Endócrino Flashcards
NÓDULO DE TIREOIDE
Fluxograma de investigação
- Primeiro exame: TSH
- Se TSH suprimido: cintilografia
-> nódulo hipercaptante: tratar hipertireoidismo (BMT ou Plummer)
-> nódulo hipocaptante: USG - Se TSH normal OU nódulo hipocaptante: USG
-> avaliar características de malignidade (tamanho, irregularidade, hipoecogenicidade, microcalcificações, altura > largura) = classificação TIRADS
-> TIRADS 1: alta
-> TIRADS 2: acompanhar se > 1 cm
-> TIRADS 3: acompanhar se > 1,5 cm / PAAF se > 2,5 cm
-> TIRADS 4: acompanhar se > 1 cm / PAAF se > 1,5 cm
-> TIRADS 5: acompanhar se > 0,5 cm / PAAF se > 1 cm - Conduta final = considera as características do USG e da PAAF (TIRADS + Bethesda)
-> Bethesda 1: repete PAAF
-> Bethesda 2: acompanha
-> Bethesda 3: repete PAAF ou teste molecular
-> Bethesda 4: cirurgia ou teste molecular
-> Bethesda 5 e 6: cirurgia - Teste molecular positivo = bethesda 5 / negativo = bethesda 2
HIPERTIREOIDISMO
Causas, suspeita clínica e investigação diagnóstica
Principais causas:
- Doença de Graves
- Adenoma tóxico (Plummer)
- Bócio multinodular Jod-tóxico (BMT)
- Efeito Jod-Basedow (carga alta de iodo = amiodarona, contraste iodado)
-> Outras causas de tireotoxicose que não são hipertireoidismo: liberação do hormônio já produzido (tireoidite, radioiodoterapia) OU hormônio exógeno
Suspeita:
- Taquicardia, fibrilação atrial, hipertensão divergente
- Tremor, sudorese, intolerância ao calor
- Emagrecimento e diarreia
-> Apenas no Graves: exoftalmia, mixedema pré-tibial
Confirmação diagnóstica:
- TSH suprimido
- T4L elevado
Investigação etiológica:
- TRAb: se positivo, indica Graves
- Cintilografia com iodo marcado: nódulo único = Plummer / vários nódulos = BMT / hipercaptação difusa = Graves
-> se cintilografia indisponível ou contraindicada: USG doppler
-> se ausência de nódulos ao exame físico e TRAb positivo = diagnóstico presuntivo de Graves, sem necessidade de cintilografia
HIPERTIREOIDISMO
Tratamento
BMT ou Plummer:
- Radioiodoterapia -> contraindicado em gestante
- Tireoidectomia
Graves:
- Primeira linha: metimazol -> tratamento por pelo menos 18-24 meses, mas trabalhos recentes sugerem manter em dose baixa (5-10 mg/d) por vários anos até negativação do TRAb para evitar recidiva
-> inicialmente titular a dose a cada 4-6 sem com base no T4L e T3 (não no TSH, que se encontra bloqueado pela supressão)
-> após desbloqueio do TSH, que volta a subir, titular a dose com base no TSH
- Segunda linha: propiltiluracil -> mais indicado na crise tireotóxica OU 1o trimestre gestacional (no 2 e 3o, preferência pelo metimazol)
-> Efeito adverso: hepatite medicamentosa
- Se falha da terapia medicamentosa: terapia definitiva. radioiodoterapia ou tireoidectomia
-> O objetivo é induzir o hipotireoidismo, pois é mais fácil de tratar do que o hipertireoidismo
-> RIT é contraindicada em gestantes ou Graves ocular e aumento o risco da oftalmopatia no futuro / considerar evitar em idosos e coronariopatas, pelo risco de liberação súbita de hormônios tireoidianos na circulação
Tratamento sintomático:
- Propranolol -> alvo de FC < 90 bpm (além de causar bloqueio adrenérgico, o propranolol reduz a conversão periférica de T4 em T3)
[metimazol 5-10 mg/d se T4L até 1,5xLSN / 10-20 mg/d se 2xLSN / 20-40 mg/d se 3xLSN => reduzir gradativamente até manter em 5 mg/d]
[propranolol 20 mg 12/12h -> titula até máximo de 80 mg 12/12h]
GRAVES OCULAR
Suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Suspeita:
- Antecedente de hipertireoidismo (risco maior se RIT prévia)
-> patologia mediada pelo anticorpo TRAb
- Proptose e edema periorbitário
- Hiperemia e lacrimejamento
- Diplopia e BAV
- Dor à movimentação ocular
Confirmação diagnóstica:
- Diagnóstico clínico - seguir os critérios do escore CAS
- Investigar função tireoidiana
