Anestesio Flashcards
AGENTES INALATÓRIOS
Principal indicação de uso na indução (1), utilização mais comum (1) e prejuízos em relação aos venoso (3)
Uso em indução:
Crianças que não aceitam punção venosa(sevoflurano)
Uso mais comum:
Manutenção (isoflurano +/- N2O)
Prejuízos:
Despertar agitado
Recuperação lenta
Náuseas e vômitos na recuperação
AGENTES INALATÓRIOS
Principais representantes (4), propriedades que definem a potência (2) e complicações intraoperatórias (2)
Representantes:
Halotano: maior potência
~ hepatotóxico (3 meses de intervalo entre as aplicações, contraindicado em etilistas e usuários de drogas indutoras enzimáticas - carbamazepina, fenobarbital)
~ cardiotóxico e maior sensibilização às catecolaminas (risco de FV em usuários de cocaína, feocromo, antidepressivos tricíclicos)
~ uterolítico (rotura iminente, hipertonia uterina) - não usado na Unicamp pelo risco profissional
Óxido nitroso: menor potênciae dilatação de alças e cavidades (pouco usado em VLP)
Isoflurano: menor depressão miocárdica e dilatação coronariana
Sevoflurano: mais usado em crianças
Potência e início de ação:
Alta solubilidade e baixa CAM = alta potência(CAM halotano 0,75 / CAM N2O 140)
Baixa solubilidade = início de ação rápido (mas baixa potência)
Complicações intraoperatórias:
Depressão miocárdica e hipotensão
Hipertermia maligna
AGENTES INTRAVENOSOS - ANALGESIA
Analgesia: classe e representantes (4), efeito adverso (1) e antídoto se intoxicação
Opioides:
morfina
alfentanil (10x)
fentanil (100x)
sufentanil (1000x)
Efeito adverso: depressão respiratória e raramente hipotensão (fentanil)
Antídoto: naloxona
AGENTES INTRAVENOSOS - HIPNOSE
Hipnose: classes (5) e representantes, vantagens e desvantagens
(Não opioides)
Propofol (ultrarrápido):
- Broncodilatação (indicado em asmáticos) e antiemético
- Hipotensão (contraindicado em instabilidade hemodinâmica)
Etomidato (ultrarrápido):
- Cardioestável (indicado em instabilidade hemodinâmica)
- Insuficiência adrenal e mioclonias
Quetamina (rápida):
- Cardioestável (indicado em instabilidade hemodinâmica) e broncodilatação (indicado em asmáticos) e analgesia
- Aumento da PIC, hipertensão (contraindicado em coronariopatas) e alucinações
Benzodiazepínicos (longa):
- Midazolam e diazepam
- Ansiolítico
- Hipotensão, depressão respiratória e amnésia
- Antídoto: flumazenil
Barbitúricos:
- Tiopental
- Hipotensão
AGENTES INTRAVENOSOS - HIPNOSE
Agentes cardioestáveis (2), broncodilatadores (2), hipotensores (3), depressores respiratórios (2), hipertensor (1)
- Cardioestáveis: quetamina e etomidato (“quoração estável”)
- Broncodilatadores: propofol e quetamina (“pulmão quentinho”)
- Hipotensores: propofol, midazolam e tiopental (“PM dá tiro”) - raramente fentanil
- Depressão respiratória: opioides e midazolam
-
Hipertensão: quetamina
-> contraindicada em coronariopatas -
Insuficiência adrenal: etomidato
-> evitado na sepse
MONITORIZAÇÃO
Fatores monitorados durante anestesia (5), achados da capnografia (4) e avaliação da profundidade anestésica (3)
Fatores monitorados:
- FC, PA, ritmo eletrocardiográfico, oximetria, temperatura
Capnografia (indicada se IOT):
- Normal = onda quadrada
- Hipotensão arterial = queda lenta e progressiva
- Intubação esofágica = queda abrupta
- Broncoespasmo = barbatana de tubarão
Profundidade anestésica:
- Escala BIS
- Ideal entre 40-60: menor = muito profundo / maior = muito superficial
- A partir de eletroencefalo e neuromiografia
ANESTÉSICOS LOCAIS
Doses (lido, bupi e ropi) e baricidade (3)
Dose:
- Lidocaína: 5 ou 7 mg/kg (sem e com vasoconstritor) - ou 6 / 8 mg/kg
~ Concentração: 2% se bloqueio espinal, 1% se anestesia local (diluir na mesma quantidade de SF)
˜ Ex: 50 kg = 300 a 400 mg = 15 a 20 mL de lidocaína 2% diluído em 15 a 20 mL de SF = volume total de anestésico de 30 a 40 mL
- Bupivacaína: 2 ou 3 mg/kg (sem e com vasoconstritor)
