Anestesio Flashcards
AGENTES INALATÓRIOS
Principal indicação de uso na indução (1), utilização mais comum (1) e prejuízos em relação aos venoso (3)
Uso em indução:
Crianças que não aceitam punção venosa(sevoflurano)
Uso mais comum:
Manutenção (isoflurano +/- N2O)
Prejuízos:
Despertar agitado
Recuperação lenta
Náuseas e vômitos na recuperação
AGENTES INALATÓRIOS
Principais representantes (4), propriedades que definem a potência (2) e complicações intraoperatórias (2)
Representantes:
Halotano: maior potência
~ hepatotóxico (3 meses de intervalo entre as aplicações, contraindicado em etilistas e usuários de drogas indutoras enzimáticas - carbamazepina, fenobarbital)
~ cardiotóxico e maior sensibilização às catecolaminas (risco de FV em usuários de cocaína, feocromo, antidepressivos tricíclicos)
~ uterolítico (rotura iminente, hipertonia uterina) - não usado na Unicamp pelo risco profissional
Óxido nitroso: menor potênciae dilatação de alças e cavidades (pouco usado em VLP)
Isoflurano: menor depressão miocárdica e dilatação coronariana
Sevoflurano: mais usado em crianças
Potência e início de ação:
Alta solubilidade e baixa CAM = alta potência(CAM halotano 0,75 / CAM N2O 140)
Baixa solubilidade = início de ação rápido (mas baixa potência)
Complicações intraoperatórias:
Depressão miocárdica e hipotensão
Hipertermia maligna
AGENTES INTRAVENOSOS - ANALGESIA
Analgesia: classe e representantes (4), efeito adverso (1) e antídoto se intoxicação
Opioides:
morfina
alfentanil (10x)
fentanil (100x)
sufentanil (1000x)
Efeito adverso: depressão respiratória e raramente hipotensão (fentanil)
Antídoto: naloxona
AGENTES INTRAVENOSOS - HIPNOSE
Hipnose: classes (5) e representantes, vantagens e desvantagens
(Não opioides)
Propofol (ultrarrápido):
- Broncodilatação (indicado em asmáticos) e antiemético
- Hipotensão (contraindicado em instabilidade hemodinâmica)
Etomidato (ultrarrápido):
- Cardioestável (indicado em instabilidade hemodinâmica)
- Insuficiência adrenal e mioclonias
Quetamina (rápida):
- Cardioestável (indicado em instabilidade hemodinâmica) e broncodilatação (indicado em asmáticos) e analgesia
- Aumento da PIC, hipertensão (contraindicado em coronariopatas) e alucinações
Benzodiazepínicos (longa):
- Midazolam e diazepam
- Ansiolítico
- Hipotensão, depressão respiratória e amnésia
- Antídoto: flumazenil
Barbitúricos:
- Tiopental
- Hipotensão
AGENTES INTRAVENOSOS - HIPNOSE
Agentes cardioestáveis (2), broncodilatadores (2), hipotensores (3), depressores respiratórios (2), hipertensor (1)
- Cardioestáveis: quetamina e etomidato (“quoração estável”)
- Broncodilatadores: propofol e quetamina (“pulmão quentinho”)
- Hipotensores: propofol, midazolam e tiopental (“PM dá tiro”) - raramente fentanil
- Depressão respiratória: opioides e midazolam
-
Hipertensão: quetamina
-> contraindicada em coronariopatas -
Insuficiência adrenal: etomidato
-> evitado na sepse
MONITORIZAÇÃO
Fatores monitorados durante anestesia (5), achados da capnografia (4) e avaliação da profundidade anestésica (3)
Fatores monitorados:
- FC, PA, ritmo eletrocardiográfico, oximetria, temperatura
Capnografia (indicada se IOT):
- Normal = onda quadrada
- Hipotensão arterial = queda lenta e progressiva
- Intubação esofágica = queda abrupta
- Broncoespasmo = barbatana de tubarão
Profundidade anestésica:
- Escala BIS
- Ideal entre 40-60: menor = muito profundo / maior = muito superficial
