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Final review > Arthropathie > Flashcards

Arthropathie Flashcards

1
Q

Homme de 67 ans avec changements de vision et céphalée sévère

Symptômes de l’artérite cellules géantes (4)

A

Red flags de céphalée pour ce patient

  • > 60 ans
  • Céphalée sévère + Changements de vision
  • Homme
  • Investigations
  • Glycemie
  • Vitesse de sédimentation
  • Leucogramme

Manoeuvres à l’examen physique

  • Palpation de l’artere temporale
  • Prise de température
  • Examen neurologique
  • Manoeuvres meninges
  • Symptômes de l’artérite cellules géantes (4
    1. Céphalée
    2. Diminution vision
    3. Douleur de la machoire
    4. Claudication machoire
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Q

Complication polymyalgie rheumatica

A

Artérite à cellules géantes

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3
Q

Comment interpréter une analyse du liquide articulaire?

A
  1. Examen direct
    Couleur:
    - jaune citrin = goutte
    - laiteux = pus
  2. Homogénéité:
    - homogène = goutte
    - hétérogène = pus
  3. Décompte leucocytaire :
    - < 50 000 GB = non bactérien
    - > 50 000 GB = bactérien
  4. Recherche de cristaux
  5. Culture et gram
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4
Q

Quelle est la présentation clinique d’une infection articulaire disséminée à Neisseria gonorrhoea?

A
  1. Arthrite septique monoarticulaire
  2. Polyarthralgie migratoire
  3. Rash
  4. Douleur tendineuse
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Q

Quels sont les symptômes classiques de la polymyalgie rhumatismale PAR?

A

1- Raideur matinale > 45 minutes
2- Douleur au repos, soulagée à la mobilisation
3- Atteinte polyarticulaire, symétrique, généralement distale

  • typique : douleur accompagnée d’une diminution de l’ampleur du mouvement et d’une raideur dans la ceinture scapulaire chez les patients de plus de 50 ans
    souvent une douleur et une raideur dans les bras, le cou, la ceinture pelvienne, les hanches et les cuisses.

40-50% de cas sx systémiques

  • fièvre légère
  • fatigue
  • asthénie
  • anorexie
  • perte pondérale
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6
Q

Quels sont les facteurs de risque de la PAR?

A
  1. sexe féminin

2. prédispositions génétiques (HLA-DR1/DR4)

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7
Q

Quels sont les investigations à faire si on suspecte une polymyalgie rhumatismale PAR?

A
  1. Vitesse de sédimentation érythrocytaire
  2. Proteine C-Reactive
  3. Facteur rhumatoïde
  4. Dosage anticorps anti-CCP
  5. RX des articulations touchées
    (érosions, pincement articulaire, inflammation synoviale)
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8
Q

Quel est le traitement de la PAR?

A
  1. Consultation en rhumatologie
  2. Non-DMARDS
    - AINS
    - acétaminophène
    - Corticostéroïdes locaux/systémiques
  3. DMARDS :
    Gold standard: méthotrexate
    - Hydroxychloroquine (plaquenil)
    - Sulfasalazine
    • Agents biologiques
      - infliximab
      - etanercept
  5. En dernier recours :
    synovectomie
    remplacement articulaire
    fusion articulaire
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9
Q

Quels sont les facteurs de risque du lupus érythémateux disséminé?

A

1- ATCD familiaux de LED
2- sexe féminin
3- âge
4- Ethnie (african american, hispanique, asiatique)

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10
Q

Quels est la présentation clinique du lupus érythémateux disséminé?

A

Acronyme MD SOAP BRAIN:
1- Malar rash (sparing of nasolabial folds, butterfly shape)
2- Discoide rash
3- Sérosites (pleurite, péricardite)
4- Oral ulcers (aphtes = non douloureux)
5- ANA +
6- Photosensibilité
7- Blood (anémie hémolytique, thrombocytopénie)
8- Renal (glomerulonéphrite néphrotique)
9- Arthritis (two joints, nonerosive) myalgies
10- Immune (antiphospholipides, anti-Ro, anti-DS DNA, anti-Smith)
11- Neurologic (convulsions, psychose)
12- Perte ponderale
13- fièvre sans foyer

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11
Q

Arthrite réactionnelle

A

Généralement 1-4 semaines post-infection
GI : (salmonelle, campylobacter, yersinia, shigella) ou
GU : (chlamydia, mycoplasma)

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12
Q

Quelle est la triade de l’arthrite réactionnelle?

