Pneumo Flashcards
ESPIROMETRIA
Fluxograma diagnóstico
- Ordem: relação VEF1/CVF –> CVF –> resposta ao BD
- VEF1/CVF:
~ reduzida / < LIN: obstrutivo (pode ser obstrutivo puro, com aprisionamento aéreo/enfisema ou misto)
~ normal ou aumentada: normal ou possivelmente restritivo (não pode fechar o diagnóstico de restritivo apenas com a espirometria) -
V/C < LIN (obstrutivo) com:
~ CVF reduzida: distúrbio misto OU obstrutivo com aprisionamento aéreo/enfisema
~ CVF normal: obstrutivo puro -
V/C normal/aumentada com:
~ CVF reduzida (e VEF1 reduzido proporcionalmente): possivelmente restritivo ou padrão inespecífico (PRISm) -> confirmar com pletismografia
~ CVF normal: espirometria normal - Resposta ao BD:
~ Positiva: aumento de 10% do predito do VEF1 ou CVF –> [%pós - %pré] // [(pós-pré)/predito]
PLETISMOGRAFIA E DIFUSÃO
Fluxograma diagnóstico
Pletismografia:
- CPT < 0,8: confirma distúrbio restritivo
- CPT > LSN: hiperinsuflação/enfisema
- Relação VR/CPT > LSN: aprisionamento aéreo
- CVF desproporcionalmente reduzida em relação à CPT: distúrbio restritivo complexo
Difusão de CO:
- Em distúrbio restritivo confirmado por pletismografia:
~ Reduzida: pneumopatia intersticial
~ Normal: doença neuromuscular, deformidade torácica - Em espirometria normal:
~ Reduzida: anemia, doença vascular pulmonar, pneumopatia intersticial muito precoce
DPOC
Etiologia e fisiopatologia, suspeita clínica e confirmação diagnóstica
Etiologia e fisiopatologia:
- Lesão alveolar (enfisema) + inflamação de pequenas vias aéreas (bronquite), causando obstrução persistente ao fluxo aéreo
Suspeita clínica:
- Dispneia
- Tosse crônica
- Sibilos
- Infecções respiratórias de repetição (e mais graves do que em pessoais normais)
- Fator de risco (tabagismo, fogão a lenha, queima de biomassa, infecções respiratórias de repetição prévias)
~ A DPOC pode ocorrer de 2 formas: função pulmonar que se desenvolveu normalmente e cai mais rápido pelo tabagismo/biomassa/etc OU função pulmonar que não chegou a se desenvolver normalmente por infecções repetidas durante a infância/adolescência
Confirmação diagnóstica:
- Espirometria: VEF1/CVF < 0,7 após broncodilatador (ou < LIN definido para cada paciente)
~ Avaliar os parâmetros sempre após o broncodilatador
~ Em casos graves, pode haver CVF reduzida devido ao aprisionamento aéreo / enfisema
DPOC
Classificação e tratamento
Classificação:
- Baseado no VEF1:
~ I: > 80%
~ II: 80-50%
~ III: 50-30%
IV: < 30%
- Baseado na sintomatologia/exacerbações:
~ A: até 1 exacerbação sem internação nos últimos 6 meses + mMRC =< 1 / CAT =< 9
~ B: até 1 exacerbação sem internação nos últimos 6 meses + mMRC >= 2 / CAT >= 10
~ E: 2+ exacerbações ou 1 internação nos últimos 6 meses (independente dos sintomas)
Tratamento:
- Cessar tabagismo
- Imunização: Covid, Influenza, pertussis, zoster e pneumo23
- Fisioterapia respiratória com reabilitação pulmonar (grupos B e E)
- O2 domiciliar (se gasometrial arterial com satO2 < 88%, PaO2 =< 54% ou =< 59% com core pulmonale ou poliglobulia)
- Grupo A: LABA ou LAMA
- Grupo B: LABA + LAMA
- Grupo E: LABA + LAMA +/- ICS (eosinofilia > 300) +/- azitromicina
~ anoro 1x/d (umeclidínio + vilanterol)
~ beclometasona ou budesonida 2x/d -> o ICS aumenta o risco de PNM, portanto se não houver melhora dos sintomas ou aumentar a incidência de pneumonia, deve ser suspenso, mesmo se houver indicação
~ azitromicina 500 mg 3x/sem -> pedir ECG e escarro, pois deve ter QT corrigido =< 450 e não pode ter colonização por MNT (o uso crônico de azitro induz resistência)
DPOC
Quando solicitar gasometria arterial, TC tórax, cirurgia de pneumorredução e espirometria
Gasometria arterial:
- SatO2 =< 92% (avaliar se há indicação de O2 domiciliar)
TC tórax:
- Exacerbações frequentes ou tosse produtiva intensa (diagnóstico diferencial com bronquiectasia - também pode se apresentar como distúrbio obstrutivo à espirometria)
- Sintomas respiratórios desproporcionais à espirometria (avaliar possíveis condições sobrejacentes)
- VEF1 < 45% (avaliar possível indicação de pneumorredução, que é a presença de enfisema em lobo superior)
- Rastreio de CA pulmão
Cirurgia de pneumorredução:
- Enfisema em lobo superior
Espirometria:
- Diagnóstico
- Acompanhamento da função pulmonar 1 vez ao ano
DPOC - EXACERBAÇÃO
Manejo da exacerbação da DPOC (6)
- SABA por 5 dias
- Prednisona 40-60 mg/d por 5 dias
-
ATB - apenas se houver expectoração purulenta + aumento do volume / piora da dispneia OU caso grave com necessidade de VNI/IOT/UTI OU paciente sabidamente colonizado (todo paciente com DPOC deve fazer cultura de escarro periodicamente
~ Não precisa se PCR < 5!
