Pneumo Flashcards
ESPIROMETRIA
Fluxograma diagnóstico
- Ordem: relação VEF1/CVF –> CVF –> resposta ao BD
- VEF1/CVF:
~ reduzida / < LIN: obstrutivo (pode ser obstrutivo puro, com aprisionamento aéreo/enfisema ou misto)
~ normal ou aumentada: normal ou possivelmente restritivo (não pode fechar o diagnóstico de restritivo apenas com a espirometria) -
V/C < LIN (obstrutivo) com:
~ CVF reduzida: distúrbio misto OU obstrutivo com aprisionamento aéreo/enfisema
~ CVF normal: obstrutivo puro -
V/C normal/aumentada com:
~ CVF reduzida (e VEF1 reduzido proporcionalmente): possivelmente restritivo ou padrão inespecífico (PRISm) -> confirmar com pletismografia
~ CVF normal: espirometria normal - Resposta ao BD:
~ Positiva: aumento de 10% do predito do VEF1 ou CVF –> [%pós - %pré] // [(pós-pré)/predito]
PLETISMOGRAFIA E DIFUSÃO
Fluxograma diagnóstico
Pletismografia:
- CPT < 0,8: confirma distúrbio restritivo
- CPT > LSN: hiperinsuflação/enfisema
- Relação VR/CPT > LSN: aprisionamento aéreo
- CVF desproporcionalmente reduzida em relação à CPT: distúrbio restritivo complexo
Difusão de CO:
- Em distúrbio restritivo confirmado por pletismografia:
~ Reduzida: pneumopatia intersticial
~ Normal: doença neuromuscular, deformidade torácica
- Em espirometria normal:
~ Reduzida: anemia, doença vascular pulmonar, pneumopatia intersticial muito precoce
DPOC
Etiologia e fisiopatologia, suspeita clínica e confirmação diagnóstica
Etiologia e fisiopatologia:
- Lesão alveolar (enfisema) + inflamação de pequenas vias aéreas (bronquite), causando obstrução persistente ao fluxo aéreo
Suspeita clínica:
- Dispneia
- Tosse crônica
- Sibilos
- Infecções respiratórias de repetição (e mais graves do que em pessoais normais)
- Fator de risco (tabagismo, fogão a lenha, queima de biomassa, infecções respiratórias de repetição prévias)
~ A DPOC pode ocorrer de 2 formas: função pulmonar que se desenvolveu normalmente e cai mais rápido pelo tabagismo/biomassa/etc OU função pulmonar que não chegou a se desenvolver normalmente por infecções repetidas durante a infância/adolescência
Confirmação diagnóstica:
- Espirometria: VEF1/CVF < 0,7 após broncodilatador (ou < LIN definido para cada paciente)
~ Avaliar os parâmetros sempre após o broncodilatador
~ Em casos graves, pode haver CVF reduzida devido ao aprisionamento aéreo / enfisema
DPOC
Classificação e tratamento
Classificação:
- Baseado no VEF1:
~ I: > 80%
~ II: 80-50%
~ III: 50-30%
IV: < 30%
- Baseado na sintomatologia/exacerbações:
~ A: até 1 exacerbação sem internação nos últimos 6 meses + mMRC =< 1 / CAT =< 9
~ B: até 1 exacerbação sem internação nos últimos 6 meses + mMRC >= 2 / CAT >= 10
~ E: 2+ exacerbações ou 1 internação nos últimos 6 meses (independente dos sintomas)
Tratamento:
- Cessar tabagismo
- Imunização: Covid, Influenza, pertussis, zoster e pneumo23
- Fisioterapia respiratória com reabilitação pulmonar (grupos B e E)
- O2 domiciliar (se gasometrial arterial com satO2 < 88%, PaO2 =< 54% ou =< 59% com core pulmonale ou poliglobulia)
- Grupo A: LABA ou LAMA
- Grupo B: LABA + LAMA
- Grupo E: LABA + LAMA +/- ICS (eosinofilia > 300) +/- azitromicina
~ anoro 1x/d (umeclidínio + vilanterol)
~ beclometasona ou budesonida 2x/d -> o ICS aumenta o risco de PNM, portanto se não houver melhora dos sintomas ou aumentar a incidência de pneumonia, deve ser suspenso, mesmo se houver indicação
~ azitromicina 500 mg 3x/sem -> pedir ECG e escarro, pois deve ter QT corrigido =< 450 e não pode ter colonização por MNT (o uso crônico de azitro induz resistência)
DPOC
Quando solicitar gasometria arterial, TC tórax, cirurgia de pneumorredução e espirometria
Gasometria arterial:
- SatO2 =< 92% (avaliar se há indicação de O2 domiciliar)
TC tórax:
- Exacerbações frequentes ou tosse produtiva intensa (diagnóstico diferencial com bronquiectasia - também pode se apresentar como distúrbio obstrutivo à espirometria)
- Sintomas respiratórios desproporcionais à espirometria (avaliar possíveis condições sobrejacentes)
- VEF1 < 45% (avaliar possível indicação de pneumorredução, que é a presença de enfisema em lobo superior)
- Rastreio de CA pulmão
Cirurgia de pneumorredução:
- Enfisema em lobo superior
Espirometria:
- Diagnóstico
- Acompanhamento da função pulmonar 1 vez ao ano
DPOC - EXACERBAÇÃO
Manejo da exacerbação da DPOC (6)
- SABA por 5 dias
- Prednisona 40-60 mg/d por 5 dias
-
ATB - apenas se houver expectoração purulenta + aumento do volume / piora da dispneia OU caso grave com necessidade de VNI/IOT/UTI OU paciente sabidamente colonizado (todo paciente com DPOC deve fazer cultura de escarro periodicamente
~ Não precisa se PCR < 5!