A

Can’t see, can’t pee, can’t climb a tree:
1- uvéite/conjonctivite
2- urétrite/cervicite
3- arthrite

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13
Q

Quel est le traitement de l’arthrite réactionnelle

A
  • ATB pour traiter l’infection causale
  • AINS
  • physiothérapie
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14
Q

Qu’est-ce que l’épiphysiolyse de la tête fémorale?

A
    • Garçons
  • Obesité
  • Glissement de la tête fémorale sur la métaphyse
  • Peut être unilatéral ou bilatéral
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15
Q

Que doit-on faire si on suspecte une épiphysiolyse de la tête fémorale?

A
  • Aucune mise en charge sur le membre touché
    (chaise roulante si atteinte bilatérale)
  • Radiographie des deux hanches, en AP et en latéral (abduction)
  • Si radiographies normales et forte suspicion –> faire écho des hanches +/- IRM
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16
Q

Qu’est-ce qu’un syndrome de Legg-Calve-Perthes et qui en est généralement atteint?

A
  1. Nécrose avasculaire de la tête fémorale
  2. Touche les enfants de 4 à 10 ans
  3. surtout les garçons
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17
Q

Quels sont les facteurs de risque d’un Legg-Calve-Perthes?

A
  1. ATCD fam de Legg-Calve-Perthes
  2. Petit poids à la naissance
  3. ATCD de trauma a/n de la hanche
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18
Q

Quel est le traitement d’un syndrome de Legg-Calve-Perthes?

A
  1. Physiothérapie
  2. Analgésie
  3. consultation en orthopédie (peut être chirurgical)
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19
Q

Nommez des causes endocriniennes et/ou rhumatologiques d’une faiblesse proximale a/n des épaules. (7)

A
  1. Hypothyroïdie
  2. Hyperparathyroïdie
  3. Déficit en vitamine D
  4. Vasculite systémique
  5. PMR
  6. Artérite à cellules géantes
  7. spondylarthrite
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20
Q

Quels sont les effets secondaires d’un traitement topique à la nitroglycérine 2%? (Utilisé habituellement dans le traitement de la Maladie de Raynaud)

A
  1. Hypotension

2. Céphalée

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21
Q

Quels sont les facteurs de mauvais pronostic dans une PAR?

A
  1. Plusieurs articulations atteintes
  2. Présence de symptômes extra-articulaires
  3. Haut taux sérique de facteur rhumatoïde
  4. Échec à 2 ou plus médicaments de maintien (MTX, plaquenil, sulfasalazine..)
  5. Présence d’érosion articulaire
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22
Q

LED - Nommez trois analyses de laboratoire que vous devriez faire initialement

A
  1. Anticorps antinucléaires (AAN)
  2. Formule sanguine complète
  3. Vitesse de sédimentation
  4. Protéine C-réactive
  5. Analyse d’urine
  6. Test de Coombs direct
  7. Bilan métabolique complet
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23
Q

L’American College of Rheumatology énonce 11 critères diagnostiques liés au LÉD. Nommez-en quatre.

A
  1. Cardiaque/pulmonaire :
    - Pleurite (douleur ou friction pleurale, ou épanchement pleural) ou péricardite (confirmée par électrocardiographie, friction ou épanchement péricardique)
  2. Hématologique :
    - Anémie hémolytique ou leucopénie (< 4000 cellules par mm3) ou lymphopénie (< 1500 cellules par mm3) ou thrombopénie (< 100 000 cellules par mm3)
  3. Immunologique :
    - Résultat positif à l’AAN
    - Hausse des anticorps anti-ADNdb, anti-Smith ou antiphospholipides
    - Éruption discoïde
    - Photosensibilité
    - Ulcères buccaux ou nasaux
  4. Musculosquelettique :
    - Polyarthrite non érosive dans au moins deux articulations
  5. Neuropsychiatrique :
    - Crise convulsive ou psychose
  6. Rénal
    - Protéinurie persistante > 0,5 g par jour ou > 3+ aux analyses urinaires par bandelette ou présence de cellules
  7. Peau/muqueuse :
    - Érythème en papillon
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24
Q

Diagnostic différentiel de l’osteoarthrite

A
  1. Infection
  2. Fracture
  3. Néoplasie
  4. Arthrite rhumatoide
  5. Goutte
  6. Pseudogoutte
  7. Bursite
  8. Douleur référée
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25
Q

Osteoarthrite, quand référer en orthopédie?

