item 285 : déficit immunitaires héréditaires

Question 1

signes d’alerte devant orienter vers D.I (familial, récurrence mie…)

Answer 1

Histoire familiale - Antécédents familiaux de déficit immunitaire, consanguinité - Symptômes similaires dans la fratrie

Infections ORL ou des voies aériennes récurrentes - ≥ 8 OMA/an chez un enfant < 4 ans - > 2 mois d’antibiotique/an - ≥ 4 OMA/an chez un enfant ≥ 4 ans - Fièvre isolée prolongée - ≥ 2 sinusites/an - ≥ 2 pneumopathies/an

–>A pondérer selon le mode de garde : infection plus fréquente chez l’enfant gardé en crèche collective que chez l’enfant au domicile

–> Les infections virales respiratoires récidivantes (rhinopharyngite, laryngite, bronchite, bronchiolite) sans signe de gravité ou surinfection bactériennes suggèrent rarement un déficit immunitaire

Infections sévères ou inhabituelles - ≥ 1 épisode d’infection sévère ou invasive (sepsis, méningite) - Infections à bactéries pyogènes récurrentes (folliculite, cellulite, abcès) - ≥ 1 épisode d’infection par germe opportuniste

• Diarrhée infectieuse persistante - Muguet ou candidose récidivante - Infection mycobactérienne ganglionnaire ou osseuse

Question 2

bilan de 1ère intention devant suspicion D.I

Answer 2

NFS - Lignée myéloïde : recherche de neutropénie, anémie, thrombopénie ou thrombocytose - Ligne lymphoïde : à interpréter selon la lymphocytose physiologique dans les 1ères années de vie (5-9 G/L de 0 à 2 ans, 2,5-5,5 G/L de à 2 à 6 ans, puis 1,5-3,5 G/L > 6 ans)

–> Une lymphopénie oriente le plus souvent vers un déficit de l’immunité cellulaire

• Frottis sanguin si infection bactérienne invasive : recherche de corps de Jolly (asplénie)

Dosage pondéral = IgG, IgA et IgM - Déficit immunitaire humoral (lymphocytes B) : les plus fréquent, généralement révélé par des infections bactériennes ORL et pulmonaires

• Déficit immunitaire combiné (lymphocytes B et T)

–> Interprétation difficile < 6 mois : IgG principalement d’origine maternelle

–> Interprétation selon l’âge et la technique de dosage utilisée

Sérologies postvaccinales et postinfectieuses =

Sérologie : - Post-vaccinale : antitétanique, antidiphtérique, anti-Haemophilus b et anti-pneumocoque - Post-infectieuse : après une infection patente (VZV…)

• Apprécie la capacité de production d’Ac spécifiques : anti-protidiques (majoritaires) et anti-polysaccharidiques > 2 ans

–> Interprétation difficile < 6 mois : persistance d’Ac maternels

Question 3

bilan à réaliser en cas de bilan de 1ère intention anormale

Answer 3

- Phénotypage des lymphocytes T, B et NK (à interpréter selon l’âge de l’enfant)

- Prolifération lymphocytaire = test de transformation lymphoblastique (TTL) si lymphocytes T présents : mesure de la capacité proliférative des lymphocytes T vis-à-vis de mitogènes (stimulation non spécifique) ou d’Ag (stimulation spécifique après sensibilisation) /!\ ++ dans un deuxième temps si DIC suspecté

–>différencie un déficit de l’immunité humorale isolé d’un déficit combiné

• Myélogramme si neutropénie

Question 4

bilan à réaliser en cas de bilan de 1ère intention normale (si germes tissulaires bact/fongiques vs germes invasives)

Answer 4

Infections tissulaires bactériennes ou fongiques =

-Abcès cutané ou viscéraux, pneumopathie ou infection aspergillaire : évocateur d’un déficit immunitaire de la phagocytose :

- Test au Nitro Blue Tetrazolium (NBT) ou au dihydrorhodamine (DHR) : étude de l’explosion oxydative mise en jeu par les phagocytes

–> recherche de granulomatose septique chronique

• Etude du chimiotactisme : étude des mouvements des PNN

–> recherche de défauts d’adhésion leucocytaire

- Dosage des IgE –>recherche de syndrome d’hyper IgE (de Job ou Buckley)

Infections bactériennes invasives =

Sepsis, méningite : évocateur d’un déficit du complément, d’un asplénisme ou hyposplénisme ou d’un déficit de sous-classe d’Ig

• Voie classique du complément = dosage du CH50
• Voie alterne du complément = dosage de l’AP50
• Dosage des sous-classes d’IgG 1 à 4 : recherche de déficit en sous-classe d’IgG
• Frottis sanguin à la recherche de corps de Jolly

Question 5

caract DICV (def + complications)

Answer 5

= Le plus fréquent (1/30 000), âge de révélation plus tardif

• diminution IgG, parfois avec diminution IgA ou IgM, et défaut de production d’Ac spécifique, avec présence de lymphocytes B
• Syndrome infectieux (bactérien le plus souvent) : voies aériennes (sinusite, rhinopharyngite, otite, bronchite, pneumopathie), ou plus rarement digestif (Giardia, Campylobacter, salmonelle)
• Syndrome tumoral (40% des cas) : hyperplasie ganglionnaire, splénomégalie
• Maladie auto-immune (20% des cas)
• TTT : immunoglobuline SC 1/semaine à vie

Question 6

def DIC et DICS

Answer 6

DIC : = Lymphopénie T et/ou anomalies fonctionnel

DICS = Absence de lymphocyte T = lymphopénie < 2 G/L : révélation généralement précoce, parfois dès le 1er mois de vie

• Infections récurrentes et sévères, bactériennes, virales, fongiques et à germes opportunistes (pneumocystose, candidose, bécégite…), respiratoires et digestives
• Conséquences :
• Cassure staturo-pondérale - Parfois manifestations auto-immunes
• TTT : thérapie génique ou greffe de moelle