item 245 : diabète Flashcards
fréquence DT1 vs DT2
- Diabète de type 1 = 90% des diabètes de l’enfant : pic d’incidence à l’adolescence, incidence en augmentation (particulièrement chez les enfants plus jeunes < 5 ans), prévalence = 0,1%, soit 12 000 enfants en France
Diabète de type 2 = minoritaire (5-10%), surtout chez l’adolescent, pendant ou après la puberté, incidence en augmentation - Physiopathologie : insulino-résistance et défaut de sécrétion d’insuline relatif
physiopath DT1
= Carence en insuline par destruction auto-immune des cellules β des îlots de Langerhans :
- Destruction liée à l’action de l’immunité cellulaire (lymphocytes T)
- Sans rôle pathogène direct des auto-Ac dirigés contre des Ag insulaires (insuline, GAD, IA2, ZnT8)
- Longue phase d’insulite (inflammation des îlots : jusqu’à plusieurs années) –> symptomatique à > 85% des îlots détruits
- Susceptibilité génétique : HLA DR3 et DR4, ou DQ B1*0201 et DQ B1*0302 principalement
diag DT1
- Manifestations cliniques + glycémie ≥ 2 g/L (ou 11,1 mmol/L)
- Glycémie > 1,26 g/L (ou 7 mmol/L) à jeun de 8h, vérifié à 2 reprise
- Glycémie > 2 g/L (ou 11,1 mmol/L) à 2h après une charge orale de glucose
–> Chez l’enfant : glycémie presque toujours >> 2 g/L
caract insulinothérapie (rapide/int/lent)
= Injection d’insuline pluriquotidienne par voie SC
- Insuline analogue rapide = asparate Novorapid®, glulisine Apidra®, lispro Humalog rapid® : délai d’action de 5 minutes, durée d’action de 4h
- Insuline intermédiaire = NPH (Umuline NPH®), détémir (Levemir®) : délai de 1h, durée de 12 à 16h
- Insuline lente = glargine (Lantus®) 1 fois/jour, détémir (Levemir®) 2 fois/jour : durée de 24h
- Débutée en hospitalisation, puis expliquée au patient et à sa famille : modalités d’injection, autosurveillance de glycémie capillaire avec report sur un carnet, objectifs glycémiques, adaptation des doses selon la glycémie, l’apport glucidique, l’activité physique ou une situation infectieuse
ttt DT1 schéma conventionnel
Schéma conventionnel = Surtout chez l’enfant pré-pubère :
- Insuline analogue rapide + intermédiaire en 2 injections matin et soir
- Dose journalière = 1 UI/kg/j :
- 2/3 le matin : 1/3 de rapide et 2/3 d’intermédiaire
- 1/3 le soir : 1/3 de rapide et 2/3 d’intermédiaire
ttt DT1 type basal-bolus
par stylo d’insuline ou pompe à insuline
Schéma basalbolus = Surtout chez l’adolescent ou en cas de non atteinte des équilibres glycémiques
- Insuline lente 1 ou 2 fois/jour + insuline rapide avant chaque repas
Pompe à insuline = Administration d’insuline rapide (pas de lent/inter) en sous-cutané sous forme d’un débit de base programmé et de bolus avant les repas : surtout utile chez le jeune enfant
caract suivi pédiatrique DT1
A chaque consultation
- Lecture du carnet d’auto-surveillance glycémique (≥ 3/jour)
- Nombre d’épisodes d’hypoglycémie
- Modalité et zones d’injection, recherche de lipodystrophie aux points d’injection
- Suivi du régime alimentaire (réévaluation régulière par diététicien)
- Croissance staturo-pondérale, développement pubertaire - Retentissement psychologique
Bilan paraclinique - HbA1c : 4 fois/an - Recherche de maladie auto-immune (TSH, Ac antithyroïdiens, Ac antitransglutaminase) : 1 fois/an
- Dépistage des complications chroniques après 5 ans d’évolution : microalbuminurie, PA, créatininémie, photographie du FO, recherche de neuropathie 1 fois/an
- Bilan lipidique : 1 fois/an
signes cliniques acidocétose
- Syndrome cardinal : polyuro-polydipsie, asthénie, amaigrissement, polyphagie
