Emergência Flashcards
PCR
Fluxograma básico
Fluxograma:
1) Checar responsividade
2) Chamar ajuda
3) Checar pulso central + respiração (no mínimo 5 s, no máximo 10 s)
4) Iniciar RCP até chegar desfibrilador
5) Parar RCP imediatamente para checar ritmo (se ritmo passível de pulso, não precisa checar, pois isso já foi feito há poucos segundos)
-> idealmente com as pás, pois se for linha contínua (possível assistolia), resta apenas confirmar os ganhos, não sendo necessário trocar derivação)
6) Ciclos de 2 min entremeados por checagem de ritmo (checar pulso apenas se ritmo passível de pulso, como AESP e TV)
7) Todas as medicações em bolus + flush 20 mL + elevação do membro
Ritmo chocável:
- Desfibrilação 200 J (carga máxima e não sincronizado) -> reiniciar RCP imediatamente após o choque (não checa ritmo, como na CVE)
- Iniciar adrenalina a partir do segundo ciclo em ciclos alternados (a cada 3-5 min)
- Amiodarona no terceiro e no quinto ciclos (2 doses apenas)
Ritmo não chocável:
- Adrenalina desde o primeiro ciclo
- Não permitido amiodarona
[adrenalina 1 mg/amp: 1 mg a cada 3-5 min]
[amiodarona 150 mg/amp: primeira dose 300 mg, segunda dose 150 mg]
PCR
Causas, exames e medicações para refinar o manejo
Causas:
- Hipoxemia
- H+ (acidose)
- Hipercalemia (raramente hipocalemia)
- Hipovolemia
- Hipotermia
- Trombose de coronárias (IAM)
- TEP
- Tamponamento cardíaco
- Tensão toráica (pneumotórax)
- Tóxicos
Exames:
- NÃO se faz exame laboratorial na PCR
- O único exame possível é o POCUS (tamponamento cardíaco, TEP, pneumotórax)
=> HD da causa com base na história +/- POCUS
Medicações:
- Se suspeita de acidose metabólica: bicarbonato
- Se suspeita de hipercalemia: gluconato de cálcio
- Se suspeita de TEP: alteplase
[bicarbonato 8,4%: 1-2 mEq/kg]
[gluconato de cálcio 10%: 2 ampolas]
[alteplase 50 mg + terminar 50 mg em 1h se RCE]
CHOQUE
Tipos e causas e suspeita clínico-laboratorial
Tipos e causas:
- Distributivo: sepse, anafilaxia, neurogênico
- Hipovolêmico: hemorragia, diarreia, vômitos
- Cardiogênico: IAM, valvopatia, miocardite, arritmia
- Obstrutivo: TEP, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo
Suspeita clínico-laboratorial:
- Hemodinâmico: TEC > 3s, pulsos finos, taquicardia, hipotensão (pode ser relativa), choque índex (FC/PAS) >= 0,9
- Pele: moteamento/livedo (joelhos)
- SNC: rebaixamento do NC
- Renal: oligúria, IRA
- Laboratorial: lactato
-> causas de hiperlactatemia sem choque: ativação adrenérgica e cirrose hepática
CHOQUE
Investigação etiológica e manejo inicial
Descartar as causas com condutas específicas:
- Anafilaxia: urticária, angioedema, sibilos, dor abdominal, vômitos
- Taqui/bradiarritmias: FC < 50 ou > 150-170, ECG alterado
Após, fazer volume/DVA e investigar outras causas comuns:
- Expansão com 500 mL SF +/- noradrenalina (mesmo se for cardiogênico, pode começar com nora até melhor definição diagnóstica)
- Exame físico:
-> distributivo: extremidades quentes inicialmente, congestão pulmonar, febre, fluidorresponsivo // neurogênico = bradicardia, paraplegia (lesão acima de T7)
-> cardiogênico: sopro, turgência jugular, congestão pulmonar, não fluidorresponsivo
-> hipovolêmico: desidratação, sangramento ativo, fluidorresponsivo
-> obstrutivo: turgência jugular com pulmão limpo, edema assimétrico de MMII, não fluidorresponsivo, dessaturação, ausculta abolida, percussão timpânica, abafamento de bulhas
- ECG:
-> cardiogênico: isquemia, arritmia
-> obstrutivo: S1Q3T3, sobrecarga de VD, baixa voltagem
- POCUS (janela cardíaca, veia cava, pulmonar, abdominal e MMII):
-> hipovolêmico: kissing walls, veia cava < 2 cm com variação > 50%, líquido livre abdominal
-> cardiogênico: disfunção segmentar ou global, valvopatia, arritmia
-> obstrutivo: diltação de VD, trombo em MI, derrame pericárdico, pneumotórax
- Gasometria pareada:
-> Saturação venosa central < 70% E/OU gap CO2 > 6 -> se descartada anemia grave e fluidorresponsividade, fala a favor de choque cardiogênico
Se investigação negativa até o momento, pensar nas causas tóxico-metabólicas:
- A: acidose