~ Levofloxacino por 5 dias - Oxigênio para manter saturação entre 88-92%
- VNI (preferência para BIPAP) se acidose respiratória (pH < 7,35 com PCO2 > 45), sinais de esforço respiratório importante ou hipoxemia persistente a despeito do CNO2
-
IOT se pH < 7,25 após 2h de VNI ou redução importante do nível de consciência
~ Confusão mental não é indicativo de IOT, podendo ser manejada com VNI
~ Tentar VNI em todo mundo, nem que seja na pré-oxigenação da IOT
Outro: Anticoagulação profilática para TVP/TEP
DPOC - EXACERBAÇÃO
Diagnósticos diferenciais de exacerbação de DPOC, como diferenciar (3) e exames complementares que devem ser solicitados (2)
- PAC - diferença pela radiografia de tórax (exacerbação não apresenta alteração parenquimatosa, apenas o mesmo padrão de hiperinsuflação)
- IC descompensada - outros sinais e sintomas de IC, RX tórax, BNP e ecoTT
- TEP - D-dímero
Exames complementares:
- RX tórax
- HMG, U, Cr, eletrólitos
DPOC - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Causas de IRespA hipercápnica além de exacerbação de DPOC (4)
Hipoventilação alveolar da obesidade (obesidade, retenção de CO2, SAOS)
Doenças intersticiais
AVE de bulbo (centro respiratório)
Intoxicação por benzodiazepínico (depressão do SNC)
DPOC
Indicações de O2 domiciliar, prescrição e acompanhamento
Indicações:
- SatO2 =< 88%
- PaO2 < 55%
- PaO2 < 59% com core pulmonale ou policitemia
Prescrição:
- Ajustar o O2 com base na oximetria medida pelo paciente e nas atividades diárias
- Usar o máximo de tempo possível ao longo do dia
Acompanhante:
- Nova gasometria arterial após 60-90 dias - em alguns casos, pode haver melhora e desmame do O2
~ Colher gaso após 20-30 min fora do O2
DPOC
Fisiopatologia da carbonarcose por hiperóxia em pacientes com hipercapnia crônica
A hiperóxia causa reversão da vasoconstrição fisiológica das áreas pulmonares não ventiladas, que retêm apenas CO2
ASMA
Suspeita clínica e confirmação diagnóstica
Suspeita clínica:
- Sintomas de dispneia, opressão torácica, tosse e sibilos
- Curso flutuante de piora e melhora ao longo do tempo (entre os horários do dia ou entre as estações do ano)
- Desencadeados por infecções virais/bacterianas, aeroalérgenos, mudanças climáticas
- Antecedente pessoal e familiar de atopias (dermatite, rinite)
Confirmação diagnóstica:
- Espirometria: VEF1/CVF < 0,7/LIN + resposta positiva ao broncodilatador (+ 200mL E 12% OU +10% do predito)
- Outros exames: IgE aumentada ou prick test positivo, eosinofilia
ASMA
Tratamento: esquemas e quando iniciar em cada step
Step 1:
- Bud/form SOS
- Sintomas até 2x/mês
Step 2:
- Bud/form SOS
- Sintomas >= 3x/mês, mas =< 4x/sem
Step 3:
- Bud/form diário dose baixa
~ budesonida =< 200 mcg/d
- Sintomas >= 5x/sem
Step 4:
- Bud/form diário dose média
~ budesonida >= 400 mcg/d
- Sintomas >= 5x/sem + VEF1 alterado
Step 5:
- Referenciar para especialista
- Estudar o fenótipo em questão (via inflamatória predominante - eosinófilos séricos e no escarro, IgE, fração exalada de NO) para escolher o imunobiológico mais adequado
Resgate:
- Primeira linha: Bud/form (mesmo sendo LABA, o início da ação é rápido!)
- Secunda linha: SABA + ICS
~ É PROSCRITO o uso de SABA isoladamente, mesmo para resgate!
ASMA
O que pensar frente a um quadro de asma iniciado na vida adulta
- Exposição ocupacional
- Medicações que causam broncoespasmo (AAS, betabloqueador)
CRISE DE ASMA
Classificação, manejo e condições para alta
Classificação:
- Leve/moderada
- Grave: frases incompletas, tórax silente, confusão mental, satO2 < 90%, esforço respiratório importante
Manejo:
- Oxigenoterapia (CNO2 -> MNR -> IOT)
- SABA:
Salbutamol 4-8 puffs 20/20min por 1h [resgate]
Salbutamol 4-8 puffs 1-3/1-3h [manutenção] - Corticoide sistêmico:
Prednisona 40-50 mg/d VO -
Ipratrópio:
Considerar na leve/moderada, porém obrigatório na grave - Sulfato de magnésio:
Apenas na crise grave
Alta:
- Melhora clínica
- SatO2 >= 95% em AA
- Alta com salbutamol + corticoide oral por mais 5 dias
TEP
Suspeita clínica e investigação para confirmação diagnóstica
Suspeita:
- Dispneia súbita
- Dor torácica ventilatório-dependente
- Hemoptise
- Presença de fatores de risco (neoplasia, internação, imobilização, cirurgia, TEV prévio)
- Manifestações atípicas importantes: arritmia nova, síncope e choque sem explicação
- ECG com padrão S1Q3T3, gasometria arterial com hipoxemia + hipocapnia
Confirmação diagnóstica:
- Calcular escore de Wells:
~ Se baixo risco (=< 4): escore PERC -> se ausente, alta / se presente, solicitar d-dímero para excluir
~~ VR do d-dímero: idade x 10 com mínimo de 500 (ex: 64 anos = 640)