- Déshydratation extracellulaire (perte de poids, pli cutané, tachycardie, hypotension) et intra-cellulaire (soif, hypotonie des globes oculaires, sécheresse muqueuse, troubles de conscience)
- Signes digestifs : douleurs abdominales, nausées, vomissements
- Signes respiratoires : dyspnée de Küssmaul, odeur acétonémique de l’haleine
- Signes neurologiques : obnubilation, somnolence, coma
biologie et paraclinique lors d’une acidocétose (+ valeur)
- Glycémie veineuse > 2,5 g/L
- GDS veineux : pH < 7,3 ou bicarbonates < 15 mM –> acidocétose sévère si pH < 7,1
- Corps cétoniques urinaires à la BU (++ ou +++), cétonémie capillaire > 3 mM
PC - Ionogramme sanguin : - Natrémie, à corriger –> Nac = Na + 1,6 x (glycémie en g/L -1)
- Kaliémie habituellement normale, avec stock potassique très abaissé
- Fonction rénale : IRA fonctionnelle
- NFS, CRP : possible hyperleucocytose sans infection
- ECG : recherche de signe de dyskaliémie
ttt acidocétose
Restaurer une volémie et administrer de l’insuline pour faire baisser progressivement la glycémie et bloquer la production hépatique de corps cétonique pour corriger l’acidose
- Mise en situation : hospitalisation en urgence, monitoring cardiorespiratoire, VVP x 2, à jeun
- Si collapsus : remplissage vasculaire par NaCL 9‰ x 20 mL/kg sur 5 à 20 minutes
- Réhydratation : - NaCl 9 ‰ ± supplémentation par KCl si ø anurie et ø signe d’hyperkaliémie
- Puis : soluté glucosé ± NaCl 9 ‰ et KCl
- Insulinothérapie : insuline rapide IVSE après hydratation par Ringer lactacte ou sérum physio, début à 0,05 à 0,1 UI/kg/h selon l’âge et la sévérité, puis adapté aux glycémies de contrôle
complications de l’acidocétose (et ttt)
Œdème cérébrale = La plus fréquente, forte morbi-mortalité : développé sous traitement
- Céphalées, altération brutale de conscience, convulsions, compression du tronc cérébral (atteinte de nerf crânien, mydriase, bradycardie, pause respiratoire)
- PEC urgente : injection de mannitol IV, diminuer débit de perfusion, transfert en réa
Autres - Hypokaliémie, inhalation de liquide gastrique (enfant inconscient)
signes cliniques hypoglycémie
- Réaction adrénergique (glycémie < 0,6) : sueurs, tremblement, tachycardie, pâleur, anxiété, faim
- Signes de neuroglucopénie (glycémie < 0,5): fatigue, troubles de concentration et d’élocution, céphalées, incoordination, troubles visuels, troubles du comportement, voire coma, convulsions
- Hypoglycémie lors du sommeil : céphalées matinales, difficultés au réveil
ttt hypoglycémie
En l’absence de trouble de conscience
- Resucrage oral : - Sucre rapide : 1 morceau de sucre (5 g) ou ½ verre de jus de fruit ou de soda/20 kg de poids
- Puis sucre lent : 1-2 morceaux de pain ou 2-3 biscuits
En présence de trouble de conscience
- Glucagon en 1ère intention (réalisable au domicile) : injection IM ou SC (Glucagen 0,5 mg si < 25 kg, 1 mg au-delà) puis resucrage oral dès le réveil
- Glucosé IV en 2nd intention (si glucagon non disponible, secours médicalisés) : G30 à 10 mL/20 kg de poids, puis relai par G10 à 1,5 L/m2 /j en > 1h dès le réveil
FdR DT2
- Obésité ou surpoids
- Antécédents familiaux de diabète de type 2
- Manifestations d’insulinorésistance : acanthosis nigricans, signes d’hyperandrogénie d’origine ovarienne
- Puberté en cours ou achevée
- Groupe ethnique à risque : Afrique du Nord et subsaharienne, Asie, Hispaniques aux Etats-Unis
ttt DT2 + indications à insulinothérapie
Traitement médicamenteux : seul la metformine et l’insuline ont l’AMM chez l’enfant
- Indication d’insulinothérapie : présence de cétose, glycémie > 2,5 g/L ou HbA1c > 9%
Mesures associées : RHD, activité physique modérée ou intense