- B: bócio (hipo e hipertireoidismo) - dicas de hipotireoidismo = anemia, hiponatremia, hipoglicemia, derrames cavitários
- C: cálcio (hipocalcemia)
- D: drogas e medicações
- E: esteroides (insuficiência adrenal) - dicas = hipotensão ortostática, hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia, hiperpigmentação cutânea
TAQUIARRITMIAS
Critérios de instabilidade e manejo das taquiarritmias instáveis
Instabilidade:
- Hipotensão, TEC > 3s, pulsos finos
- Rebaixamento no nível de consciência, síncope
- Precordialgia
- Dispneia
Manejo:
- QRS curto/largo com RR regular: cardioversão elétrica sincronizada
- Protocolo OSASCO:
-> orientar o paciente
-> sedoanalgesia com fentanil + etomidato
-> ambuzar (oxigênio por MNR) - retirar durante o choque
-> sincronizar no cardioversor
-> choque com 100/150/200 J
-> manter as pás (retorno ao ritmo sinusal ou degeneração para FV)
- QRS largo com RR irregular (TV polimórfica): desfibrilação (não tem QRS para sincronizar)
[fentanil 1-2 mcg/kg]
[etomidato 0,1 mg/kg]
TAQUIARRITMIA
Manejo das taquiarritmias estáveis
Taquiarritmia por reentrada nodal:
- Manobra vagal: Valsalva modificado (sentado a 45 graus -> sopra o êmbolo por 15s -> deita e eleva as pernas por 15s -> voltar a ficar sentado a 45 graus)
- Adenosina 6 mg bolus + flush -> repetir com 12 mg -> repetir com 18 mg
- Betabloqueador ou BCC
Flutter:
- CVE sincronizada (normalmente não responde à cardioversão química)
Fibrilação atrial:
- Reverter ritmo se FA recente (< 1 ano) OU ICFER // se ausência de contraindicação no momento (FA < 48h OU anticoagulação por 3 sem OU ecoTE descartando trombo)
-> Amiodarona ou propafenona
-> CVE sincronizada
=> após reversão de ritmo, anticoagular por 4 sem independente do CHADSVASC
- Controlar frequência cardíaca nos demais casos
-> Deslanosídeo
-> Betabloqueador (metoprolol)
TV monomórfica:
- Amiodarona
- CVE sincronizada
-> em alguns casos, enquanto se prepara a amiodarona, pode ser feita adenosina pela possibilidade de TRN com condução aberrante (minoria dos casos, por isso é permitido já iniciar com amiodarona)
-> para diferenciar: QRS positivo em aVR é TV (Vereckei) // QRS negativo em D1, D2, V1 e V6 é TV (critério de Santos) = Na dúvida, conduzir como TV!
TV polimórfica:
- Desfibrilação
[adenosina 6 mg bolus+flush -> repetir 12 mg -> repetir 18 mg]
[amiodarona: ataque 150-300 mg em 100 mL SG em 1 h -> manutenção 6 ampolas em 250 mL SG em BIC a 10 mL/h]
[deslanosídeo 1 amp = 2 mL = 0,4 mg: ataque de 0,8-1,6 mg -> manutenção 0,4 mg/d]
[metoprolol 1 amp = 1 mL = 5 mg: ataque de 5 mg infundido em 5 min -> reavaliar em 5 min, pode repetir até 15 mg -> manutenção 25 mg/d até 200 mg/d em 2 tomadas]
BRADIARRITMIAS
Critérios de instabilidade, manejo e etiologias
Critérios de instabilidade:
- Hipotensão, TEC > 3s, pulsos finos
- Rebaixamento do nível de consciência, síncope
- Precordialgia
- Dispneia
=> a maioria das bradiarritmias sintomáticas causam instabilidade
Manejo:
- Atropina 1 mg, repetir até 3 vezes
- MPTC / MPTV (o transcutâneo requer sedoanalgesia contínua)
- Bomba de adrenalina ou dopamina
Etiologias:
- Senilidade
- Medicamentos (betabloqueador, digitálico, verapamil/diltiazem, amiodarona, lítio)
- Isquemia (sobretudo infarto de parede inferior)
- Cardiomiopatia (incluindo doenças de depósito)
- Hipotireoidismo
- Hipo/hipercalemia
- Miocardite e endocardite
Investigação:
- EcoTT
- TSH e eletrólitos
[atropina 1 amp = 1 mL = 1 mg -> repetir a cada 3 min, dose total 3 mg]
[adrenalina 10 ampolas em 90 mL SF em BIC a 1,2 mL/h]
PARACETAMOL
Intoxicação aguda
Doses:
- Dose segura: < 4 g/d
- Dose tóxica: > 7,5-10 g/d
Fases:
- Primeiras 24h: náuseas, vômitos
- 24-72h: aumento progressivo de transaminases
- 72-96h: pico da lesão/disfunção hepática, podendo causar icterícia, encefalopatia, coagulopatia e acidose lática (transaminases podem ser > 3000)
Investigação ativa:
- Concentração sérica de paracetamol
- Lesão e função hepática
- Função renal e eletrólitos
- Lactato arterial
Indicações de tratamento:
- N-acetilcisteína
-> Primeiras 24h: se acima da linha de tratamento no normograma de Rumack-Matthew
