Hemato: anemias e pancitopenias Flashcards

Question

**HEMOCROMATOSE** Rastreio e confirmação diagnóstica, avaliação de depósito tecidual de ferro e tratamento

Answer 1

Rastreio: - **Saturação de transferrina**: > **45%** em mulheres e > **55%** em homens - **Ferritina**: > **200** em mulheres e > **300** em homens Confirmação diagnóstica: - **Teste genético** das mutações no HFE (C282Y, H63D) Depósito tecidual: - O grau de depósito deve ser avaliado em indivíduos com ferritina > 1000 OU alteração de enzimas hepáticas OU sintomas de insuficiência cardíaca - **RNM de coração e fígado** Tratamento: - **Flebotomia** terapêutica: ~ Inicialmente 1x/sem até ferritina 50 ~ Manter ferritina 50-100 com flebotomias a cada 2-3 meses ~ alvo: IST < 50% / ferritina < 50

Answer 2

Clínica: - Hb: palidez, astenia/dispneia, taquicardia - PLQT: sangramento (gengivorragia, epistaxe, SUA), equimose/hematoma, petéquias - Leuco: febre, infecções de repetição Emergências da consequência das citopenias: - Anemia: **Core anêmico**/IC de alto débito pela anemia - Plaquetopenia: **Sangramento** ativo com **PLQT < 50.000** // **PLQT < 10.000** mesmo na ausência de sangramento - Neutropenia: **Neutropenia febril** Emergências da causa das citopenias: - **Microangiopatias trombóticas**: calcular escore **PLASMIC** para avaliar risco de PTT e necessidade de plasmaférese precoce - **Leucemias agudas**: sobretudo promielocítica para avaliar necessidade de ATRA

Answer 3

Falência da MO: - Anemia **aplástica, HPN** e síndrome mielodisplásica (**SMD**) - Carenciais (**B12**, ácido fólico, anorexia) - Infecções **virais** (EBV, HIV, hepatites, CMV, parvovírus) - **Medicações** (QTx, RTx, bactrim, clorpromazina, cloranfenicol, carbamazepina, fenitoína) - **Autoimunidade** [HMG, provas de hemólise, perfil de ferro, B12, AF] [sorologias] [marcadores de autoimunidade] [mielograma e biópsia de MO] Infiltração medular: - **Neoplasias** (leucemia, linfoma, neoplasias sólidas) - Fibrose (**mielofibrose**) - **Infecções** invasivas (TB, histoplasmose) [mielograma e biópsia de MO] Destruição periférica: - **Sequestro esplênico** - **CIVD** e PTT [esplenomegalia] [investigar inicialmente as causas extra-medulares. Se nada for encontrado, partir para o estudo medular com mielograma + biópsia de MO] [Falência da medula = 2 As, 2 Bs e 1 C - autoimunidade / anemia aplástica (doenças da medula) // bactrim (medicamentos) / b12 (carenciais) / cmv (infecções virais) Infiltração da medula = 3 Fs - fudeu, é neoplasia / fibrose / fungo Destruição periférica = 2 Cs - CIVD / "cequestro" esplênico]

Answer 4

Etiologia e fisiopatologia: - Evento **autoimune** mediado por **células T** que culmina na destruição das **células-tronco hematopoiéticas** na MO Diagnóstico: - Citopenia de pelo menos **2 linhagens**: Hb < 10 / PLQT < 50.000 / Neut < 1500-1800 - Reticulocitopenia - Biópsia de **MO**: **hipocelular** com substituição por tecido **adiposo** (ausência de células anormais E de infiltração por neoplasia/infecção/fibrose)

Answer 5

O tratamento depende da classificação de gravidade! Classificação de gravidade: - Grave: pelo menos 2 = **PLQT < 20**.000 / **Retic < 20**.000 / **Neut < 500** - Muito grave: grave + **neut < 200** - Moderada: os demais casos Tratamento: - Casos graves ou muito graves: ~ Se **< 40 anos E doador** compatível: **TMO** ~ Se > 40 anos OU ausência de doador compatível: imunossupressão com esquema tríplice = **ciclosporina + eltrombopague + globulina anti-timocítica** - Casos moderados: **eltrombopague** em monoterapia [ciclosporina causa lesão renal e hipomagnesemia - deve ser monitorada com concentração plasmática entre 200-400 ou 150-250 se DRC]

