Reumato Flashcards
FIBROMIALGIA
Suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita clínica:
- Dor muscular/articular generalizada, alodínia
- Fadiga
- Alteração do sono
- Alteração do humor
- Alteração gastrointestinal (SII)
Confirmação diagnóstica:
- HMG, PCR e VHS => exclusão de doenças orgânicas
- Outros exames podem ser solicitados a depender da suspeita clínica (hipotireoidismo, doenças reumatológicas)
Tratamento:
- Atividade física, higiene do sono, psicoterapia
- Amitriptilina, duloxetina, pregabalina ou gabapentina
[amitriptilina 25 mg/d -> aumentar a cada 2-4 sem até máximo de 75 mg/d]
[duloxetina 30 mg/d por 2 sem -> 60 mg/d]
[pregabalina 75 mg/d -> aumentar a cada 2-4 sem até máximo de 300 mg/d]
[gabapentina 300 mg/d -> aumentar a cada 2-4 sem até máximo de 1200 mg/d]
POLIMIALGIA REUMÁTICA
Suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita:
- Mulher de >= 50 anos
- Dor e rigidez em ombros, pescoço e cintura escapular bilateralmente (também pode acometer cintura pélvica)
- Melhora milagrosa com corticoide em dose baixa
- Grande associação com arterite de células gigantes (sintomas sistêmicos, cefaleia, claudicação de mandíbula, alteração visual)
Confirmação diagnóstica:
- VHS e PCR elevados + dor em cintura escapular + mulher >= 50 anos
Tratamento:
- Prednisona 20 mg/d por 4 sem
-> desmame extremamente lento = 2.5 mg a cada 4 sem até 10 mg/d -> 1 mg a cada 4 sem até suspensão
- Importante investigar ativamente arterite de células gigantes
PARTES MOLES - OMBRO
Diagnósticos diferenciais e suas peculiaridades
Tendinopatia do supraespinal (lesão do manguito rotador):
- Clínica: dor no ombro ao realizar atividades acima da cabeça
- Manobras:
-> arco doloroso (dor de 0-30 graus / melhora / dor a partir de 90 grau)
-> Yocum, Patte, Jobe, Neer, Gerber e Hawkins-Kennedy
Tendinopatia do bíceps:
- Clínica: dor no ombro que irradia para o braço
- Manobras:
-> Speed e Yergason
Bursite subacromial:
- Clínica: dor no ombro
- Manobras:
-> arco doloroso: dor a partir de 80 graus
-> dor à palpação da bursa
PARTES MOLES - COTOVELO
Diagnósticos diferenciais e suas peculiaridades
Epicondilite lateral (tenista):
- Clínica: dor na face lateral
- Manobras:
-> extensão e supinação do punho contra resistência
Epicondilite medial (golfista):
- Clínica: dor na face medial
- Manobras:
-> flexão e pronação do punho contra resistência
Bursite de olécrano:
- Clínica: dor, hiperemia, edema (semelhante ao tofo gotoso)
- Manobras:
-> palpação de consistência amolecida
PARTES MOLES - MÃOS
Diagnósticos diferenciais e suas peculiaridades
Síndrome do Túnel do carpo (compressão do n. mediano):
- Clínica: dor e parestesia nos dedos 1, 2, 3 e borda lateral do 4, que causam despertares noturnos
- Manobras:
-> Tinel e Phalen (2 min)
-> Escore CTS6 >= 12 fecha o diagnóstico, sem necessidade de eletroneuromiografia
-> se quadro bilateral: descartar gestação, hipotireoidismo, DM2 e doenças reumatológicas (artrite reumatoide)
- Tratamento: órtese noturna, infiltração de corticoide
-> se sintomas refratários, constantes ou atrofia tenar = cirurgia
Tenossinovite de deQuervain (flexor e abdutor do polegar):
- Clínica: dor na tabaqueira anatômica, sobretudo ao segurar objetos
- Manobras:
-> Filkeinstein
Osteoartrite rizomélica / rizoartrose:
- Clínica: dor na base do polegar, sobretudo ao movimento de pinça
- Manobras:
-> Moedor de pimenta e tentativa de luxação
-> Confirmação diagnóstica com RX
Dedo em gatilho (flexores dos dedos):
- Clínica: dor na base do dedo, dedo que não volta após fechar e abrir a mão
-> alta associação com DM2
PARTES MOLES - QUADRIL
Diagnósticos diferenciais e suas peculiaridades
Osteoartrite de coxofemoral
- Dor na face medial/interna do quadril
Bursite trocantérica:
- Dor na face lateral do quadril
- Manobra:
-> palpação do trocânter maior
PARTES MOLES - JOELHO
Diagnósticos diferenciais e suas peculiaridades
Osteoartrite
Pata de ganso:
- Dor na face medial da tibial proximal, sobretudo ao subir/descer escadas
- Manobras:
-> palpação da face lateral
Tendinite patelar:
- Comum em saltadores
- Leve flexão de quadril e joelho, formando 90 graus no joelho, com dor à palpação da base da patela
Bursite patelar:
- Comum em freiras
- Dor na base do joelho, sobretudo ao ajoelhar e estender a perna
- Manobras:
-> palpação doloroso no ponto médio entre a patela e a tuberosidade anterior da tíbia (ponto do reflexo patelar)
Lesão de ligamentos cruzados:
- Clínica: antecedente de trauma, instabilidade articular
- Manobras:
-> Lachman e gaveta anterior (LCA)
-> Gaveta posterior (LCP)
-> Estresse em varo e valgo (LCL e LCM)
Lesão de meniscos:
- Clínica: antecedente de trauma, travamento articular
LOMBALGIA
Fluxograma de diagnósticos diferenciais de lombalgia e seguimento
Sinais de alarme:
- Infecção (espondilodiscite, TB óssea, abscesso de psoas, abscesso meníngeo)
-> Febre, imunossupressão, procedimento invasivo recente, droga EV
~ obs: algumas neoplasias causam febre, como linfoma, leucemia, rim
-
Neoplasia (metástase de mama, próstata, pulmão, rim e tireoide)
-> Neoplasia primária já diagnosticada, perda de peso não intencional -
Fratura:
-> Trauma, ostoporose -
Espondiloartrites (espondilite anquilosante, artrite reativa, psoriásica, enteropática)
-> Dor de ritmo inflamatório, oligoartrite periférica, uveíte, entesite -
Compressão medular:
-> Perda de motricidade e sensibilidade, disfunção esfincteriana
-> Se apenas radiculopatia, não há indicação de imagem na urgência, apenas se ausência de melhora em 4-6 semanas
=> Se sinal de alarme presente = solicitar exame complementar conforme suspeita (em geral, TC ou RNM / se fratura, raio-x)
Indicações de imagem sem red flags:
- Suspeita de radiculopatia ou estenose de canal medular sem melhora após 4-6 sem de terapia conservadora -> RM ou TC
- Dor inespecífica sem melhora após 12 sem -> RX
=> Nos demais casos, manter tratamento conservador
LOMBALGIA
Tratamento da lombalgia inespecífica (aguda e crônica)
Tratamento de lombalgia aguda:
- AINEs por 1-4 sem +/- ciclobenzaprina +/- dipirona
-> corticoide, opioide e paracetamol NÃO apresentam benefícios claros
- NÃO indicar repouso absoluto
-> se atividade laboral com prejuízo claro, afastar por alguns dias
- A princípio, indicar abordagem multidisciplinar (fisioterapia, cognitivo-comportamental) apenas se alto risco de cronificação pelo escore start back -> yellow flags = ansiedade, depressão, obesidade, tabagismo, limitação funcional prévia, insatisfação laboral