~~ Dd não é usado em pacientes internados (presença de muitos outros fatores que alteram seu resultado), portanto eles devem fazer angioTC mesmo se baixo risco de TEP
~ Se alto risco (5+): confirmar com angioTC ou cintilografia ventilação-perfusão
- Se paciente instável: POCUS e EcocardioTT
TEP
Classificação de risco e tratamento
Classificação de risco:
- Alto risco: instabilidade hemodinâmica
- Risco intermediário: troponina / BNP alterado OU disfunção de VD em EcoTT ou na própria angioTC
- Baixo risco: sem alteração laboratorial (troponina/BNP) ou de imagem
Tratamento:
- Alto risco: trombólise OU trombectomia mecânica (se contraindicação à trombólise)
- Risco intermediário: iniciar anticoagulação internado com HBPM -> transicionar para DOAC em 2-3 dias
~ Se intermediário com risco de evolução desfavorável para instabilidade, preferir anticoagulação com HNF (mais fácil de interromper/retomar antes e após a trombólise e antídoto mais eficaz se sangramento - protamina)
~ DOACs permitidos = rivaroxabana e apixabana
- Risco baixo: calcular escore de PESI
~ PESI =< 85 (PESI simplificado 0): anticoagulação ambulatorial diretamente com DOAC
~ PESI 86+ (PESI simplificado 1+): anticoagulação internado com HBPM -> transicionar para DOAC em 2-3 dias
[trombólise: alteplase 100 mg em 2h OU 0,6 mg/kg até 50 mg em 15min]
[rivaroxabana: 15 mg 2x/d por 21d –> 20 mg 1x/d –> após 3-6m, pode reduzir para 10 mg 1x/d]
[apixabana: 10 mg 2x/d por 7d –> 5 mg 2x/d –> após 3-6m, pode reduzir para 2,5 mg 2x/d]
[HNF: BIC com TTPa 6/6h OU ataque 333 UI/kg SC + manutenção 250 UI/kg SC 12/12h]
TEP
Diagnóstico de TEP em pacientes instáveis e momento da anticoagulação
Paciente instáveis:
- EcoTT: disfunção de VD (dilatação com VD > VE, septo retificado ou abaulado para a esquerda)
Momento da anticoagulação:
- Em geral, aguardar confirmação com angioTC
- Se for demorar > 2h no alto risco OU > 6h no médio risco, fazer anticoagulação mesmo antes da confirmação com angioTC
TEP
Conduta diante de contraindicação à anticoagulação ou trombólise e tempo de anticoagulação
Contraindicação à anticoagulação: filtro de veia cava
Contraindicação à trombólise: trombectomia mecânica
Tempo de anticoagulação:
- Mínimo de 3 meses -> pode estender para 6 meses se disfunção de VD ou TEP extenso
- Indefinida: homens com evento não provocado ou provocado por fatores menores / provocado por neoplasia ou fator de risco persistente
~ Para mulher, calcular o escore HERDOO2 - se 0 ou 1, suspender anticoagulação
- Apenas 3-6 meses: provocado por fator maior (cirurgia > 30 min, internação > 3 dias, gestação, cesárea, puerpério, uso de estrógeno)
TEP SUBSEGMENTAR
Manejo do TEP subsegmentar como achado de exame / paciente assintomático
Indicada anticoagulação nos seguintes contextos:
- 2+ subsegmentos acometidos
- Neoplasia
- TVP
- Outras: internação, gestação, evento não provocado
TEP
Particularidades do TEP em gestantes (3)
- A investigação com escore de Wells e uso de D-dímero para descartar é igual (mesmo Dd estando aumentado em gestantes)
- Se Wells 5+, o primeiro exame para investigar é USG MMII
- Se USG negativo, prosseguir com cintilografia ventilação-perfusão
- Se cintilografia indisponível, usar angioTC
- Anticoagulação preferível com HBPM
- Gestação NÃO é contraindicação à trombólise
TEP CRÔNICO
TEP crônico: fisiopatologia, doenças causadas pelo TEP crônico (2), clínica, investigação (2) e tratamento (2)
Trombo não totalmente eliminado, que fibrosa e deixa de responder à anticoagulação (5-10% dos pacientes)
Doença tromboembólica crônica OU Hipertensão tromboembólica crônica:
- Clínica: persistência de sintomas respiratórios (dispneia)
- Exames complementares: cintilografia ventilação/perfusão + angioTC
- Tratamento: angioplastia ou endarterectomia
EMBOLIA GORDUROSA
Embolia gordurosa: fator de risco (2), clínica (3) e tempo de evolução (1)
Fatores de risco:
- Fratura ortopédica
- Pancreatite
Clínica:
- Dispneia/hipoxemia súbita
- Confusão mental
- Rash petequial
Tempo de evolução:
- Até 3 dias após fratura
PNEUMONIA
O que pensar diante de “pneumonia” que não melhora e como investigar
O que pensar:
- Diagnóstico errado:
~ CA pulmão, linfoma
~ TB, PBmicose, histoplasmose, infecções de imunossuprimidos (criptococo)
~ Vasculites (GP, GEP), pneumopatias intersticiais (pneumonia em organização)
- Complicação da PAC (derrame pleural, abscesso)
- Microrganismo resistente / não coberto pelo ATB
Investigação:
- RX +/- TC tórax
- Baciloscopia
- Sorologias (sempre pedir em quadros estranhos que não estão melhorando)
- Se inconclusivo: broncoscopia com LBA +/- biópsia
INTERSTÍCIO
Pneumopatias intersticiais: etiologias e classificações
PI idiopáticas/primárias:
- PII crônicas:
~ Fibrose pulmonar idiopática (FPI)
~ Pneumonia intersticial inespecífica (PIIN)
~ Pneumonia de hipersensibilidade (PH)
- PII agudas/subagudas:
~ Pneumonia em organização criptogênica (POC)
~ Pneumonia intersticial aguda
~ Pneumonia de hipersensibilidade (PH)
- PII associadas ao tabagismo:
~ Pneumonia intersticial descamativa
~ Bronquiolite respiratória com doença pulmonar intersticial
PI secundárias:
- Doenças reumatológicas (colagenoses, miopatias inflamatórias, vasculites)
- Exposição a poeiras, gases, químicos e metais (sílica, asbesto, belírio)
- Medicações (QTx, MTX, amiodarona, nitrofurantoína) e radioterapia
INTERSTÍCIO
Quando suspeitar e investigação
Quando suspeitar:
- Dispneia, tosse seca, PNM que não melhora, estertoração crepitante bibasal
- Antecedente de doenças reumatológicas OU sintomas dessas doenças (febre, lesões de pele com fotossensibilidade, serosites, Raynaud, mialgia e fraqueza, hemoptise)
~ Os sintomas respiratórios frequentes antecedem as outras manifestações da doença reumatológica
- Antecedente de tabagismo ou exposição ocupacional
Investigação:
- Descartar causas secundárias:
~ Provas reumatológicas: FAN, complemento, anti-DNA / FR / CK, aldolase, anti-sintetases / ANCA
~ anti-ro 52 e anti-dna 5 são marcadores de mau prognóstico em intersticiopatias secundárias a doenças reumatológicas (fibrose rapidamente progressiva)
- TCAR tórax + provas de função pulmonar (espirometria, platismografia, difusão)
~ O padrão na TCAR pode indicar uma etiologia específica
~ A maioria causa distúrbio restritivo, mas alguns causam obstrutivo
- Broncoscopia com LBA: mais indicado se quadro agudo/subagudo, hemoptise ou suspeita de infecção
- Biópsia pulmonar
INTERSTÍCIO
Padrões radiológicos na TCAR e principais diagnósticos diferenciais de FPI
PIU típico:
- Cistos de faveolamento + opacidades reticulares subpleurais + bronquiectasias de tração + acometimento de bases»_space;> ápices + muito pouco vidro fosco
PIU provável:
- Igual o típico, mas sem faveolamento
Indeterminado para PIU:
- Aqui entram padrões de outras PII, como PINE, PH
- PINE: Muito vidro fosco + preservação subpleural (subpleural sparing) + sem predomínio claro de bases sobre ápices
Diagnóstico diferenciais de PIU típico:
- FPI
- PH crônica
- Secundária a colagenoses
FPI
Quadro clínico, diagnóstico, tratamento e prognóstico
Quadro clínico:
- Homem de 60+ anos
- Tabagista ou ex-tabagista
- Dispneia, tosse seca e crepitação em velcro bibasal
Diagnóstico:
- TCAR: reticulações periféricas em bases posteriores / faveolamento / bronquiectasia de tração
- Biópsia: pneumonia intersticial usual
Tratamento e prognóstico:
- O único tratamento curativo é o transplante de pulmão
- Se fibrose progressiva = 2 dos 3: piora clínica +/- TC6 OU imagem OU funcional (espirometria e difusão)
~ Nintendanibe ou pirfenidona (segunda linha)
~ Estudos com inibidor da fosfodiesterase-4 parecem promissores!
- A doença invariavelmente evolui com IResp e óbito
POC
Definição, quadro clínico e diagnóstico
Definição:
- Padrão de regeneração do tecido pulmonar frente a diversos tipos de agressão
Quadro clínico:
- 50-60 anos
- Dispneia, tosse, febre baixa - tipicamente uma pneumonia que não melhora após ATB
Diagnóstico:
- TCAR: consolidação ou vidro fosco com acometimento múltiplo e migratório, sinal do halo invertido (pouco frequente, mas muito específico)
- Broncoscopia com LBA: não faz diagnóstico de POC, mas é importante para descartar diagnósticos diferenciais de pneumonia que não melhora (faz parte do fluxograma)
Tratamento:
- Corticoterapia
[prednisona 0,5-1 mg/kg por 2-4 sem]
PNEUMONIA DE HIPERSENSIBILIDADE
Etiologia e fisiopatologia, confirmação diagnóstica e tratamento
Etiologia e fisiopatologia:
- Lesão do parênquima pulmonar secundária à reação de hipersensibilidade (alergia) à agentes específicos inalados
- Agentes: pássaros, mofo, instrumento de sopro, pena de ganso, ar condicionado/umidificadores, piscinas/saunas/banheiras
Formas de manifestação:
- Aguda/subaguda OU crônica
- Fibrosante OU não fibrosante
Confirmação diagnóstica:
- Contexto clínico de exposição
- TCAR: nódulos centrolobulares + padrão de atenuação em mosaico (parênquima normal / vidro fosco / aprisionamento aéreo) + fibrose com opacidades reticulares
- Broncoscopia com LBA: linfócitos > 20% (normalmente > 50%)
Tratamento:
- Corticoterapia: prednisona 30 mg/d por 2 sem -> desmame após melhora clínica
INTERSTÍCIO
Clínica, etiologias, diagnóstico e tratamento da exacerbação
Clínica:
- Dispneia, tosse, febre
Etiologia:
- Puramente inflamatória
- Infecciosa
~ Na prática, é muito difícil diferenciar, portanto quase sempre trata com corticoide + ATB!