Answer 6

- **HPN** --> associação tão importante que, ao se diagnosticar uma, deve-se **investigar ativamente** a outra ~ Motivo: pela alteração nos receptores de membrana, os **clones HPN** da MO **não são reconhecidos** pelos linfócitos T que medeiam a autoimunidade na AA, de modo que há destruição das células normais e preservação dos clones HPN Raciocínio: - Tratar o **fenótipo predominante** no momento: ~ Se **hemólise ou TEV** = HPN ~ Se citopenias sem hemólise ou TEV = anemia aplástica Em geral, à medida que se trata um, o outro passa a prevalecer

Answer 7

Etiologia e fisiopatologia: - Mutação genética que causa deficiência dos fatores **CD55 e CD59**, que protegem as células do sistema complemento, de modo que as células-tronco hematopoiéticas são **destruídas pelo complemento** Quadro clínico: - **Pancitopenia** com anemia **hemolítica** não-imune - **Trombose** de sítios pouco comuns (SNC, abdominal - veia porta) - Consumo de NO (pela hemoglobina livre devido à hemólise): disfunção **erétil** e **hipertensão pulmonar**

Answer 8

Diagnóstico: - **Citometria de fluxo** com **clone HPN** elevado em contexto clínico compatível - anemia hemolítica não imune, trombose -, não havendo um ponto de corte bem definido ~ clone HPN são as células das linhagens de eritrócito, granulócito ou monócito que apresentam deficiência do CD55 e CD59 Tratamento: - Se quadro leve, apenas suporte - Se quadro grave: **eculizumab** (inibidor da fração C5 do complemento) ~ Cuidados do eculizumab: aumento o risco de infecção grave por meningococo --> o paciente deve vacinar antes do início do tratamento (*meningo acwy E meningo b*) - Se associado a AA ou SMD graves: **TMO**

Answer 9

Etiologia e fisiopatologia: - Mutação causadora de **displasia em precursores mieloides**, que não conseguem se diferenciar e sofrem apoptose, causando citopenias ~ SMD é um *espectro de neoplasias hematológicas malignas* que podem evoluir para LMA Diagnóstico: - **Citopenia** de 1+ linhagem mieloide - **Mielograma e biópsia de MO** com os seguintes achados: ~ **displasia > 10%** das células mieloides ~ **blastos < 20%** na MO ou no SP (descartar leucemia aguda)

Answer 10

O tratamento depende da classificação Classificação: - **R-IPSS** = muito baixo, baixo, intermediário, alto e muito alto ~ *Citopenias* ~ Número de *blastos* na MO ~ Alterações *citogenéticas* (ex: tipo de translocação, de deleção, gene mutado) - Fator definidor do prognóstico: risco de **evolução para LMA** Tratamento: - Baixo risco: **expectante ou suporte** (agentes indutores de hematopoiese) - Alto risco: **TMO ou QTx** (paliativa)

Answer 11

Hereditárias: - **Hemoglobinopatias** (falciforme, talassemia) - **Esferocitose** hereditária - Deficiência de **G6PD** Adquiridas: - **AHAI** (quentes e frios) - **Microangiopáticas** (PTT, SHU, CIVD) - **HPN** - Outras: malária, valvas metálicas, drogas Intravasculares: - HPN - Microangiopatias - AHAI por anticorpos frios - G6PD Extravasculares: - Hemoglobinopatias - Esferocitose - AHAI por anticorpos quentes

Answer 12

Quando suspeitar: - Anemia + provas de hemólise positivas ~ **LDH e BI** elevados ~ **haptoglobina** reduzida ~ **reticulocitose** ~ hemoglobinúria e hemossiderinúria = hemólise intravascular ~ esplenomegalia = hemólise extravascular Exclusão inicial: - Se for **hipo/micro com RDW normal** → alta suspeita de talassemia Exames iniciais: - **Coombs direto**: se positivo → AHAI (10% das AHAI apresentam CI negativo!) - **Esfregaço** de sangue periférico: ~ esquizócitos → microangiopatias ~ drepanócitos → falciforme ~ leptócitos (alvo) → hemoglobinopatias ~ esferócitos → qualquer AH (não necessariamente esferocitose) Causas de haptoglobina reduzida sem ser hemólise: - **Hemotransfusão** recente - Insuficiência hepática - Trauma com hematoma

