Traumatisme Flashcards
Éléments de l’examen primaire d’un polytraumatisé (5)
Toujours réévaluer les signes de choc
- Airway : contrôle de la colonne cervicale avant tout
- Breathing : entrée d’air/ventilation adéquate
- Circulation : pouls et contrôle des hémorragies
- Disability : status neurologique
- Exposure and Environment : évaluation de la peau et contrôle de la température
Chercher hemorragie Thorax Abdomen Pelvis Externe (crânien, extrémités, cuir chevelu..)
Évaluation du ‘‘airway’’ (ABCs)
Permet une bonne oxygénation et ventilation
- Prise en charge de base
- Protéger colonne cervicale
- Bascule de la tête si fx colonne cervicale non suspectée
- ‘‘jaw trust’’ si blessure cervicale suspectée
- Succion sécrétions et valider absence de corps étranger
2) Mesures temporaires
- Tube nasopharyngé si réflexe pharyngé préservé
- Tube oro-pharyngé si réflexe pharyngé absent
- Masque laryngé, Combitube, etc.
- Jet-ventilation trans-trachéale (dernier recours)
3) Mesure définitive
- Tube endo-trachéal avec stabilisation de la colonne cervicale
- Crico-thyréostomie
Contre-indications à l’intubation
- Pathologies supra- ou glottique empêchant l’intubation
Indications d’intubation (5)
- Glasgow <8
- Oxygénation inadéquate en respiration spontanée (pCO2 en augmentation ou sat. < 90% avec O2 100%)
- Choc sévère
- En anticipation à : trauma, intoxication, insuffisance cardiaque, asthme, MPOC, inhalation de fumée
- En anticipation d’un transfert de patient instable
Approche de l’intubation du patient polytraumatisé
1) Besoin d’intubation immédiat
- Pt en apnée : intub. endo-trachéale sans induction séquence rapide
- Pt respire par lui-même : intubation naso- ou oro-trachéale +/- induction séquence rapide
- Si échec à l’intubation : cricothyroidotomie ou autres méthodes
2) Besoin rapide, mais non immédiat :
- Radio cervicale d’abord !
- Rx positive : intubation fibre optique ou intubation naso-trachéale
Évaluation de ‘‘breathing’’ (ABCs)
1) Cliniquement
- Status mental (anxiété, agitation, diminution état conscience)
- Couleur de la peau, cyanose?
- Mouvement thoracique
- Rythme respiratoire
- Tirage
- Auscultation (stridor), bruits respiratoires, entrée d’air symétrique, fuite d’air
- Shift de la trachée
- Crépitants sous cutané
- Volet thoracique
- Emphysème sous-cutané
- stridor - dysphonie
2) Para-clinique
- Fréquence respiratoire
- Saturation d’oxygène
- Gaz artériel (Ph arterielle PaCO2, bicarbonate)
Causes principales de choc
SCHOKED
*Mnémotechnique SHOCKED
- Septic, Spinal/neurogenic
- Hypovolemic (hémorragie, brulure, fistule, diarrhée..)
- Obstructive (PTX sous tension, EP)
- Cardiogenic (trauma cardiaque, infarctus)
- K AnaphylactiK
- Endocrine (Addison, myxedema, coma)
- Drogues
Prise en charge du choc hémorragique
- CAB
- Pression directe si hémorragie externe etélever le membre si possible
- Bolus x 1-2 L de cristalloïde avec 2 grosses voies veineuses
- Protocole de transfusion massive à considérer
- Transfusion plaquettes et plasma frais si pertes sanguines considérables
- Ne pas dégager les objets pénétrant
- Trouver et traiter cause
- Acide tranexamique 1gr q 10 min
Règles de la réanimation liquidienne
- Bolus ad diminution FC/augmentation débit mictionnel/stabilisation du patient
- MAINTIEN des fluides (cc/kg/h) = 4:2:1
- Donner 3X la qté de liquide perdu puisque 1/3 seulement du cristalloïde demeure en intra-vasc
Évaluation du ‘‘disability’’ (ABCs)
1) Utiliser le Glasgow Coma Scale
2) Évaluation des pupilles
- Symétrie, diamètre, réactivité à la lumière
- Pupilles non identique = problème oculaire OU lésion latéralisé du SNC
- Mouvements extraoculaires et nystagmus
- Fundoscopie (hémorragie, papilloedème)
- Pupilles réactives mais diminution état de conscience = cause métabolique ou structurelle
- Pupilles non réactives avec diminution état de conscience = cause structurelle (surtout si asymétrique)
Ddx d’une pupille unilatérale dilatée et non réactive
- Masse latéralisée du SNC
- Hématome épidural
- Hématome sous-dural
Glasgow Coma Scale
- Ouverture des yeux
- Spontané : 4
- À la voix : 3
- À la douleur : 2
- Aucune réponse : 1 - Réponse verbale
- Répond adéquatement : 5
- Confusion, désorientation : 4
- Mots inappropriés : 3
- Sons incompréhensible : 2
- Aucune réponse verbale : 1 - Réponse motrice
- Obéit : 6
- Localise la douleur : 5
- Retrait à la douleur : 4
- Décortication (flexion) : 3
- Décérébration (extension) : 2
- Aucune réponse : 1
Évaluation de ‘‘l’exposure/environment’’ (ABCs)
- Déshabiller complètement le patient et l’inspecter