A
  1. Douleur incapacitante
  2. Perte de la qualite de vie
  3. Douleur durant la nuit
  4. Genou : deformation progressive valgus > 15°, varus > 5%. perte de l’extension > 10-15°, perte de la flexion > 110° degrés
  5. Hanche : diminution du ROM, rotation interne < 5° en flexion, évidence de protusion acetabulaire.
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26
Q

Diagnostic différentiels pour la polyarhrite symétrique? (9)

A
  1. Arthrite rhumatoide
  2. LED
  3. Arthrite psoriasique
  4. Sclérodermie
  5. Polymyalgia rheumatica
  6. Maladie de Lyme
  7. Pseudogout
  8. Sarcoïdose (faire radiographie
  9. Spoldyloarhtropathie (associée a la MII)
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27
Q

Quelle maladie est associée au biomarqueur suivant?

Anti-smith

A

LED

28
Q

Quelle maladie est associée au biomarqueur suivant?

Facteur rhumatoide

A

Polyarthrite rhumatoïde

29
Q

Quelle maladie est associée au biomarqueur suivant?

Anti-centromère

A

Sclérodermie

30
Q

.

A

.

31
Q

Quelle maladie est associée au biomarqueur suivant?

Anti-Jo1

A

Polymyosite

32
Q

Quelle maladie est associée au biomarqueur suivant?

Anti-SSA et anti-SSB

A

Sjogren

33
Q

Quelle maladie est associée au biomarqueur suivant?

C-ANCA et P-ANCA

A

Wegener

34
Q

Quelle maladie est associée au biomarqueur suivant?

Anti-histone

A

Éliminer le lupus d’origine médicamenteuse

35
Q

Diagnostique différentiel monoarthrite

A
  1. Trauma
    - Fracture traumatique
    - Lésion des tissus mous (p. Ex. Foulures, entorses)
    - Synovite à corps étranger
  2. Infection
    - Arthrite septique liée à une infection
    - Ostéomyélite
    - Infections chroniques (tuberculose, maladie de Lyme)
    - Arthrite réactive
    - Arthrite réactive post-streptococcique
    - Fièvre rhumatismale aiguë
    - Reactive - reiter (IVRS, ITS)
  3. Inflammatoire
    - Arthrite juvénile idiopathique inflammatoire (AJI)
    - Ostéomyélite chronique non bactérienne
    - Maladie inflammatoire de l’intestin
    - fièvre méditerranéenne familiale
    - arthrite pyogénique (pyoderma gangrenosum et acné)
    - Maladie de Behçet
  4. Néoplasie
    - Tumeurs musculo-squelettiques néoplasiques (ostéome ostéoïde, ostéosarcome)
    - Malignité hématologique
  5. Traumatique hémarthrotique
    - Coagulopathie (Hémophilie)
    - Malformation artérioveineuse
  6. Hematologique
    - Anémie falciforme hématologique (p. Ex. Crise douloureuse, dactylite)
  7. Mécanique
    - Osteoarthrose
    - Surutilisation mécanique ou microtraumatismes répétés
    - Blessure tendineuse / ligamentaire / méniscale
  8. Ortho
    - Nécrose avasculaire orthopédique (AVN)
    - Épiphyse fémorale capitale glissée (SCFE)
    - Ostéochondite disséquante
  9. Autre
    - Syndrome douloureux Syndromes douloureux régionaux complexes (SDRC)
  10. Cristaux
    - Goutte
    - pseudogoutte
36
Q

