Hepato: cirrose e IHC Flashcards
INSUFICÊNCIA HEPATOCÍTICA - CAUSAS
Causas de cirrose/IHC (8)
- NASH
- Esteatohepatite alcoólica
- Hepatites virais (B e C, HIV, EBV, toxo)
- Hepatite autoimune, CEP, CBP
- Hepatite medicamentosa (DILI)
- Doenças de depósito (hemocromatose, Wilson) e DA1AT
- Vascular (Budd-Chiari, trombose de porta)
- Hemodinâmica (ICC, isquêmica - choque)
INSUFICÊNCIA HEPATOCÍTICA - CLÍNICA
Clínica da IHC (7)
- Anasarca (hipoalbuminemia)
- Sangramento (RNI alargado)
- Icterícia (hiperbilirrubinemia direta)
- Estigmas: telangiectasias, eritema palmar, baqueteamento digital
- Ginecomastia (> estrógeno) + Disfunção sexual e rarefação de pêlos (< testosterona)
- Hipertensão portal e seus comemorativos (cabeça de medusa, esplenomegalia, ascite, VEG, edema MMII, hemorroidas)
- Encefalopatia (> amônia)
HIPERTENSÃO PORTAL - COMPLICAÇÕES
Manejo de VEG sangrantes (8)
- Estabilização (cristaloides, CH - não há indicação de PFC ou PLQT) - alvo = PAS < 100 e Hb < 8
-> cristaloide 500 a 1000 mL. A partir de então, se mantém sangramento ativo, a estabilidade depende de hemotransfusão de CH - Vasoconstrição esplâncnica (somatostatina, octreotide, terlipressina - mantém por 2-5 dias após terapia endoscópica OU suspende se EDA não evidenciar sangramento varicoso)
- IBP EV - omeprazol 80 mg EV bolus -> manutenção 40 mg EV 8/8h
- EDA + ligadura elástica/escleroterapia/cianoacrilato (se paciente estável, feita em até 12-24h) ou balão de Sengstake-Blakemore (se paciente instável)
- Profilaxia primária PBE (ceftriaxone dose única + norfloxacino 7 dias)
- Profilaxia primária encefalopatia: lactulose (pelo menos 3 evacuações/dia)
- Profilaxia secundária de VEG sangrante (BB não cardiosseletivo - propranolol/carvedilol + ligadura elástica) > feito após fase aguda
- Sempre investigar mais uma vez com exame de imagem, pois CHC é uma causa de descompensação!!
HIPERTENSÃO PORTAL - COMPLICAÇÕES
Diagnóstico laboratorial, agentes etiológicos (3) e manejo da PBE (5)
Diagnóstico laboratorial:
- Transudato com neutrófilos > 250
Agentes etiológicos:
- Adultos = E coli e Klebsiela
- Criança (sd nefrótica) = Pneumococo
Manejo:
1. ATBterapia: cefotaxima ou ceftriaxone por pelo menos 5d
2. Profilaxia de síndrome hepatorrenal: expansão com albumina 1° e 3° dia
3. Profilaxia secundária PBE: norfloxacino/ciprofloxacino/bactrim por tempo indeterminado
4. Profilaxia primária de encefalopatia: lactulose (pelo menos 3 evacuações/dia)
5. Paracentese de controle ao terceiro dia: critério de resolução = PMN < 250
~ Se não tem critério, mantém ATB e repunciona a cada 2-3d até curar
HIPERTENSÃO PORTAL - COMPLICAÇÕES
Diagnóstico laboratorial (4) e manejo da PBS (6)
Diagnóstico laboratorial:
Líquido ascítico com PMN > 250 e pelo menos 2 dos seguintes:
- Proteína > 1
- Glicose < 50
- LDH líquido > LDH sérico
Manejo:
1. TC abdome (avaliar ruptura de víscera oca antes da ATBterapia!)
2. Cefotaxima/ceftriaxone + metronidazol
3. Profilaxia de síndrome hepatorrenal: expansão com albumina 1° e 3° dia
4. Profilaxia secundária PBE: norfloxacino/ciprofloxacino/bactrim por tempo indeterminado
5. Profilaxia primária de encefalopatia: lactulose
6. Paracentese de controle ao terceiro dia: critério de resolução = PMN < 250 ou queda de 50%
INSUFICIÊNCIA HEPATOCÍTICA
Classificação (5) e tratamento (4) da encefalopatia hepática
- Classificação
0 = sem encefalopatia
1 = inversão do ciclo sono-vigília, confusão
2 = flapping, desorientado no tempo
3 = torpor, redução importante do nível de consciência, desorientado no espaço
4 = coma
[principal marco = flapping, que caracteriza grau II para cima] - Tratamento:
Evitar carne vermelha
Rafaximina (caro)
Ornitina (caro)
Lactulose objetivando 2-3 evac/d
ASCITE
Quando repor albumina (1), dose e velocidade de infusão (2) e motivo de reposição, no contexto de paracentense
Quando:
Paracentese >= 5 L
Dose e velocidade:
- 6-8 g albumina por litro retirado (desde 0) (cada frasco com 10g)
- Infundir em 30-40 min cada frasco (deve ser lento, pois albumina é muito viscosa, aumentando a osmolaridade, com risco de hipervolemia e EAP)
~ SEMPRE auscultar o paciente entre um frasco e outro
Motivo:
- Evitar hipovolemia e LRA pré-renal (após tirar muito volume rapidamente, o corpo tende a repor o volume na cavidade abdominal, com risco de hipovolemia e lRA pré-renal)
TRANSPLANTE HEPÁTICO
Principais indicações no adulto (4) e na criança (3), situações de prioridade do transplante (3), situações especiais (3) e contraindicações (5)
Indicações no adulto:
- Cirrose alcoólica
- MASLD
- Hepatite C
- CHC
Indicações na criança:
- Atresia de via biliar
