OTORRINO Flashcards
Doenças inflamatórias agudas nas orelhas
Otite externa
1 Fatores Predisponentes
- Manipulação do CAE( conduto auditivo externo) limpeza excessiva ( proteção para o ouvido, proteção bacteriana, proteção fúngica, normaliza o ph, lubrifica o ouvido) trauma ( coça o ouvido com bucal de caneta)
- Supuração da orelha média ( secreção do ouvido médio pode gerar uma irritação do ouvido externo)
- Corpo estranho
- Uso prolongado de gotas otologicas ( pacientes que fazer auto- medicação e o uso prolongado dessas gotas pode gerar alteração da flora bacteriana normal do ouvido externo)
- ambientes de elevada temperatura e umidade
Otite externa
Tipos:
- Difusa aguda
- localizada
- otomicose
- pericondrite
- miringite bolhosa
- otite externa maligna
OE
O agente mais comum na infecção do ouvido externo é aPSEUDOMONAS AERUGINOSA
Leve : hiperemia leve e descamação do conduto
Moderada: muita hiperemia e edema
Grave: muito edema, praticamente não se visualiza a MT
OE DIFUSA AGUDA ( todo conduto auditivo )
- ouvido externo com descamação e hiperemia do conduto, mas com a membrana saudável e que pode evoluir com hiperemia e edema do conduto, levando a plenitude auricular e muito secreção que as vezes nem se consegue visualizar a MT
- paciente chega com histórico de manipulação, tomou banho em piscina e mar, mecheu o ouvido com cotonete
- paciente chega com dor a palpação do tragus, unilateral ( 90%), prurido, plenitude auricular ( edema do conduto e acúmulo de secreção) nos casos mais intensos ( edema e hiperemia do CAE )
Microbiologia: os germes mais comuns não são estafilococos e nem estreptococos é a pseudomonas e isso é importante pra gente indicar a melhor gota otológica e depois staphilococus epidérmidis/ aureus.
Tto
- Limpeza ( pra retirada de debris)/ Proteção auricula ( pp durante o banho)
- Analgesia + Gota otológica
- gota otológica ( casos leves ( descamação e hiperemia e pode ter um pouquinho de secreção)
OTOSYLASE
OTOMIXYN
OTOSPORIN
ELOTIN
AMBOS A BASE DE ( NEOMICINA + POLIMIXINA B+ ANESTÉSICO ( cloridrato de lidocaína)
A MAIORIA SÃO 3 GOTAS, 3 X AO DIA ( 8/8 hrs)
Receita
Uso externo ( otológico)
1-ELOTIN/ OTOMIXYN——————- 1FR
APLICAR 3 gotas no ouvido afetado de 8/8 hrs por 7 a 10 dias.
Uso interno ( via oral)
1 Ibuprofeno ( 600 mg ) ———————-
Tomar 1 cp VO de 12/12 hrs ou de 8/8 hrs durante 3-5 dias
2- Dipirona 1g ————————-
Tomar 1cp VO de 6/6 hrs se dor
gota otológica ( casos moderados a graves(
Edema de conduto, secreção mais importante, dor mais importante)
- OTOCIRIAX
Ciprofloxacino + hidrocortisona ( cobertura para pseudomonas )
Como ciprofloxacino a gente prescreve de 3 gts12 em 12hrs, essa vai ser a única gota otológica que a gente prescreve 2 x ao dia
Receituário
Uso externo ( otológico)
1- Otociriax ——————-1 FR
APLICAR 3 gotas no ouvido afetado de 12/12 horas por 7-10 dias
Não esquecer do Anti-inflamatório da minha preferência e o Analgesico
Porém nos casos graves ( edema importante de conduto auditivo que você mal consegue colocar o otoscópio
- associar o antibiótico sistêmico ou seja pode manter o otociriax
( CEFALOSPORINA DE 1 e 2 geração/ cipro)
Cefalexina 500 mg 6/6 horas
CEFAMOX ( cefadroxila) 500 mg 12/12 horas
- associar corticoide sistêmico
PREDNISONA PQ TEM AÇÃO ANTI-INFLAMATÓRIA MAIS POTENTE
- CURATIVO OTOLÓGICO
