item 31 : prise en charge du nouveau né Flashcards
Soins systématiques pour tout nouveau-né
Dès la naissance
Dans un 2nd temps mais avant les suites de couches
Dès la naissance
- Clampage et section du cordon, avec désinfection de la zone de section
- Evaluation de la vitalité de l’enfant : score d’Apgar à 1, 5 et 10 minutes
- Placement sur le ventre de sa mère, séchage soigneux, bonnet
- Mise au sein dans la 1ère heure de vie (selon le souhait de la mère)
Dans un 2nd temps mais avant les suites de couches
- Examen clinique initial (répété au cours du séjour en maternité)
- Vérification de la perméabilité de l’anus, des choanes et de l’œsophage (non systématique)
- Mesure des paramètres de naissance (TN, PN, PCN) consignés dans le carnet de santé - Soins du cordon et vérification de la présence de 2 artères/1 veine ombilicales, compresse stérile
- /!\ Désinfection oculaire par collyre antibiotique (rifamycine) : prévention de la conjonctivite à gonocoque, si antécédent et/ou FdR d’IST chez les parents (grossesse non ou mal suivie)
- Administration de 2 mg de vitamine K1 orale (renouvelée dans la 1ère semaine de vie), systématique dans les 2h de la naissance : prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né
- Mise en place de bracelets d’identification
score APGAR
Prévention de l’hypothermie
- Naissance dans une atmosphère chaude (24°C)
- Séchage soigneux avec un linge propre stérile, placage peau à peau sur la poitrine de sa mère (ou sur une table radiante en cas de nécessité de soins urgents)
Prise en charge en l’absence de mouvements respiratoires efficaces (présence de cyanose et/ou bradycardie)
: réanimation - Aspiration rhinopharyngée - Stimulation : séchage, frottage du dos, chiquenaudes sur les plantes des pieds - Ventilation en pression positive au masque - En l’absence d’amélioration : intubation trachéale et ventilation sur tube - Massage cardiaque externe en cas de persistance d’une bradycardie (FC < 60 bpm) malgré une ventilation efficace, voire administration d’adrénaline
Mensurations de naissance
à reporter sur les courbes de croissance (de référence pour la population ou personnalisées AUDIPOG) : poids = 2500 à 4200 g, taille = 46 à 52 cm, périmètre crânien = 32 à 36 cm
- FR au repos
- FC au repos
- FR au repos (absence de pleurs) = 40 à 60/min
- FC au repos (en l’absence de pleurs) = 120 à 160/min
score de Silverman
- évalue la respiration nasale, silencieuse, régulière, parfois périodique, sans signes de lutte respiratoire
physiologie première miction et première selle
- Noter l’heure de la 1ère miction : normalement avant 24h de vie - Qualité du jet chez le garçon : miction goutte à goutte = malformation urétrale
- Méconium = 1ère selles : épais, collant, couleur noirâtre,
émis < 48h de vie –> en cas de doute ou de retard à l’émission du méconium : passage d’une sonde pour vérifier la perméabilité de l’anus
caract organes génitaux externes filles et garçon à la naissance
Fille
- Orifice vaginal, perméabilité de l’hymen - Possible leucorrhées et métrorragies (crise génitale)
Garçon - Taille et aspect de la verge (normale > 2 cm : micropénis t bilan hormonal)
- Palpation des testicules : recherche cryptorchidie (traitement chirurgical si persiste > 1 an)
- Hydrocèle fréquente (transilluminable), non pathologique, régression spontanée
- Prépuce rarement rétractable dans les 1ères années de vie = phimosis congénital : régression généralement spontanée (ne pas forcer le décalottage : risque de paraphimosis
def lanugo
- Lanugo : fin duvet, présent au niveau du front, du dos et des épaules, disparaît en quelques jours
fermeture fontannelle ant et post
- Fontanelle antérieure : losangique, fermeture entre 8 mois et 18 mois
- Fontanelle postérieure : fermeture dans les 2 à 3 premières semaines de vie
- Céphalhématome
- Céphalhématome (plus rare) : collection sous-périostée, limitée par les sutures, apparaît après 48 à 72h, pouvant évoluer vers la calcification en 4 à 6 semaines
anomalies à l’examen clinique laissant suspecter un défaut de fermeture du tube neural
- Examen de la région lombosacrée : recherche de lipome sous-cutané, touffe de poils, fossette sacrococcygienne profonde, pertuis et/ou déviation du sillon interfessier
–> toute anomalie doit faire suspecter une anomalie de fermeture du tube neural, dépistée par échographie médullaire
Signe du foulard
le coude ne dépasse pas la ligne médiane quand l’examinateur rapproche une main vers l’épaule controlatérale) (signe tonus passif neurolo)
