Cardio: dor torácica Flashcards
DOR TORÁCICA
Causas potencialmente fatais que devem ser investigadas em um paciente com dor torácica no PS (5)
- IAM (dor anginosa, ECG, troponina)
- Dissecção de aorta (dor lancinante com irradiação para dorso, assimetria de pulsos e PA em membros, insuficiência aórtica, AVE)
- TEP (dor ventilatório-dependente, dispneia súbita, hemoptise, antecedente de cirurgia, TVP)
- Pneumotórax hipertensivo (dor ventilatório-dependente, antecedente de trauma, MV abolido com percussão timpânica, turgência jugular)
- Ruptura de esôfago (dor associada à deglutição, sinais de mediastinite - febre, taquicardia, hipotensão)
DOR TORÁCICA
Características da dor anginosa (3), tipos de precordialgia (4) e de angina (2) e equivalentes anginosos (4)
Características da dor anginosa:
- Dor retroesternal/precordial/epigástrica em aperto/queimação com irradiação para MMSS, pescoço e mandíbula
- Desencadeada por exercício, estresse ou refeição copiosa; Melhora com repouso ou nitrato
- Sintomas associados (IC e adrenérgico)
Tipos de precordialgia:
1: Definitivamente anginosa (3 características)
2: Provavelmente anginosa (2/3)
3: Provavelmente não anginosa (1/3)
4: Definitivamente não anginosa (0/3)
Tipos de angina:
Angina típica: tipos 1 e 2 (pelo menos 2 características)
Angina atípica: tipos 3 e 4 (até 1 característica)
Equivalentes anginosos:
- Síncope
- Sudorese
- Dispneia
- Arritmia
DOR TORÁCICA
Diferenciação entre angina estável e instável
Angina estável: mesmas características > 3 meses
Angina instável:
- início recente < 3 meses
- em crescendo
- ao repouso
RISCO CARDIOVASCULAR
Fatores de risco para DCV (8)
- HAS e DM1/2
- Dislipidemia (> LDL)
- Sedentarismo
- Tabagismo
- Estresse
- Homem > 45a OU mulher > 55a ou mulher na menopausa
- Antecedente familiar de 1º grau de homem < 55a OU mulher < 65a
- Isolamento social em idosos
RISCO CARDIOVASCULAR
Obesidade não é fator de risco isolado para DCV
Verdadeiro ou falso
Verdadeiro - mas é fator de risco para os principais fatores de risco de DCV
Por que nitrato é contraindicado no IAM de VD?
Vasodilatação > menor retorno venoso ao VD > menor débito do VD
Por que nitrato é contraindicado se uso de sildenafil?
Sildenafil potencializa a ação do nitrato, podendo causar hipotensão
Contraindicações ao betabloqueador (6)
- BAV 2/3 grau
- Hipotensão (PAS < 90 mmHg)
- Bradicardia (FC < 50 mmHg)
- Congestão pulmonar (dispneia, crepitação bilateral)
- Asma e DPOC
- Uso de cocaína, Raynaud e doença arterial periférica
Características do trombo oclusivo (obstrução completa) (2)
- Rico em fibrina
- Trombo vermelho (fibrina retém hemácias)
Fibrinolítico está indicado na SCACSSST, na impossibilidade de CAT
Tempo de sobrevida do tecido cardíaco após SCA
Até 12h a partir do início
Características do trombo suboclusivo (obstrução incompleta) (2)
- Rico em plaquetas
- Trombo branco
Como não é rico em fibrina, NÃO há indicação de fibrinolítico na SCASSST (é CONTRAINDICADO)
As enzimas se elevam 4-6h após início da precordialgia, de modo que NÃO É PERMITIDO aguardar positivação dos marcadores para agir diante da suspeita de SCA
Verdadeiro ou falso
Verdadeiro
Obstrução coronária que justifica intervenção (2)
> = 70% OU >= 50% se TCE
Fisiopatologia do BAVT secundário ao IAM de parede inferior e conduta
Reflexo de Bezold-Jarisch (reflexo vagal que bloqueia temporariamente o nó AV)
Marca-passo provisório (autolimitado até 15d)
Fisiopatologia do BAVT secundário ao IAM de parede anterior
Necrose do nó AV
Marca-passo definitivo (lesão irreversível)
Importância de investigar função renal antes de realizar RNM
O gadolíneo apresenta excreção renal - se acumula em nefropatas, causando fibrose difusa
(NÃO é nefrotóxico!)
O que pensar diante de supraST persistente após precordialgia?
