Hepato: DHGNA

Question 1

Hepatopatias

Fatores protetores (2)

Answer 1

1. Exercício físico.
2. Café.

Question 2

DHGNA (MAFLD)

Definição (1), epidemiologia (2), espectro da doença (3) e fatores de risco (6)

Answer 2

Definição:
- Esteatose hepática em paciente sem consumo excessivo de álcool (<20 g/d M e < 30 g/d H)
˜ Manifestação hepática da síndrome metabólica!

Epidemiologia:
- Incidência crescente, sendo hoje a hepatopatia crônica mais prevalente no mundo
- Em um futuro próximo, será a principal causa de cirrose, ultrapassando a hepatite C

Espectro da doença:
- Fígado gorduroso não alcoólico: ≥ 5% dos hepatócitos afetados, mas sem inflamação - 75% dos casos.
- Fígado gorduroso com inflamação (NASH): ≥ 5% dos hepatócitos afetados e com inflamação - 25% dos casos.
- Cirrose

Fatores de risco:
- DM2
- Obesidade
- > 50a
- Antecedente familiar de primeiro grau
- Síndrome metabólica, HAS, DLP
- PNPPLA3 (gene com maior risco de gravidade e CHC - pacientes magros com DHGNA) > ativação das células estreladas com fibrose

Question 3

DHGNA

Etapas da abordagem do paciente com DHGNA (3)

Answer 3

1. Confirmação da esteatose:
   - USG - apenas > 20% (falso negativo em quadros leves)
   - RNM - apenas > 5%
   - Scores
   - Biópsia
2. Avaliação do grau de fibrose
   - Escores: fibrosis-4, NFLD fibrosis score, APRI
   - Fibroscan/elastografia/USG (falso positivo na congestão por ICC)
   - RNM
   - Biópsia
   ˜ F0 a F4, sendo F4 a cirrose (nódulos completos)
3. Exclusão diagnóstica de outras hepatopatias (alcoólica, hepatite viral e HIV, medicamentosa, Wilson, hemocromatose, HAI, CBP, CEP)

Question 4

DHGNA

Indicação de biópsia (1), alterações encontradas no histopatológico (4) e formas de avaliar inflamação (2)

Answer 4

Indicação de biópsia:
- Dúvida diagnóstica em paciente com alto risco e inflamação/fibrose importantes (doença grave)

Alterações histopatológicas:
- Agressão à zona 3/centrolobular (hepatites virais atingem a zona 1).
- Esteatose macrogoticular.
- Se inflamação: infiltrado lobular e balonização

Avaliação da inflamação:
- Alteração de AST/ALT (50% dos pacientes com esteato-hepatite apresentam enzimas NORMAIS)
- Biópsia (não indicada em todos os casos)

Question 5

DHGNA

Tratamento (4)

Answer 5

1. Dieta do Mediterrâneo (peixes, frutas, verduras/legumes, café)
2. Atividade física (aeróbica + resistida) 150 min/sem idealmente em pelo menos 3 dias
3. Medicamentos para as comorbidades - indicado apenas em NASH comprovado em biópsia (off-label = pioglitazona se DM, vitamina E, análogos de GLP1, em estudo: metformina, ácido obeticólico)
4. Bariátrica (IMC >= 40 ou >= 35 com comorbidades)

(A essência é perda de peso + controle dos fatores de risco)

Perda de peso > 10% pode até REVERTER fibrose!

Question 6

DHGNA

Diagnóstico (2), preditores de gravidade (2) e prognóstico (3)

Answer 6

Diagnóstico:
1. Evidência de esteatose (USG, RNM, scores) + sobrepeso OU DM2 OU 2 critérios: síndrome metabólica, HOMA-IR > 2,5 e PCR > 2
2. Não é necessário excluir outras hepatopatias como na DHGNA.

Preditores de gravidade:
- Grau de inflamação (AST/ALT) e fibrose (até mais importantes do que a inflamação), e NÃO de esteatose
˜ Não há relação entre o grau de esteatose e o grau de fibrose (inclusive, quando se aproxima da cirrose, a esteatose tende a diminuir).

Prognóstico:
- Maior mortalidade cardiovascular
- Maior mortalidade por neoplasias
- Evolução para cirrose

Question 7

DHGNA

Diagnósticos a serem considerados e exames complementares utilizados na investigação de hepatopatia (9)

Answer 7

1. Gerais: HMG, transaminases e função hepática
2. NASH: IMC, PA, glicemia, HbA1c, HOMA-IR, perfil lipídico, USG abdome
3. Esteatohepatite alcoólica: USG abdome, álcool > 20g/d (M) ou 30g/d (H)
4. Hepatites virais: sorologias (hepA, hepB, hepC, HIV, EBV, toxo)
5. Hepatite autoimune: FAN, AML, anti-SLA, anti-LKM e EFP (hipergamaglobulinemia)
6. Wilson: ceruloplasmina
7. Hemocromatose: cinética de ferro (ferritina e saturação de transferrina - NÃO é ferritina, pois é uma proteína de fase aguda e está elevada em doenças inflamatórias, incluindo a própria esteato-hepatite)
8. Deficiência de alfa-1-antitripsina: alfa-1-antitripsina
9. DILI (Medicamentos): clavulin, metildopa, tamoxifeno, MTX, corticoide, valproato, amiodarona, paracetamol, compostos herbáreos (chás para emagrecimento, suplementos vitamínicos)