- Ropivacaína: 2 ou 3 mg/kg (sem e com vasoconstritor)
Baricidade (apenas na raqui, não na peri):
- Isobárico: mesma densidade do LCR, não sofre ação da gravidade, tempo de início maior e duração maior (normalmente idoso)
- Hiperbárico: mais denso que o LCR, tende a descer pela gravidade, tempo de início menor e duração menor (normalmente jovem) > deitar o paciente após a anestesia para evitar o acúmulo no espaço mais inferior da medula
- Hipobárico: menor denso que o LCR, tende a subir pela gravidade
ANESTÉSICOS LOCAIS
Drogas coadjuvantes e indicação/contraindicação de uso (3), toxicidade sistêmica (4), componente causador (1) e situação de maior risco (1)
Drogas coadjuvantes:
- Adrenalina = vasoconstrição, causando menor absorção sistêmica e maior duração do efeito
- Bloqueio espinal: apenas na peridural (muito vascularizado) e NUNCA na raquianestesia (pouco vascularizado - risco da sd artéria espinal anterior) > se muito vascularizado, usar vasoconstritor
- Periférico: NUNCA usar em extremidades (nariz, orelha, dedos, pênis) = risco de necrose
Toxicidade sistêmica:
- SNC: sintomas precoces = alterações sensoriais (gosto metálico, parestesia oral, fala arrastada) > convulsões > depressão e coma
- Coração: sintomas tardios com maior dose = hipertensão e taquicardia temporárias > hipotensão e bradicardia com arritmias
- Causada pelo isômero R do AL
- Maior nível plasmático de AL = bloqueio intercostal (múltiplas aplicações pelos EICs)
[intercostal > peridural caudal > peridural lombar > braquial/ciático > subcutâneo]
NEUROEIXO
Camadas perfuradas pela agulha na epi/peridural (5) e na raqui (7), complicações (6) e contraindicações (5)
Pele e subcutâneo > lig supraespinhoso > lig interespinhoso > lig amarelo > espaço epidural > dura-máter e aracnoide > espaço subaracnoide
Complicações:
- Cefaleia pós-raqui +/- sintomas visuais: mulher jovem, gestante, agulha grossa, múltiplas punções
˜ Evitar: agulha fina, pouca punção
- Hipotensão: bloqueio do SNA simpático com vasodilatação (distribuição, sem perda de volume)
~ Evitar: volume +/- metaraminol (agonista alfa = vasoconstrição) ou efedrina (alfa e beta = vasoconstrição e taquicardia)
- Hematoma peridural: para realizar BE, inserir ou retirar catéter peridural, deve-se aguardar 12h se anticoagulação profilática e 24h se anticoagulação terapêutica / o cateter pode permanecer por 3 dias com filtro antibacteriano)
- Retenção urinária e bexigoma (sobretudo quanto utilizado opioide)
- Subida do bloqueio com depressão respiratória e bradicardia (fibras cardioaceleradoras torácicas)
~ Evitar: atropina (taquicardia) ou efedrina (taquicardia e vasoconstrição)
- Sd cauda equina
- Sd artéria espinal anterior
Contraindicações:
- Recusa do doente
- Instabilidade hemodinâmica
- Infecção do sítio de punção
- Coagulopatia (plaqueta < 100k, coagulograma alterado)
- HIC / doença ativa do SNC
VIA AÉREA
Dispositivos de fornecimento de oxigênio (6) e suas características
Cateter nasal de baixo fluxo
- 1 a 6 L/min
- FiO2 20-45% (+ 4% a cada 1 L/min)
Máscara simples:
- 6 a 10 L/min
- FiO2 35-50%
Máscara de Venturi:
- Controle preciso da FiO2
- FiO2 25-50%
Máscara não reinalante:
- FiO2 de até 90%
- Mínimo de 10 L/min (risco de reinalar CO2)
- Menor dispersão no meio (aerossolização)
Cateter nasal de alto fluxo:
- Volume de 1-2 L/kg/min (pode atingir até 40-60 L/min) - a criança tolera melhor por ser aquecido e umidificado
- FiO2 de 30-40%
Ventilação não invasiva (VNI)
- CPAP = apenas PEEP (pressão ao final da expiração para manter os alvéolos abertos e impedir seu colabamento)
- BiPAP = PEEP + pressão de pico (pressão máxima na inspiração para garantir a entrada de ar nos alvéolos)
VIA AÉREA
Manobras para manter perviedade da via aérea (manuais vs dispositivos) (2/2), dispositivos extraglóticos e indicação (3/1) e técnica de ventilação bolsa-válvula-máscara (2)
Manuais:
- Elevação do mento