- Sd de Allagile
- Def de alfa-1-antitripsina
Prioridade:
- Trauma com ruptura hepática
- Falha do enxerto OU trombose de artéria hepática em até 7d do transplante
- Hepatite fulminante (coagulopatia e encefalopatia em até 8 sem)
Situações especiais:
- CHC
- Ascite refratária
- Fígado policístico
~ Paciente ganha mais ponto no MELD corrigido em relação ao MELD puro
Contraindicações:
- AIDS
- Neoplasia extra-hepática ativa OU antecedente < 5a
- Sepse
- Doença cardiopulmonar avançada
- Etilismo ou uso de SPAs (requisito de abstinência por 6 meses antes do transplante)
HEPATITE FULMINANTE
Definição de hepatite aguda grave (1), de hepatite fulminante (2), principais causas (2), critérios de indicação de transplante na hepatite fulminante (1) e principal causa de morte (1)
Aguda grave:
- RNI > 1,5
Fulminante:
- Lesão hepática aguda que evolui com encefalopatia + RNI > 1,5 em até 8 sem
Causas:
- Paracetamol (acetaminofeno > 12 g/d)
- Hepatites virais (hep B)
Critérios de transplante:
- Critérios de King’s College (divide entre ingestão de paracetamol e não ingestão)
Causa de morte:
- Edema cerebral com HIC
ASCITE
Fisiopatologia da ascite (3), valor prognóstico (1), meta do tratamento (1) e exame complementar para acompanhar tratamento e suas interpretações (1/2)
Fisiopatologia:
- Hipertensão portal causa congestão de alças e translação bacteriana > inflamação causa vasodilatação esplâncnica > mecanismo compensatório de vasoconstrição periférica e hiperaldosteronismo para retenção de Na e H2O
Prognóstico:
- Paciente com ascite tem maior mortalidade a longo prazo que as demais complicações (HDA, encefalopatia), pois indica um estado crônico de vasodilatação esplâncnica, vasoconstrição periférica com hipoperfusão renal, hiponatremia dilucional etc
Meta:
- Perda de 0,5 - 1 kg/d > mais do que isso o peritônio não é capaz de reabsorver, havendo perda do intravascular, piorando a hipoperfusão renal
Exame complementar:
- Na urinário
- Se elevado: responde ao diurético, mas come mais sal do que poderia
- Se baixo: não responde ao diurético
LRA
LRA em paciente cirrótico: principal causa (1), conduta inicial (3), conduta frente a refratariedade (2), tratamento da síndrome HR (2) e cuidados com a paracentese (1)
Causa:
- Pré-renal (perda de compensação da vasculatura renal pela vasodilatação esplâncnica)
Conduta inicial:
- Hidratação e suspensão de nefrotóxicos, diuréticos e betabloqueadores
- Investigar infecção (mesmo assintomático) - inclui paracentese para pesquisa de PBE
- Excluir outras causas de LRA = pré-renal, intrínseca e pós-renal (desidratação, Cr, Na, Na uri, Cr uri, EAS, USG rins e vias, palpação de bexigoma)
Conduta se refratário = investigar síndrome hepatorrenal:
- Se KDIGO 2 ou 3: prova de albumina 1 g/kg por 48h (se não reverteu = diagnóstico de síndrome hepatorrenal)
-> síndrome hepatorrenal: cirrose com ascite + LRA + sem melhora após suspensão de diuréticos e reposição de albumina + ausência de choque + ausência de doença renal parenquimatosa
Tratamento:
- Vasoconstrição esplâncnica: terlipressina, noradrenalina ou octreotide
- Albumina 20-40 g/d
Paracentese:
- Evitar drenar mais de 3-4 L, para não ter risco de piorar a função renal
ASCITE
Bacterascite: conceito e conduta
Líquido ascítico com cultura positiva, mas sem neutrofilia (< 250), não fechando PBE. Pode ser colonização que não infectou, contaminação ou uma fase muito inicial de PBE
Sempre repuncionar após resultado de cultura positiva para avaliar se converteu para PBE
ASCITE
Toracoascite e empiema bacteriano espontâneo: definição, diagnóstico e conduta
Toracoascite (ou hidrotórax hepático):
- Presença de líquido ascítico no espaço pleural, pela passagem através de orifícios no diafragma
- Tratar a ascite, a drenagem do tórax é apenas em último caso, pois raramente consegue desmamar - se precisou drenar, deve-se pensar em tratamento definitivo para a ascite refratária (TIPS, transplante)
Empiema bacteriano espontâneo:
- Infecção da toracoascite (E coli ou Klebsiella)
- Diagnóstico: toracocentese com análise do líquido evidenciando PMN > 500 OU > 250 com cultura positiva
- Tratamento: mesma conduta do PBE (ceftriaxone, profilaxia de SHR, de encefalopatia e de PBE)
TERLIPRESSINA
Efeitos adversos que deve ser investigado ativamente (2)
Isquemia mesentérica (vasoconstrição esplâncnica) e coronariana (vasoconstrição coronariana) - paciente deve ficar monitorizado! (preferência em UTI)
Reduzir a dose ou substituir por noradrenalina
HIPERTENSÃO PORTAL
GAVE (ectasia vascular de antro) e gastropatia da hipertensão portal
Terapia endoscópica com argônio ou ligadura elástica
