TEP Flashcards
Diagnóstico de TEP
Tríade de virchow
estase ( gestação, cirurgia, obesidade )
lesão endotelial ( trauma, cx ) e
hipercoagulabilidade ( pp é deficiência do fator 5 de leiden, puerpério)
Quando pensar ?
Pacientes que se apresentam:
- Dispnéicos
- Dor pleuritica
- Tosse
- Dor retroesternal
- Vertigem
Muita atenção a DPOC, 25 % das causas de exacerbação, pensar em TEP
Começando a investigação
Primeiro passo: estratificação de probabilidade pré teste
Escore de WELLS OU GENEBRA, são equivalentes ente si
Dr prefere Genebra
Continuação
D dímero e produto da degradação da fibrina
Utiliza mais pra triagem
Alto risco já começa a anticoagular agora antes da angiotc
Obs
Existe um score específico para pacientes de baixo risco pra nem sequer fazer o d dímero
Devemos responder não pra todas as perguntas, se a gente responder sim pra alguma, esse paciente merece o d dímero
Interpretando o d dímero
Deve ser dosado pelo método Elisa, o látex não tem confiabilidade
Positivo se maior de 500
Pacientes com mais de 50 anos = idade x 10
Diagnóstico
Cuidados com a angiotc
Acesso calibroso jelco 18
CI
- gestante
- IR ( clearance < 45)
- mieloma múltiplo
- alergia ao contraste
Ser investigado por outros exames
Outros exames
ECG
- taquicardia sinusal ( 40%)
- sobrecarga de VD e BRD ( critérios de mal px)
- padrão S1Q3T3 (< 10% dos casos, não é específico de TEP)
Onda S D1
Onda Q em D3
Inversão de onda T em D3
ECG
Outros exames
Rx de Tórax
Rx de tórax
Sinal de WESTERMAK
Diminuição da trama vascular, oligoemia ou seja hipodensidade focal, geralmente é triangular
Corcova de Hampton
Ela geralmente é hiperdensa, sugestiva de infarto pulmonar
E se o paciente se apresente instavel hemodinâmicamente
Nesses casos a gente considera que o paciente tenha um TEP de alto risco
Nesses casos aplicar o SCORE PESI
Divide meu paciente em 4 grupos
CRITÉRIOS SÃO:
- pressão sistólica < 90 mmhg por mais de 15 minuto
- pressão sistólica < 100 em hipertensos
- redução > 40% na pressão sistólica basal
( sinal que o trombo está aumentando)
Pacientes instáveis
1 - ECOCARDIOGRAMA
- disfunção de VD ??
Se sim : trombolise
Se não: investigação de outras causas para instabilidade ou, caso tenha suspeita forte de TEP, seguir com outros exames
Paciente instáveis
- recomendação off label
Aplicar Score se alto risco trombólise, se indisponibilidade do ECO - Prescrição da trombólise
rtPA 50 mg, dois frascos ( 100mg) EV em 1 hora PARALELO a isso devo fazer a anticoagulação que se o paciente estiver instavel não devo utilizar a heparina sc ou via oral
Devo fazer tudo EV
Tem um líquido e tem o pó
Misturar e colocar em um frasco de soro vazio de 100 ml, essa solução tem 1mg/1ml
Colocar pra correr em 1 h
Continuação
Score de PESI a gente realiza nos casos já confirmados
Ou seja, aquele paciente que chegou, eu apliquei os critérios de Wells ou Genebra
Dependendo do resultado levei o paciente para a angiotc e o resultado foi confirmatório
Nos casos dos paciente chocados, quem são os pacientes com pas < 90 ou pas < 100 nos pacientes já hipertensos ou redução de mais de 40 % nas pas devo fazer a trombólise
Aquele que não está chocado, aplicar Score PESI
PESI
Estável hemodinamicamente com dx de TEP
Classifica o paciente em 5 grupos
Classe 1 e 2 - baixa mortalidade- tto ambulatorial
Classe 3,4 e 5 a gente precisa internar
Na classificação de PESI tem a forma normal e a simplificada
Escore PESI
PESI 1 ou 2- baixo risco- paciente que não está hipotenso ou chocado, fazer de cara a anticoagulacao, sem precisar de maiores exames, não precisa de ECO e troponina
PESI 3, 4 ou 5- intermediário, apenas um deles ou todos alterados
Eu diferencio intermediário baixo e do intermediário alto pelo ECO e troponina, se um deles positivo intermediário baixo, se ambos positivos intermediário alto
Tto
Baixo risco- PESI 1 e 2 aplicar os critérios de HESTIA pra vê se o paciente realmente tem condições de tratamento ambulatorial
Risco intermediário- paciente precisa ficar internado, aplicar os critérios de BOVA pra saber se o paciente vai ficar internado em enfermaria ou UTI
Alto risco- trombólise, paciente em choque obstrutivo
Critérios de HESTIA
Depois de aplicar o PESI, devo fazer o HESTIA pois talvez meu paciente se beneficia de tratamento ambulatorial
Só libero se todas as resposta forem negativas
Continuação dos critérios de HESTIA
Quais são os pacientes com alto risco de sangramento ?