- Toucher rectal, temperature
- Couvertes chauffantes/fluides réchauffés pour éviter hypothermie
- Assurer la sécurité du personnel soignant (cas de contamination ou d’agressivité surtout)
Principes de la résuscitation chez le pt traumatisé (fait parallèlement avec l’examen primaire)
Évaluation secondaire
- Monitoring
- Signes vitaux seriés q5-15min (TA, FC, FR, Sat)
- Signes neurologiques seriés
- ECG
- Glycemie
- Hemoglobine
- Intoxication (halaine)
- Signes de violence (enfants)
- Drogues (vetements)
- Échographie FAST
∞ Tomodensitometrie
∞ Radiographie
∞Stabiliser patient avant + analgesie - Catether Foley et tube naso-gastrique si pertinent
- Autres Investigations : INR/TCA, b-hCG, screen toxico, groupé-croisé
Éléments de l’examen secondaire d’un polytraumatisé
1) Histoire
* Mnémotechnique SAMPLES
- Signes et sx
- Allergies
- Médicaments
- Past medical history
- Last meal
- Événements en lien avec le trauma
- Intoxication, suicide, violence
2) Examen physique
- Tête et cou : palpation du scalp et des os faciaux
- Thorax : inspection trachée, volet thoracique (vérifier hémo- ou pneumothorax et contusions), auscultation, vérifier emphysème cutané, Rx thorax
- Abdomen : éval. péritonite/distention abdo/hémorragie interne, TR pour saignement GI/high-riding prostate/tonus anal et examen bimanuel chez la femme
- MSK : déformité/contusion/douleur, vérifier pouls et sensation, palpation colonne cervico-dorso-lombaire + crête iliaque/symphyse pubienne, radiographie pelvienne
- Neuro : Glasgow score, paires crâniennnes, évaluer le moteur et sensitif
Signes d’hypertension intra-crânienne (7)
1- Diminution état de conscience
2- Détérioration du patern respiratoire
3- Réflexe de Cushing = TA diminuée/HTA/respi irrégulière
4- Signe de latéralisation du SNC (ex. hémiparésie)
5- Convulsions
6- Papilloedème
7- No/Vo et céphalée
Signes d’une fracture de la base du crâne (4)
1- Battle’s sign (processus mastoïdien ecchymotique)
2- Hémotympans
3- Racoon eyes (ecchymose péri-orbitaire)
4- Rhinorrhée ou otorrhée de LCR
Canadian CT Head Rule
*S’applique aux pts victime d’un trauma crânien MINEUR de plus de 16 ans ayant eu une perte de conscience, amnésie définitive ou désorientation OBJECTIVÉE. Doit avoir GCS entre 13-15 à l’évaluation.
1) Haut risque d’intervention neurologique
- GCS sous 15 2h post trauma
- Fracture crânienne suspectée
- Signe de fx base du crâne
- 2 ou plus épisodes de Vo
- 65 ans et plus
2) Risque modéré de trauma crânien au CT scan
- Amnésie pré-trauma pendant plus de 390 min
- Mécanisme de trauma dangereux (piéton-voiture, éjection d’un véhicule, chute de plus de 3 pieds)
Prise en charge de l’hypertension intra-crânienne (4)
1- Tête de lit 20 degrés si patient stable
2- Intubation et ventilation pour pCO2 30-35mmHg
3- Mannitol 1g/kg à donner le plus rapidement possible (CI : anurie, choc, insuffisance rénale)
4- Assurer une bonne pression de perfusion cérébrale = (P. art. moy.) - (P. intra-crânienne)
Critères de mise en place d’un collier cervical (7)
1- Sensibilité cervicale centrale 2- Signes ou sx neuro 3- Blessures significatives pouvant distraire de la douleur cervicale 4- Blessure à la tête 5- Intoxication 6- Mécanisme de blessure dangereux 7- Hx de diminution état de conscience
Vues à demander pour une radiographie cervicale dans un contexte de trauma
AP, latéral et vue du processus odontoïde
Indications d’une radiographie thoraco-lombaire (vue AP et latérale)
- Blessure colonne cervicale
- Inconscient
- Signes ou sx neuro
- Déformités palpables
- Dorso-lombalgie
- Fx calcanéenne bilat.
Canadian C-Spine Rule
*Chez GCS = 15 et patient stable seulement
1) Radiographie cervicale d’emblée si (facteurs à haut risque):
- 65 ans et plus
- Mécanisme dangereux
- Paresthésies aux extrémités
2) Si aucun facteur à haut risque présent ET présence d’UN des facteurs suivants, pouvons évaluer ROM cervical (sinon, indication radio):
- Collision simple par l’arrière d’un véhicule motorisé
- Position assise à l’urgence
- Pt ambulatoire à un moment donné post-trauma
- Cervicalgie tardive mais pas en aigue
- Absence de sensibilité à la palpation cervicale
3) Capacité à faire une rotation de 45 degrés bilatéralement ?:
- Oui = pas de radiographie
- Non = radiographie
Indications de CT scan cervical lors d’un trauma
- Radiographie inadéquate
- Trouvailles suspectes à la radiographie
- Avoir plus de détails sur une trouvaille
- Suspicion clinique d’une subluxation atlanto-axial
- Haute suspicion clinique malgré radiographie N
- Pour inclure C1-C3 lorsque CT tête nécessaire
