Intensiva: IRespA e SDRA Flashcards
IRESPA
Definição (2), tipos (2), fisiopatologia (2/2) e causas (4/3)
Definição:
- PaO2 < 60 OU satO2 < 90 OU PaCO2 > 45 + acidemia
Tipo 1 = hipoxêmica
- PaO2 reduzida
- Distúrbio ventilação-perfusão (V/Q):
˜ espaço morto: V/Q alta = ventila, mas não perfunde - Ex: TEP
˜ shunt: V/Q baixa = não ventila, mas perfunde - Ex: atelectasia
- Distúrbio da difusão por espessamento da membrana alveolocapilar - Ex: pneumonias, EAP
OBS! Apesar do comprometimento da troca gasosa, ocorre hipoxemia sem hipercapneia, pois a velocidade de difusão do CO2 é muito maior (20x)
Tipo 2 = hipercápnica
- PaCO2 alta com acidemia
- Depressão do drive respiratório - Ex: AVE, síndrome da hipoventilação da obesidade, intoxicação por opioides/BZD
- Neuromuscular - Ex: fadiga respiratória (evolução da IRespA tipo 1 não tratada), miastenia, trauma
PED - VM
Parâmetros, modo ventilatório e como decidir sobre extubação
- Parâmetros:
Pressão de pico (necessária para abrir os alvéolos durante a inspiração): 12-20
PEEP (basal para manter os alvéolos abertos durante a expiração): 5/6
FR: 40-60 > se aumentar muito, a inspiração > expiração, de modo que resta um pouco de ar no pulmão a cada ciclo respiratório, causando distensão pulmonar e volutrauma
FiO2: 21-100%
Volume corrente: 4-6 mL/kg (quanto mais prematuro, mais próximo de 6) - Modo ventilatório:
Pré-set do volume corrente
Pressão de pico calculada pelo ventilador com base no VC
PEEP, FR e FiO2 controladas manualmente pelo operador
Se o ventilador detectar esforço respiratório, ele não age ou age apenas para “impulsionar” a respiração espontânea até os parâmetros necessários - risco de atrofia dos músculos respiratórios se respiração passiva - Extubação:
Parâmetros ventilatórios baixos (FiO2, pressão de pico)
Ciclos predominantemente espontâneos (ex: FR setada de 40, FR real de 52)
PED - CPAP
Modo de ciclagem do CPAP
PEEP contínua + aumento esporádico da pressão (como se fosse uma pressão de pico) para pressurizar a via aérea e ativar o centro respiratório a desencadear respiração espontânea (NÃO tem o objetivo de ventilação artificial)
SDRA
Definição, critérios diagnósticos e principais causas
Definição:
- Edema pulmonar inflamatório com preenchimento alveolor difuso por líquido inflamatório, com consequente redução da complacência (pulmão duro)
Diagnóstico:
- Desconforto respiratório aguda (< 7d)
- RX/TC/USG: Opacidades bilaterais / linhas B (não necessariam. simétricas) não explicadas exclusivamente por edema cardiogênico
- Gaso arterial: PaO2 / FiO2 =< 300
~ alternativa: satO2 (oxímetro) / FiO2 =< 315 - desde que satO2 =< 97%
~ valor válido para paciente em IOT ou CNAF > 30 L/min ou VNI com PEEP 5+
Causas:
- Pneumonia
- Broncoaspiração
- Sepse de foco extrapulmonar
- Pancreatite
SDRA
Ventilação protetora e outros tratramentos
Parâmetros da ventilação protetora:
- Geral: pelo conceito de baby lungs, a ventilação deve ser feita com parâmetros menores, a fim de evitar dano pulmonar por volume ou pressão
- VC 6 mL/Kg de peso predito
- P. platô < 30 -> reduzir o VC para atingir esse valor
- PEEP: 2 estratégias
~ Tabela de PEEP baixa -> aumento proporcional ao aumento da FiO2
~ Titular até conseguir a driving pressure < 15
- FR 20~30 irpm -> tem que ser um pouco maior, pois os demais parâmetros são menores
-> garantir relação I:E de 1:1.5 a 1:2
- FiO2 ~ 50% -> reduzir se satO2 >= 92%
- Tendência a fazer PVC
Outros tratamentos:
- Corticoide para todos, independente da gravidade (recomendação fraca, maior benefício em uso precoce nos pacientes graves)
- Prona: se P/F < 150 com FiO2 > 60% (pronar por pelo menos 12h)
~ mobiliza as áreas posteriores que não estariam sendo ventiladas em posição supina
~ em geral, paciente deve estar bloqueador e sem instabilidade (contraindicação)
SDRA
Conceito de hipercapnia permissiva, como manejar hipercapnia e hipoxemia
- Geral: como a ventilação é “pouco intensa”, menores valores de VC ou PPlatô ocorrem às custas de maior retenção de CO2
~ Hipercapnia permissiva: pH >= 7.2 e PCO2 =< 70~80 - Se hipercapnia exagerada: aumentar FR +/- reposição de BIC
- Se hipoxemia: aumentar PEEP e FiO2
~ Titular PEEP com base na tabela OU na driving pressure (mantendo < 15)
IRESPA
Tipos, exemplos, indicações de VNI ou CNAF e monitorização após
Tipos e exemplos:
- Hipoxêmica: PAC, covid, SDRA, EAP
- Hipercápnica: DPOC, SHO, doença neuromuscular
Indicações de VNI na IRespA:
- Hipercápnica -> maior benefício na exacerbação de DPOC, mas utilizada nas demais causas = modo BPAP (EPAP 3-5, titular até 10 / IPAP 8-12, titular até 20)
- Hipoxêmica por EAP = modo CPAP (EPAP de 5-8)
- Nas demais IRespA hipoxêmicas, VNI pode ser tentada, mas com menor evidência de benefício e com menor limiar para indicar IOT
Indicações de CNAF na IRespA:
- Hipoxêmica de etiologia pulmonar (PAC, covid, SDRA) -> pode ser indicado já como terapia inicial, antes das convencionais
Monitorização:
- Após VNI: gasometria arterial nas primeiras 2h para fazer escore de HACOR -> se HACOR >= 5, alto risco de IOT
- Após CNAF: reavaliar em 2 -> 6 -> 12h para calcular o índice ROX (satO2 / [FiO2 x FR]) -> se ROX =< 4,88, alto risco de IOT
PRÉ E PÓS IOT
Indicações de VNI e CNAF em contexto pré e pós IOT e contraindicações à VNI
Pré-oxigenação para IOT:
- VNI é indicada para pacientes que precisam de IOT pois falharam nas terapias convencionais de oxigênio, portanto a oxigenação com máscara seria insuficiente
Pós-extubação motivada por IRespA:
- CNAF é indicada para pacientes com baixo risco de falha de extubação
- VNI é indicada para pacientes com alto risco de falha de extubação
- VNI pode ser indicada, com menor evidência de benefício, em paciente que já apresenta falha de extubação (maior benefício se indicada por DPOC ou EAP)
Pós-extubação motivada por cirurgia:
- Para pacientes de baixo risco de falha, pode-se usar métodos convencionais
- VNI é indicada para pacientes de alto risco de falha de extubação
- CNAF é indicada apenas para os pacientes de alto risco de falha de extubação que não podem utilizar VNI -> anastomose esofágica ou gástrica
Contraindicações de VNI:
- Indicação de IOT imediata
- RNC com Glasgow =< 10 -> exceto se rebaixamento secundário à carbonarcose, em que a VNI é terapêutica
- Anastomose de esôfago ou estômago
