TEP

Question 1

Diagnóstico de TEP

Answer 1

Tríade de virchow
estase ( gestação, cirurgia, obesidade )

lesão endotelial ( trauma, cx ) e

hipercoagulabilidade ( pp é deficiência do fator 5 de leiden, puerpério)

Question 2

Quando pensar ?

Answer 2

Pacientes que se apresentam:

• Dispnéicos
• Dor pleuritica
• Tosse
• Dor retroesternal
• Vertigem

Muita atenção a DPOC, 25 % das causas de exacerbação, pensar em TEP

Question 3

Começando a investigação
Primeiro passo: estratificação de probabilidade pré teste

Answer 3

Escore de WELLS OU GENEBRA, são equivalentes ente si
Dr prefere Genebra

Question 4

Continuação

Answer 4

D dímero e produto da degradação da fibrina
Utiliza mais pra triagem

Alto risco já começa a anticoagular agora antes da angiotc

Question 5

Obs
Existe um score específico para pacientes de baixo risco pra nem sequer fazer o d dímero

Answer 5

Devemos responder não pra todas as perguntas, se a gente responder sim pra alguma, esse paciente merece o d dímero

Question 6

Interpretando o d dímero

Answer 6

Deve ser dosado pelo método Elisa, o látex não tem confiabilidade
Positivo se maior de 500
Pacientes com mais de 50 anos = idade x 10

Question 7

Diagnóstico

Answer 7

Question 8

Cuidados com a angiotc

Acesso calibroso jelco 18

Answer 8

CI
- gestante
- IR ( clearance < 45)
- mieloma múltiplo
- alergia ao contraste

Ser investigado por outros exames

Question 9

Outros exames

Answer 9

ECG
- taquicardia sinusal ( 40%)
- sobrecarga de VD e BRD ( critérios de mal px)
- padrão S1Q3T3 (< 10% dos casos, não é específico de TEP)
Onda S D1
Onda Q em D3
Inversão de onda T em D3

Question 10

ECG

Answer 10

Question 11

Outros exames

Answer 11

Rx de Tórax

Question 12

Rx de tórax

Answer 12

Sinal de WESTERMAK

Diminuição da trama vascular, oligoemia ou seja hipodensidade focal, geralmente é triangular

Question 13

Corcova de Hampton

Answer 13

Ela geralmente é hiperdensa, sugestiva de infarto pulmonar

Question 14

E se o paciente se apresente instavel hemodinâmicamente

Nesses casos a gente considera que o paciente tenha um TEP de alto risco

Answer 14

Nesses casos aplicar o SCORE PESI
Divide meu paciente em 4 grupos

CRITÉRIOS SÃO:
- pressão sistólica < 90 mmhg por mais de 15 minuto
- pressão sistólica < 100 em hipertensos
- redução > 40% na pressão sistólica basal
( sinal que o trombo está aumentando)

Question 15

Pacientes instáveis

Answer 15

1 - ECOCARDIOGRAMA
- disfunção de VD ??
Se sim : trombolise
Se não: investigação de outras causas para instabilidade ou, caso tenha suspeita forte de TEP, seguir com outros exames

Question 16

Paciente instáveis

Answer 16

• recomendação off label
  Aplicar Score se alto risco trombólise, se indisponibilidade do ECO
• Prescrição da trombólise
  rtPA 50 mg, dois frascos ( 100mg) EV em 1 hora PARALELO a isso devo fazer a anticoagulação que se o paciente estiver instavel não devo utilizar a heparina sc ou via oral
  Devo fazer tudo EV

Tem um líquido e tem o pó
Misturar e colocar em um frasco de soro vazio de 100 ml, essa solução tem 1mg/1ml
Colocar pra correr em 1 h

Question 17

Continuação

Answer 17

Score de PESI a gente realiza nos casos já confirmados
Ou seja, aquele paciente que chegou, eu apliquei os critérios de Wells ou Genebra
Dependendo do resultado levei o paciente para a angiotc e o resultado foi confirmatório

Nos casos dos paciente chocados, quem são os pacientes com pas < 90 ou pas < 100 nos pacientes já hipertensos ou redução de mais de 40 % nas pas devo fazer a trombólise

Aquele que não está chocado, aplicar Score PESI

Question 18

PESI

Estável hemodinamicamente com dx de TEP

Answer 18

Classifica o paciente em 5 grupos

Classe 1 e 2 - baixa mortalidade- tto ambulatorial

Classe 3,4 e 5 a gente precisa internar

Na classificação de PESI tem a forma normal e a simplificada

Question 19

Escore PESI

Answer 19

PESI 1 ou 2- baixo risco- paciente que não está hipotenso ou chocado, fazer de cara a anticoagulacao, sem precisar de maiores exames, não precisa de ECO e troponina

PESI 3, 4 ou 5- intermediário, apenas um deles ou todos alterados

Eu diferencio intermediário baixo e do intermediário alto pelo ECO e troponina, se um deles positivo intermediário baixo, se ambos positivos intermediário alto

Question 20

Tto

Answer 20

Baixo risco- PESI 1 e 2 aplicar os critérios de HESTIA pra vê se o paciente realmente tem condições de tratamento ambulatorial

Risco intermediário- paciente precisa ficar internado, aplicar os critérios de BOVA pra saber se o paciente vai ficar internado em enfermaria ou UTI

Alto risco- trombólise, paciente em choque obstrutivo

Question 21

Critérios de HESTIA

Answer 21

Depois de aplicar o PESI, devo fazer o HESTIA pois talvez meu paciente se beneficia de tratamento ambulatorial

Só libero se todas as resposta forem negativas

Question 22

Continuação dos critérios de HESTIA

Answer 22

Quais são os pacientes com alto risco de sangramento ?