Seja muito criterioso com isso
Tratamento
Pacientes baixo risco, vejo se tem condição de tto ambulatorial pelos critérios de HESTIA
Risco intermediário
PESI 3,4 ou 5
Aplicar os critérios de BOVA
Nesses pacientes eu sou obrigada a solicitar ecocardiograma e troponina
Lembrando se ele tiver elevação de troponina e disfunção de VD e intermediário alto risco, se só uma, intermediário baixo risco.
Iniciando tratamento
Anticoagulação
Não tem a característica de causar fibrinolise e desfazer o trombo o que eu quero e evitar que o trombo aumente
O grande problema da Rivaroxabana e da apixabana e que são contra-indicadas em pacientes com IR com clearance menor que 30
Apixabana até 25 a gente consegue iniciar
Já o xarelto tem que ser maior que 30
Quando você inicia a heparina e varfarina tem que pedir o inr todos os dias até ele ficar entre 2 e 3 por 48 horas ou seja por 2 dias consecutivos, quando ficar no alvo tirar a heparina e manter a varfarina
Pq inicialmente a varfarina é protrombotica
O heparina não altera inr ela altera o TTPA
Quem altera inr é a varfarina
Se você iniciar heparina + dabigatrana ou edoxabana , esses não são acompanhados pelo inr, faz eles juntos por 5 dias depois suspende heparina
Tem duas heparinas, a Heparina de baixo peso molecular e a heparina não fracionada
HBPM que é o Clexane também tem CI, que são pacientes extremos de peso <40 ou > 150 kg, pacientes com IR
Opções do coagulação
Opções de coagulação
HNF é indicada nos casos de CI relativa a HBPM
Ela não usa HBPM, não pelo fato de ser CI absoluta e sim devido à impossibilidade de acompanhar, existe um exame que a gente consegue acompanhar o efeito do clexane, que é o anti fator Xa, se tiver no hospital a gente faz
HBPM+ Varfarina
Depois o paciente vai embora com a varfarina com indicação de dosar inr uma vez ao mês
Varfarina é bem difícil de virar, as vezes temos que aumentar para 10 mg daí ele pode passar demais
As vezes o paciente tem que fazer 10 mg segunda terça e quarta e nos outros dias 5 mg
No paciente que não puder fazer o clexane
Que geralmente são os extremos de peso ou com alteração de função renal
Tem que acompanhar inr todo dia devido o início da Varfarina até chegar 2 e 3
Como vamos utilizar a HNF ??
O frasco da heparina vem 5000 UI por ml o frasco tem 5 ml temos 25000 em 5 ml
Logo pegamos 1 frasco em 245 ml SF
Logo a concentração fica 100 ui por ml
O que a gente usava muito era fazer 80 UI por kg depois manter 18 ui por kg/h a gente não usar tanto por que tem que acompanhar TTPA
Agora a gente faz um bolus de 5000 Ui ou 50 ml e iniciar infusão de 1000 ui por hora ou 10 ml hora
E dosar TTPA de 6/6 h
O ideal é manter TTPA de 1,5 -2,3
O que é muito complicado
Formas alternativas de usar HNF
Fazer SC
Bolus 333 mg/kg -80 kg - 26,000
Utilizar outra apresentação da heparina que mais rara, que é 5000 UI por 0,25 ml
Em 1 ml teria 25,000, logo faríamos 1,25 ml
Se no meu serviço só tiver a HNF na dose 5000ui por ml, eu devo fracionar os locais de aplicação pra não injetar um volume alto e formar um hematoma
Depois manter 250 mg/kg de 12/12 h
Não é necessário acompanhamento com TTPA
Resumindo
Melhor opção Rivaroxabana
Se não tiver utilizar heparina com varfarina
De preferência com clexane
Se não tiver o clexane ou tiver contraindicação eu vou utilizar HNF
Se eu tiver bombar de infusão e capacidade no meu serviço de dosar TTPA de 6/6 horas
Se não tiver no meu serviço eu uso a dose subcutânea de preferência dose concentrada
Exemplos
Aplicar antes o PESI ( tem que ser 1 e 2) e o HESTIA
Exemplos
PESI (3,4 e 5) solicitar troponina e ECO pra saber se é intermediário alto ou baixo
Exemplo
As vezes nesse paciente a gente vai ficar preso na HNF devido o volume pra fazer subcutâneo ser muito alto
Tempo de anticoagulação
Fator causador transitório, 3 meses de tto
( exemplo paciente que fraturou a perna e evoluiu com TEP)
Com fator causador, depende da causa
Diferença radiológica entre TEP crônico e agudo
TEP crônico - trombo vai está na parede do vaso
TEP agudo- trombo vai está no meio do vaso
Abaulamento de VD sob VE no ecocardiograma
Sinal de mcconeel