Aneurisma de câmara cardíaca
Complicações de cirurgia cardíaca (3)
- Derrame pleural
- Atelectasia
- Lesão de n. frênico (elevação de cúpula)
(Maioria à esquerda)
Esquema terapêutico do nitrato
8h - 14h - 20h
Intervalo entre a última dose e a primeira do dia seguinte para evitar taquifilaxia (perda do efeito conforme o uso)
Complicações mecânicas do IAM (3)
- Ruptura de cordoalha (valvopatia aguda)
- Ruptura de septo interventricular (CIV)
- Ruptura de parede livre ventricular (tamponamento cardíaco)
Ocorre nos primeiros 5 dias
SCACSSST - ECG
Particularidades do supraST nas derivações V2 e V3 e nas derivações complementares (V3R, V4R, V7 e V8)
Em V2 e V3, para ser valorizado como indicativo de infarto, deve ser:
- > 1,5 mm nas mulheres
- > 2 mm nos homens > 40a
- > 2,5 mm nos homens < 40a
Nas derivações complementares, para ser valorizado como indicativo de infarto, basta ser > 0,5 mm
> 1mm nas demais derivações
(linha de referência para avaliar desnivelamento de ST = segmento TP)
Paredes vistas pelas derivações V1-V4 (2)
V1 e V2: septal
V3 e V4: anterior
(V1 também identifica VD)
SCACSSST - ECG
Variações anatômicas da irrigação da parede inferior e da irrigação feita pela ADA(2)
Irrigação da parede inferior:
- 80%: ACD (dominância direita)
- 20%: ACX (dominância esquerda)
Irrigação feita pela ADA:
- Apenas parede anterosseptal (V1-V4)
- Estender até parede lateral (V5 e V6)
- Estender até parede lateral (V5 e V6) + emitir ramo para parede lateral alta (D1 e aVL)
Irriga parede inferior = artéria dominante
SCACSSST - ECG
Sequências de alterações do ECG no IAM (3)
- Onda T apiculada > onda T invertida (horas)
- SupraST (horas)
- Ondas Q patológicas (várias horas/dias - toda vida > indicam IAM antigo)
Quando surgem ondas Q, normalmente ST já voltou à linha de base
SCACSSST - ECG
Alterações do ECG que indicam obstruções graves (proximal de TCE / padrão de Wellens / padrão de De Winter)
Obstrução proximal de TCE:
- SupraST em aVR + infraST difuso nas demais derivações (Única situação em que se valoriza aVR)
Padrão de Wellens: obstrução grave de DA, mas não necessariamente aguda
- Onda T plus-minus (tipo 1) OU onda T profundamente negativa e simétrica
Padrão de De Winter: obstrução aguda
- Ponto J < 1 mm + ST ascendente + onda T apiculada e simétrica
SCACSSST - ECG
Alteração do ECG e clínica clássica do infarto de VD (3)
ECG:
1. SupraST em V1
2. SupraST em DII, DIII e aVF (parede inferior)
3. SupraST DIII > DII
Clínica:
1. Hipotensão
2. Turgência jugular
3. Ausculta pulmonar limpa
4. Sinal de Kussmaul (turgência jugular à inspiração profunda)
SCACSSST - ECG
Como saber se há supraST quando o paciente apresenta BRE (critérios de Sgarbossa-Smith)
Critérios de Sgarbossa-Smith:
1. Infra ou supraST > 1mm concordante com QRS
2. Infra ou supraST discordante de QRS, com discordância >= 30%
Alteração hematimétrica causada pela CEC durante cirurgia cardíaca
Anemia
SCA - IAMCSSST
Manejo do IAMCSSST (7)
1) Fibrinólise: química (tenecteplase) ou mecânica (CAT + angioplastia):
- Fibrinolítico se ausência de contraindicações + impossibilidade de CAT+angioplastia em até 90 min (se hospital com hemodinâmica) ou 120 min (se necessidade de transferência)
> Não obrigatórios:
5) Oxigênio (se saturação < 90%)
6) Nitrato: 5 mg sublingual a cada 5 min por no máximo 3x - se dor persistente, nitroglicerina IV (contraindicação se sildenafil ou hipotensão)
7) Morfina (se dor refratária ou EAP)
> Obrigatórios:
2) AAS: dose de ataque 300 mg + manutenção 100 mg/d
3) Segundo antiagregante:
~ Clopidogrel: dose de ataque 300 (fibrinolítico) ou 600 mg (angioplastia) + manutenção 75 mg/d (não fazer dose de ataque em idosos > 75 anos!)