Tratamento:
- Tratar o hipertireoidismo, cessar tabagismo
- Doença moderada/grave: corticoide EV em altas doses
[metilprednisolona 500 mg EV 1x/sem por 6 sem -> 250 mg EV 1x/sem por mais 6 sem]
HIPOTIREOIDISMO
Causas, suspeita clínica e investigação diagnóstica
Causas:
- Tireoidite de Hashimoto
- Radiação cervical
- Amiodarona, lítio, inibidores de check point
- Efeito Wolff Chaikoff (carga alta de iodo = amiodarona, contraste iodado)
Suspeita:
- Fadiga, ganho de peso (pelo edema)
- Bradicardia, intolerância ao frio
- Hiponatremia, anemia, miopatia, derrames cavitários, dislipidemia
Confirmação diagnóstica:
- TSH alto e T4L reduzido
-> Se TSH alto com T4L normal = hipotireoidismo subclínico
-> No hipotireoidismo subclínico ou com T4L próximo ao valor de referência, deve-se fazer nova medida em algumas semanas para confirmar o hipotireoidismo
Investigação etiológica de Hashimoto:
- AntiTPO e anti-tireoglobulina (esse último positivo apenas em uma pequena parte dos casos)
- Diagnóstico de outras doenças autoimunes
- USG sugestivo (ecogenicidade heterogênea)
HIPOTIREOIDISMO
Tratamento
Medicamento e suas particularidades:
- Levotiroxina
- Idealmente tomada em jejum, 30 min antes do café da manhã
- Tomar longe do cálcio, ferro e omeprazol
- No dia da coleta do TSH, a levotiroxina deve ser tomada APÓS a coleta do sangue
Jovens:
- Dose alvo: 1,6 mcg/kg/d
- Já iniciar na dose alvo
- Dosar TSH após 4-8 sem de dose alvo para titular
- Alvo: TSH no valor de normalidade (mais próximo do limite inferior)
Idosos ou coronariopatas:
- Dose alvo: 1 mcg/kg/d
- Iniciar com 25 mcg/d e aumentar a cada 1-2 sem até dose alvo
- Dosar TSH após 4-8 sem de dose alvo para titular
- Alvo: TSH no valor de normalidade (tolera valores no limite superior)
SUBCLÍNICO
Definição e indicações de tratamento do hipo e hiper
Definição:
- TSH alterado + T4L normal
Tratamento do hipo:
- Sintomáticos
- Alto risco cardiovascular
- TSH > 10
- Mulheres com desejo gestacional
-> NÃO tratar se TSH < 10 com idade > 65 anos
Tratamento do hiper:
- Sintomáticos
- Alto risco cardiovascular
- Alto risco de osteoporose
- TSH < 0,1
EUTIREOIDEO DOENTE
Definição, padrão laboratorial e conduta
Definição:
- Alteração transitória da função tireoidiana em pacientes enfermos (sobretudo graves), como forma de reduzir o gasto energético para suportar o estresse
- Maior conversão de T4L e T3 em T3 reverso
Padrão laboratorial:
- TSH reduzido
- T4L e T3 reduzidos
- T3 reverso aumentado
-> diferenciar do hipertireoidismo, em que T4L e T3 estão aumentados e T3 reverso está normal
Conduta:
- Tratar a causa base
- Repetir o exame algumas semanas após para ver se normalizou
- NÃO solicitar função tireoidiana de rotina em pacientes enfermos (exceto se suspeita de doença tireoidiana primária, como crise tireotóxica ou coma mixedematoso)
TEMPESTADE TIREOTÓXICA
Definição, suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Definição:
- Tireotoxicose com disfunção orgânica
Suspeita:
- Sintomas de tireotoxicose (taquicardia, tremor, sudorese, hipertensão, diarreia)
- Cardiovascular: IC aguda, arritmias
- Gastrointestinal: insuficiência hepática
- Neurológico: convulsão, RNC
Confirmação diagnóstica:
- Escore >= 40 pontos
-> critérios cllínicos, não dependem de valor de TSH/T4L
Tratamento:
- Tratar o fator desencadeante
- PTU em altas doses
- Hidrocortisona
- Propranolol
[propiltiluracil ataque de 500-1000 mg + manutenção de 250 mg 4/4h]
[hidrocortisona ataque de 300 mg + manutenção de 100 mg 8/8h]
[propranolol 80 mg 12/12h]
COMA MIXEDEMATOSO
Definição, suspeita clínica, confirmação diagnóstica e tratamento
Definição:
- Condição de hipotireoidismo extremo com disfunção orgânica
Suspeita clínica:
- Sintomas de hipotireoidismo prévio (bradicardia, fadiga, ganho de peso, hipotermia) + ausência de tratamento OU fator desencadeante (infecção, trauma, cirurgia)