Tratamento da lombalgia crônica:
- Abordagem multidisciplinar: Exercício físico para fortalecimento abdominal e paravertebral, fisioterapia, terapia cognitivo-comportamental
- Para as agudizações: ciclos curtos de AINEs+/- ciclobenzaprina
- Se refratário: infiltração com corticoide, ablação com radiofrequência
-> Gabapentinoides, antidepressivos duais e tricíclicos NÃO apresentam benefícios claros
RADICULOPATIA LOMBAR
Etiologias, suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Etiologias:
- Alterações degenerativas discais (protusão, hérnia)
-> mais comum entre L4-L5 e L5-S1
-> foraminal atinge a raiz emergente (da vértebra de cima), póstero-central atinge a raiz transeunte (da vértebra de baixo)
- Osteoartrite com osteofitose
- Estenose de canal medular
Suspeita:
- Dor lombar com irradiação para membro inferior, com alteração de motricidade, sensibilidade ou reflexo compatíveis com um dermátomo específico
-> L4: região medial do pé, reflexo patelar
-> L5: dorso do pé, dorsiflexão, reflexo normal
-> S1: região lateral e plantar do pé, flexão plantar, reflexo aquileu
Confirmação diagnóstica:
- Inicialmente clínico: sintomas + Lasegue + testes de sensibilidade, motricidade e reflexos
- Se ausência de melhora em 4-6 sem de tratamento conservador: solicitar imagem (RM ou TC)
-> sem indicação de imagem na urgência, exceto se déficit neurológico grave/progressivo
Tratamento:
- Inicialmente conservador por 6 sem: AINEs +/- ciclobenzaprina +/- dipirona, fortalecimento muscular
ESPONDILOARTRITES
Definição e exemplos
Definição:
- Grupo de artrites com algumas características em comum:
-> artrite axial e oligoartrite periférica
-> dactilite, entesite, uveíte
-> HLA-B27 positivo
Exemplos:
- Espondiloartrite axial (antiga espondilite anquilosante)
- Artrite reativa
- Artrite psoriásica
- Artrite enteropática
ESPONDILOARTRITE AXIAL
Suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita:
- Homem 20-45 anos
- Dor lombar de ritmo inflamatório
- Entesite de calcâneo e uveíte
- Teste de Schober positivo
Confirmação diagnóstica:
- RX sacroilíacas com sacroileíte (grau 2 bilateral ou 3 unilateral)
- PCR e VHS elevados
- Se RX normal com alta suspeita clínica => solicitar RNM ou HLA-B27
-> alteração em RNM com RX normal = espondiloartrite axial não radiográfica
Tratamento:
- AINEs por 2-4 sem, em seguida sob demanda
- Segunda linha: anti-TNF
[naproxeno 500 mg 12/12h por 2-4 sem]
[ibuprofeno 800 mg 8/8h por 2-4 sem]
ARTRITE PSORIÁSICA
Suspeita clínica, confirmação e tratamento
Suspeita:
- Lesões cutâneas e ungueais de psoríase
- Artrite com acometimento de IFD (padrão variável = oligo assimétrica, poli simétrica, axial)
Confirmação:
- RX mãos: lesão pencil-in-cup / periostite de falanges de aspecto algodonoso
Tratamento:
- AINEs por 2-4 sem
- Segunda linha: MTX
- Terceira linha: anti-TNF
ARTRITE REATIVA
Suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita:
- Oligoartrite de MMII (joelho, tornozelo, prés) ou axial
- 1 a 4 sem após infecção geniturinária ou gastrointestinal (C. trachomatis, Shigella, Salmonella)
- Conjuntivite, uretrite, lesões em glande (balanite circinada) e palmo-plantar (ceratoderma blenorrágica)
Confirmação diagnóstica:
- Clínico!
