≥ 3/jours (ou ≥ 6/jours si allaitement maternel) ou trop liquides, durant ≤ 7 jours
- Diarrhée aiguë liquidienne (plus fréquente) : majoritairement d’origine virale, souvent associée à des vomissements (gastroentérite) et une fièvre –> risque de déshydratation aiguë (surtout chez l’enfant < 5 ans)
- Diarrhée aiguë glairo-sanglante (plus rare) : majoritairement d’origine bactérienne, parfois très fébrile, avec douleurs abdominales –> risque de dissémination bactérienne systémique
physiopath diarrhée aiguë liquidienne
- Malabsorption des nutriments (surtout des hydrates de carbone) : diarrhée osmotique
- Hypersécrétion intestinale de chlore et d’eau (activation de l’adénylcyclase par les entérotoxines)
- Déshydratation aiguë par déficit hydrosodé d’installation rapide, surtout chez le nourrisson (besoins hydriques élevés (100-120 ml/kg/j), couvert par les parents)
caract d’un SRO (composition)
apport d’électrolytes (Na = 50 mmol/L, Cl = 80 mmol/L, K = 20-25 mmol/L) et de sucre (glucose ou dextrine maltose = 20-30 g/L), avec un ratio glucose/sodium de 1,
iso-osmolaire avec la lumière intestinale (250 mOsm/L)
à diluer dans 250 mL d’eau
situation d’urgence devant diarrhée aiguë liquidienne
Signes de sévérité clinique
- Nombre quotidien de selles important > 10/jours
- Augmentation rapide du débit des selles
- Vomissements incoercibles, incapacité de réhydratation orale
- Fièvre élevée, trouble de la conscience, trouble du tonus
- signes de déshydratation, troubles hémodynamiques (TRC>3s, tachycardie, marbrures..), trouble de la cosncience, hypotonie
Terrain - Age < 3 mois ou prématuré - Maladie chronique : RCIU, mucoviscidose, MICI, APLV, résection colique sur Hirschsprung… - Immunodéprimé
que faire en examen paraclinique devant une diarrhée liquidienne aiguë et dans quel contexte
–> Sans déshydratation ou déshydratation modérée (< 5 à 10 %) répondant bien à une réhydratation orale par SRO, hors terrain à risque : aucun examen complémentaire
–> déshydratation (>10%) Ionogramme sanguin, urée, créatininémie =
retentissement hydro-électrolytique : hyponatrémie ou hypernatrémie, insuffisance rénale fonctionnelle, acidose métabolique par perte de bicarbonates
- Selon le contexte :
- Examen virologique des selles : intérêt épidémiologique
- Coproculture : si retour de voyage récent en zone endémique, diarrhée glairo-sanglante, contexte de TIAC, âge < 3 mois, drépanocytaire ou immunodéprimé
- Examen parasitologique des selles : si retour de voyage en zone endémique
- Bilan infectieux si fièvre élevée : CRP, hémoculture
- Frottis sanguin/goutte épaisse : si retour de voyage en zone endémique palustre
étiologies les + fréquentes devant diarrhée aiguë liquidienne (infectieux + non infectieux)
Cause infectieuse
- Virale (majoritaire) : - Rotavirus : âge < 5 ans, épidémies automno-hivernales - Norovirus : tout âge, épidémies familiales ou en collectivité - Adénovirus, entérovirus
- Bactérienne, TIAC
Cause non infectieuse (plus rare)
- Infection extra-digestive : ORL ou urinaire surtout - Cause chirurgicale : appendicite aiguë…
- Allergique : APLV
- Diarrhée sous antibiothérapie (Augmentin® ++)
orientation ttt devant diarrhée liquidienne selon le % estimé de perte de poids
- < 5% (plus fréquent) –> prise en charge ambulatoire
- 5 à 10% –> essai de SRO et réévaluation clinique (si échec hospit)
- > 10% (signe de gravité) –> hospitalisation pour réhydratation entérale ou IV
- Hypovolémie menaçante –> remplissage vasculaire puis réhydratation IV
modalités du ttt de réhydratation orale devant diarrhée liquidienne
= SRO : peu coûteux, efficace, sécuritaire