( pega um cotonete, uma gota da pomada e tenta introduzir no conduto, já pode iniciar o tto no consultório pq no caso vai ficar menos edemaciado e a gota vai entrar com mais facilidade)
Se abscesso drenar
TROK-N/ QUADRIDERME
Receituário
Uso externo
1 OTOCIRIAX —————1 FR
Aplicar 3 gts no ouvido afetado, de 12/12 horas por 10 dias
Uso interno ( VO)
1- Ciprofloxacino (500mg) —————1cx
Tomar 1 cp 12/12 horas durante 10
dias
Ou CEFALEXINA E CEFAMOX
2- PREDNISONA ( 20 mg) ——————1cx
Tomar 1 cp as 7 horas e 1 cp as 17:00 hrs
Nunca prescreve de 12/12 horas e sim de acordo com o pico fisiológico de cortisol no organismo
3- Dipirona 1g——————- 1 FR
Tomar 1cp de 6/6 horas se dor
ORIENTE O PACIENTE NA OTITE EXTERNA
- aplicação correta da medicação ( nao aplique sozinho, peça ajuda) deitar com o ouvido pra cima, pedir pra pessoa puxar a orelha pra cima e pra trás delicadamente e colocar a gota dentro do conduto e fazer massagem e ficar com 3-5 minutos deitado com ouvido pra cima) orientar não limpar o conduto, só retirar com gaze o excesso de secreção)
Não manipular
Não molhar
Não colocar algodão tapando a saída da secreção, tem que drenar
Exceto se for pra tomar banho ( orientar fazer uma bolinha de algodão, colocar um óleo corporal só na metade e aparte com óleo tem que ficar pro lado de fora ( canola, girassol)
RETORNO SE PIORA OU PERSISTÊNCIA APÓS 48 horas
2 OTITE EXTERNA LOCALIZADA
- secundária a obstrução do folículo piloso
- foliculite ——- abscesso ( pega uma curetinha, você vai observar que está flutuando)
- 1/3 do CAE
- otalgia localizada ( intensa)
- agente mais comum ESTAFILOCOCOS AUREUS
TTO
Grave ( mesmo tto da OEDA grave) + drenagem ( bota xilocaina spray que não adianta
, pega lâmina de bisturi n 11 e tenta tirar toda secreção
SE TIVER PERFURAÇÃO DA MT, PODE FAZER GOTA OTOLÓGICA ?
FDA aprova ( CIPROFLOXACINO ( OTOCIRIAX) DEXAMETASONA E ORFLOXACINO)
Paciente pode sentir gosto da medicação na boca
-OTO-BETNOVATE ( OTOMICOSE)
Anti fúngico
8/8 horas
OE FÚNGICA ( OTOMICOSE)
- mesmos Fatores predisponentes da otite externa simples
- principais ( Cândida ( da aquela secreção bem esbranquiçada com hifas, teia de algodão) e Aspergillus sp( secreção enegrecida, esverdeada, amarelada)
- prurido intenso, otorreia ( muito mais comum do que a externa) plenitude auricular e otalgial
O QUE INCOMODA MAIS AQUI É A COCEIRA INTENSA
OTOSCOPIA: micélio fúngicos
Pontinhos enegrecidos ( aspergillus)
Fungo causa muita perfuração
Tto:
- limpeza mecânica ( aspiração é o ideal) pq tem muita secreção, débris, logo a medicação não vai ser absorvida) realidade se não tiver perfuração Pega o soro fisiológico e lava bem lavado pra retirar aquele bolo fúngico, enxuga bem, coloca algodão, cotonete
Antifúngicos tópicos: clotrimazol, miconazol, cetoconazol, clorfenezina)
OTO- BETNOVATE ( antifúngico)
Receituário:
Uso externo ( otológico)
1- OTO- BETNOVATE ————-1 fr
Aplicar 3 gts no ouvido afetado de 8/8 horas por 15 dias ( tto extendido pq é infecção fúngica)
E passar anti-inflamatórios e analgésicos
Não esquecer de solicitar retorno caso não melhore e procurar especialista
Casos refratários ( anti fúngico sistêmico)
OE pericondrite
Infecção de cartilagem ( piercing e lutadores)
- acontece por extensão de processos infecciosos ou traumas
- dor intensa, edema e hiperemia do pavilhão com deformação é coleções)
Tto:
Hospitalar