Diagnóstico:
- Clínico
Tratamento:
- Corticoterapia altas doses
~ Metilpred 62,5 mg 8/8h por 3 dias -> 12/12h por 1 dia -> prednisona 40 mg/d
- ATB com cobertura para Pseudomonas
- Oxigenoterapia, evitando ao máximo realizar IOT -> praticamente todos os pacientes morrem
HP
Suspeita clínica, exame inicial e exame confirmatório
Suspeita:
- Dispneia
- IC direita (estade jugular, hepatomegalia, ascite, edema MMII)
Exame inicial:
- EcoTT: VRT > 2.8 / PSAP aumentada / aumento de câmaras direitas e da artéria pulmonar / achatamento do septo
Exame confirmatório:
- Cateterismo direito: PAPm > 20
- Outras variáveis que auxiliam na classificação/tratamento: POAP, RVP e teste da vasorreatividade
HP
Classificações e diagnósticos
Grupo 1 = hipertensão arterial pulmonar
- Idiopática, hereditária, drogas, esclerose sistêmica, HIV, hipertensão portal
Grupo 2 = disfunção cardíaca esquerda
- IC esquerda, valvopatia
- Cate direito: PAOP aumentada
Grupo 3 = doença pulmonar
- DPOC, hipoventilação, restritivas
- TC tórax e difusão de CO
Grupo 4 = obstrução de artérias pulmonares
- TEP crônico
- Cintilografia V/Q
Grupo 5 = miscelânea
HP
Tratamento
Todos:
- Exercício físico
- Vacinação
- Oxigenoterapia
- Evitar congestão hídrica
Grupo 1:
- Vasorreativos (queda de 10% com valor < 40 da PAPm): BCC
- Não vasorreativos: ambrisentan (antagonista do receptor da endotelina) + sildefanil (inibidor da fosfodiesterase) + iloprost (análogo de prostaciclina)
Grupos 2 e 3:
- Tratar doença de base
Grupo 4:
- Anticoagulação indefinida + pesquisa de SAAF
- Trombectomia ou angioplastia -> alternativa medicamentosa = riociguat
BRONQUIECTASIA
Fisiopatologia, causas, clínica e diagnóstico
Fisiopatologia:
- Infecção -> inflamação com alteração estrutural da via aérea -> prejuízo do clearance -> infecção…
- Círculo vicioso que leva à dilatação irreversível dos brônquios
Causas:
- Idiopática
- Infecção: Pós-infecciosa (bacteriana - incluindo TB, viral, fungo) // Imunodeficiências
- Inflamação e lesão estrutural: Doenças reumatológicas (colagenoses) // DII // Def. alfa-1-antitripsina
- Comprometimento mucociliar: Discinesia ciliar // Fibrose cística
Clínica:
- Tosse produtiva crônica
- Infecções respiratórias de repetição
Diagnóstico:
- TCAR com dilatação dos brônquios
~ brônquios > artéria correspondente (sinal do anel de sinete)
~ brônquios que não diminuem à medida em que se bifurcam
~ bronquíolos muito visíveis na periferia
- Espirometria: distúrbio obstrutivo
BRONQUIECTASIA
Investigação e tratamento
Investigação:
- Dosagem de Ig, sorologia HIV
- Alfa-1-antitripsina, cloreto no suor
- Perfil reumatológico
- Broncoscopia com LBA
Acompanhamento:
- Avaliação microbiológica do escarro
- Espirometria anual
Tratamento:
- Vacinação, O2 domiciliar (mesma indicação do DPOC)
- Fisioterapia respiratória, shaker, inalação com salina hipertônica
- Se 2+ exacerbações no ano: azitromicina 500 mg 3x/sem
- Se dispneia: LABA (sobretudo se asma ou DPOC associados)
- Se eosinofilia: ICS
- Primoinfecção por Pseudomonas: tentar erradicação por até 3 vezes com cultura de controle após 2-4 sem do ATB (também pode tentar erradicação de outros germes resistentes, como S aureus)
- Infecção crônica por Pseudomonas: tobramicina inalatória - ciclos alternados de 28 dias
BRONQUIECTASIA
Clínica, diagnóstico e tratamento da exacerbação
Clínica:
- Piora da tosse e/ou dispneia
- Aumento do volume de expectoração e aspecto purulento
- Hemoptise
Diagnóstico:
- Clínico
- Excluir diagnósticos diferenciais, como PAC (RX tórax), TEP (d-dímero)
Tratamento:
- ATB sempre - baseado em culturas prévias
- Colher escarro para nova avaliação microbiológica e tratamento guiado
- Prednisona e salbutamol se asma ou DPOC associadas
DERRAME PLEURAL
Quando puncionar e como diferenciar entre exsudato e transudato
Quando puncionar:
- Sempre, exceto se:
~ volume muito pequeno não puncionável
~ claramente por hipervolemia/ICC
~ pós-operatório de cirurgia cardíaca
Como diferenciar:
- Critérios de Light: proteína líquido/soro >= 0,5 // LDH líquido/soro >= 0,6 // LDH líquido > 2/3 LSN
- Colesterol líquido >= 45
- Gradiente albumina soro - líquido < 1,2
- Proteína do líquido >= 3 g
- Proteína do soro - líquido < 2,5
~ Qualquer um desses positivo = exsudato!
