Emergência Flashcards
PCR
Fluxograma básico
Fluxograma:
1) Checar responsividade
2) Chamar ajuda
3) Checar pulso central + respiração (no mínimo 5 s, no máximo 10 s)
4) Iniciar RCP até chegar desfibrilador
5) Parar RCP imediatamente para checar ritmo (se ritmo passível de pulso, não precisa checar, pois isso já foi feito há poucos segundos)
-> idealmente com as pás, pois se for linha contínua (possível assistolia), resta apenas confirmar os ganhos, não sendo necessário trocar derivação)
6) Ciclos de 2 min entremeados por checagem de ritmo (checar pulso apenas se ritmo passível de pulso, como AESP e TV)
-> Se TV sem pulso, não precisa rechecar nas próximas vezes em que for TV (TV não melhora, ou o paciente mantém TV, ou retorna ao ritmo sinusal)
7) Todas as medicações em bolus + flush 20 mL + elevação do membro
Ritmo chocável:
- Desfibrilação 200 J (carga máxima e não sincronizado) -> reiniciar RCP imediatamente após o choque (não checa ritmo, como na CVE)
- Iniciar adrenalina a partir do segundo ciclo em ciclos alternados (a cada 3-5 min)
- Amiodarona no terceiro e no quinto ciclos (2 doses apenas)
Ritmo não chocável:
- Adrenalina desde o primeiro ciclo
- Não permitido amiodarona
[adrenalina 1 mg/amp: 1 mg a cada 3-5 min]
[amiodarona 150 mg/amp: primeira dose 300 mg, segunda dose 150 mg]
PCR
Causas, exames e medicações para refinar o manejo
Causas:
- Hipoxemia
- H+ (acidose)
- Hipercalemia (raramente hipocalemia)
- Hipovolemia
- Hipotermia
- Trombose de coronárias (IAM)
- TEP
- Tamponamento cardíaco
- Tensão toráica (pneumotórax)
- Tóxicos
Exames:
- NÃO se faz exame laboratorial na PCR
- O único exame possível é o POCUS (tamponamento cardíaco, TEP, pneumotórax)
=> HD da causa com base na história +/- POCUS
Medicações:
- Se suspeita de acidose metabólica: bicarbonato
- Se suspeita de hipercalemia: gluconato de cálcio
- Se suspeita de TEP: alteplase
[bicarbonato 8,4%: 1-2 mEq/kg]
[gluconato de cálcio 10%: 2 ampolas]
[alteplase 50 mg + terminar 50 mg em 1h se RCE]
CHOQUE
Tipos e causas e suspeita clínico-laboratorial
Tipos e causas:
- Distributivo: sepse, anafilaxia, neurogênico
- Hipovolêmico: hemorragia, diarreia, vômitos
- Cardiogênico: IAM, valvopatia, miocardite, arritmia
- Obstrutivo: TEP, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo
Suspeita clínico-laboratorial:
- Hemodinâmico: TEC > 3s, pulsos finos, taquicardia, hipotensão (pode ser relativa), choque índex (PAS/FC) >= 0,9
- Pele: moteamento/livedo (joelhos)
- SNC: rebaixamento do NC
- Renal: oligúria, IRA
- Laboratorial: lactato
-> causas de hiperlactatemia sem choque: ativação adrenérgica e cirrose hepática
CHOQUE
Investigação etiológica e manejo inicial
Descartar as causas com condutas específicas:
- Anafilaxia: urticária, angioedema, sibilos, dor abdominal, vômitos
- Taqui/bradiarritmias: FC < 50 ou > 150-170, ECG alterado
Após, fazer volume/DVA e investigar outras causas comuns:
- Expansão com 500 mL SF +/- noradrenalina (mesmo se for cardiogênico, pode começar com nora até melhor definição diagnóstica)
- Exame físico:
-> distributivo: extremidades quentes inicialmente, congestão pulmonar, febre, fluidorresponsivo // neurogênico = bradicardia, paraplegia (lesão acima de T7)
