Reumato Flashcards
FIBROMIALGIA
Suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita clínica:
- Dor muscular/articular generalizada, alodínia
- Fadiga
- Alteração do sono
- Alteração do humor
- Alteração gastrointestinal (SII)
Confirmação diagnóstica:
- HMG, PCR e VHS => exclusão de doenças orgânicas
- Outros exames podem ser solicitados a depender da suspeita clínica (hipotireoidismo, doenças reumatológicas)
Tratamento:
- Atividade física, higiene do sono, psicoterapia
- Amitriptilina, duloxetina, pregabalina ou gabapentina
[amitriptilina 25 mg/d -> aumentar a cada 2-4 sem até máximo de 75 mg/d]
[duloxetina 30 mg/d por 2 sem -> 60 mg/d]
[pregabalina 75 mg/d -> aumentar a cada 2-4 sem até máximo de 300 mg/d]
[gabapentina 300 mg/d -> aumentar a cada 2-4 sem até máximo de 1200 mg/d]
POLIMIALGIA REUMÁTICA
Suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita:
- Mulher de >= 50 anos
- Dor e rigidez em ombros, pescoço e cintura escapular bilateralmente (também pode acometer cintura pélvica)
- Melhora milagrosa com corticoide em dose baixa
- Grande associação com arterite de células gigantes (sintomas sistêmicos, cefaleia, claudicação de mandíbula, alteração visual)
Confirmação diagnóstica:
- VHS e PCR elevados + dor em cintura escapular + mulher >= 50 anos
Tratamento:
- Prednisona 20 mg/d por 4 sem
-> desmame extremamente lento = 2.5 mg a cada 4 sem até 10 mg/d -> 1 mg a cada 4 sem até suspensão
- Importante investigar ativamente arterite de células gigantes
PARTES MOLES - OMBRO
Diagnósticos diferenciais e suas peculiaridades
Tendinopatia do supraespinal (lesão do manguito rotador):
- Clínica: dor no ombro ao realizar atividades acima da cabeça
- Manobras:
-> arco doloroso (dor de 0-30 graus / melhora / dor a partir de 90 grau)
-> Yocum, Patte, Jobe, Neer, Gerber e Hawkins-Kennedy
Tendinopatia do bíceps:
- Clínica: dor no ombro que irradia para o braço
- Manobras:
-> Speed e Yergason
Bursite subacromial:
- Clínica: dor no ombro
- Manobras:
-> arco doloroso: dor a partir de 80 graus
-> dor à palpação da bursa
PARTES MOLES - COTOVELO
Diagnósticos diferenciais e suas peculiaridades
Epicondilite lateral (tenista):
- Clínica: dor na face lateral
- Manobras:
-> extensão e supinação do punho contra resistência
Epicondilite medial (golfista):
- Clínica: dor na face medial
- Manobras:
-> flexão e pronação do punho contra resistência
Bursite de olécrano:
- Clínica: dor, hiperemia, edema (semelhante ao tofo gotoso)
- Manobras:
-> palpação de consistência amolecida
PARTES MOLES - MÃOS
Diagnósticos diferenciais e suas peculiaridades
Síndrome do Túnel do carpo (compressão do n. mediano):
- Clínica: dor e parestesia nos dedos 1, 2, 3 e borda lateral do 4, que causam despertares noturnos
- Manobras:
-> Tinel e Phalen (2 min)
-> Escore CTS6 >= 12 fecha o diagnóstico, sem necessidade de eletroneuromiografia
-> se quadro bilateral: descartar gestação, hipotireoidismo, DM2 e doenças reumatológicas (artrite reumatoide)
- Tratamento: órtese noturna, infiltração de corticoide
-> se sintomas refratários, constantes ou atrofia tenar = cirurgia
Tenossinovite de deQuervain (flexor e abdutor do polegar):
- Clínica: dor na tabaqueira anatômica, sobretudo ao segurar objetos
- Manobras:
-> Filkeinstein
Osteoartrite rizomélica / rizoartrose:
- Clínica: dor na base do polegar, sobretudo ao movimento de pinça
- Manobras:
-> Moedor de pimenta e tentativa de luxação
-> Confirmação diagnóstica com RX
Dedo em gatilho (flexores dos dedos):