Drenagem com colocação de dreno( sonda de foley) 50 dias +- com o dreno zn e fechamento por segunda intensão
Antibiótico sistêmico ( tto demorado)
( ceftriaxone, ciprofloxacino )
OE
MERINGITE BOLHOSA
- Otite externa bolhosa/hemorrágica
- inflamação da membrana timpânico
- Dor intensa, súbita, seguida de otorreia sanguinolenta/serossanguinolenta
- histórico de IVAS
-Melhora na dor após a drenagem espontânea - agente: micoplasma ( principal) OMA ( haemofilus, pneumococo, moraxella) vírus
Tto: analgesia, corticoide, antibióticos tópicos e sistêmicos ( ampicilina e macrolideos)
OE maligna ou necrotizante
ouvido externo que atinge a base do crânio com comprometimento de vários pares cranianos ( pp o nervo facial)
- pp em Diabéticos idosos e Imunossuprimidos
- Sempre pensar naquele paciente que tem dor lancinante que piora a noite
- Sempre realizar biópsia pensando em carcinoma espinocelular
- cultura da secreção
- solicitar Tc ou RNM ( pensando em acometimento nervoso)
Cintilografia e o melhor exame para OE maligna
Tto
Sempre controlar doença de base/ fazer debilitamento diário/Analgesia/antibiótico s sistêmico Por seis a nove semanas com cipro
OMA
- predomínio Na infância com seis a 24 meses e quatro a sete anos por conta da anatomia da tuba auditiva ( mais horizontal)
Secreção da rinofaringe para o ouvido médio - 30 a 50 % dos casos é viral
- S pneumoniae, h influenzae e M catarralis
Dx :
Otalgia ( Sempre que chegar um paciente na emergência com dor de ouvido questionar sobre banho de piscina banho de mar,Costuma manipular ouvido teve gripado recentemente, escorrendo o nariz)
Febre
Histórico de IVAS
Irritabilidade
Hipoxemia
Vômitos
Diarreia
OTOSCOPIA ( abaulamento, hiperemia e opacidade)
Tto:
- Analgesia
- Proteção auricular ( se supuração = perfuração) Pra diferenciar se a secreção está vindo do ouvido médio do ouvido externo pedir para o Paciente fazer manobra de Val salva se borbulhar e do ouvido médio
Proteção e aquele oleozinho só pra tomar banho
- antibiótico ( não previne complicações superativas)
Repensar pq a maioria é viral
OMA com otorreia ( precisa de atb) TODOS OS CASOS ( 6 m a 2 anos e > 2 ando)
OMA com sintomas graves ( toxemia, febre>39c, otalgia > 48 hrs ( TODOS)
OMA bilateral tbm precisa ( TODOS)
OMA unilateral sem otorreia
Retorno com 48 hrs
Deixar de observação
Deixar Atb sistêmico em stand bye em paciente orientados
Enquanto isso fazer anti-inflamatório, anlagesico, lavagem nasal, se depois de amanhã não resolver, fazer o Atb)
Resumindo, quando fazer Atb?
-< 6 meses
- imunossuprimidos
- OMA bilateral
- OMA supurativa
- OMA GRAVE ( toxemia….
1 escolha
- AMOXICILINA ( 80-90 mg/ kg/ dia)- no adulto é 1,5 g/ dia ( 500 mg de 8/8 horas ou 875 mg 12/12 horas)
- AMOXICILINA + CLAVULONATO ( clavulin BD / sinot clav)
- Pacientes que fizeram uso de amoxicilina há menos de 30 dias
- conjuntivite concomitante ( h influenzae) é produtor de beta lactamase
Alérgicos a penicilinas ( cefalosporinas de 2 geração ( cefaclor/ cefuroxima ( ZINNAT) apresentação 500mg e 250mg/ 5 ml
Em crianças fazer 30 mg/ kg/ dia
Por 10 dias
Se não melhorar em 48 horas: substituir medicação
- amoxiClav/ cefa 2 geração… cefa de 3 ( ceftriaxone- IM ( 50mg/kg/ dia ( durante 3 dias)
Outra opção: levofloxacino ( evitar em crianças e adolescentes) tem interferência no crescimento das cartilagens.