- Mécanisme : prévention/correction des troubles ioniques et de la déshydratation, blocage des vomissements induits par cétose de jeun
- Sachet à diluer dans 200 ml d’eau pure
- Conservé au réfrigérateur et à utiliser dans les 24h suivantes
- Achat libre en pharmacie ou remboursé sur ordonnance
- A proposer à volonté, par petites quantités régulières (40 à 50 ml toutes les 15 minutes) : adaptation des besoins par l’enfant, jusqu’à 200 à 300 ml/kg le 1er jour
- Echec de SRO : vomissements incoercibles, persistants malgré l’administration correcte de SRO (prise fractionnée et répétée)
modalités réhydratation IV diarrhée liquidienne
- Indication : - Déshydratation ≥ 10% - Echec des SRO par voie orale ± entérale
- Soluté de perfusion : glucosé 5% + NaCl 4 g/L
- Dose totale (150 ml/kg/j en moyenne) : besoins de base (100 à 120 ml/kg/j) + déficit à compenser + pertes persistantes
modalités renutrition en fonction des types d’allaitement
–> Renutrition précoce : prévention de la dénutrition, raccourcit la durée de la diarrhée
- Allaitement maternel = pas d’interruption : alterner tétées et SRO
- Allaitement artificiel : reprise de l’alimentation après 4 à 6h de réhydratation exclusive si diarrhée sévère et/ou trainante : préparation SANS lactose pendant 1-2semaines
- Diversification débutée : - Eliminer les aliments accélérant le transit (épinards, jus d’orange…) - Aucun intérêt démontré des régimes anti-diarrhéiques
ttt antidiarrhéique
= Traitement symptomatique d’efficacité modérée, sans correction des troubles ioniques
- Racécadotril (Tiorfan®) : en 1ère intention (anti sécrétoire)
- Autres : lactobacille LB (Lactéol®), diosmectite (Smecta®)
- Contre-indiqué < 2 ans : lopéramide (Imodium®) (ralentisseur de transit) et Saccharomyces boulardii (Ultralevure®)
complications sévère d’une diarrhée aiguë liquidienne
- Neurologique : convulsion (déshydratation, réhydratation trop rapide), hématome sous-dural, thromboses veineuses cérébrales
- Rénale : insuffisance rénale fonctionnelle hypovolémique, nécrose tubulaire aiguë, thrombose des veines rénales (exceptionnelle > 6 mois)
physiopath diarrhée bactérienne
- Pénétration et multiplication de bactéries invasives, avec destruction de l’entérocyte
- Réaction exsudative inflammatoire : selles glairo-sanglantes
- Réduction des capacités d’absorption (lésions entérocytaires, atrophie villositaire) en cas d’atteinte intestinale
–>La plupart des bactéries n’envahissent que le colon (salmonelle, shigelle)
cliniques et examen paraclinique devant diarrhée bactérienne
- Diarrhée aiguë glairo-sanglante : n’atteste pas de l’étiologie bactérienne
- Argument pour l’origine bactérienne : - Fièvre élevée, voire sepsis - Voyage récent en zone d’endémie
- Symptômes chez ≥ 2 personnes ayant consommé un même repas : TIAC
- Signes associés : syndrome œdémateux, HTA, purpura, pâleur, oligurie –> évoquer un SHU
- Bilan en cas de sepsis : NFS, CRP, hémocultures
- Coproculture systématique en cas de diarrhée glairo-sanglante invasive : recherche de salmonelle, shigelle, Campylobacter jejuni et Clostridium difficile
indications à une ATBthérapie devant diarrhée bactérienne
probabiliste si :
- Diarrhée invasive avec signes de sepsis
- Diarrhée invasive au retour de voyage en zone d’endémie
- Diarrhée dans l’entourage immédiat d’un malade atteint de shigellose avérée
- nourrisson < 3M ++
selon le germe à la copro :
- shigella -salmonella (para)typhi
- salmonella sp et Yersinia si terrrain fragile ou forme compliquée ou sepsis sévère
modalités et ttt ATB en fonction des germes (shigella, salmonelle, campylo, Yersinia)