- Tração da mandíbula anteriormente
Dispositivos:
- Cânula orofaríngea (Guedel):
~ Paciente sem reflexo de vômito
~ Tamanho ideal: rima labial ao lóbulo da orelha
- Cânula nasofaríngea:
~ Paciente acordado
~ Tamanho ideal: ponta do nariz ao lóbulo da orelha
DEG:
- Máscara laríngea (preferencial)
- Combitube
- Tubo laríngeo
- Indicação: via aérea falha até garantir via áerea definitiva
Técnica de ventilação BVM:
- Máscara recobrindo nariz e boca = mão em C (vedação) e E (tração da mandíbula)
~ Idealmente 4 mãos: 2 segurando a máscara e 2 no balão
- 10-12 respirações/min com duração de 1-2 s cada e volume de 500 mL (adulto)
VIA AÉREA
Preditores de via aérea difícil (5) e de dificuldade na ventilação (5)
Via aérea = LEMON:
- Look: retrognatia, pescoço curto e/ou largo
- Evaluate: distância interincisivos (3 dedos), espaço submandibular (3 dedos), distância entre cartilagem tireoidea e osso hioide (2 dedos)
- Mallampati: graus 3 e 4
- Obstrução/obesidade: amígdalas grau 3 e 4, obesidade
- Neck mobility: colar cervical, espondilite anquilosante, hipercifose, artrodese de coluna
- Gestação: TODA gestante é considerada via aérea difícil (edema de mucosas e tecidos friáveis com maior risco de sangramento)
Ventilação = ROMAN:
- Restrição/radiação: radioterapia cervical, doenças pulmonares (DPOC, asma, restritivos)
- Obstrução/obesidade: obesidade, SAOS
- Mallampati/masculino: graus 3 e 4, sexo masculino, barba
- Age: > 55a
- Nenhum dente
VIA AÉREA
Conceitos de via aérea crítica (2) e via aérea falha (2) e condutas em cada caso (3) e em caso de via aérea difícil (2)
Via aérea crítica:
- Paciente arresponsivo, inconsciente ou pré-PCR
- Resistência mínima à laringoscopia, sem necessidade de sedoanalgesia num primeiro momento
~ Tentar IOT sem administrar medicamentos > se falhar após primeira tentativa, administrar succinilcolina 2 mg/kg bolus
Via aérea falha:
- Não intubo e não oxigeno (NINO): se incapacidade de manter saturação com VMVB = após 1 falha de IOT
~ Conduta: cricotireoidostomia (enquanto o procedimento não é feito, utilizar DEG - máscara laríngea)
- Não intubo mas oxigeno: capacidade de manter saturação com VMVB = após 3 falhas de IOT
~ Conduta: tentar IOT com videolaringoscópio ou broncoscópio flexível > DEG (preferência para máscara laríngea) > cricotireoidostomia
Via aérea difícil:
- IOT com fibroscópio e paciente acordado com sedação leve e anestesia local
- SRI deve ser evitada em pacientes com via aérea difícil - exceção: se for forçado a agir rapidamente sem fibroscópio ou videolaringoscópio
IOT
Sequência rápida de intubação (SRI): etapas (7)
Preparação:
- Separar materiais e aspirar medicações
Pré-oxigenação:
- Máscara simples ou NR com FiO2 100% por 3-5 min
- Lavar o nitrogêneo e criar uma reservar de oxigênio
- Adulto não obeso: garante 8 min até dessaturação
Pré-intubação:
- Estabilizar parâmetros hemodinâmicos e diminuir reflexos simpáticos ativados durante a intubação
- Fentanil
Paralisia com indução:
- Indução com etomidato 0,3 mg/kg (alternativas: propofol, quetamina, midazolam)
- BNM com succinilcolina 1 mg/kg (alternatina: rocurônio em dose dobrada - DE 99 - 1 mg/kg)
~ Medicações de latência curta
Posicionamento do paciente:
- Posição olfativa (extensão da cabeça + flexão cervical anterior)
Posicionamento do TOT:
- Laringoscopia direta
Pós-intubação:
- Checar correto posicionamento do TOT por meio de:
> Estetoscópio (epigastro > pulmão esquerdo > pulmão direito)
> Detecção do CO2 no final da expiração
> Capnografia em onda contínua
> RX tórax (pneumotórax ou intubação seletiva, não diferencia entre esôfago e traqueia)
IOT
Tipos de lâminas (2), posição do paciente (1), técnica de laringoscopia direta (4) e como checar posição do tubo (3)
Tipos de lâminas:
- Curva (Macintosh)
- Reta (Miller) - RN e crianças pequenas (< 3 anos)
- Tamanho normal de adulto: 3 ou 4
- Tamanho do tubo de adulto: 7, 7,5 ou 8