Answer 13

AHAI por anticorpos **quentes** (80% dos casos): Fisiopatologia: - Produção de **IgG** contra hemácias, causando hemólise **extravascular** (esplenomegalia) Causas: - **Idiopática** (principal) - Infecções virais (**HIV**) - Leucemia/linfoma (**LLC**) - **LES** - Medicamentos (**cefalosporina e alfa-metildopa**) Tratamento: - **Prednisona** 1 mg/kg por 10-14 dias - se resposta, iniciar desmame ~ Corticorrefratários: rituximabe +/- esplenectomia ~ Corticodependentes: ciclosporina, azatioprina, micofenolato

Answer 14

AHAI por anticorpos **frios** (15%): Fisiopatologia: - Produção de **IgM** contra hemácias, causando hemólise **intravascular** (hemoglobinúria e hemossiderinúria) Causas: - **Idiopática** - Doenças **linfoproliferativas** (mieloma) - Infecção por **EBV, CMV e micoplasma** Tratamento: - Evitar exposição ao **frio**, manter extremidades aquecidas

Answer 15

Etiologia e fisiopatologia: - Mutação autossômica **dominante** (apesar de 10-15% poder ser recessiva) que causa deficiência de **proteínas do citoesqueleto** das hemácias (anquirina e espectrina), que adquirem **formato esférico** com alta concentração de Hb (esferócitos) e sofrem lise ao passar pelos capilares esplênicos (**hemólise extravascular no baço**) Clínica: - **Anemia hemolítica** extravascular com esplenomegalia - **Hipercromia** e **esferócitos** em sangue periférico - Antecedente **familiar** positivo (autossômica dominante) Confirmação diagnóstica: - Teste da **fragilidade osmótica** (hemácias sofrem lise precoce ao serem inseridas em meio hipotônico) Tratamento: - **Suporte** - Casos graves (dependente de transfusão, anemia sintomática persistente): **esplenectomia** (curativo!) ~ Vacinar até 14 dias antes para Pneumo, Meningo, Haemophilo e Influenza

Answer 16

Fisiopatologia e etiologia: - Mutação **ligada ao X** que causa deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase, proteína que protege as células do **estresse oxidativo**, de modo que, em situações de estresse, as hemácias acumulam agentes oxidantes e sofrem lise (**hemólise intravascular**) Clínica: - **Anemia hemolítica** intravascular em surtos, desencadeados por **estressores oxidativos** - Principais estressores: infecções, grão de fava, sulfas, nitrofurantoína, quinolonas, primaquina, dapsona, ácido nalidíxico, naftalina etc - Corpúsculos de **Heinz** e hemácias **mordidas** Confirmação diagnóstica: - Dosagem da **atividade da G6PD** - reduzida ~ A dosagem deve ser feita **3 meses APÓS** a crise - durante a crise, as hemácias com G6PD reduzidas sofrem lise, restando apenas as "normais", sendo o resultado durante a crise falso negativo Tratamento: - Suporte e evitar desencadeantes

Answer 17

Etiologia e fisiopatologia: - Congênita: mutação genética **ligada ao X** que causa **deficiência de protoporfirina**, de modo que o **ferro livre** se acumula nos precursores eritroides, causando apoptose na medula óssea - Adquirida: **álcool**, deficiência de B6 (**pirazinamida, isoniazida**), intoxicação por **chumbo**, deficiência de **cobre**, síndrome **mielodisplásica** Clínica: - Anemia **microcítica** (congênita) ou **macrocítica** (adquirida) com RDW aumentado - Hemácias com corpúsculos de **Papenheimer** Confirmação diagnóstica: - **Sideroblastos em anel** na medula óssea Tratamento: - Congênita: reposição de **B6** - Adquirida: afastar o fator causal