Nos casos resistentes:
TIMPANOCENTESE ( fura a MT, causa muito alívio) e fazer cultura da efusão)
CERUME E CORPO ESTRANHO DE OUVIDO
TUDO COMEÇA COM UMA BOA OTOSCOPIA
- nunca fazer uma OTOSCOPIA com esse coninho pequeno
Fazer com o coninho maior, só se não couber
Segurar como uma caneta, colocar um dedo como amortecedor, puxar a orelha para trás e para cima
Se você está olhando o ouvido direito, otoscópio na mão direita, ouvido esquerdo, otoscópio na mão esquerda
Explore tudo o ouvido
MT perolada, transparente
CERUME IMPACTADO
- acúmulo sintomático de cerume no CAE
Geralmente são aqueles pacientes que utilizam haste flexível e acaba empurrando a cera pro final do conduto ou banho de imersão - Quadro clínico
- Plenitude auricular
- hipoacusia
- zumbido
- dor
Consistência demanda a conduta ( amolecido ou endurecido )
Se tem sinais de inflamação
E o grau de obstrução
Consistência
Amolecido ——— Lavagem otológica
Endurecido———- Remoção com cureta ou Emoliente + lavagem
Obs: Perfuração de membrana ( nunca fazer lavagem)
CERUMIN NÃO REMOVE A CERA , SÓ PREPARA PARA LAVAGEM
Fazer três Gotas três a quatro vezes ao dia por três a cinco dias e manter as mesmas orientações, não aplicar sozinho deitar com ouvido para cima esperar três a cinco minutos pra agir
SEMPRE PERGUNTAR SOBRE HISTÓRICO DE PERFURAÇÃO, CI ABSOLUTA DE LAVAGEM É PERFURAÇÃO DE MT ( tem retirar com cureta)
Lavagem é mais confortável se for realizada com água morna
Paciente pode sentir tontura forte e aparecer nistagmo é normal
( pedir para o paciente olhar fixadamente para um ponto e manter olhar em menos de 30 s melhora)
Secar o ouvido sempreee
Se ouvido Tiver alguma Descamação fazer gota otológica após a lavagem com otosporin ou OTOCILase por 3 dias
Quando realizar lavagem preferir apontar a pontinha do scalp para porção posterior e superior, realizar pressão de força com jato de seringa de 20 ml
Fechar os olhos e pior
Se tiver infecção não fazer lavagem
CORPO ESTRANHO NO OUVIDO
- identifique o que é
( feijão, bateria) - observa a posição de corpo estranho
- alterações associadas Como edema, sangramento, superação, perfuração de membrana Tim Panica, nesses casos trate isso antes!
Se for algo orgânico ( feijão) evitar lavagem se for inorgânico você pode fazer a lavagem
Se for animado você pode usar algum óleo mineral pra imobilizar e depois fazer a lavagem
Tirar com pinça jacaré, pinça cureta
Se chegar na emergência um paciente com bicho vivo ouvindo, nesses casos utilizar um óleo mineral para mobilizar com mais ou -1 ml de óleo mineral e depois proceder com lavagem
Quando é algodão A melhor forma de retirar com a pinça jacaré porque se fizer lavagem tem alguns casos que fica mais difícil pra fazer a retirada
Nas sementes Não é porque é orgânico que você não deve fazer a lavagem, todos os casos de corpo estranho necessita de bom senso, os que ocluem todo o conduto a lavagem não é bem indicada, por que não tem espaço para o jato passar por trás do objeto
Se for um objeto pontiagudo a chance de perfurar a MT é enorme, preferir a pinça jacaré do que a lavagem
Preferir as pilhas brancas de led, pilhar comuns e não recarregáveis
Prefira os que possibilitam troca de cones
Prefira os que apresentam lente móvel
O da MD melhor
EPISTAXE
Principal local de sangramento é no plexo de kiesselbach ( anastomose das artérias)
NEPaL
( nasosseptal, et. anterior, palatina maior e labial superior)
Meato inferior- ducto nasolacrimal
Meato médio- a maior parte dos seios nasais ( etmoidal anterior, maxilar, frontal)
Meato superior ( recesso esfeno etmoidal) - óstio do seio esfenoidal
Concha superior não se vê pela rinoscopia
90 a 95% dos sangramentos nasais ocorre na região anterior
Porém quanto mais superior e posterior maior chance desse sangramento ser grave
Etiologias
Locais ( trauma, infecções, corpo estranho, tumores, cirurgia)
Sistêmicos ( alterações vasculares, discrasia sanguíneas, HÁS, drogas, hepatopatias e desnutrição)
Anamnese
Intensidade do sangramento ( leve, moderado e grave ) encharcava uma camiseta ? Molhava um lenço ?