Posição:
- Olfativa = extensão da cabeça + flexão do pescoço sobre o tórax (alinhamento do eixo oral, faríngeo e laríngeo)
˜ Coxim occipital +/- interescapular (se obeso)
Técnica da laringoscopia direta:
- Introdução da lâmina na face interna da mucosa jugal direita enquanto empurra a língua para a esquerda até visualizar a epiglote
- Posicionar a ponta da lâmina na valécula (se curva) ou na face da epiglote (se reta)
- Tracionar para cima e caudal para expor a glote (NÃO fazer báscula, pelo risco de lesão dentária)
- Após inserido o TOT, insuflar o balonete/cuff = menor volume de ar possível para não vazar - idealmente usar um cufômetro
Checar posição:
- Ausculta: intubação seletiva ou esofágica (epigástrio > pulmão esquerdo > pulmão direito)
- Capnografia em ondas contínuas: intubação esofágica (queda abrupta) - normal é onda quadrada
- RX tórax: intubação seletiva ou pneumotórax
IOT
Manobras que podem ser realizadas durante a IOT (2) e durante a ventilação (1)
IOT:
BURP:
- Tração da laringe para posterior (back), cima (up) e direita (right)
- Favorece a visualização da glote pelo laringoscopista
Manipulação laríngea externa
- Tentar ajustar a posição glote com movimentos não padronizados como o BURP
VENTILAÇÃO:
Sellick:
- Compressão da cartilagem cricoidea posteriormente contra os corpos vertebrais
- Obstrução do esôfago evitando insuflação gástrica durante a ventilação (e consequentemente evitando broncoaspiração)
IOT
Classificação de Cormack-Lehane durante laringoscopia (4)
Grau 1: maior parte da glote
Grau 2: menor parte da glote
Grau 3: apenas epiglote
Grau 4: nem a epiglote
[estruturas visualizadas durante laringoscopia direta]
ANESTESIA E GESTAÇÃO
Considerações importantes: padrão-ouro, analgesia de parto, dilatação, sofrimento fetal, hipotensão pós-raqui e anestesia geral
- Anestesia padrão-ouro = bloqueio de neuroeixo (raqui, peri ou combinado) - mais seguro = raquianestesia - menor dose de anestésico com menor risco de intoxicação sistêmica + ténica menos complexa
- Anestésico padrão-ouro = bupivacaína (alta ligação proteica e baixa fração livre, com pouca passagem placentária)
˜ Indicação de lidocaína: sofrimento fetal, por latência menor (início de ação mais rápido), apesar de maior passagem placentária - Analgesia de parto: epidural com cateter com fármaco em baixa concentração (NÃO é anestesia)
˜ Se evoluir para cesárea, já pode utilizar o cateter para fazer anestésico em dose maior e garantir anestesia epidural
˜ Trabalho de parto: entre T10-L1 (visceral)
˜ Período expulsivo: S2-S4 (perineal) - Se alta concentração anestésica em dilatação precoce: perda do reflexo de puxo e relaxamento da musculatura de prensa abdominal, comprometendo o trabalho de parto (necessidade de ocitocina)
- Correção de hipotensão pós-raqui: volume +/- agonista alfa, como metaraminol - se indisponível, efedrina
(predominantemente beta-adrenérgico, aumentando mais FC e causando menos vasoconstrição, evitando hipoperfusão placentária)
- Indicação de anestesia geral: contraindicação absoluta de BE (bloqueio espinhal) = choque hipovolêmico/instabilidade hemodinâmica (rotura uterina, DPP), coagulopatia
˜ Procedimento de exceção: via aérea difícil (edema de mucosas e tecidos friáveis com risco de sangramento) + risco de broncoaspiração (gastroparesia por compressão uterina + ação hormonal, como progesterona) + aprofundamento anestésico mais rápdio e dessaturação mais rápida (menor capacidade residual funcional, maior volume corrente, maior consumo de O2 - com pouca concentração, reduz consciência mais rápido)
˜ Indicada SRI + manobra de Sellick
BNM
Classes (2) e representantes (1/3), vantagens e desvantagens e reversão do bloqueio (3)
Despolarizantes:
- Succinilcolina
- Agonista da acetilcolina com maior duração na fenda, “esgotando” a contração e gerando paralisia (fasciculação seguida de flacidez)