-> Ingestão de > 30 g de paracetamol
-> Concentração sérica > 10 mcg/mL
-> Alteração de transaminases
- Carvão ativado: se ingestão < 4h (via oral)
- Hemodiálise: se concentração sérica > 900 mcg/mL
Duração do tratamento:
- Tratar até atingir os seguintes critérios:
-> Melhora clínica
-> RNI < 2
-> AST/ALT normalizadas
-> Concentração sérica < 10 mcg/mL
Quando considerar transplante:
- Kings college modificado:
-> Lactato arterial > 3 após reposição volêmica preoce
-> Lactato arterial > 3,5 após reposição volêmica com melhora perfusional
-> pH < 7,3
-> Encefalopatia 3/4 + RNI > 6,5 + Cr > 3.3
DPOC
Tratamento da exacerbação de DPOC
Broncodilatador:
- Salbutamol 8-16 jatos 20/20 min -> manutenção de 2-4/2-4h
- Ipratrópio 40 gotas
- Se refratário: sulfato de magnésio
Corticoide:
- Prednisona 40-80 mg
-> Usar via EV apenas se não conseguir VO (sem maior benefício)
Oxigênio/ventilação:
- Alvo de satO2 88-92%
- VNI modo BPAP (IPAP 3-5 / EPAP 8-12)
-> se esforço respiratório OU acidose respiratória OU alteração do nível de consciência
- Se necessidade de IOT: utilizar sedativo broncodilatador (propofol e quetamina); se refratário, fazer bloqueio neuromuscular
Antibiótico:
- Amoxicilina-clavulanato OU levofloxacino (se colonização por PA, bronquiectasias/alteração estrutural ou uso de ATB nos últimos 3 meses)
-> indicado se purulência do escarro + piora da dispneia OU aumento do volume do escarro
[salbutamol 8-16 jatos a cada 20 min -> a cada 2-4 horas]
[ipratróprio 40 gotas em 4 mL SF a cada 1 hora -> a cada 2-4 horas]
[sulfato de magnésio 2g correr em 20 min, dose única]
[prednisona 40/60 mg, podendo chegar até 120 mg]
[amox-clav 500+125 mg 8/8h OU 875+125 mg 12/12h por 7 dias]
[levofloxacino 750 mg 1x/d por 5-7 dias]
IC
Perfis de descompensação de IC e exames complementares
IC crônica descompensada
- Antecedente de IC
- Desconforto respiratório progressivo (não IRespA): dispneia, ortopneia, DPN, crepitações
- Congestão sistêmica: edema de MMII, hepatomegalia, turgência jugular e refluxo hepatojugular
IC aguda hipertensiva
- Emergência hipertensiva
- IRespA com edema pulmonar significativo
- Geralmente sem IC prévia e sem congestão sistêmica
Choque cardiogênico
- Antecedente de IC (isquemia, valvopatia)
- Sinais de choque (RNC, pulsos finos, TEC prolongado, hipotensão, oligúria e disfunção renal, moteamento, hiperlactatemia)
Outras:
- IC direita e IC alto débito
Suspeita clínica:
- Critérios de Framingham: 2 maiores OU 1 maior e 2 menores
Confirmação diagnóstica:
- ECG
- RX tórax: cardiomegalia, congestão hilar, cefalização de tramas, linhas B de Kerley, derrame bilateral
- POCUS pulmonar: linhas B
- Ecocardiograma
- BNP ou NT-proBNP (esse último se uso de entresto)
-> utilizados principalmente para confirmação de suspeita clínica intermediária
IC
Tratamento das descompensações
Oxigênio/ventilação:
- Indicação: satO2 < 90% OU desconforto respiratório
- MNR -> se desconforto respiratório importante: VNI
Diureticoterapia:
- Indicação: sinais de hipervolemia e congestão sistêmica (edema MMII, hepatomegalia, refluxo hepatojugular e turgência jugular)
- Furosemida 40 mg OU 1-2.5 x dose total diária em bolus -> titular até dose com diurese eficiente e repetir a mesma dose algumas vezes ao dia (ex: se respondeu com 40, não adianta deixar 20 mg de 6/6h, mas 40 mg de 12/12h
- Monitorizar para evitar hipocalemia, hipomagnesemia, alcalose metabólica e disfunção renal
-> se piora da função renal, mas paciente mantendo congestão: associar inotrópicos
Vasodilatadores:
- Indicação: emergência hipertensiva (ICAH) e pacientes refratários à diureticoterapia (mantém oligúria, disfunção renal e congestão sistêmica)
- Nitroprussiato para emergência hipertensiva (vasodilatação venosa e arterial, com maior poder hipotensor)
- Nitroglicerina (se PA limítrofe) ou captopril / hidralazina+nitrato (se PA tolerável) para tratamento conjunto com diureticoterapia (vasodilatação venosa)
Inotrópicos:
- Indicação: ICFEr com choque cardiogênico (contraindicado em ICFEp)
- Dobutamina (pode causar hipotensão, arritmia atrial e piorar isquemia em paciente coronariopata)