Frequência
Lateralidade ( uni ou bilateral ? )
Fatores desencadeante ?
Hábitos e Vícios ( usuário de cocaina ?
Medicações
Doenças associadas
História de trauma nasal
EF
- avaliação geral ( PA ( se o paciente está com pressão em cima não adianta temporada de nenhuma forma porque não vai parar o sangramento) coloração da mucosa, pulso, hidratação, FR, FC , agitação)
Avaliação específica:
Sangramento ativo ?
Anterior ( exterioriza) ou Posterior ( desce pra nasofaringe olhar garganta) ?
Origem do sangramento ( superior, septo ou inferior )
Alterações anatômicas ( muitos pacientes sangram por desvio de septo)
Alterações inflamatórias
Avaliação complementar:
Hemograma e Coagulograma
Nasofibroscopia
Tto:
- sangramento inativo
( hidratação nasal + orientações ( Repouso, gelo barra compressa fria, evitar banho alimentos quentes, avaliar medicações ( clopidogrel e aspirina) e pressão digital com cabeça pra baixo no septo ( Se for com a cabeça elevada o sangue vai finge que parou mas na verdade a pessoa está deglutindo e acaba causando desconforto porque o sangue é extremamente Irritativo) por 3 a 5 min
-sangramento ativo
( cauterização, tamponamento nasal, cirurgia e embolização)
Se for sangramento leve:
Causado por desidratação na maioria dos casos
( dupla dinâmica ( soro fisiológico ( lavar o nariz com soro) depois passar maxidrater ( gel e spray apontar para região do septo nasal , um jatinho de cada lado, massagear o nariz e preeescrever 3 x ao dia por 15 a 30 dias
Se rinite associada prescrever corticoide nasal apontado para laterais e nunca para o septo
Sangramentos mais intensos, recorrentes com caso visível
Cauterização ( Química ( ATA) e Elétrica ) Colocar o ATA no algodão, e nunca colocar o ácido encima do vaso pq pode piorar o sangramento) ao redor do vaso
Pode Colocar algodão com pouquinho de vasoconstritor ( adrenalina) cuidado com a pressão do paciente, neosoro)
Sangramento ativo
Cauterização é a melhor opção
Tamponamento reservado nos casos graves com sangramento difuso e não localizado
Anterior:
Fazer com dedo de luva/ camisinha
Espumas trombogenicas ( surgicel e geofoam) direcionando sempre o tampão para região posterior, antes é bom colocar pomadinha com lidocaína
Posterior :
Sonda de Foley
Como fazer o tamponamento em hospitais de pequeno porte.