caract réflexes archaïques
= Réflexes archaïques : réactions motrices propres aux 1ers mois de vie, tous présents chez le nouveau-né à terme, disparaissant habituellement entre 2 et 4 mois
–>Leur absence est pathologique, mais leur présence ne témoigne pas de l’intégrité du SNC
- Succion : intense, rythmée, sans fatigue ni changement de teint
- Points cardinaux : la stimulation des commissures labiales entraîne la rotation de la tête et l’ouverture de la bouche du nouveau-né, qui cherche à téter
- Grasping = agrippement : la stimulation de la paume des mains ou de la plante des pieds entraîne une flexion spontanée et l’agrippement du doigt de l’examinateur
- Réflexe de Moro : une extension brutale de la nuque entraîne une extension des 4 membres, avec ouverture des mains ± suivies d’un cri
- Allongement croisé : la stimulation de la plante d’un pied, MI maintenu en extension, entraîne le retrait (flexion) puis l’extension du MI controlatéral
- Marche automatique : nouveau-né soutenu au niveau du tronc en position debout penché en avant, le contact des plantes des pieds avec la table entraîne un réflexe de retrait en alternance des MI donnant une impression de marche
caract du dépistage systématique néonat (quand, comment)
= Dépistage néonatal systématique, 100% remboursé, réalisé à 72h de vie (toujours > 48h) par prélèvement de 8 à 10 gouttes de sang au talon, déposées sur un papier buvard nominatif
- Information claire et compréhensible des parents, avec consentement écrit (permettant la recherche d’une mutation du gène CFTR en cas de positivité du dépistage de la mucoviscidose)
- Parents avertis seulement en cas de résultat anormal
que dépiste-t-on dans le test de guthrie + caract de chacun
Phénylcétonurie = 1/16 000 : déficit en phénylalanine-hydroxylase (phénylalanine -> tyrosine), autosomique récessive C - Retard psychomoteur sévère en l’absence de traitement Bio - Dosage de la phénylalanine : suspect si augmenté (non spécifique) PEC - Régime alimentaire spécifique = pauvre en phénylalanine : - Pendant 8 à 10 ans - En période péri-conceptionnelle
Hypothyroïdie congénitale = 1/3500 : - Par dysgénésie thyroïdienne : ectopie surtout, athyréose, hypoplasie - Par trouble de l’hormonogenèse thyroïdienne C - En période néonatale : ictère prolongé, constipation, hypotonie, difficulté à la succion, fontanelles larges (en particulier postérieure), hypothermie, macroglossie - En l’absence de TTT : retard psychomoteur, ostéodystrophie, retard de croissance, nanisme Bio - Dosage de TSH : suspect si t dosage de T4L et TSH, écho et scintigraphie thyroïdienne t Ne dépiste pas les hypothyroïdies d’origine centrale (à TSH basse)
Hyperplasie congénitale des surrénales = 1/17 000 = déficit enzymatique en 21β-hydroxylase (dans 95% des cas), autosomique récessive : défaut de synthèse de cortisol et aldostérone et production exagérée de testostérone C En période néonatale : - Syndrome de perte de sel : vomissements, déshydratation, troubles métaboliques = hyponatrémie, hyperkaliémie, acidose - Virilisation des OGE : hyperplasie du clitoris, fusion des grandes lèvres Bio - _Dosage sanguin de la 17-OH progestéron_e : suspect si augmenté PEC - Hydrocortisone et fludrocortisone à vie
Mucoviscidose = 1/3500 : mutation du gène CFTR, autosomique récessive, entraînant une viscosité excessive des sécrétions muqueuses C - Possiblement symptomatique dès la naissance : iléus méconial - Manifestations plus tardives : bronchite chronique, insuffisance pancréatique exocrine (diarrhée chronique, retard staturo-pondéral, dénutrition) Bio - Dosage sanguin de la trypsine : suspect si ≥ 65 mg/L t analyse génétique
Drépanocytose = Anomalie de structure de l’hémoglobine (HbS), autosomique récessive : - Seulement réalisé chez une population cible : parents originaires de pays à risque (Afrique surtout subsaharienne, Antilles, Guyane, Réunion ou bassin méditerranéen) Bio - Electrophorèse de l’hémoglobine : bande spécifique HbS, absence de bande HbA
Déficit en MCAD = 1/15 000 : déficit en β-oxydation mitochondriale des acides gras : mutation autosomique récessive du gène ACADM, entraînant un déficit en MCAD (acyl-coenzyme A déshydrogénase des acides gras à chaîne moyenne). 1ère anomalie de la ß-oxydation mitochondriale des acides gras C - Hypoglycémies de jeûne, malaises hypoglycémiques hypocétosiques - Risque de mort subite par trouble du rythme cardiaque et risque de séquelles neurologiques Bio - Dépistage par mesure de l’octanoyl-carnitine (C8) par spectrométrie de masse t en cours de mise en place (recommandation HAS 2011)
