item 157 : infections urinaires Flashcards
def/ épidémio et particularités pédiatriques infections urinaires
infection bactérienne la plus fréquente en pédiatrie
- 1% des enfants < 2 ans, avec prédominance masculine durant les 1ers mois de vie, puis prédominance féminine
- Chez le nourrisson < 1 an : pyélonéphrite dans 95% des cas, 10% des fièvres isolées
- Particularité pédiatrique :
. Fréquence des reflux vésico-urétéraux primitifs ou secondaires
. Risque de bactériémie ou septicémie < 3 mois
. Aucun traitement minute ou par fluoroquinolone chez l’enfant
Agents infectieux les + fréquents
= E. coli (80%), Proteus mirabilis (BGN, 10%), entérocoque, Klebsiella
résistance ATB E.Coli
Résistance d’E. coli : 50% résistant/intermédiaire à l’amoxicilline, 20-30% au cotrimoxazole, < 10% BLSE
cliniques cystite
= Le plus souvent évoqué chez la petite fille > 3 ans
- Fébricule < 38,5° possible, mais sans signes généraux ni douleurs lombaires
- SFU, parfois intenses : dysurie, brûlure mictionnelle (pleurs à la miction), pollakiurie, envies impérieuses d’uriner, douleurs hypogastriques, fuites urinaires, parfois hématurie
cliniques PNA (chez nouveau-né, nourrisson/enfant, grand enfant)
- Nouveau-né : syndrome infectieux, avec troubles digestifs et parfois ictère, déshydratation aiguë, perturbations ioniques, voire insuffisance rénale aiguë –> Tout tableau d’infection néonatale doit faire évoquer une PNA
- Nourrisson/jeune enfant : fièvre inexpliquée, volontiers accompagnée de troubles hémodynamiques et de douleurs abdominales. A évoquer devant toute fièvre persistante > 72 heures sans point d’appel.
- Grand enfant : fièvre élevée, frissons, douleurs abdominales ou lombaires, parfois avec SFU
critères de gravité et FDR PNA
- Age < 3 mois : tableau trompeur, germes particuliers, risque de septicémie et essaimage méningé, négativité fréquente de la BU
- Facteurs de risque : uropathie sous-jacente, immunodépression, lithiase (cause ou conséquence de l’infection)
- Facteurs de sévérité : sepsis (fièvre mal tolérée, troubles hémodynamiques), signes de déshydratation, altération de l’état général
comment procéder au prélèvement urinaire
Prélèvement urinaire : - Cathétérisme urétral « aller-retour » par sonde souple : surtout < 2 ans
- Urines en milieu de jet dès que possible (technique de référence parfois difficile, notamment chez la petite fille)
- Collecteur adhésif chez le garçon < 2 ans (diminue qualité) : désinfection soigneuse, temps de pose ≤ 30 min t recueil médiocre (jusqu’à 50% de faux positifs) : à éviter
- Ponction sus-pubienne échoguidée : indication limitée
caract BU
= Examen de dépistage chez l’enfant > 1 mois
- Détection : leucocyturie ≥ 104 /mL ± nitrites (E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella)
- VPN ≈ 100% si leuco et nitrites négatifs, VPP plus faible (70%) si leuco et nitrites positifs
caract ECBU (taux ssignificatif leucocyturie à l’examen direct et à la culture)
= Confirmation diagnostique : indispensable si BU positive, ou d’emblée < 1 mois
Examen direct au microscope (délai < 1h) :
- Leucocyturie : significative si ≥ 104 /mL - Bactériurie : morphologie, Gram
Culture : identification bactérienne et, antibiogramme - Bactériurie significative :
- ≥ 105 UFC/mL si recueil par collecteur ou au milieu de jet - ≥ 104 UFC/mL si recueil par cathétérisme vésical
quels autres examens peut on réaliser devant PNA (autre que BU et ECBU)
- Bilan inflammatoire : CRP, PCT –> remettre en cause le diagnostic si normal > 24-48h d’évolution
- Hémoculture chez le nourrisson < 3 mois ou sepsis sévère : positive dans 30% des cas chez l’enfant < 1 mois, 15% des cas chez l’enfant de 1 à 2 mois et 5% des cas entre 2 et 3 mois
- Ponction lombaire chez le nourrisson < 6 semaines, voire < 3 mois
imagerie que l’on peut réaliser et modalités
Echographie de l’appareil urinaire = Recommandé en 1ère intention en cas d’infection urinaire
PNA = Indiquée à chaque épisode de pyélonéphrite, dans les 1ers jours :
- Diagnostic : - Augmentation globale du volume rénal - Aspect de néphrite focale - Epaississement des parois pyéliques –> Signes inconstants : une échographie normale n’élimine pas le diagnostic
- Etiologie : RVU de haut grade, uropathie obstructive, ou exceptionnellement abcès, lithiase (notamment en cas d’infection à Proteus) ou tumeur
Cystite = Indiqué seulement en cas de cystite récidivante (≥ 3 épisodes) : - Epaississement de la paroi vésicale - Recherche de pathologie sous-jacente
Cystographie rétrograde = Diagnostic de RVU : examen invasif, non systématique
- Indication : - Anomalies échographiques
- Episodes répétés de pyélonéphrite sans contexte typique d’instabilité vésicale
ATB Cystite aiguë
- Cotrimoxazole orale (sulfaméthoxazole 30 mg/kg/j + triméthoprime 6 mg/kg/j)
- Céfixime (8 mg/kg/j en 2 prises) en cas de souche résistance au cotrimoxazole
- Augmentin® possible
- Durée = 3 à 5 jours
ATB PNA
ATB initiale parentérale = Probabiliste, pour une durée de 2 à 4 jours
- C3G injectable : - Ceftriaxone IV ou IM (50 mg/kg/j, max 1 g/j) - Céfotaxime IV (100 mg/kg en 3-4 injections/j, max 4 g/j)
- Si FdR ou sévérité : ajout aminoside (gentamicine 5 mg/kg IV ou IM)
ATB orale en relai = Adaptée à l’antibiogramme, pour une durée totale (IV compris) = 10 jours
- Cotrimoxazole (contre-indiqué < 1 mois)
- Céfixime dès l’âge de 3 mois en cas de souche résistante au cotrimoxazole
- En cas d’infection à entérocoque : amoxicilline ± aminoside
- Durée totale = 10 à 14 jours
Nouveaux schémas : - Céfixime per os d’emblée si PNA > 3 mois sans signes de sepsis - Amikacine IV en monothérapie : intérêt sur la prévention des E. coli BLSE
différence entre RVU fonctionnel et RVU malformatif (fréquence, âge, sexe, mode de révélation, trouble anatomique, risque rénal, chir ?)