- Excluir diagnóstico diferencial de artrite gonocócica = artrites precedendo ou concomitante à uretrite, pústulas, cultura de líquido sinovial positiva para diplococo gram negativo
Tratamento:
- AINEs por 2-4 sem
- Segunda linha: corticoide
ARTRITE
Fluxograma dos diagnósticos diferenciais de artralgia/artrite
Artralgia:
- Aguda: infecções virais (arboviroses, hepB e C, parvovírus, enterovírus)
-> em alguns casos, podem causar artrite (ex: chikungunya)
- Crônica: osteoartrite e fibromialgia
Artrite:
- Aguda:
-> monoarticular: gota, séptica
-> oligo/poliarticular: gonocócica, sífilis, reativa
- Crônica:
-> oligoarticular: espondiloartrite
-> poliarticular: LES, AR, doença de Still, gota tofácea, febre reumática (migratória)
[oligo = até 4 / poli = 5+]
[aguda = até 6 sem / crônica = 6+]
GOTA
Suspeita clínica, fases da doença, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita:
- Homem com síndrome metabólica
- Crises de artrite entremeadas por períodos assintomáticos (crises + período intercrítico)
- Primeira crise: artrite aguda em hálux (podagra), pés ou tornozelo, iniciado subitamente à noite (atinge rapidamente o pico de dor), com duração de horas a dias
-> a cada nova crise, aumenta o risco de acometimento poliarticular e de articulações pouco comuns
Fases:
- Hiperuricemia assintomática => primeira crise => crises entremeadas por período assintomático => gota tofácea crônica
Confirmação diagnóstica:
- Ácido úrico aumentado (cuidado: nas crises, geralmente está normal)
- Escore de gota >= 8 (forma de fazer diagnóstico presuntivo, sem necessidade de puncionar monartrite com baixo risco de artrite séptica)
Tratamento:
- Crise: AINEs OU corticoide +/- colchicina
- Manutenção: alopurinol + colchicina nos primeiros 3-6 meses (profilaxia de novas crises, que podem ser precipitadas pelo início do tratamento de manutenção)
-> alvo: AU < 6 ou < 5 (tofácea)
[alopurinol 100 mg - titular a cada 4 sem até alvo]
[naproxeno 500 mg 12/12h por 5-7 dias]
[ibuprofeno 800 mg 8/8h por 5-7 dias]
[prednisona 40 mg/d por 5 dias -> se necessário, pode reduzir gradativamente por mais 7-10 dias até suspender]
HIPERURICEMIA ASSINTOMÁTICA
Causas, investigação diagnóstica e tratamento
Causas:
- AAS e diuréticos (tiazídicos e furosemida)
- Etilismo, consumo excessivo de frutos do mar e carne vermelha
- HAS, DM, obesidade
Investigação diagnóstica:
- Investigar doenças que cursam com hiperuricemia (HAS, DM)
- Investigar complicações da hiperuricemia (gota, nefrolitíase, nefropatia por cristais)
Tratamento:
- Controlar comorbidades e evitar os fatores de risco
- Se HAS: preferir losartana e BCC // contraindicar tiazídicos
- NÃO há indicação de alopurinol: sem benefício evidente com risco de reações adversas graves (farmacodermias - sobretudo em asiáticos e afro-americanos)
ARTRITE SÉPTICA
Suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita:
- Monoartrite aguda (edema, hiperemia, calor, bloqueio articular)
- Sinais sistêmicos de infecção (febre, taquicardia)
- Leucocitose
Confirmação diagnóstica:
- Artrocentese diagnóstica: definitivo se gram/cultura positivo // presuntivo se leucócitos > 20.000 com predomínio polimorfonuclear
-> Mais comum: S aureus, Streptococo, Gonococo
-> Exclui diagnósticos diferenciais, como artrite microcristalina e hemartrose
- Hemocultura
Tratamento:
- ATB EV por pelo menos 4 sem
-> coco gram-positivo: oxacilina ou vancomicina (staphylo e strepto)