-> como causa hipotensão, é comum iniciar noradrenalina para ter uma cabeça de pressão para, depois, associar dobutamina
- milrinone
- hipoperfusão refratária: noradrenalina ou vasopressina
IC
Causas, investigação etiológica e achados no EcoTT
Causas:
- Coronariopatia
- Hipertensiva
- Valvopatia
- Arritmia
- Chagas e HIV
- Etilismo (miocardiopatia alcoólica)
- Tireoidopatias
- Depósito (hemocromatose, amiloidose)
- Medicamentos (ciclofosfamida, doxorrubicina)
Investigação etiológica:
- ECG, RX tórax e EcoTT
- Função tireoidiana, função renal e eletrólitos
- Hemograma e perfil de ferro
- Perfil glicêmico e lipídico
-> Se investigação negativa: prosseguir com RNM (paciente estável) ou biópsia (paciente instável)
Achados do EcoTT:
- Pericárdio: tamponamento, pericardite constritiva
- Valva: estenose ou insuficiência
- Miocárdio: padrão restritivo, hipertrófico ou dilatado
-> restritivo: amiloidose, hemocromatose, sarcoidose
-> hipertrófica: amiloidose, obesidade, cardiomiopatia hipertrófica
-> dilatada: idiopático, isquemia, miocardite, Chagas, HIV, etilismo, tireoidopatias
- Disfunção diastólica (hipertensiva)
- Disfunção sistólica (segmentar = isquemia)
- PSAP/VRT (core pulmonale)
DOR TORÁCICA
Causas e características
SCA:
- Fatores de risco: idade, HAS, DM2, DLP, antecedente familiar, drogas (anfetamina e cocaína)
- Dor com as seguintes características:
-> precordial em aperto/queimação com irradiação para mandíbula ou MMSS
-> piora ao esforço ou estresse, melhora com repouso ou nitrato
-> sintomas autonômicos associados (sudorese, palidez, lipotímia, náuseas e vômitos)
-> equivalente anginoso: pensar se > 75a, diabético e dialítico com sintomas de epigastralgia, náuseas/vômitos e delirium sem explicação
Dissecção de aorta:
- Fatores de risco: HAS, tabagismo, cocaína, gestante, Marfan, Ehler Danlos, Turner, valva aorta bicúspide, cateterismo recente
- Dor com as seguintes características:
-> torácica súbita de alta intensidade (lancinante), com irradiação para dorso e abdome (caráter migratório)
-> associada a déficit neurológico, assimetria de pulsos e PA (20 mmHg) entre MMSS e MMII, IAM parede inferior, isquemia mesentérica, lesão renal e oclusão arterial de MMII
TEP:
- Fatores de risco: TVP (edema assimétrico), neoplasia, imobilização recente (viagens), trauma/cirurgia recente, trombofilias
- Dor torácica ventilatório-dependente associada a dispneia súbita/hipoxemia
Pericardite:
- Fatores de risco: infecção viral recente, doença autoimune
- Dor torácica ventilatório-dependente, que piora ao deitar e melhora em posição de prece maometana, atrito pericárdico
Pneumotórax:
- Dor torácica ventilatório-dependente súbita com dispneia súbita
Rotura esofágica:
- Síndrome de Boerhaave (secundária a vômitos copiosos), ingestão cáustica, EDA/EcoTE
- Dor torácica, enfisema subcutâneo, instabilidade/mediastinite (tríade de mackler = dor, enfisema e vômitos - Boerhaave)
DOR TORÁCICA - SCA
Confirmação diagnóstica e escolha da terapia de reperfusão
Confirmação:
- ECG em até 10 min: supraST ou bloqueio de ramo novo // onda T hiperaguda, infraST e inversão onda T
-> se ECG inicialmente normal e alta suspeita clínica: pedir derivações adicionais (V7, V8, V9, V3r e V4R) E seriar para buscar alteração dinâmica (15/15 min na primeira hora, 4/4h até 24h)
-> se infarto de parede inferior: solicitar derivações de VD (parede inferior normalmente irrigada pela ACD) E considerar dissecção de aorta
-> se infraST em parede anterior: pedir derivações posteriores (V7, V8 e V9) - pode ser imagem em espelho
- Troponina: 0 -> 1h -> 3h = considerada positiva se variação >= 20%
Terapia de reperfusão:
- Cateterismo: preferível
-> com supraST: urgente
-> sem supraST: urgente (instabilidade hemodinâmica, dor refratária ou padrões de ECG de alto risco - deWinter, Wellens, supraAVR com infra difuso) // em até 24h (alteração de ECG e/ou troponina, GRACE > 140) // estratificação não invasiva com angioTC (demais casos)
-> HEART score >= 5 indica internação, mas é o cardiologista que sugere a forma de estratificação (angioTC coronária, teste de estresse ou cate)