Diagnostic differentiels POLYARTHRITE

A
  1. Inflammatoire
    - Arthrite juvénile idiopathique inflammatoire (AJI)
    - Lupus érythémateux disséminé (LED)
    - Dermatomyosite juvénile
    - Sclérodermie / maladie mixte du tissu conjonctif / syndromes de chevauchement
    - Vascularite systémique (par exemple purpura de Henoch-Schönlein / vascularite à IgA)
    - Maladie inflammatoire de l’intestin (IBD)
    - Sarcoïdose
    - Ostéomyélite chronique non bactérienne / multifocale récurrente chronique
    - ostéomyélite
    - Spondyloarthropathies seronegatives
    - PAR
  2. Infections
    - parvovirus B19, EBV, Neisseria gonorrheae
    - tuberculose (arthrite de Poncet)
    - maladie de Lyme
    - Endocardite bactérienne subaiguë (SBE)
  3. Immunodéficience
    - Leucémie néoplasique
    - lymphome
  4. Mecanique
    - Blessures par surutilisation mécanique
    - microtraumatismes répétés
  5. Syndrome douloureux Fibromyalgie
37
Q 
Arthrite du genou
1. FR
2. Clinique 
3. Examen physique 
4. Investigations 
5. Traitement 
6 Diagnostic différentiels
A
  1. Facteurs de risque
    - Femmes
    - Obésité (accélère le processus arthrosique du genou)
    - Histoire de trauma/fracture/déchirure méniscale
    - PAR
  2. Clinique
    - Douleur à la marche
    - Difficulté à monter les escalieres
    - Limitation en position de squatting
  3. Examen physique
    - Douleurs associées à des crépitements à la flexion-extension
    - Sensibilité à l’inter-ligne articulaire
    - Épanchement peut être present
    - limitation de mouvement en extension
  4. Investigation
    Radiographie simple débout avec appui monopodal P/A
    - Sclérose sous-chondrale
    - Pincement articulaire/diminution de l’interligne articulaire
    - Ostéophytes
    - Formation de kystes sous-chondraux
  5. Traitement
    - Perte pondérale de min du 5% du poids corporel total
    - Exercices aérobiques 150 minutes par semaine (30 min/5j par semaine.
    - Exercices de résistance
    - Natation, velo, marche, Yoga, Tai-chi
    - Orthèses
    - Aide à la marche PRN, canne, déambulateur, batons de marche
    - Chaussures absorbant les chocs
    - Éducation : garder les articulations en position neutre
    - Physiotherapie/ergotherapie/kinesiologie
  • AINS topique
  • Infiltration intrarticulaire avec corticosteroides
  • AINS PO
  • Duloxétine (Cymbalta)
  • Référence en orthopedie si déficit fonctionnel important, échec de traitement
  1. DDX
    - Arthrite septique
    - Lésion méniscale
    - Lesion de ligament croisé
    - Tendinite
    - Syndrome femoropatellaire
    - Maladie d’Osgood-Schlatter
38
Q

OA MAIN - Comment nomme-t-on les signes d’arthrose aux IPP et aux IPD qu’on peut voir à l’examen physique?

A
  • Nodules d’Heberden (IPD)
  • Nodules de Bouchard (IPP).
  • L’articulation carpo-métacarpienne du pouce est fréquemment touchée et peut conduire à une déformation et invalidité importante.
39
Q

Arthrose de la hanche

  1. Clinique
  2. Examen physique
  3. Investigations
  4. Traitement
  5. Diagnostic différentiels
A
  1. Clinique
    - > 40 ans, obesité, trauma, PAR
    - Douleur à l’aine
    - Boiterie à la marche
    - Difficulté à mettre ses bas
    - Difficulté à croiser les jambes.
  2. Examen physique
    - Limitation de mouvements de rotation int et ext.
    - Douleurs aux rotations internes et externes (surtout internes).
  3. Investigation
    * Demander radiographie simple avec mise en charge.
  4. Traitement
    - Perte de poids
    - Exercices aérobiques et de résistance
    - Natation, velo, Tai-chi
    - Utilisation de chaussures adequates et absorbantes
    - AINS
    - Canne PRN
    - Physiothérapie adapté
    - Ergothérapie, kinésiologie
    - Infiltration cortico sous scopie
    - Consultation ORTHO pour chirurgie
  5. DDX
    - Arthrite de l’hanche
    - Nécrose avasculaire
    - Déchirure du labrum acetabulaire
    - Bursite
    - Tendinite des adducteurs
40
Q

Discarthrose à la radiographie

A
  • Diminution de l’espace intervertébral
  • Sclérose du plateau vertébral
  • Présence d’ostéophyte
41
Q

Arthrose facettaire –> clinique

A
  • Lombalgie qui irradie à la fesse et à la hanche, mais qui dépasse rarement le genou.
42
Q

Quels sont les germes les plus souvent en cause dans une arthrite septique?