caract Dysplasie bronchopulmonaire
= Altération de la croissance alvéolaire liée à l’immaturité pulmonaire, aggravée par la ventilation assistée ou l’hyperoxie : d’autant plus fréquente que l’enfant est immature
- Persistance d’une oxygéno-dépendance ou d’une nécessité d’un soutien ventilatoire jusqu’à 36 SA d’âge corrigé
- Apnées
risques et complications liés à l’immaturité
générale :
hypothermie, IMF, anémie, hypoglycémie, hypocalcémie
immaturité d’organes :
hémorragies intraventriculaire, leucomalacie périventriculaire, apnées
mie membrane hyaline, dysplasie bronchopulmonaire
persistance canal artériel
entérocolite ulcéronécrosante
ictère, hypoglycémie
rétinopathie du préma
séquelles au long terme d’une prématurité
Séquelles
- Séquelles motrices : diplégie spastique le plus souvent
- Troubles neuromoteurs mineurs : troubles de coordination et de la motricité fine
- Séquelles cognitives, troubles des apprentissages
- Troubles du comportement
- Séquelles neurosensorielles : surdité, troubles visuels sévères, trouble de réfraction, strabisme
- Séquelles respiratoires (essentiellement pendant les 2 premières années de vie)
- Trouble de la croissance staturo-pondérale
def prématurité
= naissance avant 37 SA :
- Prématurité moyenne/tardive : entre 32 SA et 36+6 SA
- Grande prématurité : entre 28 SA et 31+6 SA
- Très grande prématurité ou prématurité extrême : entre 22 SA et 27+6 SA
- Limite de viabilité selon l’OMS : terme > 22 SA ou poids > 500 g
- Prématurité spontanée ou induite (décision médicale pour pathologie maternelle ou fœtale)
- Prévalence = 7 à 8% des naissances, dans 80% des cas entre 32 et 36 SA, rare < 28 SA (0,5% des naissances)
–> 1ère cause de morbidité (50% des infirmités motrices cérébrales) et de mortalité périnatale (50% des décès)
FDR maternelle de RCIU
FdR de RCIU
- Antécédent de RCIU
- Conditions socio-économiques défavorables
- Primiparité - Age maternel < 18 ans ou > 40 ans
- Malformation utérine
Cause générale
- HTA gravidique et prééclampsie (insuffisance placentaire)
- Pathologie chronique : néphropathie, cardiopathie, pathologie dysimmunitaire, anémie sévère…
- Tabagisme, prise de toxique (alcool)
- Carence alimentaire sévère
complication néonatal et à long terme d’un RCIU
Néonatale
- Asphyxie périnatale (par moins bonne tolérance des contractions utérines) : risque d’encéphalopathie anoxo-ischémique et d’inhalation de liquide amniotique méconial
- Hypothermie
- Troubles métaboliques : hypoglycémie, hypocalcémie par insuffisance de réserves
- Polyglobulie (secondaire à l’hypoxie fœtale chronique) : risque de thrombose vasculaire et d’ictère
- Surmortalité - Risque de morbidité respiratoire et digestive (entérocolite ulcéro-nécrosante) en cas de prématurité
A long terme - Augmentation du risque d’anomalie neurodéveloppementale, surtout en cas de mauvaise croissance du périmètre crânien
- Absence de rattrapage de croissance : retard de croissance persistant dans 10-15% des cas
- Augmentation du risque de syndrome métabolique et d’HTA à l’âge adulte
complications foetale du à un diabète (1er jour, long terme)
- 1er jours de vie : risque élevé d’hypoglycémie néonatale par hyperinsulinisme, d’hypocalcémie, de polyglobulie, d’ictère néonatal, et de détresse respiratoire (notamment MMH)
- Risque de cardiomyopathie hypertrophique, parfois responsable d’insuffisance cardiaque
- A long terme : risque accru d’obésité et d’intolérance au glucose
modalités césarienne lors d’un herpès génital
Césarienne
- Si lésions herpétiques maternelles au début du travail
- Si primo-infection < 1 mois ou récurrence < 1 semaine
–> Inutile en cas de rupture des membranes > 6h
caract herpès génital (def, ttt pendant grossesse + clinique nouveau né)
= Infection à HSV2 le plus souvent, pouvant contaminer l’enfant par contact direct avec les sécrétions cervico-vaginales pendant l’accouchement (ou rarement transplacentaire ou post-natale)
–> Aucun intérêt de la sérologie herpétique Herpès maternel pendant la grossesse
- Prélèvement local pour examen virologique (culture)
- Prévention de la transmission par aciclovir ou valaciclovir oral
- Désinfection oculaire du nouveau-né par aciclovir en collyre
Cliniques
= Possiblement retardé entre 5 et 12 jours (nouveau-né normal à la naissance).