- Trombólise química:
-> apenas na SCA com supraST em que o cateterismo demorar > 90 min no mesmo hospital ou > 120 min se transferência
- Início há > 12h: pelo tempo de evolução e morte da maior parte do tecido cardíaco, após 12h já não há benefício de reperfusão, exceto se:
-> dor refratária, instabilidade elétrica ou hemodinâmica => nesses casos, apenas angioplastia, NÃO trombólise química
Após trombólise química:
- Critérios de reperfusão: melhora da dor, redução do supraST em 50% e RIVA (ritmo idioventricular acelerado)
- SEMPRE indicado cateterismo após trombólise química:
-> se atingiu critério = cate em até 24h
-> se não atingiu critério
DOR TORÁCICA - SCA
Manejo clínico até terapia de reperfusão
AAS:
- Ataque 300 mg + manutenção 100 mg/d
Clopidogrel ou segundo antiagregante:
- Clopidogrel: ataque 300 mg (se trombólise) ou 600 mg (se cate) + manutenção 75 mg/d
-> único permitido na trombólise
-> não fazer ataque em > 75 anos
-> se cate em até 24h, deixar para fazer ataque na sala de hemodinâmica (após conhecer a anatomia coronariana, pois pode ser indicada RVM)
Anticoagulante:
- Enoxaparina: ataque 30 mg EV + manutenção 1 mg/kg 12/12h SC
-> não fazer ataque em > 75 anos
-> manter anticoagulação plena por 8 dias ou até correção (angioplastia ou RVM), o que vier antes
- Se trombólise ou cate em pouco tempo: HNF
-> manter por apenas 48h ou até correção
Antianginosos:
- Dinitrato de isossorbida: 5 mg SL, repetir até 3x
- Segunda linha: notriglicerina 1 amp em 250 SF, EV em BIC a 5 mL/h até dose máxima tolerada (sem causar hipotensão)
-> nitrato e nitroglicerina contraindicados se infarto de VD ou uso de sildenafil (24h) ou tadalafila (48h)
- Terceira linha: morfina (evitar ao máximo)
Oxigenoterapia:
- Apenas se satO2 < 90%
Tratamento a longo prazo:
- IECA/BRA
- Estatina
- Betabloqueador: evitar introduzir na urgência pelo risco de descompensação hemodinâmica, sobretudo se > 75 anos, PAS < 120 ou FC > 110
[AAS 100 mg: ataque 300 mg + manutenção 100 mg/d]
[clopidogrel 75 mg: ataque 300 mg se trombólise ou 600 mg se cate + manutenção 75 mg/d]
[enoxaparina 40 mg/0,4 mL: ataque 30 mg EV -> manutenção 1 mg/kg 12/12h]
[dinitrato de isossorbida 5 mg: 5 mg SL, repetir até 3x]
[nitroglicerina 50 mg/10 mL: 1 amp diluída em 240 mL SF, EV em BIC a 2-3 mL/h]
DOR TORÁCICA - DAA
Confirmação diagnóstica e manejo
Confirmação diagnóstica:
- AngioTC: sinal do duplo lúmen
- Se angioTC indisponível: escore ADDRS e D-dímero
-> escore ADDRS 0 ou 1 + D-dímero < 500: sem necessidade de angioTC
-> escore ADDRS 2+ OU D-dímero > 500: prosseguir investigação com angioTC
Controle de FC:
- Esmolol ou labetalol EV
- Alvo: FC < 60
-> sempre iniciar antes do controle pressórico, pois o segundo causa taquicardia reflexa, o que aumentaria o risco de rotura
Controle de PA:
- Nitroprussiato EV
- Alvo: PAS < 120
Abordagem cirúrgica:
- Stanford A: sempre -> cirurgia aberta
- Stanford B: apenas se complicações: dissecção progressiva, embolização, isquemia de órgãos, degeneração aneurismática -> normalmente cirurgia endovascular
SEPSE
Suspeita clínica, confirmação diagnóstica e manejo
Suspeita:
- Escores SIRS, QuickSofa, News, Mews
-> sem superioridade entre eles
-> QSofa pouco sensível, mas muito específico e com pior prognóstico
-> SIRS muito sensível e pouco específico
Confirmação:
- SOFA >= 2 pontos na suspeita de infecção
Manejo:
- Exames de disfunção orgânica (SOFA)
- Culturas (2 pares de HMCs) e imagem de sítios suspeitos
- ATB empírico com cobertura para GMDR se fatores de risco (uso de ATB EV recente, internação recente)
- Volume: 20-30 mL/kg em 3h, em alíquotas de 500 mL com reavaliação após
-> NÃO indicado para todos, apenas se sinais de hipovolemia
- Noradrenalina: iniciada se PAM < 65 a despeito de expansão volêmica, mas pode ser iniciada já com o volume
-> pode ser iniciada no acesso periférico com diluição x2
- Vasopressina: iniciada se noradrenalina > 0,25-0,5 mcg/kg/min
- Hidrocortisona: iniciada se noradrenalina > 0,25 mcg/kg/min por pelo menos 4h
-> normalmente vasopressina e hidrocortisona entram juntas!
