Endócrino: diabetes Flashcards
DIABETES - RASTREAMENTO
Formas e indicações de rastreamento do DM2 (2)
- Como:
Glicemia em jejum (preferencial), HbA1C ou TOTG
Se normais, repetir em 3a - Indicações
Idade > 45a
Idade > 35a + sobrepeso/obesidade
Sobrepeso/obesidade + 1 fator de risco (HAS, DLP, diabetes gestacional, antecedente familiar de 1° grau)
DM1 - TRATAMENTO
Esquemas terapêuticos: convencional e intensivo
- Convencional:
- Dose 0,5 - 1 UI/kg/d
- 2/3 da dose total na manhã, sendo 2/3 NPH + 1/3 regular
- 1/3 da dose total no jantar, sendo 1/2 NPH + 1/2 regular - Intensivo:
- Dose 0,5 - 1 UI/kg/d, dividido em 50% NPH + 50% regular
- Doses de NPH: 1/2 manhã + 1/2 jantar
- Doses de Regular: 1/3 café + 1/3 almoço + 1/3 jantar)
DM2 - TRATAMENTO
Progressão padrão do tratamento do DM2
-
MEV + metformina
~ se DRC, IC ou RCV elevado: MEV + metformina + iSGLT2 / aGLP1
~ se HbA1C entre 7,5-10% sem sintomas = MEV + metformina + 2o AD (escolha a depender das comorbidades) - Acrescentar 2o/3o AD
~ se DRC com TFG > 30: iSGLT2 ou aGLP1
~ se DRC com TFG < 30: iDPP4, aGLP1 (se TFG > 15) ou insulina
~ se DCV: iSGLT2 ou aGLP1
~ se obesidade: aGLP1
~ se limitação financeira: sulfonilureia - Iniciar insulinoterapia
–> Entre um ponto e outro: reavaliar HbA1C após 3 meses
DM2 - TRATAMENTO
MEV para DM
- Exercícios físicos:
150 min/sem, no mínimo 3x/sem, de moderada intensidade, 50% aeróbico e 50% resistido
Exercício seguro: consegue conversar, mas não cantar (se não conseguir, está acima da FC segura) - Dieta:
Prato dividido em 1/2 fibras, 1/4 arroz e feijão e 1/4 proteína (iniciar pela salada, que diminui o pico glicêmico)
< carboidrato simples, preferir integral e ingerir junto a proteínas e fibras (diminui o pico glicêmico)
Caminhar 5 min após a refeição
< suco natural (muito carboidrato)
< fritura (frango a milanesa)
–> Alvo de perda de peso: 5 a 10%
DM2 - TRATAMENTO
Quando iniciar tratamento com 2 anti-hiperglicemiantes e ordem de escolha para o segundo (3)
- DRC ou DCV estabelecida (metformina + iSGLT2 / aGLP1)
- HbA1c 7,5-10% assintomático (metformina + 2º AD)
- Se iniciar com terapia dupla, na etapa 2 pode ser feita terapia tripla antes de insulinização noturna (etapa 3)
Ordem de escolha (cenário ideal em paciente sem outras comorbidades):
- aGLP1 > iSGLT2 > iDPP4 > pioglitazona > glinida > sulfonilureia
Leva em consideração: interferência com o peso + risco de hipoglicemia (não considerar situações especiais, como nefropatia ou cardiopatia, nem limitação de custo)
TRATAMENTO
Quando iniciar insulinoterapia logo ao diagnóstico de DM
- Glicemia > 300 com sintomas
- HbA1C > 9-10% com sintomas
- Idosos com IMC < 22 –> “aproveitar” o efeito anabólico
DM2 - TRATAMENTO
Progressão da insulinoterapia (5)
- Basal ou Bed-time:
- NPH 0,1-0,3 UI/kg ao deitar-se
Se necessitar de doses maiores (30-40), fragmentar em 2 aplicações:
- NPH antes do café + ao deitar-se - Basal plus:
- NPH antes do café + ao deitar-se
- Regular 4 UI após refeição
Inicialmente apenas após a refeição alterada ou a mais copiosa, podendo progredir para todas as 3 refeições principais - Insulinização plena:
- NPH antes do café + NPH ao deitar-se
- Regular 4 UI após café + após almoço + após jantar - Outra opção: NPH + regular no café e no almoço // regular no jantar // NPH antes de dormir
Medidas para avaliar dose de insulina:
NPH: glicemia pré-prandial
Regular: glicemia 2h após refeição - adicionar 2 UI a cada 40 mg/dL acima do alvo (180)
DM2 - TRATAMENTO
Medicamentos e mecanismos de ação (4)