- A partir de eletroencefalo e neuromiografia
ANESTÉSICOS LOCAIS
Doses (lido, bupi e ropi) e baricidade (3)
Dose:
- Lidocaína: 5 ou 7 mg/kg (sem e com vasoconstritor) - ou 6 / 8 mg/kg
~ Concentração: 2% se bloqueio espinal, 1% se anestesia local (diluir na mesma quantidade de SF)
˜ Ex: 50 kg = 300 a 400 mg = 15 a 20 mL de lidocaína 2% diluído em 15 a 20 mL de SF = volume total de anestésico de 30 a 40 mL
- Bupivacaína: 2 ou 3 mg/kg (sem e com vasoconstritor)
- Ropivacaína: 2 ou 3 mg/kg (sem e com vasoconstritor)
Baricidade (apenas na raqui, não na peri):
- Isobárico: mesma densidade do LCR, não sofre ação da gravidade, tempo de início maior e duração maior (normalmente idoso)
- Hiperbárico: mais denso que o LCR, tende a descer pela gravidade, tempo de início menor e duração menor (normalmente jovem) > deitar o paciente após a anestesia para evitar o acúmulo no espaço mais inferior da medula
- Hipobárico: menor denso que o LCR, tende a subir pela gravidade
ANESTÉSICOS LOCAIS
Drogas coadjuvantes e indicação/contraindicação de uso (3), toxicidade sistêmica (4), componente causador (1) e situação de maior risco (1)
Drogas coadjuvantes:
- Adrenalina = vasoconstrição, causando menor absorção sistêmica e maior duração do efeito
- Bloqueio espinal: apenas na peridural (muito vascularizado) e NUNCA na raquianestesia (pouco vascularizado - risco da sd artéria espinal anterior) > se muito vascularizado, usar vasoconstritor
- Periférico: NUNCA usar em extremidades (nariz, orelha, dedos, pênis) = risco de necrose
Toxicidade sistêmica:
- SNC: sintomas precoces = alterações sensoriais (gosto metálico, parestesia oral, fala arrastada) > convulsões > depressão e coma
- Coração: sintomas tardios com maior dose = hipertensão e taquicardia temporárias > hipotensão e bradicardia com arritmias
- Causada pelo isômero R do AL
- Maior nível plasmático de AL = bloqueio intercostal (múltiplas aplicações pelos EICs)
[intercostal > peridural caudal > peridural lombar > braquial/ciático > subcutâneo]
NEUROEIXO
Camadas perfuradas pela agulha na epi/peridural (5) e na raqui (7), complicações (6) e contraindicações (5)
Pele e subcutâneo > lig supraespinhoso > lig interespinhoso > lig amarelo > espaço epidural > dura-máter e aracnoide > espaço subaracnoide
Complicações:
- Cefaleia pós-raqui +/- sintomas visuais: mulher jovem, gestante, agulha grossa, múltiplas punções
˜ Evitar: agulha fina, pouca punção
- Hipotensão: bloqueio do SNA simpático com vasodilatação (distribuição, sem perda de volume)
~ Evitar: volume +/- metaraminol (agonista alfa = vasoconstrição) ou efedrina (alfa e beta = vasoconstrição e taquicardia)
- Hematoma peridural: para realizar BE, inserir ou retirar catéter peridural, deve-se aguardar 12h se anticoagulação profilática e 24h se anticoagulação terapêutica / o cateter pode permanecer por 3 dias com filtro antibacteriano)
- Retenção urinária e bexigoma (sobretudo quanto utilizado opioide)
- Subida do bloqueio com depressão respiratória e bradicardia (fibras cardioaceleradoras torácicas)
~ Evitar: atropina (taquicardia) ou efedrina (taquicardia e vasoconstrição)
- Sd cauda equina
- Sd artéria espinal anterior
Contraindicações:
- Recusa do doente
- Instabilidade hemodinâmica
- Infecção do sítio de punção
- Coagulopatia (plaqueta < 100k, coagulograma alterado)
- HIC / doença ativa do SNC
VIA AÉREA
Dispositivos de fornecimento de oxigênio (6) e suas características