-> cardiogênico: sopro, turgência jugular, congestão pulmonar, não fluidorresponsivo
-> hipovolêmico: desidratação, sangramento ativo, fluidorresponsivo
-> obstrutivo: turgência jugular com pulmão limpo, edema assimétrico de MMII, não fluidorresponsivo, dessaturação, ausculta abolida, percussão timpânica, abafamento de bulhas
- ECG:
-> cardiogênico: isquemia, arritmia
-> obstrutivo: S1Q3T3, sobrecarga de VD, baixa voltagem
- POCUS (janela cardíaca, veia cava, pulmonar, abdominal e MMII):
-> hipovolêmico: kissing walls, veia cava < 2 cm com variação > 50%, líquido livre abdominal
-> cardiogênico: disfunção segmentar ou global, valvopatia, arritmia
-> obstrutivo: diltação de VD, trombo em MI, derrame pericárdico, pneumotórax
- Gasometria pareada:
-> Saturação venosa central < 70% E/OU gap CO2 > 6 -> se descartada anemia grave e fluidorresponsividade, fala a favor de choque cardiogênico
Se investigação negativa até o momento, pensar nas causas tóxico-metabólicas:
- A: acidose
- B: bócio (hipo e hipertireoidismo) - dicas de hipotireoidismo = anemia, hiponatremia, hipoglicemia, derrames cavitários
- C: cálcio (hipocalcemia)
- D: drogas e medicações
- E: esteroides (insuficiência adrenal) - dicas = hipotensão ortostática, hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia, hiperpigmentação cutânea
TAQUIARRITMIAS
Critérios de instabilidade e manejo das taquiarritmias instáveis
Instabilidade:
- Hipotensão, TEC > 3s, pulsos finos
- Rebaixamento no nível de consciência, síncope
- Precordialgia
- Dispneia
Manejo:
- QRS curto/largo com RR regular: cardioversão elétrica sincronizada
- Protocolo OSASCO:
-> orientar o paciente
-> sedoanalgesia com fentanil + etomidato
-> ambuzar (oxigênio por MNR) - retirar durante o choque
-> sincronizar no cardioversor
-> choque com 100/150/200 J
-> manter as pás (retorno ao ritmo sinusal ou degeneração para FV)
- QRS largo com RR irregular (TV polimórfica): desfibrilação (não tem QRS para sincronizar)
[fentanil 1-2 mcg/kg]
[etomidato 0,1 mg/kg]
TAQUIARRITMIA
Manejo das taquiarritmias estáveis
Taquiarritmia por reentrada nodal:
- Manobra vagal: Valsalva modificado (sentado a 45 graus -> sopra o êmbolo por 15s -> deita e eleva as pernas por 15s -> voltar a ficar sentado a 45 graus)
- Adenosina 6 mg bolus + flush -> repetir com 12 mg -> repetir com 18 mg
- Betabloqueador ou BCC
Flutter:
- CVE sincronizada (normalmente não responde à cardioversão química)
Fibrilação atrial:
- Reverter ritmo se FA recente (< 1 ano) OU ICFER // se ausência de contraindicação no momento (FA < 48h OU anticoagulação por 3 sem OU ecoTE descartando trombo)
-> Amiodarona ou propafenona
-> CVE sincronizada
=> após reversão de ritmo, anticoagular por 4 sem independente do CHADSVASC
- Controlar frequência cardíaca nos demais casos
-> Deslanosídeo
-> Betabloqueador (metoprolol)
TV monomórfica:
- Amiodarona
- CVE sincronizada
-> em alguns casos, enquanto se prepara a amiodarona, pode ser feita adenosina pela possibilidade de TRN com condução aberrante (minoria dos casos, por isso é permitido já iniciar com amiodarona)
-> para diferenciar: QRS positivo em aVR é TV (Vereckei) // QRS negativo em D1, D2, V1 e V6 é TV (critério de Santos) = Na dúvida, conduzir como TV!