~ Levofloxacino por 5 dias - Oxigênio para manter saturação entre 88-92%
- VNI (preferência para BIPAP) se acidose respiratória (pH < 7,35 com PCO2 > 45), sinais de esforço respiratório importante ou hipoxemia persistente a despeito do CNO2
-
IOT se pH < 7,25 após 2h de VNI ou redução importante do nível de consciência
~ Confusão mental não é indicativo de IOT, podendo ser manejada com VNI
~ Tentar VNI em todo mundo, nem que seja na pré-oxigenação da IOT
Outro: Anticoagulação profilática para TVP/TEP
DPOC - EXACERBAÇÃO
Diagnósticos diferenciais de exacerbação de DPOC, como diferenciar (3) e exames complementares que devem ser solicitados (2)
- PAC - diferença pela radiografia de tórax (exacerbação não apresenta alteração parenquimatosa, apenas o mesmo padrão de hiperinsuflação)
- IC descompensada - outros sinais e sintomas de IC, RX tórax, BNP e ecoTT
- TEP - D-dímero
Exames complementares:
- RX tórax
- HMG, U, Cr, eletrólitos
DPOC - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Causas de IRespA hipercápnica além de exacerbação de DPOC (4)
Hipoventilação alveolar da obesidade (obesidade, retenção de CO2, SAOS)
Doenças intersticiais
AVE de bulbo (centro respiratório)
Intoxicação por benzodiazepínico (depressão do SNC)
DPOC
Indicações de O2 domiciliar, prescrição e acompanhamento
Indicações:
- SatO2 =< 88%
- PaO2 < 55%
- PaO2 < 59% com core pulmonale ou policitemia
Prescrição:
- Ajustar o O2 com base na oximetria medida pelo paciente e nas atividades diárias
- Usar o máximo de tempo possível ao longo do dia
Acompanhante:
- Nova gasometria arterial após 60-90 dias - em alguns casos, pode haver melhora e desmame do O2
~ Colher gaso após 20-30 min fora do O2
DPOC
Fisiopatologia da carbonarcose por hiperóxia em pacientes com hipercapnia crônica
A hiperóxia causa reversão da vasoconstrição fisiológica das áreas pulmonares não ventiladas, que retêm apenas CO2
ASMA
Suspeita clínica e confirmação diagnóstica
Suspeita clínica:
- Sintomas de dispneia, opressão torácica, tosse e sibilos
- Curso flutuante de piora e melhora ao longo do tempo (entre os horários do dia ou entre as estações do ano)
- Desencadeados por infecções virais/bacterianas, aeroalérgenos, mudanças climáticas
- Antecedente pessoal e familiar de atopias (dermatite, rinite)
Confirmação diagnóstica:
- Espirometria: VEF1/CVF < 0,7/LIN + resposta positiva ao broncodilatador (+ 200mL E 12% OU +10% do predito)
- Outros exames: IgE aumentada ou prick test positivo, eosinofilia
ASMA
Tratamento: esquemas e quando iniciar em cada step
Step 1:
- Bud/form SOS
- Sintomas até 2x/mês
Step 2:
- Bud/form SOS
- Sintomas >= 3x/mês, mas =< 4x/sem
Step 3:
- Bud/form diário dose baixa
~ budesonida =< 200 mcg/d
- Sintomas >= 5x/sem
Step 4:
- Bud/form diário dose média
~ budesonida >= 400 mcg/d
- Sintomas >= 5x/sem + VEF1 alterado
Step 5:
- Referenciar para especialista
- Estudar o fenótipo em questão (via inflamatória predominante - eosinófilos séricos e no escarro, IgE, fração exalada de NO) para escolher o imunobiológico mais adequado
Resgate:
- Primeira linha: Bud/form (mesmo sendo LABA, o início da ação é rápido!)