-> diplococo gram-negativo: ceftriaxona (gonococo)
-> bacilo gram-negativo: ceftriaxona OU antipseudomonas (se alto risco, como sepse, neutropenia, imunossupressão)
- Sempre avaliar necessidade de procedimento (drenagem, debridamento)
DOENÇA GONOCÓCICA DISSEMINADA
Suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita:
- Jovem sexualmente ativo
- Mono/oligoartrite aguda
- Lesões cutâneas (vesicopustulosas), tenossinovites e uretrite
-> as manifestações articulares e cutâneas ocorrem no mesmo quadro da uretrite, enquanto na artrite reativa, a artrite surge 1-4 sem após o quadro genital
Confirmação diagnóstica:
- Artrocentese diagnóstica
- Cultura/PCR de pele e secreção uretral/cervical
- Hemocultura
-> crescimento de diplococo gram-negativo
Tratamento:
- Ceftriaxona EV por 7-14 dias
- Se não descartou ativamente infecção por Chlamydia com PCR = tratamento empírico com doxiciclina
-> se ausência de acometimento articular, manter o tratamento EV por 2-3 dias até melhora clínica e manter até 7 dias com IM ambulatorial
OSTEOARTRITE
Suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita:
- Artralgia de ritmo mecânico com rigidez matinal < 30 min (interfalangianas, coluna lombar, coxofemoral e joelho)
- Idade > 45 anos
- Outros fatores de risco: obesidade, tabagismo, trauma, varo/valgo
Confirmação diagnóstica:
- Diagnóstico clínico = artralgia de ritmo mecânico sem rigidez matinal (< 30 min) + 45 anos ou mais
- RX ajuda, mas não é essencial: redução assimétrica do espaço articular + osteofitose + esclerose subcondral
Tratamento:
- Perda de peso, atividade física para fortalecimento da musculatura periarticular (destaque para exercícios na água, pelo menor impacto sobre a articulação), fisioterapia, órtese, acupuntura
- AINEs: preferência para o tópico (ação limitada no quadril), se uso sistêmico associar IBP
- Infiltração de corticoide
- Paracetamol, duloxetina
- Cirurgia: refratário ao tratamento clínico ou perda de função articular
[diclofenaco gel 10 mg/g - aplicar até 4x/d]
[paracetamol 500-750 mg 8/8h]
[duloxetina 30 mg/d por 2 sem -> 60 mg/d]
ARTRITE REUMATOIDE
Suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita clínica:
- Mulher
- Poliartrite crônica e simétrica de punhos, interfalangianas e pés (evolui com desvio ulnar de dedos, dedo em pescoço de cisne e botoeira)
- Nódulos reumatoides, conjuntivite, amiloidose
Confirmação diagnóstica:
- Critérios classificatórios >= 6 pontos -> pode ser fechado apenas com dados clínicos, sem necessidade de exames complementares (mas a artrite deve ser confirmada por médico pelo menos uma vez)
-> FR e antiCCP positivos (o último é menos sensível, mas mais específico) => para dar diagnóstico de AR soronegativa (30% dos casos), é preciso ativamente excluir outras causas de artrite crônica (espondiloartrite, LES, arboviroses)
-> VHS e PCR / anemia normo-normo
-> RX mãos com erosão marginal
Tratamento:
- Metotrexato
- Segunda linha: MTX + outro DMARD sintético (leflunomida)
- Terceira linha: MTX + DMARD biológico
- Corticoide sistêmico - usar por 4-6 sem para indução de remissão no momento do diagnóstico ou em flares
-> DMARDs sintéticos: MTX, leflunomida, HCQ, sulfassalazina
-> DMARDs biológico: anti-TNF (infliximabe, adalimumabe), rituximabe e tocilizumabe
OSTEOPOROSE
Suspeita clínica, rastreamento, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita clínica e rastreamento:
- Maioria assintomática!