Se IC em uso de diurético com apenas 1 valor para exsudato (possível falso positivo), a presença de um dos abaixo confirma exsudato verdadeiro:
- Albumina séria - albumina pleural < 1.2
- Proteína sérica - proteína pleural < 3.1
- NT-proBNP sérico < 1500
DERRAME PLEURAL
Causas de transudato e exsudato
Transudato:
- ICC
- Cirrose
- Síndrome nefrótica
- Mixedema por hipotireoidismo
Exsudato:
- Parapneumônico
- TB
- Neoplasia
- TEP
- Doenças reumatológicas
- Medicamentos (MTX, amiodarona)
- Pancreatite
- Falsos exsudatos:
~ ICC pós uso de diurético (secou o líquido e concentrou os solutos)
~ acidente de punção com muita hemácia (a hemácia produz LDH)
DERRAME PLEURAL
Como diferenciar as causas de exsudato
Exsudato com predomínio neutrofílico:
- Parapneumônico
Exsudato com predomínio linfocítico:
- TB e neoplasia
TB:
- BAAR, cultura e TRM-TM -> sensibilidades reduzidas, frequentemente são negativos
- ADA > 40 com relação linf/neut > 0,75 = diagnóstico presuntivo de TB, autorizado a iniciar tratamento
- Avaliação de escarro para pesquisa de TB pulmonar (concomitância em alguns casos)
- Se nada for indicativo = biópsia
Neoplasia:
- Citologia oncótica -> sensibilidade reduzida, frequentemente é negativa
- ADA e linfócitos reduzidos, LDH aumentado
- Se nada for indicativo = biópsia
Hemotórax:
- Ht pleural / Ht sérico > 50%
-> < 1% sugere acidente de punção
DERRAME PLEURAL
Classificação dos derrames parapneumônicos e conduta e quilotórax
Parapneumônico complicado:
- Empiema: aspecto de pus OU cultura/bacterioscópico/GRAM positivo
- pH < 7.2 // LDH > 1.000 // Glicose < 40
- Multiloculado
Conduta:
- Se complicado: ATB + drenagem
- Se não complicado: apenas ATB
Quilotórax:
- aspecto leitoso
- TGL > 110 com colesterol < 200
PNEUMONIA
Decisão do local de tratamento e indicação de corticoide
Local de tratamento:
- Decidir entre ambulatorial ou internação = PSI-PORT:
~ =< 2: ambulatorial
~ 3: observação
~ 4+: internação
- Decidir entre enfermaria ou UTI = IDSA/ATS
-> outro = CURB65 -> 0/1 ambulatorial // 2/3 enfermaria
Corticoide:
- Indicado nas seguintes situações:
-> ventilação com PEEP >= 5
-> CNAF com FiO2 >= 50% OU MNR + relação P/F < 300
-> PSI >= 130
[Hidrocortisona 50 mg 6/6h por 4-8 dias]
PAC
Esquemas de tratamento
Esquemas (em geral por 5-7 dias):
- Ambulatorial
~ sem comorbidades: amoxicilina
~ com comorbidades (DM, DRC, IC, cirrose, neoplasia - HAS isolada não conta): amoxicilina-clavulanato + azitromicina
- Enfermaria: ceftriaxone/unasyn + azitromicina + cobertura para SA ou PA se cultura prévia positiva
- UTI: ceftriaxone/unasyn + azitromicina/quinolona + cobertura para SA ou PA se cultura prévia positiva OU internação recente OU uso recente de ATB parenteral
PAC
Manejo de complicações: abscesso e pneumatocele
Abscesso pulmonar:
- ATBterapia (a maioria responde) - clinda ou clavulin
- Se não melhorar em 7-10 dias, realizar drenagem (transcutânea ou via broncoscopia)
Pneumatoceles:
- Expectante (resolução na grande maioria dos casos)
PNEUMONIA
Quando solicitar cultura de escarro, hemocultura ou antígeno urinário de Legionella
HMC e escarro:
- Quadros graves / IOT / UTI
- Tratamento empírico com cobertura para SA ou PA: é preciso colher culturas pois, se negativas em 48h + melhora clínica, é possível descalonar com certa segurança
~ esses GMDR normalmente crescem em até 48h
Legionella:
- Quadros graves / IOT / UTI
- Associação com:
~ hiponatremia
~ elevação de AST/ALT
~ dor abdominal, diarreia, sintomas gastrointestinais
- Epidemiologia forte: águas termais, tubulações, encanamentos
PNEUMONIA
Quando cobrir anaeróbios em PNM broncoaspirativa
Cobrir anaeróbios com clindamicina nos seguintes casos:
- Abscesso pulmonar
- Empiema
- Dentes em mau estado de conservação
- Macroaspiração de conteúdo gástrico
Tendência a usar menos clindamicina, pela menor importância dos anaeróbios na infecção e pelo risco de infecção por Clostridioides difficile
PNEUMONIA
Quando solicitar imagem de controle
Solicitar apenas nos pacientes com alto risco de CA pulmão, após 4-8 sem do tratamento
PBMICOSE
Fisiopatologia e formas de manifestação, quadro clínico e laboratorial
Fisiopatologia:
- Infecção pulmonar assintomática pelo P lutzi ou braziliensis
~ se o hospedeiro não contiver, evolui para forma aguda/subaguda (até 45 dias)
~ se o hospedeiro contiver e sofrer posterior reativação, evolui para forma crônica
Clínica da aguda/subaguda:
- Febre e perda de peso
- Linfonodomegalia e hepatoesplenomegalia
- Anemia
~ raramente há acometimento pulmonar na forma aguda/subaguda
Clínica da crônica:
- Tosse, dispneia, infiltrado pulmonar bilateral simétrico
- Lesão em mucosa oral (úlceras dolorosas), odinofagia, disfonia
- Linfonodomegalia e lesão cutânea
- Sequelas: fibrose pulmonar, microtia, estenose de orofaringe/laringe
PBMICOSE
Confirmação diagnóstica, tratamento e acompanhamento
Confirmação diagnóstica:
- RX ou TC tórax com infiltrado bilateral simétrico
- Sorologia (pode ser negativa no P lutzii)
- Micológico direto ou cultura de escarro / aspirado linfonodal / pele (roda de leme ou mickey mouse)
Tratamento:
- Leve/moderada: itraconazol 100-200 mg/d por 6-12 meses
~ se intolerância: bactrim por 2 anos
- Grave: anfotericina B 0,7-1 mg/kg/d até compensação clínica -> itraconazol ou bactrim por 2 anos
Acompanhamento:
- Sorologias: 3m -> a cada 6m
- RX: 3m por 3x -> a cada 6m