- Clínica: dor na base do dedo, dedo que não volta após fechar e abrir a mão
-> alta associação com DM2
PARTES MOLES - QUADRIL
Diagnósticos diferenciais e suas peculiaridades
Osteoartrite de coxofemoral
- Dor na face medial/interna do quadril
Bursite trocantérica:
- Dor na face lateral do quadril
- Manobra:
-> palpação do trocânter maior
PARTES MOLES - JOELHO
Diagnósticos diferenciais e suas peculiaridades
Osteoartrite
Pata de ganso:
- Dor na face medial da tibial proximal, sobretudo ao subir/descer escadas
- Manobras:
-> palpação da face lateral
Tendinite patelar:
- Comum em saltadores
- Leve flexão de quadril e joelho, formando 90 graus no joelho, com dor à palpação da base da patela
Bursite patelar:
- Comum em freiras
- Dor na base do joelho, sobretudo ao ajoelhar e estender a perna
- Manobras:
-> palpação doloroso no ponto médio entre a patela e a tuberosidade anterior da tíbia (ponto do reflexo patelar)
Lesão de ligamentos cruzados:
- Clínica: antecedente de trauma, instabilidade articular
- Manobras:
-> Lachman e gaveta anterior (LCA)
-> Gaveta posterior (LCP)
-> Estresse em varo e valgo (LCL e LCM)
Lesão de meniscos:
- Clínica: antecedente de trauma, travamento articular
LOMBALGIA
Fluxograma de diagnósticos diferenciais de lombalgia e seguimento
Sinais de alarme:
- Infecção (espondilodiscite, TB óssea, abscesso de psoas, abscesso meníngeo)
-> Febre, imunossupressão, procedimento invasivo recente, droga EV
~ obs: algumas neoplasias causam febre, como linfoma, leucemia, rim
-
Neoplasia (metástase de mama, próstata, pulmão, rim e tireoide)
-> Neoplasia primária já diagnosticada, perda de peso não intencional -
Fratura:
-> Trauma, ostoporose -
Espondiloartrites (espondilite anquilosante, artrite reativa, psoriásica, enteropática)
-> Dor de ritmo inflamatório, oligoartrite periférica, uveíte, entesite -
Compressão medular:
-> Perda de motricidade e sensibilidade, disfunção esfincteriana
-> Se apenas radiculopatia, não há indicação de imagem na urgência, apenas se ausência de melhora em 4-6 semanas
=> Se sinal de alarme presente = solicitar exame complementar conforme suspeita (em geral, TC ou RNM / se fratura, raio-x)
Indicações de imagem sem red flags:
- Suspeita de radiculopatia ou estenose de canal medular sem melhora após 4-6 sem de terapia conservadora -> RM ou TC
- Dor inespecífica sem melhora após 12 sem -> RX
=> Nos demais casos, manter tratamento conservador
LOMBALGIA
Tratamento da lombalgia inespecífica (aguda e crônica)
Tratamento de lombalgia aguda:
- AINEs por 1-4 sem +/- ciclobenzaprina +/- dipirona
-> corticoide, opioide e paracetamol NÃO apresentam benefícios claros
- NÃO indicar repouso absoluto
-> se atividade laboral com prejuízo claro, afastar por alguns dias
- A princípio, indicar abordagem multidisciplinar (fisioterapia, cognitivo-comportamental) apenas se alto risco de cronificação pelo escore start back -> yellow flags = ansiedade, depressão, obesidade, tabagismo, limitação funcional prévia, insatisfação laboral
Tratamento da lombalgia crônica:
- Abordagem multidisciplinar: Exercício físico para fortalecimento abdominal e paravertebral, fisioterapia, terapia cognitivo-comportamental
- Para as agudizações: ciclos curtos de AINEs+/- ciclobenzaprina
- Se refratário: infiltração com corticoide, ablação com radiofrequência
-> Gabapentinoides, antidepressivos duais e tricíclicos NÃO apresentam benefícios claros
RADICULOPATIA LOMBAR
Etiologias, suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Etiologias:
- Alterações degenerativas discais (protusão, hérnia)
-> mais comum entre L4-L5 e L5-S1
-> foraminal atinge a raiz emergente (da vértebra de cima), póstero-central atinge a raiz transeunte (da vértebra de baixo)
- Osteoartrite com osteofitose
- Estenose de canal medular
Suspeita:
- Dor lombar com irradiação para membro inferior, com alteração de motricidade, sensibilidade ou reflexo compatíveis com um dermátomo específico
-> L4: região medial do pé, reflexo patelar
-> L5: dorso do pé, dorsiflexão, reflexo normal
-> S1: região lateral e plantar do pé, flexão plantar, reflexo aquileu
Confirmação diagnóstica:
- Inicialmente clínico: sintomas + Lasegue + testes de sensibilidade, motricidade e reflexos
- Se ausência de melhora em 4-6 sem de tratamento conservador: solicitar imagem (RM ou TC)
-> sem indicação de imagem na urgência, exceto se déficit neurológico grave/progressivo
Tratamento:
- Inicialmente conservador por 6 sem: AINEs +/- ciclobenzaprina +/- dipirona, fortalecimento muscular
ESPONDILOARTRITES
Definição e exemplos
Definição:
- Grupo de artrites com algumas características em comum:
-> artrite axial e oligoartrite periférica
-> dactilite, entesite, uveíte
-> HLA-B27 positivo
Exemplos:
- Espondiloartrite axial (antiga espondilite anquilosante)
- Artrite reativa
- Artrite psoriásica
- Artrite enteropática
ESPONDILOARTRITE AXIAL
Suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita:
- Homem 20-45 anos
- Dor lombar de ritmo inflamatório
- Entesite de calcâneo e uveíte
- Teste de Schober positivo
Confirmação diagnóstica:
- RX sacroilíacas com sacroileíte (grau 2 bilateral ou 3 unilateral)
- PCR e VHS elevados
- Se RX normal com alta suspeita clínica => solicitar RNM ou HLA-B27
-> alteração em RNM com RX normal = espondiloartrite axial não radiográfica
Tratamento:
- AINEs por 2-4 sem, em seguida sob demanda
- Segunda linha: anti-TNF
[naproxeno 500 mg 12/12h por 2-4 sem]
[ibuprofeno 800 mg 8/8h por 2-4 sem]
ARTRITE PSORIÁSICA
Suspeita clínica, confirmação e tratamento
Suspeita:
- Lesões cutâneas e ungueais de psoríase
- Artrite com acometimento de IFD (padrão variável = oligo assimétrica, poli simétrica, axial)
Confirmação:
- RX mãos: lesão pencil-in-cup / periostite de falanges de aspecto algodonoso
Tratamento:
- AINEs por 2-4 sem
- Segunda linha: MTX
- Terceira linha: anti-TNF
ARTRITE REATIVA
Suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita:
- Oligoartrite de MMII (joelho, tornozelo, prés) ou axial
- 1 a 4 sem após infecção geniturinária ou gastrointestinal (C. trachomatis, Shigella, Salmonella)
- Conjuntivite, uretrite, lesões em glande (balanite circinada) e palmo-plantar (ceratoderma blenorrágica)
Confirmação diagnóstica:
- Clínico!
- Excluir diagnóstico diferencial de artrite gonocócica = artrites precedendo ou concomitante à uretrite, pústulas, cultura de líquido sinovial positiva para diplococo gram negativo
Tratamento:
- AINEs por 2-4 sem
- Segunda linha: corticoide
ARTRITE
Fluxograma dos diagnósticos diferenciais de artralgia/artrite
Artralgia:
- Aguda: infecções virais (arboviroses, hepB e C, parvovírus, enterovírus)
-> em alguns casos, podem causar artrite (ex: chikungunya)
- Crônica: osteoartrite e fibromialgia
Artrite:
- Aguda:
-> monoarticular: gota, séptica
-> oligo/poliarticular: gonocócica, sífilis, reativa
- Crônica:
-> oligoarticular: espondiloartrite
-> poliarticular: LES, AR, doença de Still, gota tofácea, febre reumática (migratória)
[oligo = até 4 / poli = 5+]
[aguda = até 6 sem / crônica = 6+]