- desmame: primeiro reduz nora até 0,3-05 mcg/kg/min -> depois reduz vaso até suspender -> depois reduz nora até suspender
[noradrenalina 4 amp (4 mg/4 mL) em 234 mL em BIC a 5 mL/h]
[vasopressina 2 amp (20 UI/1 mL) em 98 mL em BIC a 5 mL/h]
[hidrocortisona 50 mg 6/6h]
RNC
Suspeita clínica e manejo inicial
Suspeita clínica:
- Escala de coma de Glasgow: validada inicialmente no trauma, maior limitação em pacientes intubados (resposta verbal) e pouco distinção de pacientes críticos
- Escala Four
Manejo inicial:
- Choque: avaliar se faz parte de um quadro hemodinâmico (TEC > 3s, pulsos finos, hipotensão, moteamento)
- IRespA: avaliar se faz parte de um quadro respiratório (desconforto respiratório, dessaturação)
- Glicemia capilar: afastar hipoglicemia (ou hiper)
- Proteção de VA: avaliar necessidade de IOT para proteção de via aérea
-> independente do Glasgow, se paciente sem sinais claros de VA desprotegida e etiologia potencialmente revevrsível rapidamente (choque, hipoglicemia, encefalopatia hepática), é preferível evitar a intubação
-> intubar se claros sinais de VA desprotegida (muitos vômitos ou hematêmese, gasping, dessaturação) ou se Glasgow < 8 com causa de reversão tardia (causa estrutural, sepse)
Exame físico inicial:
- Reflexos pupilares, reflexos de tronco (corneopalpebral, óculo-cefálico), motricidade e padrão respiratório
-> assimetria e déficits focais falam a favor de lesão estrutural
- Sinais de HIC: fundoscopia, USG nervo óptico
- Estigmas de doença crônica:
-> FAV/permacath (uremia)
-> ascite, cabeça de medusa, esplenomegalia, telangiectasia, ginecomastia, unhas de Terry (insuf. hepática)
-> bócio (coma mixedematoso / crise tireoitóxica)
-> desnutrição, etilismo, gestante, bariátrica (def. tiamina)
RNC
Causas e investigação etiológica
Estrutural:
- Acidente vascular (AVE) e encefalopatia hipertensiva (incluindo síndrome PRESS)
- Neoplasia
- Infecção (meningite, encefalite, abscesso)
- Trauma (contusão, sangramento)
Endócrino-metabólicas:
- Disglicemias (principalmente hipoglicemia)
- DHEL (principalmente sódio e cálcio)
- Intoxicações e síndrome de retirada (BZDP, álcool)
- Sepse
- Disfunções orgânicas (coração, pulmão, rim, fígado, tireoide e adrenal) - especialmente encefalopatia urêmica e hepática
- Delirium hipoativo e seus precipitantes (retenção urinária, constipação)
- Estado de mau epiléptico
- Deficiência de vit B12 e B1 (tiamina, mais comum em desnutridos, etilistas, hiperêmese gravídica, idosos, bariátrica)
-> causas muito agudas: pensar em hipoglicemia, vascular e intoxicação
Investigação inicial:
- TC crânio: causas estruturais no geral
- Glicemia capilar
- ECG: choque cardiogênico, intoxicações
- Hemograma e coagulograma, eletrólitos, função renal, hepática
Se exames inicias normais, prosseguir investigação:
- RNM, EEG, LCR
- Função tireoidiana
- Cortisol
- Reposição empírica de tiamina (pode ser feita já no início se alta suspeita, como etilistas, desnutridos, idosos, gestantes com hiperêmese)
TOXÍNDROMES
Grupos, etiologias e características
Adrenérgica:
- Suspeita: midríase + sudorese (e taquicardia, hipertermia)
- Exemplos: cocaína
Serotoninérgica:
- Suspeita: midríase + mioclonias/tremores (e taquicardia, hipertermia)
- Exemplos: ISRS em altas doses OU associados a outros serotoninérgicos (duais, tricíclicos, ondansetrona, tramadol)
Anticolinérgica:
- Suspeita: midríase + pele seca + rubor facial
- Exemplos: tricíclicos (amitriptilina)
Colinérgica:
- Suspeita: miose + lacrimejamento, sialorreia, broncorreia, sudorese, vômitos e diarreia
- Exemplos: organofosforados e carbamatos