TV polimórfica:
- Desfibrilação
[adenosina 6 mg bolus+flush -> repetir 12 mg -> repetir 18 mg]
[amiodarona: ataque 150 mg em 100 mL SG em 10 min -> manutenção 6 ampolas em 250 mL SG em BIC a 10 mL/h]
[deslanosídeo 1 amp = 2 mL = 0,4 mg: ataque de 0,8-1,6 mg -> manutenção 0,4 mg/d]
[metoprolol 1 amp = 1 mL = 5 mg: ataque de 5 mg infundido em 3 min -> repetir após 5 min até dose total de 15 mg -> manutenção 25 mg/d até 200 mg/d em 2 tomadas]
BRADIARRITMIAS
Critérios de instabilidade, manejo e etiologias
Critérios de instabilidade:
- Hipotensão, TEC > 3s, pulsos finos
- Rebaixamento do nível de consciência, síncope
- Precordialgia
- Dispneia
=> a maioria das bradiarritmias sintomáticas causam instabilidade
Manejo:
- Atropina 1 mg, repetir até 3 vezes
- MPTC / MPTV (o transcutâneo requer sedoanalgesia contínua)
- Bomba de adrenalina ou dopamina
Etiologias:
- Senilidade
- Medicamentos (betabloqueador, digitálico, verapamil/diltiazem, amiodarona, lítio)
- Isquemia (sobretudo infarto de parede inferior)
- Cardiomiopatia (incluindo doenças de depósito)
- Hipotireoidismo
- Hipo/hipercalemia
- Miocardite e endocardite
Investigação:
- EcoTT
- TSH e eletrólitos
[atropina 1 amp = 1 mL = 1 mg -> repetir a cada 3 min, dose total 3 mg]
[adrenalina 10 ampolas em 90 mL SF em BIC a 1,2 mL/h]
PARACETAMOL
Intoxicação aguda
Doses:
- Dose segura: < 4 g/d
- Dose tóxica: > 7,5-10 g/d
Fases:
- Primeiras 24h: náuseas, vômitos
- 24-72h: aumento progressivo de transaminases
- 72-96h: pico da lesão/disfunção hepática, podendo causar icterícia, encefalopatia, coagulopatia e acidose lática (transaminases podem ser > 3000)
Investigação ativa:
- Concentração sérica de paracetamol
- Lesão e função hepática
- Função renal e eletrólitos
- Lactato arterial
Indicações de tratamento:
- N-acetilcisteína
-> Primeiras 24h: se acima da linha de tratamento no normograma de Rumack-Matthew
-> Ingestão de > 30 g de paracetamol
-> Concentração sérica > 10 mcg/mL
-> Alteração de transaminases
- Carvão ativado: se ingestão < 4h (via oral)
- Hemodiálise: se concentração sérica > 900 mcg/mL
Duração do tratamento:
- Tratar até atingir os seguintes critérios:
-> Melhora clínica
-> RNI < 2
-> AST/ALT normalizadas
-> Concentração sérica < 10 mcg/mL
Quando considerar transplante:
- Kings college modificado:
-> Lactato arterial > 3 após reposição volêmica preoce
-> Lactato arterial > 3,5 após reposição volêmica com melhora perfusional
-> pH < 7,3
-> Encefalopatia 3/4 + RNI > 6,5 + Cr > 3.3
DPOC
Tratamento da exacerbação de DPOC
Broncodilatador:
- Salbutamol 8-16 jatos 20/20 min -> manutenção de 2-4/2-4h
- Ipratrópio 40 gotas
- Se refratário: sulfato de magnésio
Corticoide:
- Prednisona 40-80 mg
-> Usar via EV apenas se não conseguir VO (sem maior benefício)
Oxigênio/ventilação:
- Alvo de satO2 88-92%
- VNI modo BPAP (IPAP 3-5 / EPAP 8-12)
-> se esforço respiratório OU acidose respiratória OU alteração do nível de consciência
- Se necessidade de IOT: utilizar sedativo broncodilatador (propofol e quetamina); se refratário, fazer bloqueio neuromuscular
Antibiótico:
- Amoxicilina-clavulanato OU levofloxacino (se colonização por PA, bronquiectasias/alteração estrutural ou uso de ATB nos últimos 3 meses)
-> indicado se purulência do escarro + piora da dispneia OU aumento do volume do escarro
[salbutamol 8-16 jatos a cada 20 min -> a cada 2-4 horas]
[ipratróprio 40 gotas a cada 1 hora -> a cada 2-4 horas]
[sulfato de magnésio 2g correr em 20 min, dose única]
[prednisona 40/60 mg, podendo chegar até 120 mg]
[amox-clav 500+125 mg 8/8h OU 875+125 mg 12/12h por 7 dias]
[levofloxacino 750 mg 1x/d por 5-7 dias]
IC
Perfis de descompensação de IC e exames complementares
IC crônica descompensada
- Antecedente de IC
- Desconforto respiratório progressivo (não IRespA): dispneia, ortopneia, DPN, crepitações