A
  1. Staphylococcus
  2. Streptococcus

*Ne pas oublier la gonorrhée chez les patients actifs sexuellement!

43
Q

Quels sont les facteurs de risque d’une arthrite septique?

A
  1. VIH
  2. UDIV
  3. Diabète
  4. Patient immunocompromis
  5. Porteur d’une prothèse articulaire (PTG, PTH)
44
Q

Arthrites infectieuses

Plus fréquentes en pédiatrie.

A
  1. Arthropathie post-infection virale
    - Hépatite B ou C
    - rougeole
    - parvovirus B19
    - maladie de Whipple
    - VIH
    - Chikungunya
45
Q

Quel est le bilan à faire si on suspecte une arthrite septique?

A
  1. Leucogramme
  2. Vitesse de sédimentation érythrocytaire
  3. Protéine C réactive
  4. Hémocultures
  5. Ponction articulaire pour culture essentielle!! (À faire avant de donner ATB)
  6. Radiographie de l’articulation
46
Q

Signes et symptomes - goutte

A
  • Douleur typiquement monoarticulaire (dans 85 % des cas)
  • Apparition rapide, souvent la nuit
  • Signes d’inflammation : douleur, rougeur, chaleur, œdème
  • Fièvre (parfois)
  • Leucocytose
  • Résolution habituellement en 3-10 jours
  • Articulations les plus touchées
  • 1er MTP (podagre)
  • Genoux
  • Chevilles, poignets, bourse olécrânienne : plus fréquents lors des épisodes récurrents
49
Q

Quel est le traitement d’une crise aigue de goutte?

A
  • AINS éviter si clearence < 40
  • Colchicine
  • Infiltration intra-articulaire de cortisone si AINS et colchicina non possible
  • Rarement: corticostéroïdes PO

*Éviter de doser l’acide urique
Febuxostat –> éviter utilisation, augmentation du risque cardiovasculaire et de la mortalité

50
Q

Quels sont les facteurs de risque de la goutte?

A
  1. NON MODIFIABLES
    - Sexe masculin
    - Menopause
    - Histoire familiale
    - Insuffisance rénale chronique
    - Statut post-greffe
  2. MODIFIABLES
    - Apports alimentaires élevés en purine
    - diuretiques, cyclosporine, ASA
    - Obésité
    - Alcool
    - Boisson sucre riche en fructose
51
Q

Quels sont les crystaux en cause dans une crise de goutte? et en pseudo-goutte?

A

*Goutte: crystaux d’urate monosodique
pas bi-réfringent, en aiguille

*Peuso-doutte: crystaux de pyrophosphate de calcium
bi-réfringent, rhomboide

52
Q

Quand devons-nous initier un traitement prophylactique pour prévenir une récidive de goutte et quels médicaments donné dans ce cas?

A
  • Si 3 crises de goutte par année ou plus
  • Pt sous chimiothérapie
  • Maladie avancée

Après le traitement aigu de la première crise, le seul traitement nécessaire est le changement des habitudes de vie

En traitement d’entretien, donner

  • Allopurinol
  • +/- Colchicine à faible dose
53
Q

Quelle découverte à la RX est-il possible de faire chez quelqu’un atteint de goutte? Et chez un pt ayant une pseudogoutte?

A
  • Goutte: possible de voir des tophi (dépôts sous-cutanés d’acide urique)
  • CPPD: chondrocalcinose
54
Q

Quelles sont les articulations le plus souvent touchées par la pseudogoutte? (4)

A
  1. Genoux
  2. Poignets
  3. MCP
  4. MTP
55
Q

Modification des habitudes de vie - goutte chronique

A
  1. Perte de poids ou maintien de poids selon IMC
  2. Diminuer la consommation d’alcool
  3. Diminuer la consommation de viande rouge
  4. Diminuer la consommation de fruits de mer
  5. Diminuer la consommation d’aliments riches en fructose
56
Q

Complication de la goutte

A
  1. Douleur chronique
  2. Synovites subaigues persistantes
  3. Atteinte polyarticulaire
  4. Tophus
57
Q

Tx fibromyalgie

A

Non-pharmaco

  • Exercice
  • Hygiène sommeil
  • Diminution stress
  • Éducation
  • Chaleur
  • Massothérapie

