TVP Flashcards
1
Q
Quels sont les facteurs de risque de la Thrombose veineuse profonde
A
Triade de virchows
1- Stase veineuse
2- Lésion endothéliale
3- Hypercoagulabilité
- > 60 ans
- Déshydratation
- Chirurgie < 4 -8 semaines, UCI, AVC
- Antécédent de TVP ou EP
- Malignité active
- Obésité (IMC >30)
- Trauma-immmobilisation-hospitalisation
- Grossesse, postpartum, accouchement, allaitement
- Œstrogènes (COC, TRH)
- Voyage en avion de >6-8h
- Tabagisme
2
Q
Quelles sont les complications de la TVP
A
- Phlegmasia caerulea dolens
- Embolie Pulmonaire
- Syndrome du compartiment
- Syndrome post-thrombotique (chronique)
3
Q
Signes et symptômes de la TVP
A
Sx
- Douleur
- Chaleur
- Sensibilite au niveau du trajet veineuse profonde
Signes
- Rougeur
- Œdème du membre inferieur >3cm (mollet)
- Veines superficielles dilatées
- Signe de Homans (dlr++) lors de la dorsiflexion du pied
- Œdème godet membre inférieur
4
Q
Diagnostic différentiel de la TVP
A
- Déchirure musculaire
- Entorse genou, cheville…
- Insuffisance veineuse
- Kyste poplité
- Cellulite au niveau du membre inferieur
- OMI secondaire IRC, IC, syndrome néphrotique)
- Lymphangite
- Obstruction lymphatique
- Trauma
- Réaction allergique
5
Q
WELLS pour TVP (9)
(haute probabilité si >de 2)
TOOTCIVD
A
TVP Antecedent confirmé (1) Oedeme de mollet (3cm vs 1cm) (1) Oedeme godet unilateral (1) TVP diagnostic + probable (2) Cancer actif Immobilisaiton >3jours, chirurgie < 4 semaines Douleur local du système veineuse (1) Veines sup. collatérales non variqueuses (1)
6
Q
Investigations TVP
A
- D-dimere si bas probabilité (WELLS)
2. Échographie veineuse doppler compressive de membre inférieur (si haute probabilité ou d-dimere +)
7
Q
Quelle sont les classe de médicaments de première intention pour le traitement de la TVP - EP
A
- Heparine de faible poids moleculaire
- Heparine non fractionnée si cléarence <30ml/min
- Anticouagulants oraux directs
- Warfarine
8
Q
Prévention TVP
A
- Considérer bas de compression ou 1 dose de heparine de bas poids moléculaire si FR et vol de >8h
- éviter les vêtements compresives au niveau des membres inférieures de la taille
- S’hydrater bien durant le vol
- Exercices du mollet durant le vol (contractions)
9
Q
Quel trouble de la coagulation est associé le plus souvent à une TVP?
A
Facteur V de Leiden
10
Q
Quel est le Gold standard pour le diagnostic de TVP
A
Visualisation du caillot par venographie avec contraste
11
Q
TVP et anticoagulotherapie prolongée quand?
A
- Cancer actif
- EP non provoquée ou TVP proximate
- Syndrome d’anticorps antiphospholipides
12
Q
Causes des troubles de la coagulation/syndrome de hypercoagulabilité acquises (12)
A
- Chirurgie majeure
- Immmobilisation
- Malignité-tumeur
- Grossesse, Postpartum, Accouchement
- Contraceptif oraux
- Thérapie de remplacement hormonal
- Syndrome d’anticorps antiphospholipides
- Thrombocytopenia induite à l’héparine
- Syndrome néphrotique
- Tabagisme
- Obésité
- Hemoglobinurie paroxystique nocturne
13
Q
Facteur héréditaires des troubles de la coagulation
A
- Facteur V de Leiden
- Déficit en protéine S
- Déficit en protéine C
- Déficit antithrombine
14
Q
Manifestations cliniques des troubles de la coagulation (6)
A
- Thrombose à jeune age
- Histoire familière de thrombophlébite
- Thrombophlébite récurrente idiopathique
- Phlébite dans un site atypique (mésentérique, hépatique, rénale..)