- Efeito adverso da medicação: itraconazol causa hepatotoxicidade -> monitorar lesão e função hepática
TB
Amostras e testes para diagnóstico de TB pulmonar
Testes:
- TRM-TB ou BAAR+cultura
- TRM é mais sensível, específico e avalia resistência à rifampicina (baciloscopia tem falso positivo com MNT, Nocardia, Actynomices)
- Se TRM-TB positivo, solicitar cultura para confirmação
Amostras:
- 2 amostras de escarro: no momento da suspeita + na manhã do dia seguinte -> pode fazer uma terceira amostra, se alta suspeita
- Se escarros negativos com alta suspeita -> broncoscopia com LBA
- Se escarros e LBA negativos com alta suspeita clínica -> biópsia (faz os testes microbiológicos E pesquisa granuloma com necrose caseosa)
TB
Padrão de imagem de TB pulmonar clássica, miliar e sequela de tuberculose
Clássica:
- Cavitação com paredes espessas + opacidades centrolobulares com árvore em brotamento
~ Árvore em brotamento sugere disseminação endobrônquica
Miliar:
- Micronódulos difusos, de distribuição randômica, tocando a pleura
~ Distribuição randômica acometendo a pleura sugere disseminação hematogênica
Sequela:
- Estrias verticais em ápices (opacidades lineares retráteis) + tração dos hilos em direção superior
TB LATENTE
Testes diagnósticos e opções de tratamento
Diagnóstico:
- PPD ou IGRA
- IGRA é mais específico, sensível e requer apenas uma ida ao médico
- PPD tem reação cruzada com BCG (positiva até 10-15 anos após vacinação), MNT e outras bactérias (Actynomices, Nocardia)
Tratamento:
- Escolha: rifapentina + isoniazida 1x/sem por 3 meses (dose semanal por menos tempo = maior aderência)
- Isoniazida 270 doses por 6-9 meses
- Rifampicina 120 doses por 4 meses -> rifampicina é preferível em relação à isoniazida apenas se > 50 anos ou hepatopata
TB LATENTE
Indicações de tratamento
Independente do PPD:
- RN contactante
- HIV contactante
- HIV com CD4 < 350
- HIV com alteração pulmonar de TB prévia não tratada
PPD >= 5mm:
- Contactantes
- HIV com CD4 > 350
- Prednisona 15 mg/d por 1m
- Antes de iniciar anti-TNFa ou imunossupressão para transplante
PPD >= 10mm:
- Neoplasia, DM, DRC, silicose, tabagismo > 1 maço/d
TB LATENTE
Particularidades sobre TB latente e anti-TNF: tempo de tratamento até introdução do imunobiológico e TB prévia
- Tratar o máximo de tempo possível, mas se for urgente, tratar pelo menos 1-2 meses antes de iniciar o imunobiológico
- Se paciente sabidamente já teve TB, o PPD / IGRA perdem valor -> a indicação de tratamento depende de nova exposição após o tratamento prévio
MNT
Definição e indicação de tratamento, exemplos, clínica, diagnóstico e tratamento
Definição:
- Micobactérias que não são da espécie tuberculosis e que apresentam patogenicidade variável
- Indicação de tratamento: infecção por MNT patogênico = M avium, abscessus, kansaii
Clínica:
- TB like = febre, tosse, sudorese, inapetência, emagrecimento -> normalmente se diagnostica investigando TB, porém com crescimento de MNT na cultura
Diagnóstico:
- 2 escarros com cultura positiva
- 1 LBA ou biópsia com cultura positiva
~ Sugestivo de MNT: BAAR positivo com TRM-TB negativo!
Tratamento:
- Geral: R + I + E + claritromicina +/- amicacina
- Frequentemente demandam tratamento ad eternum (principalmente M abscessus - maior chance de cura é com doença localizada que permite cirurgia higiênica)
ASPERGILOSE
Etiologia e fisiopatologia, formas de manifestação e padrão do hospedeiro
Etiologia:
- Aspergillus sp (mais comum: fumigatus) - fungo filamentoso
- Presente no ambiente e na via aérea/pulmão de praticamente todas as pessoas
Formas de manifestação, perfil de paciente e fisiopatologia:
Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA):
- Asma grave não controlada (normalmente em uso de corticoide oral) ou fibrose cística
- Resposta imune alérgica contra o microrganismo presente no pulmão (sem infecção ativa)
Aspergilose invasiva:
- Neutropenia grave - TMO, transplante de órgão sólido, QTx para neoplasia hematológica, DPOC com altas doses de corticoide, ATB amplo espectro e VM/IOT na UTI (casos crescentes)
- Infecção invasiva pelo fungo, com destruição do parênquima pulmonar, angioinvasão e disseminação para outros tecidos (elevadíssima mortalidade)
Aspergilose pulmonar crônica:
- Imunocompetente ou imunossuprimido leve com alteração estrutural pulmonar prévia - TB, bronquiectasia, DPOC
- Imunossupressão que permite a infecção local pelo fungo, mas não grave o bastante para permitir angioinvasão e disseminação
ABPA
Suspeita clínica, diagnóstico e tratamento
Suspeita:
- Asma grave sem controle mesmo com corticoide oral
- Espirometria com componente restritivo pelo remodelamento provocado pela inflamação persistente
Diagnóstico:
- TC com bronquiectasia e plug mucoide (secreção densa)
- Eosinofilia > 500 e IgE > 1000 (pode ser falso negativo pelo corticoide)
- IgE específico e prick test para Aspergillus
Tratamento:
- Itraconazol - ciclos de 3-6 meses +/- corticoide (normalmente já indicado pela asma grave)
ASPERGILOSE INVASIVA
Suspeita clínica, diagnóstico e tratamento
Suspeita:
- Neutropenia grave (TMO, transplante, QTx, DPOC em UTI com corticoide e ATB amplo espectro)
- Sintomas de infecção pulmonar, clínica muito frustra -> muitos serviços fazem rastreio em paciente neutropênico grave com galactomanana sérica para tratamento preemptivo
Diagnóstico:
- TC tórax: infiltrado inespecífico / sinal do halo (mais precoce, nódulo circundado por vidro fosco) / crescente aéreo (mais tardio, com grande necrose pulmonar)
- Galactomanana sérica > 0,5
~ O ideal seria broncoscopia com LBA (pesquisa direta + cultura + galactomanana) e biópsia, porém pelo status clínico, a grande maioria tem contraindicação ao procedimento)
Tratamento:
- Voriconazol - mantido por 4-6 sem após melhora da imunossupressão
- Segunda linha: anfotericina
ASPERGILOSE PULMONAR CRÔNICA
Fisiopatologia, suspeita clínica, diagnóstico e tratamento da bola fúngica
Fisiopatologia:
- Infecção da caverna pelo fungo, com inflamação local e alteração vascular, causando hemoptise, mas sem destruição progressiva do parênquima
Suspeita:
- Alteração pulmonar estrutural (TB, bronquiectasia, DPOC)
- Hemoptise
Diagnóstico:
- TC tórax: bola fúngica em cavitação, móvel com a mudança de decúbito, com imagem estável por 3 meses (essencial para diferenciar da APC progressiva forma cavitária)
Tratamento:
- Se hemoptise grave / frequente: ressecção cirúrgica
ASPERGILOSE PULMONAR CRÔNICA
Fisiopatologia, suspeita clínica, diagnóstico e tratamento da APC progressiva
Fisiopatologia:
- Infecção pulmonar pelo fungo, com destruição progressiva do parênquima, podendo causar cavitação ou fibrose
Suspeita clínica:
- Alteração pulmonar estrutural prévia
- Sintomas de TB + hemoptise (mais frequente do que na TB)
- Diagnóstico de TB com baciloscopias negativas e sem melhora ao tratamento
Diagnóstico:
- TC tórax: infiltrado, cavitações ou fibrose pulmonar progressivas (diferente da bola fúngica, que se mantém estável por 3 meses)
- Sorologia positiva para Aspergillus
- Broncoscopia com LBA (pesquisa direta, cultura e galactomanana)
Tratamento:
- Itraconazol - tratamento prolongado
SHO
Definição, quadro clínico, diagnóstico e tratamento
Definição:
- Hipoventilação alveolar durante o dia causada pela restrição à expansibilidade pulmonar devido à obesidade
Quadro clínico:
- Dispneia
- Hipoxemia / dessaturação
- IRespA ou cor pulmonale
Confirmação diagnóstica:
- Gasometria arterial com PCO2 >= 45
- IMC >= 30
- Ausência de outros diagnósticos:
~ Espirometria, pletismografia e difusão: excluir asma, DPOC ou doenças neuromusculares (SHO geralmente causa restrição, mas não é essencial para o diagnóstico)
~ Imagem: excluir intersticiopatia, enfisema e deformidades da caixa torácica
Tratamento:
- Perda de peso
- VNI (normalmente BiPAP) noturno +/- O2 (não utilizar O2 sem VNI!)
- Evitar álcool e sedativos (benzodiazepínicos)
SAHOS
Definição, quadro clínico, diagnóstico e tratamento
Definição:
- Hipopneia/apneia causada pelo colabamento da via aérea durante o sono
Clínica:
- Ronco excessivo, despertar noturno por engasgo/falta de ar, apneia testemunhada
- Sonolência diurna
- Fatores de risco: obesidade, pescoço curto, deformidades craniofaciais, tabagismo
Diagnóstico:
- Polissonografia: >= 15 eventos/hora OU >= 5 eventos/hora com sintomas típicos
- Se diagnóstico muito provável: HSAT (PSG tipo III) >= 15 eventos/hora
Tratamento:
- Perda de peso, cessação do tabagismo
- Evitar álcool e sedativos
- VNI noturno (CPAP) nas seguintes situações:
~ >= 15 eventos/hora
~ trabalho arriscado (piloto de avião, ônibus, trem)
~ sonolência diurna excessiva
PNEUMOCÓCICA
Indicações e esquemas vacinais
Indicações:
- 60+ anos
- Disfunções orgânicas (pulmão, fígado, rim)
- Imunossuprimidos (HIV, transplantados, tratamento de doenças reumatológicas)
Esquemas vacinais:
- VPC13 -> VPP23 após 6-12 meses -> VPP23 após 5 anos
- VPC20 dose única
- VPC15 -> VPP23 após 6-12 meses
COVID19
Indicações e esquemas de tratamento específico
Antivirais:
- Indicações: >= 65 anos, imunossuprimidos, disnfunção orgânica, DM, HAS, obesidade, tabagismo
- Paxlovid (nirmatrelvir + ritonavir): apenas paciente ambulatorial, introduzido nos primeiros 5 dias
- Remdesevir: paciente ambulatorial ou internado, introduzido nos primeiros 7 dias
Imunomoduladores:
- Indicações: apenas pacientes internados
- Dexametasona +/- tocilizumabe, sarilumabe, baracitinibe
COVID19
Isolamento e imunização
Isolamento:
- Sintomas leves: 5 dias com TR negativo OU 7 dias + 24h afebril e melhora clínica + manter uso de máscara até completar 10 dias
- Sintomas moderados: 10 dias
- SRAG ou imunossuprimidos: 20 dias
- CDC: qualquer momento, desde que 24h afebril e melhora clínica + manter uso de máscara por 5 dias
Imunização:
- < 5 anos: 2 doses (0 -> 1 mês)
- > 5 anos: 3 doses + reforço periódico
~ >= 65 anos, imunossuprimidos, gestantes: reforço semestral
~ Trabalhadores de saúde, carcerários, professores, indígenas, comorbidades = reforço anual
POCUS
Principais alterações vistas na USG de pulmão (4)
Linhas A:
- Linhas horizontais, presentes no pulmão normal
Linhas B:
- Linhas verticais, indicam acometimento intersticial (fibrose, pneumonite)
Consolidação:
- Hepatização com broncograma aérea, indica pneumonia
Derrame pleural:
- Líquido anecoico (preto)
DREA
Definição (1), clínica (3) e tratamento da DREA (3)
Definição:
- Exacerbação de sintomas respiratórios altos e baixos após ingesta de AAS ou AINEs
Clínica:
- Asma
- Rinossinusite crônica com polipose nasal
- Sintomas respiratórios após consumo de AAS ou AINEs (até 3h)
Tratamento:
- Evitar AINEs e AAS (se AAS muito necessário, fazer dessensibilização)
- Tratamento da asma (prioridade para antileucotrienos)
- Corticoide nasal