Opioide:
- Suspeita: miose + pele seca (e bradicardia, hipotensão)
- Exemplos: morfina, fentanil, codeína
Pupila normal:
- Benzodiazepínicos, carbamazepina, álcool tóxico, CO e cianeto, BB, BCC e digoxina
INTOXICAÇÕES
Investigação complementar e particularidades de intoxicações importantes
Exames:
- Hemograma, coagulograma, função renal, eletrólitos, lesão e função hepática
- Destaque: ECG + gasometria arterial + EAS
Tricíclicos:
- Suspeita: síndrome anticolinérgica (midríase + pele seca), ECG com prolongamento de QT, relação R/S > 0,7 em aVR (que normalmente é negativo) e taquicardia de QRS alargado
- Manejo: bicarbonato de sódio se alteração de ECG
ISRS:
- Suspeita: síndrome serotoninérgica (midríase + mioclonias/tremores), ECG com prolongamento de QT
- Manejo: benzodiazepínicos, ciproeptadina se refratário
Álcoois tóxicos (metanol, etilenoglicol):
- Suspeita: choque com acidose metabólica grave de AG aumentado, GAP osmolar aumentado, alteração em fundo de olho/neurite óptica (metanol) e oxalato de cálcio na urina (etilenoglicol)
- Manejo: etanol EV, bicarbonato de sódio se pH < 7,3
[bicarbonato de sódio 2 mEq/kg em bolus]
[ciproeptadina 12 mg -> alíquotas de 2 mg até melhora clínica]
IOT - SRI
Passos, materiais e drogas na SRI
Preparo dos materiais:
- BVM, coxins, sedativo, BNM, laringo, tubo, máscara laríngeo, material de cricotireoidostomia
Pré-estabilização:
- Se paciente instável, melhorar a hemodinâmica antes, pois tende a piorar durante a indução e laringoscopia -> expansão volêmica, noradrenalina
- Se paciente muito hipertenso ou com HIC, considerar fazer fentanil para reduzir reflexos simpáticos durante a laringoscopia (benefício questionável)
Pré-oxigenação:
- BVM ou VNI com FiO2 100% e fluxo máximo por 3-5 min
-> paciente em posição sentada, para a gravidade ajudar a dinâmica respiratória
Paralisia com indução:
- Administrar sedativo -> BNM -> flush SF (em sequência)
Posicionamento:
- Deitar a maca e posicionar os coxins (suboccipital +/- subescapular, se paciente obeso)
-> altura ideal: trágus na altura do esterno + glabela do paciente na altura do xifoide do laringoscopista
Passagem do tubo
- Tubo com fio-guia dentro (com a extremidade distal antes da abertura do TOT e a proximal dobrada) e extremidade fletida em 20o
- Inserir até marcação na corda vocal OU até 22 cm
-> durante a laringoscopia, pode ser feita oxigenação apneica com CN ou CNAF
Pós-IOT:
- Checagem do posicionamento correto: ausculta do epigastro -> hemitórax esquerdo -> hemitórax direito
Resgate da laringoscopia:
- Interromper imediatamente se satO2 < 92%
- Iniciar ventilação extremamente eficiente com 2 médicos (2 mãos em V e E) a 20 irpm
[Propofol/Cetamina/Rocurônio/Succinilcolina 1,5 mg/kg]
[Demais (etomidato, midazolam) 0,3 mg/kg]
POCUS
Transdutores e configurações
Transdutores:
- convexo: estruturas profundas (pulmão exceto pleura, abdome)
- linear: estruturas superficiais (acesso central, pleura)
- setorial: coração
-> o marcador do transdutor aponta para o marcador na imagem
Configurações:
- ganho: brilho da tela
- ganho setorial: brilho de cada porção da tela
- profundidade
POCUS
Pulmão
Pontos:
- 2 EIC linha HCV
- 5 EIC linha AA
- 7 EIC linha AP
-> transdutor com marcador para cima e inclinado para medial => diante de algum achado, para melhor visualização, posicionar horizontalmente no EIC, eliminando a imagem da costela
Achados:
- deslizamento pleural: normal
- linhas A (horizontal): normal
- linhas B (vertical, 3+ por campo): acometimento intersticial (edema, fibrose)