Survient le plus souvent sans antécédent : primo-infection maternelle asymptomatique. Rare mais grave : risque de séquelles neurosensorielles, de décès…
- Forme cutanéo-muqueuse : éruption cutanée vésiculo-pustuleuse, ulcérations de la muqueuse buccale, kérato-conjonctivite
- Forme neurologique : méningo-encéphalite, avec troubles du comportement, convulsion et méningite lymphocytaire
- Forme systémique : infection sévère avec atteinte multiviscérale = hépatique, cardiaque, neurologique et cutanée
prise en charge nouveau né d’une mère VHB +
- Sérovaccination dès la naissance < 12h : Ig anti-HBs en IM + 1ère dose de vaccin contre le VHB
- Poursuite du schéma vaccinal : injections à 1 et 6 mois
- Contrôle : recherche de l’Ag HBs et titrage des Ac anti-HBs à partir de 9 mois, si possible 1 à 4 mois après la dernière dose vaccinale
- Allaitement maternel autorisé (VHB excrété dans le lait mais enfant protégé)
- Césarienne prophylactique ou toilette antiseptique : aucune efficacité démontrée
prise en charge accouchement + nouveau né d’une mère VIH +
Accouchement
- Si CV < 400 copies/mL : . Accouchement par voie basse possible
- Si CV > 400 copies/mL : . Césarienne systématique recommandée
- Perfusion de zidovudine (AZT) administré à la mère si copies > 50 copies /mL
Nouveau-né
- Traitement prophylactique par zidovudine (AZT) oral pendant 4 semaines ou névirapine 2 semaines,
- Début du calendrier vaccinal du nouveau-né normal, à l’exception des vaccins vivants (BCG) reportés jusqu’à confirmation de l’absence d’infection
- Allaitement strictement contre-indiqué dans les pays développés
ttt toxoplasmose (pirmo-infection, et toxoplasmose congénitale confirmée)
Primo-infection maternelle confirmée
- Traitement prophylactique par spiramycine (Rovamycine®), maintenu même si amniocentèse négative (avec suivi échographique mensuel)
- Diagnostic de contamination fœtale par amniocentèse : > 18 SA et au moins 4 semaines après séroconversion
Toxoplasmose congénitale confirmée
- Traitement curatif maternel précoce par pyriméthamine (Malocide®) et sulfadiazine (Adiazine®) jusqu’à la fin de la grossesse associé à l’acide folinique
- Suivi échographique bimensuel : signe de fœtopathie, pouvant justifier une IMG
- Traitement curatif du nouveau-né pendant au moins 1 an
- Suivi neuro-ophtalmologique prolongé
signes cliniques détresse respi
- Polypnée : FR > 60/min
- Signes de lutte respiratoire : score de Silverman ≥ 4
- Cyanose : débute au niveau buccal puis généralisée, intense ou modérée, en général reconnue pour SpO2 < 85%.
Cyanose réfractaire sans détresse respiratoire : cardiopathie cyanogène ou persistance de la circulation foetale
- Signes de gravité : pauses respiratoires (épuisement), troubles hémodynamiques
score de silverman
principales étiologies de détresse respiratoire du nouveau né
def INFECTION NEONATALE BACTERIENNE PRECOCE (INBP)
= Contamination du nouveau-né entre J3-J7 : transmission verticale le plus souvent prénatale. .