- Secunda linha: SABA + ICS
~ É PROSCRITO o uso de SABA isoladamente, mesmo para resgate!
ASMA
O que pensar frente a um quadro de asma iniciado na vida adulta
- Exposição ocupacional
- Medicações que causam broncoespasmo (AAS, betabloqueador)
CRISE DE ASMA
Classificação, manejo e condições para alta
Classificação:
- Leve/moderada
- Grave: frases incompletas, tórax silente, confusão mental, satO2 < 90%, esforço respiratório importante
Manejo:
- Oxigenoterapia (CNO2 -> MNR -> IOT)
- SABA:
Salbutamol 4-8 puffs 20/20min por 1h [resgate]
Salbutamol 4-8 puffs 1-3/1-3h [manutenção] - Corticoide sistêmico:
Prednisona 40-50 mg/d VO -
Ipratrópio:
Considerar na leve/moderada, porém obrigatório na grave - Sulfato de magnésio:
Apenas na crise grave
Alta:
- Melhora clínica
- SatO2 >= 95% em AA
- Alta com salbutamol + corticoide oral por mais 5 dias
TEP
Suspeita clínica e investigação para confirmação diagnóstica
Suspeita:
- Dispneia súbita
- Dor torácica ventilatório-dependente
- Hemoptise
- Presença de fatores de risco (neoplasia, internação, imobilização, cirurgia, TEV prévio)
- Manifestações atípicas importantes: arritmia nova, síncope e choque sem explicação
- ECG com padrão S1Q3T3, gasometria arterial com hipoxemia + hipocapnia
Confirmação diagnóstica:
- Calcular escore de Wells:
~ Se baixo risco (=< 4): escore PERC -> se ausente, alta / se presente, solicitar d-dímero para excluir
~~ VR do d-dímero: idade x 10 com mínimo de 500 (ex: 64 anos = 640)
~~ Dd não é usado em pacientes internados (presença de muitos outros fatores que alteram seu resultado), portanto eles devem fazer angioTC mesmo se baixo risco de TEP
~ Se alto risco (5+): confirmar com angioTC ou cintilografia ventilação-perfusão
- Se paciente instável: POCUS e EcocardioTT
TEP
Classificação de risco e tratamento
Classificação de risco:
- Alto risco: instabilidade hemodinâmica
- Risco intermediário: troponina / BNP alterado OU disfunção de VD em EcoTT ou na própria angioTC
- Baixo risco: sem alteração laboratorial (troponina/BNP) ou de imagem
Tratamento:
- Alto risco: trombólise OU trombectomia mecânica (se contraindicação à trombólise)
- Risco intermediário: iniciar anticoagulação internado com HBPM -> transicionar para DOAC em 2-3 dias
~ Se intermediário com risco de evolução desfavorável para instabilidade, preferir anticoagulação com HNF (mais fácil de interromper/retomar antes e após a trombólise e antídoto mais eficaz se sangramento - protamina)
~ DOACs permitidos = rivaroxabana e apixabana
- Risco baixo: calcular escore de PESI
~ PESI =< 85 (PESI simplificado 0): anticoagulação ambulatorial diretamente com DOAC
~ PESI 86+ (PESI simplificado 1+): anticoagulação internado com HBPM -> transicionar para DOAC em 2-3 dias
[trombólise: alteplase 100 mg em 2h OU 0,6 mg/kg até 50 mg em 15min]
[rivaroxabana: 15 mg 2x/d por 21d –> 20 mg 1x/d –> após 3-6m, pode reduzir para 10 mg 1x/d]
[apixabana: 10 mg 2x/d por 7d –> 5 mg 2x/d –> após 3-6m, pode reduzir para 2,5 mg 2x/d]
[HNF: BIC com TTPa 6/6h OU ataque 333 UI/kg SC + manutenção 250 UI/kg SC 12/12h]
TEP
Diagnóstico de TEP em pacientes instáveis e momento da anticoagulação
Paciente instáveis:
- EcoTT: disfunção de VD (dilatação com VD > VE, septo retificado ou abaulado para a esquerda)
Momento da anticoagulação:
- Em geral, aguardar confirmação com angioTC
- Se for demorar > 2h no alto risco OU > 6h no médio risco, fazer anticoagulação mesmo antes da confirmação com angioTC