- Risco de hipertermia maligna e hipercalemia (sobretudo pacientes acamados, tetraplégicos, queimados - proliferaçaõ de receptores extrajuncionais de K)
- Metabolização pela colinesterase plasmática (pseudocolinesterase ou butiril-colinesterase)
Competitivos:
- Rocurônio, atracúrio, cisatracúrio
- Competem com a acetilcolina
- Rocurônio:
˜ Metabolização hepática e excreção renal = contraindicado em nefropata e/ou hepatopata
˜ Antídoto específico: sugammadex
- Atracúrio e cisatracúrio:
˜ Metabolização não órgão-dependente (reação de Hoffmann) = indicado em nefropata e/ou hepatopata = sem antagonista farmacológico específico
Reversão:
- Neostigmina = inibe a colinesterase na fenda, aumentando a concentração de acetilCoA > para fazer efeito, é preciso que 10% do BNM tenha se desprendido espontaneamente dos receptores, estimada pelo TOF (não adianta usar logo após a administração do bloqueador)
- Atropina = reduz os efeitos parassimpáticos muscarínicos causados pela neostigmina (bradicardia, sialorreia, broncorreia, broncoconstrição, peristaltismo com náuseas e vômitos)
- Rocurônio = sugammadex
IOT
Conduta diante de visualização inadequada durante laringoscopia direta (4) e conduta se intubação esofágica (2)
Visualização inadequada:
- Manipulação laríngea externa ou BURP
- Bougie: sensação tátil ao passar pelos aneis traqueais anteriormente > passa o tubo através do bougie
- Videolaringoscópio ou fibroscópio (se disponível)
- Se falha de IOT: DEG +/- cricotireoidostomia
Intubação esofágica:
- Parar de ventilar imediatamente e aspirar o conteúdo regurgitado
- Manter o tubo esofágico com balonete insuflado até passar novo tubo e retirar apenas após confirmar localização do novo tubo com cuff insuflado
[ideia = evitar regurgitação para a cavidade até colocar um balonete insuflado na traqueia]
DOR
Opioides de escolha para tratamento de dor intensa em paciente nefropata (2) e efeitos adversos dos opioides (6)
Metadona ou fentanil, pois sofrem metabolização hepática em produtos inativos
A morfina sofre metabolizarão hepática em metabólitos potentes que são excretados via renal, portanto podem se acumular em nefropatas, causando depressão respiratória
Efeitos adversos:
- Declínio cognitivo
- Gastroparesia (constipação, náuseas e vômitos)
- Retenção urinária
- Depressão respiratória e SAOS
- Mioclonias
- Prurido
DOR
Definição e aspectos (1), via neuroanatômica (4), características da dor crônica (4) e avaliação clínica (1)
Definição e aspectos:
- Experiência desagradável de estímulos sensoriais cuja interpretação envolve fatores emocionais, psicossociais e culturais
Via neuroanatômica:
- Nociceptor periférico transmite o impulso até a medula pelas raizes dorsais
- Sinapse com neurônio medular que cruza a linha média e ascende até o tálamo pelo trato espinotalâmico
˜ Na medula, pode haver modulação favorável ou contrária ao estímulo, com base nos neurotransmissores
- Sinapse com neurônio talâmico que se projeta ao córtex somatossensorial
- Córtex processa com base em experiência prévias, fatores emocionais e afetivos
Dor crônica:
- Duração > 3 meses
- Alteração no processamento cortical
- Impacto significativo na qualidade de vida
- Geralmente piora com frio (não é regra)
Avaliação clínica:
- Escala numérica visual (ENV): basal e crises, varia de 0-10
˜ fraca = 1, 2, 3 / moderada = 4, 5 e 6 / forte = 7, 8, 9 e 10
DOR
Escada analgésica da OMS (4) e particularidades do tratamento da dor crônica (via de administração, horários, medicamentos, fatores psicossociais, objetivo do tratamento)
Escada analgésica:
- Leve: analgésicos + AINEs +/- adjuvantes
- Moderada: opioides fracos + analgésicos + AINEs +/- adjuvantes
- Intensa: opioides fortes + analgésicos + AINEs +/- adjuvantes
- Refratária: procedimentos intervencionistas + opioides fortes + analgésicos + AINEs +/- adjuvantes