~ Prasugrel ou ticagrelor: contraindicados se fibrinólise
~ Tirofiban ou abciximab: se alta carga tromótica observada durate cateterismo, feitos na sala de hemodinâmica)
4) Anticoagulante:
~ HNF: se CAT+angioplastia - BIC por 48h
~ HPBM: se fibrinólise química - dose de ataque 30 mg IV + manutenção 1 mg/kg SC 12/12h (iniciada após 15 min do ataque) por no máximo 8 dias (para idosos > 75a, não fazer dose de ataque e fazer dose de manutenção com 0,75 mg/kg // em nefropatas com ClCr < 30, não fazer dose de ataque e fazer dose de manutenção com 1 mg/kg apenas 1x/d)
5) Betabloqueador - após a fase aguda (contraindicação se hipotensão, bradicardia, asma, DPOC, cocaína, BAV 2/3G)
> Obrigatórios, mas sem necessidade de serem feitos na admissão, podendo ser feitos ao longo da internação:
6) IECA/BRA
7) Estatina
SCA - IAMCSSST
Prescrição pós-alta hospitalar de IAMCSSST (5)
1) AAS ad eternum
2) Segundo antiagregante por 1 ano (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
3) Betabloqueador
4) IECA/BRA
5) Estatina
SCASSST
Manejo da SCASSST (10)
1) Estratificação de risco: TIMI risk ou HEART score
~ Muito alto risco = CAT < 2h (instabilidade hemodinâmica, arritmia, angina refratária, PCR)
~ Alto risco = CAT < 24h (MNM positivo, ECG alterado, GRACE > 140, TIMI > 5)
~ Risco intermediário = CAT 24-72h (DM, DRC, IC, revascularização prévia, GRACE > 109, TIMI >= 2)
~ Baixo risco = tratamento conservador e investigação ambulatorial
> Não obrigatórios:
2) Oxigênio (se saturação < 90%)
3) Nitrato (contraindicação se sildenafil ou hipotensão)
4) Morfina (se dor refratária ou EAP)
> Obrigatórios:
5) AAS
6) Segundo antiagregante: fazer na emergência apenas se CAT > 24h (se CAT < 24h, deixar para fazer na sala de hemodinâmica)
~ Prasugrel ou ticagrelor: preferência, porém pouco disponíveis
~ Clopidogrel
~ Tirofiban ou abciximab: se alta carga tromótica observada durate cateteriso, feitos na sala de hemodinâmica)
7) Anticoagulante:
~ HNF: se CAT < 24h
~ HPBM: se CAT > 24h
8) Betabloqueador (contraindicação se hipotensão, bradicardia, asma, DPOC, cocaína, BAV 2/3G)
> Obrigatórios, mas sem necessidade de serem feitos na admissão, podendo ser feitos ao longo da internação:
9) IECA/BRA
10) Estatina
SCA - TRATAMENTO
Doses e particularidades do AAS e do segundo antiagregante e quando fazer
AAS:
- Ataque 300 mg + manutenção 100 mg/d
Clopidogrel:
- Ataque 300 (fibrinólise) ou 600 mg (angioplastia) + manutenção 75 mg/d por 12 meses
- Não fazer dose de ataque em > 75a
Ticagrelor:
- Ataque 180 mg + manutenção 90 mg 2x/d por 12 meses
- Contraindicado se fibrinólise
Prasugrel:
- Ataque 60 mg + manutenção 20 mg/d por 12 meses
- Não utilizar em > 75a ou antecedente de AVE/AIT
- Contraindicado se fibrinólise
Quando fazer o 2o antiagregante:
- Se CAT < 24h: deixar para fazer na sala de hemodinâmica (após conhecer a anatomia, pelo risco de precisar de cirurgia de revasc e não precisar suspender o procedimento)
- Se CAT > 24h: fazer ainda na emergência
Valores que indicam positivação de curva de troponina
Acima do VR com aumento de 20%+
SCA
Doses e particularidades do anticoagulante
HNF: se CAT < 24h
- BIC por 48h
HPBM: se fibrinólise química OU CAT > 24h
- Ataque 30 mg IV + manutenção 1 mg/kg SC 12/12h (iniciada após 15 min do ataque) por 5-8 dias
- Para idosos > 75a, não fazer dose de ataque e fazer dose de manutenção com 0,75 mg/kg
- Para nefropatas com ClCr < 30, não fazer dose de ataque e fazer dose de manutenção com 1 mg/kg apenas 1x/d)