Anterior ( camisinha com esponja de lavar prato e tesoura)
Coloca A esponja dentro da camisinha Depois vai retirando o ar dobrando até o final, como se fosse um rocambole Quando chegar no final dar um Nozinho
Lubrifica com pomada ( lidocaína, fibrinase) e introduzir apontando para baixo E no final De tudo abre um furinho na camisinha pra permitir que o ar entre e a camisinha se acomode assim o tampao se acomode dentro da cavidade nasal
Depois pode cortar e colocar um nylon pra ficar a cordinha exteriorizada
Se for posterior muito grave
A gente suspeita que o sangramento é posterior quando fazendo um tamponamento não resolve o sangramento ou quando abre a cavidade oral do paciente e está jorrando sangue
Lembrar de insuflar antes de introduzir no paciente
Lubrificar Antes de passar no paciente e introduzi ela direcionando pra parte inferior e Depois que a sonda chegar na orofaringe, visualizando pela boca, Você vai insuflar sonda com 10 a 15 ml de água e puxa pra cima, ele vai ficar na região do Cavum
Tamponamento tem que ficar No mínimo 48 a 72 horas tamponando, passar Atb devido a síndrome do choque tóxico
Risco de hipoxemia e arritmia
Manter cabeceira elevada
Se não resolver == cirurgia
RINOSSINUSITE
Diagnóstico é clínico
Através da presença de 2 ou mais desses sintomas:
- Obstrução Nasal
- Secreção nasal ( rinorreia) anterior ou posterior
Obrigatório ter um dos dois
- Dor / pressão facial
- Hiposmia/ Anosmia
- Tosse ( pp crianças, crianças tem muito)
Dx endoscopico
- rinorreia purulenta em meato médio
- edema/ obstrução em meato médio
- pólipos
Tomografia
- solicita em suspeita de complicações
Na rinoscopia a gente vê o a concha inferior mais anterior
Acontece por desequilíbrio entre a produção e o coleáramos de muco nas cavidades paranasais
Pode está relacionado a problemas
Estruturais: Como variações anatomica nasais ( desvio de septo que acaba obstruindo a drenagem do óstio do meato médio) , causas dentárias, corpo estranho
Ambientais: Alergia, tabagismo, processos virais bacterianas e fúngicos.
Genéticos: Hiperreatividade das vias aéreos, imunodeficiência e disfunção ciliar
Fisiopatologia:
Destruição tecidual que evolui para edema, piora da congestão nasal com diminuição do transporte muco ciliar, aumento da produção de muco, obstrução de ostio, que evoLui pra infecção bacteriana
Rinossinusite aguda ( RSA)
Existem três tipos
( RSA Viral, RSA pós viral, RSA bacteriana)
Pp é diferenciar a RSA viral da RAS bacteriana
O que a gente sabe e que a pessoa não pega rinossinusite bacteriana, ela desenvolve a bacteriana a partir da viral
O que determina o Atb é o tempo de doença
É considerada a rinossinusite pós viral, nos casos de Aumento nos sintomas após cinco dias, ou persistência dos sintomas após 10 dias com menos de 12 semanas de duração
A Rinossinusite aguda bacteriana, apresenta sinais quanto possui os critérios acima e pelo menos 3 dos sinais abaixo:
Febre acima de 38°, dupla piora que é a piora após o melhora inicial, doença unilateral ou seja quando apesar da obstrução ser bilateral o paciente tem uma piora de um lado só, dor intensa, PCR/ VHS aumentados
Recomendações:
Antibióticos - RSA BACTERIANAS
Corticoide tópico - RSA POS VIRAL
Corticoide tópico ou oral + antibiótico- RSA BACTERIANA
Anti histaminico + Descongestionante- RSA VIRAL
LAVAGEM NASAL PARA TODOS
FITOTERÁPICOS ( UMCKAN, KALOBA) agem na estimulação de macrófagos, melhor indicação na 1 e 2 fase da doença,
Adultos- 30 gts ou 1 cp de 8/8 hrs
Crianças 7 a 12 anos- 20 gts de 8/8 horas
Crianças até 7 anos- 10 gts 8/8 hrs
RSA
- lavagem nasal com solução fisiologia a 0,2%
Se edema muito importante = hipertônica a 3%, grau A de recomendação
Fazer analogia ao paciente a limpeza de feridas
Corticoides intranasais
Monoterapia ( pós viral)
Associado a ATB ( bacterianas)
Oral: RSA bacteriana com sintomas álgicos e obstrutivos muito intensos
( AVANNYS ( fluticasona) NOEX, NASONEX, BUSONID)
O melhor é a fluticasona, mometasona
Budesonida em 3 lugar
Dezametosa está relacionada a perda de olfato
1 jato de 12/12 horas nas crianças Ou 1 jato a noite
No adulto 2 jatos de 12/12 hrs por 15 dias
Crianças acima de 2 anos
Adultos questionar sobre glaucoma de ângulo fechado
ANTIBIÓTICOS
pp agentes
S pneumoniae ( Principal mecanismo de resistência e alteração da proteína liga dura de membrana)
H influenzae e m catarrhalis ( Principal mecanismo de resistência é a produção de beta lactamase)