- Cardiovascular: bradicardia, hipotensão, choque
- Neurológico: RNC, coma
- Eletrólitos: hiponatremia, hipoglicemia
Confirmação diagnóstica:
- TSH elevado (> 20) com T4L reduzido
- Cortisol para descartar insuficiência adrenal (hipotensão, hipoglicemia, hiponatremia)
Tratamento:
- Tratar o fator desencadeante
- Levotiroxina EV em altas doses
- Hidrocortisona
- Aquecimento com cobertor térmico
[levotiroxina ataque de 200-400 mcg + manutenção de 1,6 mcg/kg/d VO ou 30% da dose EV]
[hidrocortisona ataque de 300 mg EV -> manutenção de 100 mg 8/8h]
TIREOIDOPATIAS NA GESTAÇÃO
Particularidades do hipo e hipertireoidismo na gestação
Hipotireoidismo:
- Indicação de tratamento: TSH > 4 OU > 2,5 com anti-TPO positivo
-> independente do T4L, pois o hipotireoidismo subclínico deve ser tratado na gestação
-> limiares mais baixo que na população não gestante, pois a redução dos hormônios tireoidianas tem consequências muito negativas ao feto (cretinismo)
- Se já tratava anteriormente: aumentar a dose em 30%
Hipertireoidismo:
- Hipertireoidismo transitório: no primeiro trimestre, enquanto o BHCG está elevado, ele pode estimular a tireoide (semelhança estrutural com o TSH), levando a um hipertireoidismo transitório -> tratamento apenas com sintomáticos, NÃO utilizar PTU/metimazol (quadro benigno e transitório)
-> desconfiar de hipertireoidismo doença: exoftalmia, sintomas graves, TRAb positivo
DM2
Suspeita clínica e rastreamento, confirmação diagnóstica de DM e pré-diabetes e tratamento de pré-diabetes
Suspeita e rastreamento:
- Sintomas de hiperglicemia: polifagia, polidipsia, poliúria, perda de peso, astenia
- Maioria assintomático, portanto é preciso rastrear os seguintes grupos, com exames a cada 3 anos:
-> Idade > 35 anos
-> Independente da idade, com sobrepeso/obesidade + 1 fator de risco (antecedente familiar de primeiro grau, antecedente pessoal de DMG, outro critério de síndrome metabólica)
Confirmação diagnóstica:
- Diabetes: glicemia em jejum >= 126 / HbA1C >= 6,5 / TOTG 1h >= 209 ou 2h >= 200
- Pré-diabetes: glicemia em jejum 100-125 / HbA1C 5,7-6,4 / TOTG 1h 155-208 ou 2h 140-199
-> São necessários 2 exames para confirmar, exceto se sintomas claros de hiperglicemia
Tratamento de pré-diabetes:
- MEV
- Metformina: maior benefício se < 65 anos / glicemia > 110 / IMC > 35 / antecedente de DMG
-> se melhora dos exames, pode considerar retirar a metformina
[metformina 850 mg 1x/d -> aumentar para 850 mg 12/12h em 2-4 sem]
DM2
Decisão de tratamento inicial
Começar com insulinoterapia se:
- Glicemia > 300 com sintomas de hiperglicemia
- HbA1C > 9-10%
- IMC < 22
-> se melhora importa da clínica e dos exames, considerar descalonar insulina após tratamento inicial
Começar com 2 drogas (metformina + outra) se:
- HbA1C 7,5-9%
- DRC: acrescentar iSGLT2
- Doença cardiovascular: acrescentar aGLP1 ou iSGLT2
Começar com 1 droga (metformina) se:
- HbA1C < 7,5%
Após iniciar com anti-hiperglicemiante:
- Repetir glicada a cada 3 meses e progredir até 3 classes
- Se falha de tratamento com 3 classes: iniciar insulinoterapia
DM2
Como escolher o segundo anti-hiperglicemiante
DRC:
- Primeira linha: iSGLT2 -> se TFG > 20
- Segunda linha: aGLP1 (normalmente independe da TFG)
Doença cardiovascular:
- Primeira linha: aGLP1 (liraglutide) // se IC, a primeira linha é iSGLT2
- Segunda linha: iSGLT2 -> contraindicado se DAOP (maior risco de amputação)
Obesidade:
- Primeira linha: aGLP1 (semaglutide)
- Segunda linha: iSGLT2
- Terceira linha: iDPP4 -> efeito neutro
Limitação financeira:
- Primeira linha: glitazona
- Segunda linha: sulfonilureia
MODY tipo 3:
- Primeira linha: sulfonilureia -> uma das poucas situações em que as sulfonilureias são primeira linha, até em relação à metformina