Seja muito criterioso com isso

Question 23

Tratamento

Answer 23

Pacientes baixo risco, vejo se tem condição de tto ambulatorial pelos critérios de HESTIA

Question 24

Risco intermediário
PESI 3,4 ou 5

Answer 24

Aplicar os critérios de BOVA

Nesses pacientes eu sou obrigada a solicitar ecocardiograma e troponina

Lembrando se ele tiver elevação de troponina e disfunção de VD e intermediário alto risco, se só uma, intermediário baixo risco.

Question 25

Iniciando tratamento

Answer 25

Question 26

Anticoagulação Não tem a característica de causar fibrinolise e desfazer o trombo o que eu quero e evitar que o trombo aumente

Answer 26

O grande problema da Rivaroxabana e da apixabana e que são contra-indicadas em pacientes com IR com clearance menor que 30 Apixabana até 25 a gente consegue iniciar Já o xarelto tem que ser maior que 30 Quando você inicia a heparina e varfarina tem que pedir o inr todos os dias até ele ficar entre 2 e 3 por 48 horas ou seja por 2 dias consecutivos, quando ficar no alvo tirar a heparina e manter a varfarina Pq inicialmente a varfarina é protrombotica O heparina não altera inr ela altera o TTPA Quem altera inr é a varfarina Se você iniciar heparina + dabigatrana ou edoxabana , esses não são acompanhados pelo inr, faz eles juntos por 5 dias depois suspende heparina Tem duas heparinas, a Heparina de baixo peso molecular e a heparina não fracionada HBPM que é o Clexane também tem CI, que são pacientes extremos de peso <40 ou > 150 kg, pacientes com IR

Question 27

Opções do coagulação

Answer 27

Question 28

Opções de coagulação

Answer 28

HNF é indicada nos casos de CI relativa a HBPM Ela não usa HBPM, não pelo fato de ser CI absoluta e sim devido à impossibilidade de acompanhar, existe um exame que a gente consegue acompanhar o efeito do clexane, que é o anti fator Xa, se tiver no hospital a gente faz

Question 29

HBPM+ Varfarina

Answer 29

Depois o paciente vai embora com a varfarina com indicação de dosar inr uma vez ao mês Varfarina é bem difícil de virar, as vezes temos que aumentar para 10 mg daí ele pode passar demais As vezes o paciente tem que fazer 10 mg segunda terça e quarta e nos outros dias 5 mg

Question 30

No paciente que não puder fazer o clexane Que geralmente são os extremos de peso ou com alteração de função renal

Answer 30

Tem que acompanhar inr todo dia devido o início da Varfarina até chegar 2 e 3 Como vamos utilizar a HNF ?? O frasco da heparina vem 5000 UI por ml o frasco tem 5 ml temos 25000 em 5 ml Logo pegamos 1 frasco em 245 ml SF Logo a concentração fica 100 ui por ml O que a gente usava muito era fazer 80 UI por kg depois manter 18 ui por kg/h a gente não usar tanto por que tem que acompanhar TTPA Agora a gente faz um bolus de 5000 Ui ou 50 ml e iniciar infusão de 1000 ui por hora ou 10 ml hora E dosar TTPA de 6/6 h O ideal é manter TTPA de 1,5 -2,3 O que é muito complicado

Question 31

Formas alternativas de usar HNF Fazer SC

Answer 31

Bolus 333 mg/kg -80 kg - 26,000 Utilizar outra apresentação da heparina que mais rara, que é 5000 UI por 0,25 ml Em 1 ml teria 25,000, logo faríamos 1,25 ml Se no meu serviço só tiver a HNF na dose 5000ui por ml, eu devo fracionar os locais de aplicação pra não injetar um volume alto e formar um hematoma Depois manter 250 mg/kg de 12/12 h Não é necessário acompanhamento com TTPA

Question 32

Resumindo

Answer 32

Melhor opção Rivaroxabana Se não tiver utilizar heparina com varfarina De preferência com clexane Se não tiver o clexane ou tiver contraindicação eu vou utilizar HNF Se eu tiver bombar de infusão e capacidade no meu serviço de dosar TTPA de 6/6 horas Se não tiver no meu serviço eu uso a dose subcutânea de preferência dose concentrada

Question 33

Exemplos

Answer 33

Aplicar antes o PESI ( tem que ser 1 e 2) e o HESTIA

Question 34

Exemplos

Answer 34

PESI (3,4 e 5) solicitar troponina e ECO pra saber se é intermediário alto ou baixo

Question 35

Exemplo

Answer 35

As vezes nesse paciente a gente vai ficar preso na HNF devido o volume pra fazer subcutâneo ser muito alto

Question 36

Tempo de anticoagulação

Answer 36

Fator causador transitório, 3 meses de tto ( exemplo paciente que fraturou a perna e evoluiu com TEP) Com fator causador, depende da causa

Question 37

Diferença radiológica entre TEP crônico e agudo

Answer 37

TEP crônico - trombo vai está na parede do vaso TEP agudo- trombo vai está no meio do vaso

Question 38

Abaulamento de VD sob VE no ecocardiograma

Answer 38

Sinal de mcconeel