Cateter nasal de baixo fluxo
- 1 a 6 L/min
- FiO2 20-45% (+ 4% a cada 1 L/min)
Máscara simples:
- 6 a 10 L/min
- FiO2 35-50%
Máscara de Venturi:
- Controle preciso da FiO2
- FiO2 25-50%
Máscara não reinalante:
- FiO2 de até 90%
- Mínimo de 10 L/min (risco de reinalar CO2)
- Menor dispersão no meio (aerossolização)
Cateter nasal de alto fluxo:
- Volume de 1-2 L/kg/min (pode atingir até 40-60 L/min) - a criança tolera melhor por ser aquecido e umidificado
- FiO2 de 30-40%
Ventilação não invasiva (VNI)
- CPAP = apenas PEEP (pressão ao final da expiração para manter os alvéolos abertos e impedir seu colabamento)
- BiPAP = PEEP + pressão de pico (pressão máxima na inspiração para garantir a entrada de ar nos alvéolos)
VIA AÉREA
Manobras para manter perviedade da via aérea (manuais vs dispositivos) (2/2), dispositivos extraglóticos e indicação (3/1) e técnica de ventilação bolsa-válvula-máscara (2)
Manuais:
- Elevação do mento
- Tração da mandíbula anteriormente
Dispositivos:
- Cânula orofaríngea (Guedel):
~ Paciente sem reflexo de vômito
~ Tamanho ideal: rima labial ao lóbulo da orelha
- Cânula nasofaríngea:
~ Paciente acordado
~ Tamanho ideal: ponta do nariz ao lóbulo da orelha
DEG:
- Máscara laríngea (preferencial)
- Combitube
- Tubo laríngeo
- Indicação: via aérea falha até garantir via áerea definitiva
Técnica de ventilação BVM:
- Máscara recobrindo nariz e boca = mão em C (vedação) e E (tração da mandíbula)
~ Idealmente 4 mãos: 2 segurando a máscara e 2 no balão
- 10-12 respirações/min com duração de 1-2 s cada e volume de 500 mL (adulto)
VIA AÉREA
Preditores de via aérea difícil (5) e de dificuldade na ventilação (5)
Via aérea = LEMON:
- Look: retrognatia, pescoço curto e/ou largo
- Evaluate: distância interincisivos (3 dedos), espaço submandibular (3 dedos), distância entre cartilagem tireoidea e osso hioide (2 dedos)
- Mallampati: graus 3 e 4
- Obstrução/obesidade: amígdalas grau 3 e 4, obesidade
- Neck mobility: colar cervical, espondilite anquilosante, hipercifose, artrodese de coluna
- Gestação: TODA gestante é considerada via aérea difícil (edema de mucosas e tecidos friáveis com maior risco de sangramento)
Ventilação = ROMAN:
- Restrição/radiação: radioterapia cervical, doenças pulmonares (DPOC, asma, restritivos)
- Obstrução/obesidade: obesidade, SAOS
- Mallampati/masculino: graus 3 e 4, sexo masculino, barba
- Age: > 55a
- Nenhum dente
VIA AÉREA
Conceitos de via aérea crítica (2) e via aérea falha (2) e condutas em cada caso (3) e em caso de via aérea difícil (2)
Via aérea crítica:
- Paciente arresponsivo, inconsciente ou pré-PCR
- Resistência mínima à laringoscopia, sem necessidade de sedoanalgesia num primeiro momento
~ Tentar IOT sem administrar medicamentos > se falhar após primeira tentativa, administrar succinilcolina 2 mg/kg bolus
Via aérea falha:
- Não intubo e não oxigeno (NINO): se incapacidade de manter saturação com VMVB = após 1 falha de IOT
~ Conduta: cricotireoidostomia (enquanto o procedimento não é feito, utilizar DEG - máscara laríngea)
- Não intubo mas oxigeno: capacidade de manter saturação com VMVB = após 3 falhas de IOT
~ Conduta: tentar IOT com videolaringoscópio ou broncoscópio flexível > DEG (preferência para máscara laríngea) > cricotireoidostomia
Via aérea difícil:
- IOT com fibroscópio e paciente acordado com sedação leve e anestesia local
- SRI deve ser evitada em pacientes com via aérea difícil - exceção: se for forçado a agir rapidamente sem fibroscópio ou videolaringoscópio