TEP
Conduta diante de contraindicação à anticoagulação ou trombólise e tempo de anticoagulação
Contraindicação à anticoagulação: filtro de veia cava
Contraindicação à trombólise: trombectomia mecânica
Tempo de anticoagulação:
- Mínimo de 3 meses -> pode estender para 6 meses se disfunção de VD ou TEP extenso
- Indefinida: homens com evento não provocado ou provocado por fatores menores / provocado por neoplasia ou fator de risco persistente
~ Para mulher, calcular o escore HERDOO2 - se 0 ou 1, suspender anticoagulação
- Apenas 3-6 meses: provocado por fator maior (cirurgia > 30 min, internação > 3 dias, gestação, cesárea, puerpério, uso de estrógeno)
TEP SUBSEGMENTAR
Manejo do TEP subsegmentar como achado de exame / paciente assintomático
Indicada anticoagulação nos seguintes contextos:
- 2+ subsegmentos acometidos
- Neoplasia
- TVP
- Outras: internação, gestação, evento não provocado
TEP
Particularidades do TEP em gestantes (3)
- A investigação com escore de Wells e uso de D-dímero para descartar é igual (mesmo Dd estando aumentado em gestantes)
- Se Wells 5+, o primeiro exame para investigar é USG MMII
- Se USG negativo, prosseguir com cintilografia ventilação-perfusão
- Se cintilografia indisponível, usar angioTC
- Anticoagulação preferível com HBPM
- Gestação NÃO é contraindicação à trombólise
TEP CRÔNICO
TEP crônico: fisiopatologia, doenças causadas pelo TEP crônico (2), clínica, investigação (2) e tratamento (2)
Trombo não totalmente eliminado, que fibrosa e deixa de responder à anticoagulação (5-10% dos pacientes)
Doença tromboembólica crônica OU Hipertensão tromboembólica crônica:
- Clínica: persistência de sintomas respiratórios (dispneia)
- Exames complementares: cintilografia ventilação/perfusão + angioTC
- Tratamento: angioplastia ou endarterectomia
EMBOLIA GORDUROSA
Embolia gordurosa: fator de risco (2), clínica (3) e tempo de evolução (1)
Fatores de risco:
- Fratura ortopédica
- Pancreatite
Clínica:
- Dispneia/hipoxemia súbita
- Confusão mental
- Rash petequial
Tempo de evolução:
- Até 3 dias após fratura
PNEUMONIA
O que pensar diante de “pneumonia” que não melhora e como investigar
O que pensar:
- Diagnóstico errado:
~ CA pulmão, linfoma
~ TB, PBmicose, histoplasmose, infecções de imunossuprimidos (criptococo)
~ Vasculites (GP, GEP), pneumopatias intersticiais (pneumonia em organização)
- Complicação da PAC (derrame pleural, abscesso)
- Microrganismo resistente / não coberto pelo ATB
Investigação:
- RX +/- TC tórax
- Baciloscopia
- Sorologias (sempre pedir em quadros estranhos que não estão melhorando)
- Se inconclusivo: broncoscopia com LBA +/- biópsia
INTERSTÍCIO
Pneumopatias intersticiais: etiologias e classificações
PI idiopáticas/primárias:
- PII crônicas:
~ Fibrose pulmonar idiopática (FPI)
~ Pneumonia intersticial inespecífica (PIIN)
~ Pneumonia de hipersensibilidade (PH)
- PII agudas/subagudas:
~ Pneumonia em organização criptogênica (POC)
~ Pneumonia intersticial aguda
~ Pneumonia de hipersensibilidade (PH)
- PII associadas ao tabagismo:
~ Pneumonia intersticial descamativa
~ Bronquiolite respiratória com doença pulmonar intersticial
PI secundárias:
- Doenças reumatológicas (colagenoses, miopatias inflamatórias, vasculites)
- Exposição a poeiras, gases, químicos e metais (sílica, asbesto, belírio)
- Medicações (QTx, MTX, amiodarona, nitrofurantoína) e radioterapia