- Congestão sistêmica: edema de MMII, hepatomegalia, turgência jugular e refluxo hepatojugular
IC aguda hipertensiva
- Emergência hipertensiva
- IRespA com edema pulmonar significativo
- Geralmente sem IC prévia e sem congestão sistêmica
Choque cardiogênico
- Antecedente de IC (isquemia, valvopatia)
- Sinais de choque (RNC, pulsos finos, TEC prolongado, hipotensão, oligúria e disfunção renal, moteamento, hiperlactatemia)
Outras:
- IC direita e IC alto débito
Suspeita clínica:
- Critérios de Framingham: 2 maiores OU 1 maior e 2 menores
Confirmação diagnóstica:
- ECG
- RX tórax: cardiomegalia, congestão hilar, cefalização de tramas, linhas B de Kerley, derrame bilateral
- POCUS pulmonar: linhas B
- Ecocardiograma
- BNP ou NT-proBNP (esse último se uso de entresto)
-> utilizados principalmente para confirmação de suspeita clínica intermediária
IC
Tratamento das descompensações
Oxigênio/ventilação:
- Indicação: satO2 < 90% OU desconforto respiratório
- MNR -> se desconforto respiratório importante: VNI
Diureticoterapia:
- Indicação: sinais de hipervolemia e congestão sistêmica (edema MMII, hepatomegalia, refluxo hepatojugular e turgência jugular)
- Furosemida 40 mg OU 1-2.5 x dose total diária em bolus -> titular até dose com diurese eficiente e repetir a mesma dose algumas vezes ao dia (ex: se respondeu com 40, não adianta deixar 20 mg de 6/6h, mas 40 mg de 12/12h
- Monitorizar para evitar hipocalemia, hipomagnesemia, alcalose metabólica e disfunção renal
-> se piora da função renal, mas paciente mantendo congestão: associar inotrópicos
Vasodilatadores:
- Indicação: emergência hipertensiva (ICAH) e pacientes refratários à diureticoterapia (mantém oligúria, disfunção renal e congestão sistêmica)
- Nitroprussiato para emergência hipertensiva (vasodilatação venosa e arterial, com maior poder hipotensor)
- Nitroglicerina para tratamento conjunto com diureticoterapia (vasodilatação venosa)
Inotrópicos:
- Indicação: ICFEr com choque cardiogênico (contraindicado em ICFEp)
- Dobutamina (pode causar hipotensão, arritmia atrial e piorar isquemia em paciente coronariopata) ou milrinone
-> se hipoperfusão refratária: noradrenalina ou vasopressina
IC
Causas, investigação etiológica e achados no EcoTT
Causas:
- Coronariopatia
- Hipertensiva
- Valvopatia
- Arritmia
- Chagas e HIV
- Etilismo (miocardiopatia alcoólica)
- Tireoidopatias
- Depósito (hemocromatose, amiloidose)
- Medicamentos (ciclofosfamida, doxorrubicina)
Investigação etiológica:
- ECG, RX tórax e EcoTT
- Função tireoidiana, função renal e eletrólitos
- Hemograma e perfil de ferro
- Perfil glicêmico e lipídico
-> Se investigação negativa: prosseguir com RNM (paciente estável) ou biópsia (paciente instável)
Achados do EcoTT:
- Pericárdio: tamponamento, pericardite constritiva
- Valva: estenose ou insuficiência
- Miocárdio: padrão restritivo, hipertrófico ou dilatado
-> restritivo: amiloidose, hemocromatose, sarcoidose
-> hipertrófica: amiloidose, obesidade, cardiomiopatia hipertrófica
-> dilatada: idiopático, isquemia, miocardite, Chagas, HIV, etilismo, tireoidopatias
- Disfunção diastólica (hipertensiva)
- Disfunção sistólica (segmentar = isquemia)
- PSAP/VRT (core pulmonale)
DOR TORÁCICA
Causas e características
SCA:
- Fatores de risco: idade, HAS, DM2, DLP, antecedente familiar
- Dor com as seguintes características:
-> precordial em aperto/queimação com irradiação para mandíbula ou MMSS
-> piora ao esforço ou estresse, melhora com repouso ou nitrato
-> sintomas autonômicos associados (sudorese, palidez, náuseas e vômitos)
Dissecção de aorta:
- Fatores de risco: HAS, tabagismo, cocaína, gestante, Marfan, Ehler Danlos, Turner, valva aorta bicúspide
- Dor com as seguintes características:
-> torácica súbita de alta intensidade (lancinante), com irradiação para dorso e abdome (caráter migratório)