˜ Adjuvantes: gabapentina, pregabalina, amitriptilina, duloxetina = otimizam a ação analgésica das outras medicações [dose bem mais baixa do que para depressão ou convulsão˜
˜ Opioides fracos = codeína e tramadol
˜ Opioides fortes = morfina e metadona
Particularidades:
- Via oral é preferencial, sendo a parenteral reservada para início do tratamento até obter controle satisfatório
- Doses de horário fixo +/- resgate entre elas (50% da dose fixa)
- Analgesia multimodal: combinar drogas com diferentes mecanismos de ação
- Psicoterapia, fé e atividades de lazer
- Objetivo: raramente zera a dor, objetivo é reduzir para melhorar a qualidade de vida e permitir realizar as atividades diárias
FIBROMIALGIA
Epidemiologia (1), fisiopatologia (2) e clínica (5)
Epidemiologia:
- Mulheres adultas
Fisiopatologia:
- Predomínio de neurotransmissores excitatórios (glutamato, substância P)
- Redução dos neurotransmissores inibitórios (serotonina, norepinefrina)
Clínica:
- Dor generalizada
- Fadiga
- Distúrbio do sono
- Transtornos de humor (depressão)
- Outros: perda de memória, intestino irritável, dor pélvica, síndrome miofascial
FIBROMIALGIA
Diagnóstico (3), exames complementares (5) e tratamento (3)
Diangnóstico:
- Sintomas por > 3 meses
- Sem menção aos tender points
- Não é mais diagnóstico de exclusão
Exames complementares:
- Utilizados apenas para descartar outras doenças = fibromialgia NÃO altera exames
- Miosite = CPK
- Hipotireoidismo = TSH, T4L
- Hiperparatireoidismo = PTH, cálcio, vitamina D
- Infecções = sorologias
- Doenças autoimunes (LES, AR) = FAN, FR
Tratamento:
- Atividade física (PRINCIPAL) e higiene do sono
- Analgésicos adjuvantes
- Tramadol (único opioide utilizado na fibromialgia)
ROC
Reflexo óculo-cardiáco
Pressão ocular causando ativação parassimpática e levando à bradicardia e/ou PCR
(preocupação durante cirurgia de oftalmo ou ao conter a cabeça na emergência)
ANESTÉSICOS LOCAIS
Grupos de AL e suas características (alergia e metabolização) (2), mecanismo de ação e farmacocinética (pKa, lipossolubilidade, ligação proteica, pH)
Grupos:
- Aminoéster (PABA): alergênico, degradação pelo colinesterase plasmática (butirilcolinesterase) = NÃO utilizado na prática clínica (cocaína, procaína, tetracaína)
- Aminoamidas (não PABA):
˜ pouco alergênico (pode causar reação alérgica = mais comum não pela droga, mas pelo conservante metilparabeno)
˜ metabolização hepática = lidocaína, bupivacaína, prilocaína (não usada pelo risco de meta-hemoglobinemia, tratada com azul de metileno)
Mecanismo de ação:
- Inativação dos canais de Na+
Farmacocinética:
- Menor pKa = menor latência (mais rápido começa a fazer efeito)
- Maior lipossolubilidade e maior ligação proteica = maior duração do efeito
~ Bupivacaína = 90% de ligação proteica / lidocaína = 60% de ligação proteica
- Menor pH (ácido, como inflamação e abscesso) = maior ionização e menor efeito (forma ionizável não atravessa bem a membrana basal neuronal) - pode ser necessário bloqueio de nervo periférico
[a forma não ionizada atravessa a membrana, e no citoplasma ela é convertida na forma ionizada, que se liga ao sítio de ação no canal de sódio]
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Parâmetros da ventilação mecânica (5) e modulação de CO2 e O2 (2)
Fluxo: 0,5 L/min
Peep: 6-10 cmh2o
I:E: 1/2 - exceto dpoc, que deve aumentar o tempo expiratório
VC: 6-8 ml/kg de peso predito
FR: 12-16, em geral
~ VC, FR e I:E modular conforme detecção de CO2 expirado
~ FiO2 modular conforme gasometria arterial obtida com FiO2 25%
NEUROEIXO
Ordem de bloqueio, anestesia diferenciada, diferenças entre raqui e epidural e local de punção (2)
Fibras simpáticas (hipotensão) > dor > temperatura > tato > motor > propriocepção
[amielínicas (C) > menor diâmetro (Adelta) > maior diâmetro (Aalfa e Abeta)]
Anestesia diferenciada = apenas analgesia, sem bloqueio de fibras motoras ou proprioceptivas (ex: analgesia de parto) - muito utilizado ropivacaína em baixas doses