IOT
Sequência rápida de intubação (SRI): etapas (7)
Preparação:
- Separar materiais e aspirar medicações
Pré-oxigenação:
- Máscara simples ou NR com FiO2 100% por 3-5 min
- Lavar o nitrogêneo e criar uma reservar de oxigênio
- Adulto não obeso: garante 8 min até dessaturação
Pré-intubação:
- Estabilizar parâmetros hemodinâmicos e diminuir reflexos simpáticos ativados durante a intubação
- Fentanil
Paralisia com indução:
- Indução com etomidato 0,3 mg/kg (alternativas: propofol, quetamina, midazolam)
- BNM com succinilcolina 1 mg/kg (alternatina: rocurônio em dose dobrada - DE 99 - 1 mg/kg)
~ Medicações de latência curta
Posicionamento do paciente:
- Posição olfativa (extensão da cabeça + flexão cervical anterior)
Posicionamento do TOT:
- Laringoscopia direta
Pós-intubação:
- Checar correto posicionamento do TOT por meio de:
> Estetoscópio (epigastro > pulmão esquerdo > pulmão direito)
> Detecção do CO2 no final da expiração
> Capnografia em onda contínua
> RX tórax (pneumotórax ou intubação seletiva, não diferencia entre esôfago e traqueia)
IOT
Tipos de lâminas (2), posição do paciente (1), técnica de laringoscopia direta (4) e como checar posição do tubo (3)
Tipos de lâminas:
- Curva (Macintosh)
- Reta (Miller) - RN e crianças pequenas (< 3 anos)
- Tamanho normal de adulto: 3 ou 4
- Tamanho do tubo de adulto: 7, 7,5 ou 8
Posição:
- Olfativa = extensão da cabeça + flexão do pescoço sobre o tórax (alinhamento do eixo oral, faríngeo e laríngeo)
˜ Coxim occipital +/- interescapular (se obeso)
Técnica da laringoscopia direta:
- Introdução da lâmina na face interna da mucosa jugal direita enquanto empurra a língua para a esquerda até visualizar a epiglote
- Posicionar a ponta da lâmina na valécula (se curva) ou na face da epiglote (se reta)
- Tracionar para cima e caudal para expor a glote (NÃO fazer báscula, pelo risco de lesão dentária)
- Após inserido o TOT, insuflar o balonete/cuff = menor volume de ar possível para não vazar - idealmente usar um cufômetro
Checar posição:
- Ausculta: intubação seletiva ou esofágica (epigástrio > pulmão esquerdo > pulmão direito)
- Capnografia em ondas contínuas: intubação esofágica (queda abrupta) - normal é onda quadrada
- RX tórax: intubação seletiva ou pneumotórax
IOT
Manobras que podem ser realizadas durante a IOT (2) e durante a ventilação (1)
IOT:
BURP:
- Tração da laringe para posterior (back), cima (up) e direita (right)
- Favorece a visualização da glote pelo laringoscopista
Manipulação laríngea externa
- Tentar ajustar a posição glote com movimentos não padronizados como o BURP
VENTILAÇÃO:
Sellick:
- Compressão da cartilagem cricoidea posteriormente contra os corpos vertebrais
- Obstrução do esôfago evitando insuflação gástrica durante a ventilação (e consequentemente evitando broncoaspiração)
IOT
Classificação de Cormack-Lehane durante laringoscopia (4)
Grau 1: maior parte da glote
Grau 2: menor parte da glote
Grau 3: apenas epiglote
Grau 4: nem a epiglote
[estruturas visualizadas durante laringoscopia direta]
ANESTESIA E GESTAÇÃO
Considerações importantes: padrão-ouro, analgesia de parto, dilatação, sofrimento fetal, hipotensão pós-raqui e anestesia geral
- Anestesia padrão-ouro = bloqueio de neuroeixo (raqui, peri ou combinado) - mais seguro = raquianestesia - menor dose de anestésico com menor risco de intoxicação sistêmica + ténica menos complexa