-> associada a déficit neurológico, assimetria de pulsos e PA entre MMSS e MMII, IAM parede inferior, isquemia mesentérica, lesão renal e oclusão arterial de MMII
TEP:
- Fatores de risco: TVP (edema assimétrico), neoplasia, imobilização recente (viagens), trauma/cirurgia recente, trombofilias
- Dor torácica ventilatório-dependente associada a dispneia/hipoxemia
Pericardite:
- Fatores de risco: infecção viral recente, doença autoimune
- Dor torácica ventilatório-dependente, que piora ao deitar e melhora em posição de prece maometana
DOR TORÁCICA - SCA
Confirmação diagnóstica e escolha da terapia de reperfusão
Confirmação:
- ECG em até 10 min: supraST ou bloqueio de ramo novo // onda T hiperaguda, infraST e inversão onda T
-> se ECG inicialmente normal e alta suspeita clínica: pedir derivações adicionais (V7, V8, V9, V3r e V4R) E seriar para buscar alteração dinâmica
-> se infarto de parede inferior: solicitar derivações de VD (parede inferior normalmente irrigada pela ACD) E considerar dissecção de aorta
-> se infraST em parede anterior: pedir derivações posteriores (V7, V8 e V9) - pode ser imagem em espelho
- Troponina: 0 -> 1h -> 3h = considerada positiva se variação >= 20%
Terapia de reperfusão:
- Cateterismo: preferível
-> com supraST: urgente
-> sem supraST: urgente (instabilidade hemodinâmica, dor refratária ou padrões de ECG de alto risco - deWinter, Wellens, supraAVR com infra difuso) // em até 24h (alteração de ECG e/ou troponina, GRACE > 140) // estratificação não invasiva com angioTC (demais casos)
- Trombólise química:
-> apenas na SCA com supraST em que o cateterismo demorar > 90 min no mesmo hospital ou > 120 min se transferência
- Início há > 12h: pelo tempo de evolução e morte da maior parte do tecido cardíaco, após 12h já não há benefício de reperfusão, exceto se:
-> dor refratária, instabilidade elétrica ou hemodinâmica
Após trombólise química:
- Critérios de reperfusão: melhora da dor, redução do supraST em 50% e RIVA (ritmo idioventricular acelerado)
- SEMPRE indicado cateterismo após trombólise química:
-> se atingiu critério = cate em até 24h
-> se não atingiu critério
DOR TORÁCICA - SCA
Manejo clínico até terapia de reperfusão
AAS:
- Ataque 300 mg + manutenção 100 mg/d
Clopidogrel ou segundo antiagregante:
- Clopidogrel: ataque 300 mg (se trombólise) ou 600 mg (se cate) + manutenção 75 mg/d
-> único permitido na trombólise
-> não fazer ataque em > 75 anos
-> se cate em até 24h, deixar para fazer ataque na sala de hemodinâmica (após conhecer a anatomia coronariana, pois pode ser indicada RVM)
Anticoagulante:
- Enoxaparina: ataque 30 mg EV + manutenção 1 mg/kg 12/12h SC
-> não fazer ataque em > 75 anos
-> manter anticoagulação plena por 8 dias ou até correção (angioplastia ou RVM), o que vier antes
- Se trombólise ou cate em pouco tempo: HNF
-> manter por apenas 48h
Antianginosos:
- Dinitrato de isossorbida: 5 mg SL, repetir até 3x
- Segunda linha: notriglicerina 1 amp em 250 SF, EV em BIC a 5 mL/h até dose máxima tolerada (sem causar hipotensão)
-> nitrato e nitroglicerina contraindicados se infarto de VD ou uso de sildenafil (24h) ou tadalafila (48h)
- Terceira linha: morfina (evitar ao máximo)
Oxigenoterapia:
- Apenas se satO2 < 90%
Tratamento a longo prazo:
- IECA/BRA
- Estatina
- Betabloqueador: evitar introduzir na urgência pelo risco de descompensação hemodinâmica, sobretudo se > 75 anos, PAS < 120 ou FC > 110
[AAS 100 mg: ataque 300 mg + manutenção 100 mg/d]
[clopidogrel 75 mg: ataque 300 mg se trombólise ou 600 mg se cate + manutenção 75 mg/d]
[enoxaparina 40 mg/0,4 mL: ataque 30 mg EV -> manutenção 1 mg/kg 12/12h]
[dinitrato de isossorbida 5 mg: 5 mg SL, repetir até 3x]
[nitroglicerina 50 mg/10 mL: 1 amp diluída em 240 mL SF, EV em BIC a 2-3 mL/h]