- Redução da resistência insulínica: metformina e glitazona
- Aumento da secreção de insulina + antagonismo do glucagon + redução do esvaziamento gástrico e efeito de saciedade (apenas aGLP1): aGLP1 e iDPP4 (incretinomiméticos)
- Redução da reabsorção renal de glicose: iSGLT2
- Aumento da secreção de insulina: sulfonilureia e glinida (secretagogos)
DM2 - TRATAMENTO
Medicamentos: ação no peso corporal e risco de hipoglicemia (3)
Reduzem o peso:
“ Gordo é Meu Saco”:
- análogo de GLP1
- metformina (pode ser nulo)
- inibidor de SGLT2
Aumentam o peso:
“Sim, Ganhei (peso) e to Gordo”
- sulfonilureia
- glinida
- glitazona
Risco de hipoglicemia:
Secretagogos (sulfonilureia e glinida) - aumentam a secreção de insulina
DM2 - TRATAMENTO
Redução da HbA1C pelos anti-hiperglicemiantes e medicamentos que reduzem mortalidade
Secretagogos e metformina:
- Abaixa de 1-2,5% a HbA1C
Glitazona:
- Abaixa 0,7% a HbA1C
- Contraindicada em pneumopatas, ICC e osteoporose
iDPP4 e iSGLT2:
- Abaixa 0,5-3 a HbA1C
aGLP1:
- Abaixa 0,5-3 a HbA1C
- Perda média de 20% do peso
Reduzem mortalidade CV:
- Metformina
- Glitazona
- iSGLT2 (insuficiência cardíaca)
- aGLP1 (aterosclerose)
CUIDADOS
Outros cuidados no acompanhamento dos pacientes com DM (imunização, contracepção, gestação)
- Imunização:
COVID
Influenza
Pneumo (CRIE)
Hepatite B
Herpes-zoster (apenas particular) - Contracepção:
Se DM > 20 anos de duração OU presença de LOA: contraindicação a estrógeno E injetável trimestral - Gestação:
Se quiser engravidar, o ideal é HbA1C < 6%
DM - COMPLICAÇÕES AGUDAS
Manejo da cetoacidose diabética (5)
- Reposição volêmica
- SF 0,9% 1000-1500 mL na primeira hora
- Manutenção com SF 0,9% (se hiponatremia) ou NaCl 0,45% (se natremia normal ou aumentada) - Potássio:
- Se K < 3,3: reposição K dose dobrada antes da insulinoterapia (1 amp KCl 19,1% a cada 1h)
- Se 3,3 < K < 5,2: insulinoterapia + reposição K dose basal (1 amp KCl 19,1% a cada 2h)
- Se K > 5,2: insulinoterapia (reposição K se cair para menos de 5,2) - Insulina:
- Insulina regular bolus 0,1 UI/kg + BIC 0,1 UI/kg/h
- Redução da glicemia em 50-70 mg/dL/h (monitorar glicemia a cada hora, dobrar ou diminuir a dose se necessário)
- Se glicemia =< 250: iniciar SG 5% junto à reposição volêmica e reduzir insulina 0,02-0,05 UI/kg/h - Monitorização:
- Glicemia a cada 1h
- K, Na e Cl a cada 2h (gaso venosa) - Resolução:
- Considerada CAD resolvida se: glicemia < 200 + pH > 7,3 + BIC > 18 + AG > 12 + melhora clínica
- Liberar dieta para diabéticos
- Iniciar insulina SC 0,3-0,5 UI/kg/d, sendo 50% da dose NPH (2 doses = antes do café e 22h) e 50% regular (3 doses = antes do café, do almoço e do jantar)
- Suspender insulina em BIC apenas 1h após SC - Bicarbonato:
- Repor apenas se pH < 6,9 ou hipercalemia potencialmente fatal - Fatores desencadeadores:
- Investigar e tratar possíveis desencadeantes, como infecção, pancreatite, isquemia
DM - CASOS ESPECIAIS
MODY: conduta e opções terapêuticas (2)
Conduta: investigação genética para definição da mutação envolvida
Opções de tratamento: sulfonilureias e insulina (além de MEV)
Metformina NÃO é uma opção!
DM - DIAGNÓSTICO
Quantidade de exames necessários para diagnóstico de pré-diabetes e diabetes
Pré-diabetes:
- Glicemia de jejum + confirmação com TOTG
Diabetes:
- Assintomático: 2 exames (iguais ou diferentes)
- Sintomático: 1 exame
DM - COMPLICAÇÕES AGUDAS
Cetoacidose diabética euglicêmica: fatores de risco (3)
- Uso de iSGLT2
- Gestantes
- Uso de insulina antes de ir ao PS