Le plus souvent origine ascendante : voies génitales colonisées, ± rupture des eaux, souvent avec une chorioamniotite .
Rarement voie hématogène ascendante : Listeria
- Différentes sur le plan épidémiologique et physiopathologique des infections néonatales bactériennes tardives : J7 à 3 mois
- Le plus souvent diagnostiqué dans les premières 48h de vie : . Le plus souvent SGB, puis E. coli (dont sérotype capsulaire K1 : méningite néonatale, septicémie) surtout chez le prématuré
FDR anténatals INBP
- Fièvre maternelle ≥ 38° en per-partum ou dans les 2h suivant l’accouchement : marqueur indirect de chorioamniotite (définition non consensuelle : clinique, microbiologique, histologique)
- Prématurité < 37 SA - Rupture prolongée de membranes amniotiques > 12h
- Antécédent d’infection néonatale à SGB lors d’une précédente grossesse
- Absence d’antibioprophylaxie adéquate
ATBprophylaxie INBP
antibioprophylaxie adéquate : . Antibiothérapie maternelle administrée par voie IV, _≥ 4h avant la naissanc_e
. Pénicilline G, Ampicilline, Amoxicilline, ou Céfazoline : autres antibiotiques inadéquats
cliniques INBP
- Trouble de la régulation thermique : hyperthermie ≥ 38° ou hypothermie < 36°
- Trouble respiratoire : détresse respiratoire (geignement, battements des ailes du nez, signes de rétraction) et tachypnée > 60/min d’emblée ou qui apparaissent après 4h de vie, apnées
- Trouble hémodynamique : FC > 160 bpm ou < 100 bpm, signes de choc (TRC ≥ 3s, pâleur, hypotension, oligurie)
- Troubles neurologiques : somnolence, irritabilité, hypotonie, convulsions
- Troubles digestifs : refus de boire, vomissements
modalités sepsis néonat
sepsis néonatal si ≥ 2/4 critères dont au moins la température ou l’hyperleucocytose :
- Température > 38.5°C ou < 36°C
- Tachycardie > 180 bpm ou bradycardie < 100 bpm
- FR > 50/min ou ventilation mécanique
- Leucocytose > 34 000/mm3
ttt Nouveau-né symptomatique INBP
- Antibiothérapie probabiliste IV dans l’heure après bilan clinique, biologique, bactériologique , adaptée à l’épidémiologie locale :
. Sans signes de gravité : amoxicilline + gentamicine
. Avec signes de gravité : cefotaxime + gentamicine ± amoxicilline (si Listeria évoquée)
- Réévaluation à 36-48h : clinique et paraclinique
- Durée :
- SGB : relais amoxicilline 7J si bactériémie, 14J si méningite
- E. coli : relais cefotaxime 7J si bactériémie, 21J si méningite
effets bénéfiques de l’allaitement sur la mère/ sur le nouveau né
Pour l’enfant
- Modèle nutritionnel (adaptation aux besoins physiologiques de l’enfant)
- Diminution du risque infectieux : gastro-entérite, otite, infection respiratoire
- Prévention des maladies atopiques
- Favorise les interactions mère-enfant
- Avantage socio-économique dans les pays en voie de développement
- Prématuré : améliore la tolérance digestive, le développement cognitif, diminue le risque d‘ECUN
Pour la mère
- Diminution du risque de diabète de type 2, de cancer de sein et de l’ovaire maternel
- Facilite une perte de poids progressive après la grossesse
- Diminue la réponse au stress, améliore le bien-être et l’estime de soi
Mesures de prévention Mort subite du nourrisson
dans les 2 premières années de vie
- Lit dans un endroit calme et non enfumé, éloigné des sources de chaleur et des fenêtres, avec une température de 19°C
- Enfant couché sur le dos et non sur-couvert
- Matelas ferme, éviter les couffins non rigides, les oreillers, les couettes et préférer les surpyjamas ou turbulettes
- Ne pas faire dormir le nourrisson dans le même lit qu’un adulte (co-sleeping)
à quoi doit faire penser une seule artère ombilicale ?
Une artère ombilicale unique doit faire évoquer une malformation génito-urinaire.
examen à réaliser devant suspicion INBP
hémoculture +++++
PL : si hémoc + ou AEG ou signes cliniques neurologiques
CRP après introduction ATB > 12h de vie
(Une NFS n’est plus recommandée systématiquement du fait de sa valeur diagnostique médiocre)