- hepatização: consolidação ou atelectasia
- líquido anecoico com parênquima consolidade em água viva: derrame
- sinal da praia (modo M): normal
- sinal da estratosfera (modo M): pneumotórax
- pulso pulmonar (modo M): atelectasia ou IOT seletiva
POCUS
Coração: paraesternal esquerdo
Paraesternal esquerdo eixo longo:
- 2-4 EIC paraesternal esquerdo + marcador para o ombro direito
- contratilidade (normal = paredes do VE se aproximando, folheto anterior da mitral quase tocando o septo, cavidade do VE reduzindo em 1/3 durante a sístole, espessura aumento em 1/3 durante a sístole)
- ectasia da aorta ascendente, folheto de dissecção
Paraesternal esquerdo eixo curto:
- 2-4 EIC paraesternal esquerdo + marcador para o ombro esquerdo
- kissing walls: hipovolemia (aproximação das paredes do VE)
- eye balling: estimativa visual da FEVE
POCUS
Coração: apical, subcostal e veia cava inferior
Apical
- Ictus + marcador para a esquerda a 30g da horizontal
- 4 câmaras (relação VD/VE, desvio do septo)
Subcostal:
- abaixo do xifoide + marcador para mamilo esquerdo
- VD e derrame pericárdico
Veia cava inferior:
- abaixo do xifoide + marcador para cima
- VCI congesta = choque obstrutivo ou cardiogênico, HP, PEEP alta
- VCI colabada = choque hipovolêmico ou distributivo
POCUS
Protocolo RUSH na avaliação do paciente chocado
Bomba:
- Pericárdio, VE e VD
- Paraesternal eixo curto e longo (contratilidade, ectasia da aorta ascendente), apical (tamanho do VD e desvio do septo)
Tanque:
- VCI e jugular interna, pulmão e abdome
- Subxifoidea (tamanho/variação da VCI)
- Pulmonar (linhas B)
Canos
- Aorta torácica e abdominal, veias femoral e poplítea
- Supraesternal, paraesternal eixo longo, epigástrico, supraumbilical, femoral e poplíteo
- Veia não compressível com conteúdo, flap e duplo lúmen
ICFEP
Fluxograma diagnóstico
=> Avaliação pré-teste
- selecionar os pacientes com sintomas compatíveis com IC sem outras causas aparentes
=> Pontuação diagnóstica pelo escore HFA PEFF
- EcoTT + BNP -> avalia a pontuação nos domínios morfológico, funcional e de biomarcadores
-> =< 1 descarta; 2-4 segue para o passo 3; 5+ fecha o diagnóstico e segue para o passo 4
=> Teste funcional
- teste de esforço invasivo ou não
-> anormalidades podem somar ponto ao passo 2 OU fechar o diagnóstico diretamente
=> Investigação etiológica
VENTILAÇÃO
Parâmetros iniciais após IOT
- Se controlado a volume: VC 6 mL/kg (peso predito)
-> 4-6 mL/kg na SDRA
-> 6-8 mL/kg na asma/DPOC - Se controlado a pressão: Ppico 12-25
- PEEP 5 mmHg
- Pplatô =< 30
- Driving pressure =< 15
-
FR 12-20
-> 16-35 na SDRA
-> 10-12 na asma
-> 10-16 no DPOC - Relação I:E 1-2 ou 1-3
-> pode ser maior na asma/DPOC
VENTILAÇÃO
Ajustes básicos da oxigenação
- alvo de satO2 93-96% e PO2
- variáveis: FiO2 e PEEP
- início: FiO2 100% e PEEP 5
-> reduzir FiO2 até satO2 no limite inferior
-> se FiO2 ainda alta, aumentar PEEP até satO2 aumentar
-> reduzir novamente FiO2 até satO2 no limite inferior
-> repetir até FiO2 mais baixa possível e PEEP aceitável (mantendo Pplatô < 30 e DP < 15) - ajustar PEEP com base na peep table OU titular até DP ideal
VENTILAÇÃO
Ajustes básicos da ventilação
- alvo: pH > 7,2 e PCO2
- variáveis: volume minuto (VC e FR) e relação I:E
- início: VC 6 mL/kg e FR 12-20
-> se pCO2 aumentada, aumentar VC ou FR a depender da variável com mais margem de variação
-> se VC e Pplatô no limite inferior = pode aumentar VC
-> se VC e Pplatô no limite superior = aumentar FR, com atenção para relação I:E -
hipercapnia permissiva: tolerável pH > 7,2, independente da pCO2
-> indicações: SDRA, asma, DPOC