Answer 18

- Defeito **genético** (deleção/mutação) nos genes produtores de alfa ou beta globina → redução da produção de um tipo de globina, com acúmulo do outro --> **excesso de globina livre** se precipita no interior das células, causando sua destruição: ~ nos precursores eritroides da MO → **eritropoiese ineficaz** ~ nos eritrócitos circulantes → **hemólise** extravascular (no baço) - **Alfa** globina: 2 genes em cada **cromossomo 16** (**4 genes** total) - **Beta** globina: 1 gene em cada **cromossomo 11** (**2 genes** total) A gravidade da anemia é tão maior quanto menor a produção da globina: - Talassemia **maior**: **Hb < 7** + dependência de **transfusão crônica** (alvo Hb ~ 9,5) - Talassemia **intermédia**: Hb **7-10** - Talassemia **menor** (traço): Hb **> 10**, assintomática

Answer 19

Apenas 1 gene: - Portador assintomático - discreta **hipocromia e microcitose**, sem anemia - Sem alteração na EFHb - Diagnóstico apenas por pesquisa molecular dos genes da alfa-globina 2 genes: - **Anemia** hipo/micro leve - Sem alteração na EFHb - Diagnóstico apenas por pesquisa molecular dos genes da alfa-globina 3 genes: - Anemia e **hemólise moderadas a grave**, **esplenomegalia** - EFHb com presença de **HbH** (formada pela junção de **4 globinas beta** em excesso) 4 genes: - Incompatível com a vida - **hidropsia fetal** - Formação da **Hb de Barts** na vida fetal (formada pela junção de **4 globinas gama** em excesso)

Answer 20

- Reposição de **ácido fólico**: 1-5 mg/d VO ~ Indicado para toda hemólise crônica - Suporte **transfusional** - Se sobrecarga de ferro: **quelante** de ferro - **Esplenectomia** - Colecistectomia (risco aumento de cálculos biliares pretos)

Answer 21

Oral: - Sulfato ferroso **40 mg Fe elementar** - **80-120** mg **todos os dias ou em dias alternados** ~ diário = normaliza Hb em 3-4 sem, porém menos tolerável (vômitos, constipação) ~ dias alternados = normaliza Hb em 6-8 sem, com maior tolerabilidade - Repetir Hb após **3-6 sem** (se dose diária ou em dias alternados) e manter reposição por **mais 6 meses** além da normalização Endovenosa: - **Noripurum 100 mg/5 mL** - Dose total de ferro: **peso x 2,4 x (Hb alvo - Hb real) + 500** --> total em mg ~ Hb alvo 14 ~ 15 - Cada aplicação deve ter **2 ampolas** diluídas em **200 mL de SF**, correr em **2h** - Fazer 2-3 aplicações por semana (4-6 ampolas/sem), pelo tanto de semanas necessárias para atingir a dose total de ferro - Indicada quando reposição oral é intolerada OU componente disabsortivo (bariátrica, DII)

Answer 22

Vitamina B12: - Cianocobalamina **1000 mcg** IM **1x/sem por 4 sem** ~ se anemia grave ou sintomas neurológicos: 1000 mcg 3x/sem na primeira semana antes dessas 4 semanas - Manutenção: 1000 mcg IM **1x/mês** OU 5000 mcg IM de 3/3 meses - Monitorização: reticulocitose em 3-4 dias // aumento de Hb em 1-2 sem // normalização do HMG em 1-2 meses Ácido fólico: - 1-5 mg VO 1x/dia

Answer 23

Neoplasia **mielodisplásica** (SMD)

Answer 24

Neoplasia **mielodisplásica** (SMD)

Answer 25

Microcíticas: - Ferropriva - Talassemia - Doença crônica - Sideroblástica congênita Normocíticas: - Doença crônica - Doença renal crônica - Hemólise - Doenças medulares (aplástica, mielofibrose) Macrocíticas: - Megaloblástica - Hemólise (reticulocitose) - Etilismo - Hepatopatia, tireoidopatia - Sideroblástica adquirida - Doenças medulares (aplástica, mielodisplasia)