Pharmaco

  • TCA : amitriptyline
  • ISRS
  • Anticonvulsivant : Gabapentin
  • AINS
  • Tylenol
  • Relaxant musculaire : Cyclobenzaprine
58
Q

Symptomes de la fasciite plantaire

A
  1. Douleur au niveau interne du talon
  2. Douleur au long de la voûte plantaire longitudinale
  3. Douleur au reveil et durant la mise en charge et à
    la marche
59
Q

Facteurs de risque de la fasciite plantaire (6)

A
  1. microtraumatismes répétés
  2. pieds creux
  3. Pieds plats
  4. Obesité
  5. style de vie sédentaire
  6. travail en position debout prolongée
60
Q

Traitement de la fasciite plantaire

A
  1. Repos
  2. Diminution de la marche
  3. Massages avec application de glace
  4. Orthèses
  5. Chaussures avec des talons absorbants
  6. anti-inflammatoires
61
Q

Traitement du Phénomène de Raynaud

A
  • Préventif (éviter les déclencheurs –> froid, stress, la caféine, le tabac)
  • Porter mitaines chaudes, chaussettes et bottes en hiver,
  • Nifédipine PO
  • Si sévère, peut nécessiter des prostaglandines IV
  • Traitement topique (pommade à la nitroglycérine à 2%)
62
Q

Il faut éviter de prescrire un ANA comme examen de dépistage chez les patients qui n’ont pas de signes ou de symptômes précis d’un lupus érythémateux disséminé (LED) ou d’une autre collagénose.

FAUX ou VRAI

A

VRAI

Il ne faut pas utiliser un ANA pour investiguer des patients qui ne présentent pas de symptômes précis (par exemple, la photosensibilité, l’érythème en papillon, la polyarthrite symétrique, etc.) ou sans avoir procédé à une évaluation clinique qui peut aboutir à un diagnostic présomptif de LED ou d’une autre collagénose, puisque beaucoup d’affections non rhumatismales produisent une réactivité aux ANA et que cette réactivité peut être présente même chez des sujets témoins
« en bonne santé » (jusqu’à 20 %). Chez un patient qui présente, avant l’examen, une faible probabilité de maladie rhumatologique associée aux ANA, les résultats positifs de tests ANA peuvent être trompeurs et entraîner d’autres examens inutiles, un diagnostic erroné et même un traitement inapproprié.

63
Q

Bilan avant débuter traitement avec Inhibiteurs du TNF-alpha

A

Dépister

  1. HIV
  2. Hépatite B
  3. Hépatite C
  4. Tuberculose
64
Q

Critères de considération douleur de type inflammatoire

A
  1. Douleur intensifiée au repos ou avec l’immobilité
  2. Enflure et sensibilité articulaire persistantes
  3. Chaleur et/ou érythème articulaire fréquent
  4. Raideur matinale de plus de 30 minutes
  5. Au moins trois articulations touchées
  6. Perte pondérale inexpliquée
65
Q

Symptômes - conditions alarmants à considérer et à éliminer lors de l’évaluation de la douleur articulaire

A
  1. Infection –> test complémentaires (sang, imagerie)
    - Fièvre
    - Meningisme
    - Antécédents d’immunosuppression
    - Usage de drogues intra veineuses
  2. Inflammatoire –> consultation en rhumatologie
    Polyarthrite rhumatoïde
    polymyalgie rhumatismale
    maladie de Horton
  3. Fracture (radiographie)
    - Fracture osteoporotique
    - Chute traumatique avec risque de fracture
  4. Tumeur
    - Antecedents de cancer
    - Perte ponderale inexpliquée
    - Douleur nocturne
    - Fatigue importante
66
Q

Quels sont les FR de la pseudogoutte (maladie à déposition de cristaux de pyrophosphate de calcium) ? (7)

A
  1. maladie arthrosique avancée
  2. Diabète
  3. Hypothyroïdie
  4. Hémochromatose
  5. Hypomagnésémie
  6. Hypophosphatémie
  7. Hyperparathyroïdie
67
Q

Quels médicaments sont classiquement en cause lors d’une crise de goutte aigue (agents précipitants)?

A

Acronyme FACT:

  • Furosémide/Lasix
  • ASA
  • Cytotoxic drugs
  • Thiazidique (diurétique)

Final review (105 decks)

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