- Fausses couches récurrentes
- Nécrose cutanées induites par la warfarine
15
Q
Investigations lors d’une suspicion de syndrome de hypercoagulabilité (Doit se faire après 4-6 semaines si throbophlebite, cesser a/c)
A
- Hémoglobine
- Hematocrite
- Numération plaquettaire
- TCA (temps de céphaline activée)
- Anticorps antiphospholipides
- Dépistage de cancer
- Test génétiques/complementaires si histoire familier + de trouble de la coagulation
16
Q
Traitement des patients avec syndrome d’hypercoagulabilité avec
a. risque haute d’evenement thromboembolique
b. Risque bas d’evement thromboembolique
A
a. Anticoagulation à vie
b. Prophylaxie dans les situations à risque d’événement thromboembolique
- Eviter vetements constrictifs au niveau de la taille
- S’hydrater bien durant les longs trajets
- Exercice fréquent, contractions des mollets
- bas compressis jusqu’a en dessous des genoux
17
Q
Signes et sypmtomes du syndrome post-thrombotique
A
- Douleurs MI
- Télangiectasies MI
- Tuméfaction Varices
- Lourdeur MI
- Œdème MI
- Prurit MI
- Dermite ocre MI
- Crampes MI
- Atrophie blanche
- Claudication veineuse
- Lipodermatosclérose
- Ulcère actif ou guéri
18
Q
Traitement du syndrome post-thrombotique
A
- Port de bas de compression élastiques (soulage les sx)
- Activité physique régulière
- Physiotherapie, si immobilisation
- Surélévation des jambes pendant le repos
- référer pour chirurgie/laser
- Extrait de graine de marron d’Inde (cochrane 2012)
- Appareils de compression pneumatique intermittente pour les symotomes modérés à sévères
- compressoérapie, soins de plaie, pansements topiques en cas d’ulcère veineuse
19
Q
% de patients avec embolie pulmonaire non provoque ou idiopathique)
A
50%
20
Q
Complications de l’embolie pulmonaire (2)
A
- Thrombose veineuse profonde 50%
- 10% Décès
21
Q
Signes (8) et symptômes (6) de l’embolie pulmonaire
A
Symptômes
- Dyspnée
- Palpitations
- Douleur pleuritique
- Toux - Hemoptysie
- Anxiété
- Syncope
Signes
- Tachycardie FC > 100 bpm
- Tachypnée FR >20
- Fièvre
- Rales pulmonaires
- Frottement pleural
- Cyanose
- Hypotension
- Bruit galop
- hypoxemie
22
Q
WELSS pour embolie pulmonaire (7)
HITETEC
A
HITETEC
Hemoptysie Immobilisation > 3 jours, chirurgie < 4 sem TVP symptomes et signes Embolie pulmonaire dx + probable Tachycardie > 110 bpm EP ou TVP antecedents Cancer actif
4.5 : probabilité bas
23
Q
Causes de faux positifs D-Dimeres (7)
A
- Insuffisance rénale
- Neoplasie
- Grossesse
- Trauma
- Âge avancé
- Maladie inflammatoire
- Infection
- Age > 60 ans
- Cocaine
24
Q
Causes de Faux négatifs D-Dimeres (2)
A
- Anticoagulation avec heparine
2. Utilisation de Warfarine
25
Gold standard pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire + risques
- Angiographie pulmonaire par tomodensitometrie
Risques :
- Exposition à la radiation
- Allergie aux agents de contraste
- Néprhopathie induite par le produit de contraste
26
Indications de la scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion (4)
1. Grossesse
2. Insuffisance rénale, DFGe <60 ml/min
3. Allergie au produit de contraste
4. Risque de nephrotoxycité
5. Jeune patient
27
Limites de la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion
1. Interprétation difficile si radiographie de poumons anormal
2. Diagnostique embolies pulmonaires sous segmentaires
* Sensibilité et spécificité élevé si radiographie pulmonaire normale et sans atteinte pulmoanire grave
28
Bilan d'investigation EP
- Hemoglobine
- Hematocrite
- Numeration plaquettaire
- Creatinine
- Claculer le DFGe ou clearence
- Temps de cephaline active TAC
- Indice normal de ratio
- Beta-HCG
* Échographie des membres inférieures
29
Changements ECG chez le patient avec EP
- Signes de souffrance du ventricule droit (aspect S1Q3T3, bloc de branche droit et inversion des ondes T en V1-V4)
30
Les caractéristiques évocatrices d’une EP massive à l’échocardiographie
1. Dysfonction ventriculaire droite importante
| 2. Présence d’un embole dans le ventricule droit ou une artère pulmonaire
31