Raqui: volume pequeno (2-4 mL = contato direto com a medula), sem vasoconstritor (espaço pouco vascularizado, risco de sd artéria espinal anterior)
Peri: volume grande, com vasoconstritor (espaço muito vascularizado)
Local:
- Entre L2-3 ou L3-4 (ponto anatômico = linha de Tuffie - entre as cristas ilíacas cruzando L4)
- Medula espinal termina entre L1-2, de modo que nos espaços abaixo há apenas raízes nervosas, diminuindo o risco de lesão medular
SD DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA
Etiologia (2), clínica (4), tratamento e prognóstico (4)
Etiologia:
- Lesão inespecífica (tipo 1) ou nervosa direta (tipo 2) por trauma ou microtraumas repetidos
Clínica:
- Dor, alodínia e/ou hiperalgesia
- Vasomotor: assimetria de temperatura e coloração (palidez, cianose)
- Assimetria de sudorese e edema
- Alteração motora ou trófica
Tratamento e prognóstico:
- Gabapentina e amitriptilina
- Se refratário: intervenção anestésica
- Fisioterapia
- Prognóstico: tratar o quanto antes para evitar perda funcional (motora, atrofia)
ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS
Anestesia multimodal, racional de sua utilização e exemplos
Anestesia multimodal:
- Uso de anestésicos com diferentes mecanismos de ação
Racional:
- Uso de doses menores com menor risco de efeitos adversos, obtendo o mesmo resultado por ação sinérgica
Exemplos:
- Fentanil, midazolam e lidocaína (indução)
- N2O e isoflurano (manutenção)
ACESSO CENTRAL
Formas de realizar o acesso (2), principal diferença entre elas (2) e profundidade da veia jugular interna (1)
Acesso médio:
- Ápice do triângulo entre os ventres do ECM em direção ao mamilo ipsilateral
Acesso anterior:
- Deslizar o dedo a partir da cartilagem cricoidea, palpar a arteria carotida com um dedo, puncionar entre a arteria e o ventre do ECM adjacente em direção ao mamilo
Diferença:
- Médio: Arteria posterior à veia (maior risco de punção arterial se transfixar)
- Anterior: Arteria medial à veia (menor risco)
Jugular interna:
- Profundidade de 1,5-2 cm
PCR em gestantes
Deslocar o útero para a esquerda
Gluconato de cálcio e sulfato de magnésio
PCR
Diferenças no atendimento pediátrico em geral (6) e especificamente para < 1 ano (3)
- 2 min de RCP antes de chamar ajuda (ritmo não chocável, exceto se mal súbito testemunhado
- Compressão: 2 polegares em profundidade de 1/3 do diâmetro AP (< 1a)
- Ventilação = 30:2 (1 socorrista) ou 15:2 (2 socorristas) ou 1 resp a cada 2-3 s (20-30/min) se via aérea avançada
- Dose adrenalina: 0,01 mg/kg
- Dose amiodarona: 5 mg/kg até 3 vezes
- Carga de desfibrilação: 2 J/kg no primeiro choque e 4J/kg no segundo, podendo progredir até 10 J/kg
Menores de 1 ano:
1. Pulso checado = braquial (< 1a)
2. Compressão: 2 polegares em profundidade de 1/3 do diâmetro AP (< 1a)
3. Acesso para medicações: intraósseo
Bloqueios perifericos
Entre o olécrano e o epicôndilo medial
1,5 cm proximal ao processo estiloide do rádio
Próximo ao tendão radial
Bilateralmente no mento ao nível do ângulo labial (mento)
Linha do conduto auditivo medial ao processo mastoide (occipital menor e maior) (torcicolo)
Pentabloqueio = altura do maléolo medial, próximo ao tendão de Aquiles + próximo à art. pediosa (pé)
CUIDADOS PALIATIVOS
Definição e características (5), pilares (3), reconhecimento (1), momentos (3) e cenários de aplicação (4), principais patologias (3)
Definição e características:
- Cuidado de uma equipe multidisciplinar, objetiva melhoria da qualidade de vida no contexto de uma doença ameaçadora à vida (não necessariamente imediata), com controle dos sintomas físicos, psicossociais e espirituais, com foco no doente e seus familiares
Pilares:
- Controle dos sintomas
- Comunicação (paciente, familiares e equipe) - a empatia e a relação médico-paciente é mais efetiva do que o tratamento medicamentoso!
