item 134 : douleur chez l'enfant

Question 1

perception de la douleur en fonction des âges (<2ans, 2-7ans, 7-11ans, > 11ans)

Answer 1

Question 2

comment se modifie le comportement d’un enfant <2ans en présence d’une douleur

Answer 2

= Age préverbal : identification plus difficile de la douleur et de ses caractéristiques

• Modification des constantes (peu spécifique) : FC, FR, PA

- Modification du comportement :

Pleurs, cris (non spécifiques), enfant inconsolable : trop facilement négligé ou attribué à la peur

. Visage crispé : froncement des sourcils et paupières, accentuation des sillons naso-labiaux, ouverture de bouche (grimace de douleur)

. Corps (signes très spécifiques) : agitation transitoire, crispation des doigts et orteils, raideurs, positions antalgiques, immobilité parfois impressionnante

. Troubles relationnels : désintérêt, refus de communiquer, enfant « lointain », prostré, inexpressif . Troubles du sommeil

Question 3

échelle douleur aiguë transitoire (comme un soin) enfant <2ans

échelle douleur de base prolongée < 2ans

Answer 3

• Echelle DAN (Douleur aiguë du Nouveau-né)
• Echelle NFCS (Neonatal Facial Coding System) simplifiée

de base : EDIN, EVENDOL

Question 4

échelle enfant de 2-6ans

Answer 4

EVENDOL +++

Question 5

à partir de quel âge auto-évaluation ? + quelles échelles/score utiliser

Answer 5

= Enfant capable d’évaluer lui-même sa douleur : proposer l’auto-évaluation, sur 2 échelles différentes à partir de 4ans (et surtout 6ans +++)

• EVA, avec une échelle verticale avant 10 ans
• échelle numérique
• Echelle de visages FPS-R (Face Pain Scale) : 6 visages correspondant à des douleurs d’intensité croissante
• Localisation sur un dessin ou un schéma

Question 6

caract EMLA, MEOPA, solution sucrée

Answer 6

Question 7

ttt palier 1 antalgique

Answer 7

Question 8

posologies des différents antalgiques

Answer 8

Question 9

caract codéine

Answer 9

• Restriction : chez l’enfant > 12 ans, non autorisé après amygdalectomie/adénoïdectomie
• Posologie : 0,5-1 mg/kg en 4-6 prises/jour, sans dépasser 6 mg/kg/j
• Forme : seul (Codenfan® sirop), associé (Codoliprane®, Dafalgan® ou Efferalgan® codéiné®)
• EI : nausées/vomissements (constant après 2-3 jours d’utilisation), constipation, somnolence, vertiges… risques d’interactions avec les autres opiacés (proscrits) et benzodiazépines

- Contre-indications : crise d’asthme, insuffisance respiratoire ou hépatocellulaire

Question 10

caract nalbuphine

Answer 10

Nubain® Azerty® = Agoniste-antagoniste de la morphine : utilisé en cas de douleur intense

• AMM à partir de 18 mois, mais couramment utilisé chez l’enfant plus jeune

- Voie IV : 0,2-0,3 mg/kg/4-6h en IVL sur 20 minutes, 4-6/j, avec plafond à 0,3 mg/kg x 6/j Ou 1,2 mg/kg/j en IV continue. Délai 10-20 min

- Voie rectale : 0,4 mg/kg/4-6h, utilisation courante, notamment en urgence. Délai 30 min

- EI : somnolence, vertiges, nausées, sécheresse buccales, céphalées. Risque d’interaction avec les autres opiacés. Possible effet plafond –> si inefficace passer à la morphine

- Contre-indications : hypersensibilité à la nalbuphine

Question 11

caract morphine

Answer 11

• Utilisable dès la naissance, sans posologie maximale. A associer en général au paracétamol/AINS

- Voie orale :

. LI : buvable (gouttes ou dosettes), gélules. Début à 0,2 mg/kg/4h et augmenter par paliers de 30-50% si besoin (1 goutte = 1,25 mg). Si douleur persistante : interdose de 50% de la dose reçue sur 4h, maximum 2 fois par 4h. Délai 30 min, durée d’action 4h.

. LP : gélules. En relais éventuel après 24h LI si douleur stable persistante. Deux prises LP par jour associées à des interdoses LI si pic de douleur (1/6 à 1/10 de la dose journalière de morphine LP). Délai 2-4h, durée d’action 12h.

- Voie IV : morphine ampoule. En cas de douleur très sévère en urgence, délai de 5 min : dose de charge de 0,05-0,1 mg/kg puis titration (bolus jusqu’au soulagement) puis perfusion continue ou PCA (gérable par l’enfant après 6 ans, l’infirmière avant).

• Surveillance horaire de vigilance/FR/EVA :

si surdosage : somnolence et bradypnée –>Stimulation, oxygène, Naloxone 2-5 µg/kg IV toutes les 3 min jusqu’à récupération

- EI : constipation (macrogol systématique), prurit, nausées, rétention urinaire… risque d’interaction avec les autres opioïdes –> Si besoin : antagonistes de la morphine à très petite dose : naloxone, nalbuphine

- Contre-indications : insuffisance respiratoire décompensée, insuffisance hépatique sévère

Question 12

ttt douleur neuropathique

Answer 12

• Sur avis spécialisé : antidépresseurs tricycliques et/ou anticonvulsivants.

Hors AMM .

Voie orale : Amitriptyline, Gabapentine. Titration progressive . Voie locale : AL type lidocaïne, emplâtre sur la zone d’allodynie