- Anestésico padrão-ouro = bupivacaína (alta ligação proteica e baixa fração livre, com pouca passagem placentária)
˜ Indicação de lidocaína: sofrimento fetal, por latência menor (início de ação mais rápido), apesar de maior passagem placentária - Analgesia de parto: epidural com cateter com fármaco em baixa concentração (NÃO é anestesia)
˜ Se evoluir para cesárea, já pode utilizar o cateter para fazer anestésico em dose maior e garantir anestesia epidural
˜ Trabalho de parto: entre T10-L1 (visceral)
˜ Período expulsivo: S2-S4 (perineal) - Se alta concentração anestésica em dilatação precoce: perda do reflexo de puxo e relaxamento da musculatura de prensa abdominal, comprometendo o trabalho de parto (necessidade de ocitocina)
- Correção de hipotensão pós-raqui: volume +/- agonista alfa, como metaraminol - se indisponível, efedrina
(predominantemente beta-adrenérgico, aumentando mais FC e causando menos vasoconstrição, evitando hipoperfusão placentária)
- Indicação de anestesia geral: contraindicação absoluta de BE (bloqueio espinhal) = choque hipovolêmico/instabilidade hemodinâmica (rotura uterina, DPP), coagulopatia
˜ Procedimento de exceção: via aérea difícil (edema de mucosas e tecidos friáveis com risco de sangramento) + risco de broncoaspiração (gastroparesia por compressão uterina + ação hormonal, como progesterona) + aprofundamento anestésico mais rápdio e dessaturação mais rápida (menor capacidade residual funcional, maior volume corrente, maior consumo de O2 - com pouca concentração, reduz consciência mais rápido)
˜ Indicada SRI + manobra de Sellick
BNM
Classes (2) e representantes (1/3), vantagens e desvantagens e reversão do bloqueio (3)
Despolarizantes:
- Succinilcolina
- Agonista da acetilcolina com maior duração na fenda, “esgotando” a contração e gerando paralisia (fasciculação seguida de flacidez)
- Risco de hipertermia maligna e hipercalemia (sobretudo pacientes acamados, tetraplégicos, queimados - proliferaçaõ de receptores extrajuncionais de K)
- Metabolização pela colinesterase plasmática (pseudocolinesterase ou butiril-colinesterase)
Competitivos:
- Rocurônio, atracúrio, cisatracúrio
- Competem com a acetilcolina
- Rocurônio:
˜ Metabolização hepática e excreção renal = contraindicado em nefropata e/ou hepatopata
˜ Antídoto específico: sugammadex
- Atracúrio e cisatracúrio:
˜ Metabolização não órgão-dependente (reação de Hoffmann) = indicado em nefropata e/ou hepatopata = sem antagonista farmacológico específico
Reversão:
- Neostigmina = inibe a colinesterase na fenda, aumentando a concentração de acetilCoA > para fazer efeito, é preciso que 10% do BNM tenha se desprendido espontaneamente dos receptores, estimada pelo TOF (não adianta usar logo após a administração do bloqueador)
- Atropina = reduz os efeitos parassimpáticos muscarínicos causados pela neostigmina (bradicardia, sialorreia, broncorreia, broncoconstrição, peristaltismo com náuseas e vômitos)
- Rocurônio = sugammadex
IOT
Conduta diante de visualização inadequada durante laringoscopia direta (4) e conduta se intubação esofágica (2)
Visualização inadequada:
- Manipulação laríngea externa ou BURP
- Bougie: sensação tátil ao passar pelos aneis traqueais anteriormente > passa o tubo através do bougie
- Videolaringoscópio ou fibroscópio (se disponível)
- Se falha de IOT: DEG +/- cricotireoidostomia
Intubação esofágica:
- Parar de ventilar imediatamente e aspirar o conteúdo regurgitado