- Tomada de decisão (autonomia do paciente ou familiares)
Reconhecimento:
- Resolução 1.805 (de 2006): reconhecimento dos Cuidados paliativos como prática médica no Brasil
Momentos de aplicação:
- Deve ser aplicado desde o diagnóstico paralelamente ao tratamento modificador da doença, não apenas em fase final de vida
- O tratamento modificar se torna progressivamente menor, enquanto os cuidados paliativos se tornam progressivamente maiores, até que o paciente seguirá como cuidados paliativos exclusivos)
- Após a morte, é feito o cuidado do enlutado
Cenários de aplicação:
- UBS, SAD, hospitais, instituições de longa permanência
Patologias:
- Cardiovasculares > neoplasia > DPOC > HIV > DM > DRC
CUIDADOS PALIATIVOS
Princípios bioéticos (4), termos de tratamento frente a morte (3), diretiva antecipada de vontade (DAV) (1) e seus documentos (2)
Princípios bioéticos:
- Beneficência, não maleficência, autonomia e justiça
Termos:
- Ortotanásia: processo de morte se desenvolve naturalmente
- Distanásia: prolonga a morte (futilidade terapêutica)
- Eutanásia: antecipa a morte (crime no Brasil)
- Mistanásia: morte antes da hora por omissão de cuidado (eutanásia social)
Diretiva antecipada de vontade:
- Registro das vontades do paciente em relação aos cuidados que serão feitos, sendo elaborado antes do momento em que ele não for mais capaz de tomar as decisões - NÃO precisa ser escrito
˜ Testamento vital: vontades expressa antecipadamente pelo paciente
˜ Mandato duradouro: nomeio de outrem para decidir pelo paciente quando esse já não for capaz
CUIDADOS PALIATIVOS
Etapas do tratamento (4), curvas de funcionalidade (3)
Etapas:
- Conhecimento do paciente (esferas biológicas, psicossociais, culturais, espirituais)
- Funcionalidade - deambulação, independência para atividades diárias, ingestão oral, nível de consciência
˜ Principais: PPS, KPS, ECOG
˜ ECOG: exclusiva para oncologia e única escala de funcionalidade que também estima prognóstico
˜ PPI: escala prognóstica que utiliza PPS + outros fatores (edema, dispneia, delirium, ingesta oral)
˜ MELD-CHILD: hepatopatias
˜ FAST: neurodegenerativas
˜ NYHA: cardiovasculares
- Diagnóstico
- Fase da doença (A - F)
Curvas de funcionalidade:
- Oncológico: evolução retilínea até queda abrupta
- Dçs crônicas: queda progressiva com aprofundamentos e recuperações sucessivas, com queda abrupta final
- Neurodegenerativas: queda progressiva com padrão oscilativo e longo tempo de evolução
DOR CRÔNICA
Considerações importantes (tipos de dor, metadona, dor oncológica e tamoxifeno)
Tipos:
- Nociceptiva (somática ou visceral)
- Neuropática
Metadona:
- Efeito cumulativo, sendo eficiente no tratamento da dependência aos opioides
Dor oncológica:
- Fentanil transdérmico
- Buprenorfina transdérmica ou sublingual: mais barata e troca com menor frequência (1x/sem)
Tamoxifeno:
- Não pode usar amitriptilina ou IRS (sertralina, fluoxetina) > aumenta a metabolização hepática do TMX
- Pode usar venlafaxina (principal) e duloxetina
DISSOCIAÇÃO DA HB
Desvios da curva, resultados e causas
Direita:
- Reduz a afinidade da Hb pelo oxigênio = maior liberação tecidual
- Aumento de temperatura, acidose, CO2 e 2,3DPG
Esquerda:
- Aumenta a afinidade da Hb pelo oxigênio = menor liberação tecidual
- Redução de temperatura, acidose, CO2 e 2,3DPG