Quels sont les facteurs indépendants qui permettent de prédire la survenue du décès quelques jours après l’établissement du diagnostic d’EP
1. Hypotension (tension artérielle systolique < 90 mmHg)
2. Signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite
3. Dilatation du ventricule droit à l’échocardiographie
4. Résultat positif du dosage de la troponine et élévation du taux de peptide natriurétique de type B
*indication --> thrombolyse ou thrombectomie
32
Diagnostique de l'embolie pulmonaire outils
1. WELLS --> Probabilité prétest d’EP est faible
2. PERC --> Critères et caractéristiques cliniques d’exclusion de l’EP
3. PESI --> (indice de sévérité EP)
33
Critères d'exclusion de l'embolie pulmonaire PERC (8)
| AAASAFE
AAASAFE
```
Absence hemoptysie
Absence œdème membre inférieur
Absence antécédents de TVP/EP
Saturation O2 > 94% à l'admission
Age < 50 ans
Fréquence cardiaque <110 à l'admission
Estrogenotherapie PAS
```
34
AOD anticoagulants oraux directs (4)
| XLPA ou DERE
DERE
Dabitagran (Xarelto)
Endoxaban (Lixana)
Rivoxaban (Pradaxa)
Eliquis (Apixaban)
35
Types d'héparine de faible poids moleculaire
1. Enoxaoarine S/C DIE --> (Lovenox)
| 2. Dalteparine S/C BID --> (Fragmin)
36
Indications anticoagulation avec Warfarine (11)
1. Obésité, poids > 120 kg
2. Insuffisance rénale, Clearance < 30 ml/min
3. Syndrome d'anticorps antiphospholipides
4. Pontage gastrique, chirurgie bariatrique
5. Phrotese valvulaire mécanique
6. FA + Cardiomyopathie ou sténose mitrale mod-sévère
7. Insuffisance hépatique CHILD PUGH A ou B
8. AVC ischemique recent
9. Allaitement
10. Gastrectomie parietale
11. Patient stable hémodinamiquement (apres un traitement à l'héparine)
37
Traitement de l'embolie pulmonaire chez le patient hémodynamiquement instable (4)
- ABCDMOVIES
- Echographie cardiaque au chevet si angio-TDM impossible
- Thrombolyse intraveineuse périphérique (Ateplase)
- Thrombectomie mécanique guidée par cathéter
38
Traitement de l'embolie pulmonaire chez le patient stable
1. Monothérapie
- Rivaroxaban --> Xarelto (15 mg BID pour 21 jours, suivi de 15 mg DIE)
- Apixaban --> Eliquis (dose initial 10mg BIB pour 7 jours suivi de 5 mg BID)
- Héparine de faible poids moleculaire (pts cancer évolutif)
2. Transition
- Heparine de faible poids moleculaire initial (5-10 jours) ou
- Héparine fractionnée initial (5-10 jours)
- -> suivi d' AOD (endoxaban, dabigatran)
OU
- Heparine de faible poids moleculaire ou
- Héparine fractionnée initial
- -> suivi de warfarine
* Héparine fractionnée initial --> reservée pour les patients avec
- Insuffisance rénale, clearence < 30ml/min
- Risque de saignement important
- Patients soumis à une thrombolyse
*C-I anticoagulation --> filtre de la veine cave
39
PESi indice de gravité de l’embolie pulmonaire, pour déterminer si les patients avec EP doivent être traités en milieu hospitalier ou pris en charge en consultation externe
FIFAPTCASTS
- -> PESI > 85%
- -> hypotension
PESI --> nemonic FIFAPTCASTS
```
Fréquence cardiaque > 110 bpm (+20)
Insuffisance cardiaque (+10)
Fréquence respiratoire > 30 par minute (+20)
Age (en années)
Pneumopathie chronique (+10)
Temperature < 36C (+20)
Cancer ancien ou actif (+30)
Alteration de l'état de conscience, coma (+60)
Sexe maxculin (+10)
TA < 100 mm Hg (+30)
Saturation O2 < 90% (AA) (+20)
```
40
Facteurs de risque d'hémorragie
HAS-BLED
nemonic --> MIAHHAAA
```
Maladie hépatique grave (AST x3 valeur N)
Insuffisance renal (dialyse, creat >200)
Alcool, consommation important
Hémorragie active ou risque de saigner
HTA (TAs>160)
AVC récent
ASA/AINS
Âge > 65 ans
```
41
Causes de TVP ou EP récidivante malgré anticoagulation (3)
1. non compliance anticoagulation
2. Néoplasie sous jacente
3. Exclure une thrombopénie induite par l'héparine
42
Diagnostic différentielle de l'embolie pulmonaire (12)
1. Infarctus aigu du myocarde
2. Dissection aortique
3. Pneumothorax
4. Tamponade cardiaque
5. Pericardite
6. Pneumonie
7. Asthme - bronchospasme
8. Anaphylaxie - bronchospasme
9. Angine
10. Insuffisance cardiaque
11. Pancreatite
12. Oedeme de poumon