Answer 26

- AZT (zidovudina) - Hidroxiureia - Metformina (causa deficiência de B12)

Answer 27

Fisiopatologia: - Deficiência de B12 e/ou AF (precursores de bases nitrogenadas do DNA), comprometendo a divisão e diferenciação dos precursores hematopoiéticos, que se dividem menos e ficam maiores (macrocitose) e sofrem lise (hematopoiese ineficaz), gerando pancitopenia Quadro clínico-laboratorial: - Sintomas anêmicos - Sintomas carenciais (glossite e queilite angular) - Se deficiência de B12: sintomas neurológicos desmielinizantes -> perda de sensibilidade vibratória, neuropatia periférica, ataxia e demência - Anemia macrocítica e pancitopenia leve - LDH e BI elevados com reticulocitopenia - Neutrófilos hipersegmentados (5+)

Answer 28

B12: - Vegetarianismo prolongado (reservas duram 4-6 anos) - Anemia perniciosa ou gastrite atrófica por H pylori - Bariátrica ou ressecção ileal - Doença celíaca ou DII - Insuficiência pancreática exócrina - Medicamentos (metformina) AF: - Etilismo - Gestantes - Medicamentos (MTX, anticonvulsivantes)

Answer 29

Fisiopatologia: - Deficiência de ferro prejudicando a formação do grupo heme da hemoglobina, causando anemia Alterações: - Consumo das reservas de ferro para manter o ferro circulante -> ferritina reduzida, IST e ferro sérico normais - A ferritina não é mais capaz de manter o ferro circulante, causando hipocromia e microcitose sem anemia -> ferritina, ferro sérico e IST reduzidos + hipocromia e microcitose sem anemia - Anemia hipo/micro com RDW aumentado e plaquetose reacional Quadro clínico-laboratorial: - Sintomas anêmicos - Sintomas carenciais (glossite e queilite angular) + sintomas de ferropenia (picacismo, coiloníquia, Plummer-Vinson) - Anemia hipo/micro com RDW aumentado e plaquetose reacional - Ferritina, IST e ferro sérico reduzidos + TIBC aumentado

Answer 30

Causas: - Sangramento crônico (SUA, lesão do TGI) - Comprometimento da absorção (bariátrica, gastrite atrófica por H pylori, doença celíaca) - Baixa ingesta é exceção! Apenas casos extremos Investigação: - EDA e colonoscopia (CA gástrico ou colorretal, gastrite atrófica, doença celíaca) - Se exames normais: fazer reposição oral empírica - se falha de tratamento, investigar alterações absortivas OU investigar outro diagnóstico (talassemia)

Answer 31

Ferropriva: - Ferritina, ferro sérico e IST reduzidos - TIBC aumentado Doença crônica: - Apenas ferritina aumentada - Ferro sérico, IST e TIBC reduzidos Sideroblástica: - Todos aumentados - ferritina, ferro sérico, IST e TIBC Anemia hipo/micro com RDW aumentado: - Ferropriva - Sideroblástica

Answer 32

Etiologia e fisiopatologia: - Mutação **recessiva** no gene da **beta-globina** (cromossomo 11 - troca de ácido glutâmico por valina), formando a **HbS**, a qual tem a característica de se **polimerizar na forma desoxigenada**, causando falcização das hemácias, o que provoca **hemólise e vaso-oclusão** Quadro clínico: - Anemia **hemolítica** (provas de hemólise positivas) - Esfregaço de SP com **drepanócitos** (foice) e **leptócitos** (alvo) - Crises **vaso-oclusivas e disfunções orgânicas** (cardiopatia, nefropatia, osteoporose, retinopatia) ~ seguimento periódico com ecocardio, função renal e proteinúria, DMO e FO

Answer 33

Etiologia e fisiopatologia: - Mutação em ambos os genes da beta-globina, uma da **HbS** e outra da **HbC**, produzindo em torno de 50% de cada. A HbC não se polimeriza, porém ela **desidrata a hemácia** e favorece a polimerização da HbS Quadro clínico: - Intermediário **entre traço e anemia** falciforme - Maior incidência de **retinopatia e osteonecrose de fêmur** do que na anemia falciforme