- Importância de rastreamento nas seguintes populações:
-> mulheres > 65 anos
-> homens > 70 anos
-> mulheres pós-menopausa ou homens > 50 anos + 1 fator de risco (corticoide, tabagismo, doença reumatológica ou inflamatória crônica)
Confirmação diagnóstica:
- DMO (L1-L4 / colo femoral / fêmur total): T-score =< - 2,5 (entre -1 e -2,4 é osteopenia / > -1 é normal)
- Fratura por fragilidade (não inclui fratura de ossos da mão, pé, face e cervical - inclui punho!)
- Escore FRAX de muito alto risco
Tratamento:
- Base: atividade física, consumo diário de cálcio (1000-1200 mg/d), vitamina D > 30, prevenção de quedas
- Em geral: antirreabsortivos
-> bisfosfonatos (alendronato, risendronato, ácido zoledrônico)
-> denosumabe
- Muito alto risco: anabólicos
-> teriparatida
-> romozosumabe
-> considerados muito alto risco: T-score < -3 // fratura na vigência de tratamento // fratura por fragilidade no último ano
- Se indicação de anabólico, porém não disponível = ácido zoledrônico ou denosumabe (discreta superioridade em relação aos demais antirreabsortivos)
OSTEOPOROSE
Peculiaridades das medicações e acompanhamento
Bisfosfonatos:
- Efeitos adversos: osteonecrose de mandíbulo, fratura atípica de fêmur, esofagite erosiva (na administração via oral, o paciente deve ficar 30-60 min sentado ou em pé após o consumo)
-> pelo maior risco de efeitos após 5 anos (ou 3 anos, no caso do ácido zoledrônico), os pacientes de baixo risco são candidatos a fazer uma pausa (holiday) = sem antecedente de fratura, melhora da massa óssea pela DMO, ausência de FRAX de alto risco
-> nos pacientes sem indicação de holliday, manter por no máximo 10 anos
- Contraindicação: TFG < 30 ou alto risco de esofagite erosiva (acalasia, pacientes acamados)
Teriparatida:
- Efeito adverso: osteossarcoma
-> por isso, o uso deve ser limitado a 2 anos (em todos os pacientes)
- Efeito rebote: após a suspensão, o tratamento deve ser imediatamente continuado com outra medicação (ex: bifosfonatos)
Romozosumabe:
- Efeito adverso: maior risco cardiovascular
- Usar por no máximo 1 ano
[alendronato 70 mg VO 1x/sem]
[risendronato 35 mg VO 1x/sem]
[ácido zoledrônico 5 mg EV 1x/ano]
[denosumabe 60 mg SC 6/6m]
[teriparatida 20 mg SC 1x/d]
LES
Suspeita clínica e confirmação diagnóstica
Suspeita:
- Mulher jovem e negra
- Sintomas constitucionais (febre, emagrecimento, fadiga)
- Pele e mucosas: rash malar (agudo), psoriasiforme/anular (subagudo), discoide com cicatriz (crônico), úlceras indolores, alopecia
- Artrite (inflamatório), aditiva, simétrica
- Serosites (pericardite, derrame pleural)
-> outras causas de pericardite: viral (coxsackie, CMV, EBV), pós-IAM (aguda ou Dressler), neoplásica, radioterapia e doenças reumatológicas (LES e AR)
- Nefrite (hematúria, proteinúria, LRA, hipervolemia)
- Citopenias (AHAI, leucopenia, plaquetopenia)
- SNC: psicose, convulsão, RNC
Confirmação diagnóstica:
- FAN >= 1/80 + critérios classificatórios >= 10 pontos, sendo pelo menos 1 clínico
-> Critérios não clínicos: antiDNA, antiSM, anticorpos da SAF (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, antibeta2glicoproteína), C3 e/ou C4 consumidos
-> FAN nuclear pontilhado fino denso está presente em 23% de pessoas SAUDÁVEIS (mesmo em altos títulos)