Mecanismo de ação:
- Metformina: diminui resistência à insulina, menor produção de glicose hepática
- Sulfonilureia: aumenta a secreção de insulina
- Glitazona: diminui a resistência à insulina
- iDPP4: aumenta a secreção de insulina, diminui a secreção de glucagon
- aGLP1: aumenta a secreção de insulina, diminui a secreção de glucagon, diminui o esvaziamento gástrico e causa saciedade
- iSGLT2: inibe a reabsorção de glicose nos túbulos renais (glicosúria)
Efeitos adversos:
- aGLP1: pancreatite, CA medular de tireoide
- iSGLT2: cetoacidose euglicêmica (contraindicado em DM1 / insuficiência pancreática endócrina), amputação (contraindicado em DAOP), ITU (contraindicado em transplantados)
- Glitazonas: retenção hidrossalina (contraindicado em IC), fraturas
- Sulfonilureia: hipoglicemia e ganho de peso
- Metformina: deficiência de vitamina B12, acidose lática (contraindicado em TFG < 30 / dose limitada a 1g/d se TFG < 45 / contraindicado em insuficiência hepática)
[metformina 500 mg 1x/d -> aumentar 1 cp a cada 2 sem até 1000 mg 12/12h]
[metformina 850 mg 1x/d -> após 2-4 sem aumentar para 850 mg 8/8h]
[gliclazida 30 mg 1x/d -> aumentar até 120 mg/d]
[glibenclamida 2,5 mg 1xd -> aumentar até 20 mg/d]
[dapagliflozina 10 mg 1x/d]
[liraglutida 0,6 mg SC 1x/d -> aumentar até 1.2/1.8 mg/d SC]
[semaglutida 0,25 mg 1x/sem SC -> aumentar a cada 4 sem até 1-2 mg 1x/sem SC]
[glitazona 15 mg 1x/d -> aumentar até 45 mg 1x/d]
[alogliptina 25 mg 1x/d]
DM2
Progressão da insulinoterapia
- Dose inicial: NPH 10 UI ou 0,2 UI/kg/d em uma aplicação bed time
-> aumentar a dose em 2 UI a cada 3 dias com base na glicemia em jejum até medidas dentro do alvo OU até 0,5 UI/kg/d
-> após medidas dentro do alvo, repetir HbA1C em 3 meses: se dentro do alvo, manter / se fora do alvo, intensificar tratamento - Primeira intensificação: pega 80% da dose inicial final e divide em NPH 2/3 pela manhã + 1/3 bed time
-> aumentar a dose em 2 UI a cada 3 dias com base na glicemia antes do almoço ou do jantar e em jejum
-> após medidas dentro do alvo, repetir HbA1C em 3 meses: se dentro do alvo, manter / se fora do alvo, intensificar tratamento - Segunda intensificação: adicionar Regular 10% da dose total ou 4 UI após a principal refeição
-> aumentar a dose em 1-2 UI a cada 3 dias com base na glicemia pós-prandial - Outras intensificações: adicionar Regular antes das demais refeições
-> a dose prandial pode ser melhor ajustada utilizando um fator de correção da glicemia pré-prandial (1-2 UI a cada 50 acima do alvo de 130 ou tabela de correção)+/- correção por contagem de carboidrato (benefício menos evidente no DM2)
Alvos:
- Glicemia jejum e pré-prandial: < 130
- Glicemia pós-prandial: < 180
[NPH no café, no almoço e 22h]
[Regular 30 min antes da refeição]
[Asparte/lispro 15 min antes da refeição]
DM2
Metas de HbA1C, monitorização contínua da glicose intersticial e lesão de órgão-alvo
Meta de HbA1C:
- Geral: < 7%
- Jovem saudável recém diagnosticado: < 6,5%
- Idoso saudáve: < 7,5%
- Idoso frágil: < 8%
Frequência:
- HbA1C de 3/3m até atingir o alvo
- HbA1C de 6/6m após atingido o alvo
Monitorização contínua da glicose intersticial:
- Metas:
-> 70% dos valores entre 70-180
-> < 4% de hipoglicemias em jovem / < 1% de hipoglicemias em idosos
- Troca do sensor a cada 14 dias
LOA:
- Nefropatia: TFG e microalbuminúria
-> suspeitar de perda se função renal se melhora repentina dos controles glicêmicos sem alteração do tratamento
- Retinopatia: FO
- Neuropatia: teste do monofilamento, taquicardia ao repouso, hipotensão postural
-> polineuro periférica, disautonomia ou mononeuropatia (incluindo par craniano, como IV e III - nesse, geralmente sem acometimento pupilar)
- Vasculopatia: palpação de pulsos +/- ITB
-> pesquisar a partir do momento do diagnóstico, anualmente