- Manter o tubo esofágico com balonete insuflado até passar novo tubo e retirar apenas após confirmar localização do novo tubo com cuff insuflado
[ideia = evitar regurgitação para a cavidade até colocar um balonete insuflado na traqueia]
DOR
Opioides de escolha para tratamento de dor intensa em paciente nefropata (2) e efeitos adversos dos opioides (6)
Metadona ou fentanil, pois sofrem metabolização hepática em produtos inativos
A morfina sofre metabolizarão hepática em metabólitos potentes que são excretados via renal, portanto podem se acumular em nefropatas, causando depressão respiratória
Efeitos adversos:
- Declínio cognitivo
- Gastroparesia (constipação, náuseas e vômitos)
- Retenção urinária
- Depressão respiratória e SAOS
- Mioclonias
- Prurido
DOR
Definição e aspectos (1), via neuroanatômica (4), características da dor crônica (4) e avaliação clínica (1)
Definição e aspectos:
- Experiência desagradável de estímulos sensoriais cuja interpretação envolve fatores emocionais, psicossociais e culturais
Via neuroanatômica:
- Nociceptor periférico transmite o impulso até a medula pelas raizes dorsais
- Sinapse com neurônio medular que cruza a linha média e ascende até o tálamo pelo trato espinotalâmico
˜ Na medula, pode haver modulação favorável ou contrária ao estímulo, com base nos neurotransmissores
- Sinapse com neurônio talâmico que se projeta ao córtex somatossensorial
- Córtex processa com base em experiência prévias, fatores emocionais e afetivos
Dor crônica:
- Duração > 3 meses
- Alteração no processamento cortical
- Impacto significativo na qualidade de vida
- Geralmente piora com frio (não é regra)
Avaliação clínica:
- Escala numérica visual (ENV): basal e crises, varia de 0-10
˜ fraca = 1, 2, 3 / moderada = 4, 5 e 6 / forte = 7, 8, 9 e 10
DOR
Escada analgésica da OMS (4) e particularidades do tratamento da dor crônica (via de administração, horários, medicamentos, fatores psicossociais, objetivo do tratamento)
Escada analgésica:
- Leve: analgésicos + AINEs +/- adjuvantes
- Moderada: opioides fracos + analgésicos + AINEs +/- adjuvantes
- Intensa: opioides fortes + analgésicos + AINEs +/- adjuvantes
- Refratária: procedimentos intervencionistas + opioides fortes + analgésicos + AINEs +/- adjuvantes
˜ Adjuvantes: gabapentina, pregabalina, amitriptilina, duloxetina = otimizam a ação analgésica das outras medicações [dose bem mais baixa do que para depressão ou convulsão˜
˜ Opioides fracos = codeína e tramadol
˜ Opioides fortes = morfina e metadona
Particularidades:
- Via oral é preferencial, sendo a parenteral reservada para início do tratamento até obter controle satisfatório
- Doses de horário fixo +/- resgate entre elas (50% da dose fixa)
- Analgesia multimodal: combinar drogas com diferentes mecanismos de ação
- Psicoterapia, fé e atividades de lazer
- Objetivo: raramente zera a dor, objetivo é reduzir para melhorar a qualidade de vida e permitir realizar as atividades diárias
FIBROMIALGIA
Epidemiologia (1), fisiopatologia (2) e clínica (5)
Epidemiologia:
- Mulheres adultas
Fisiopatologia:
- Predomínio de neurotransmissores excitatórios (glutamato, substância P)
- Redução dos neurotransmissores inibitórios (serotonina, norepinefrina)
Clínica:
- Dor generalizada
- Fadiga
- Distúrbio do sono
- Transtornos de humor (depressão)
- Outros: perda de memória, intestino irritável, dor pélvica, síndrome miofascial
