Dor Toracica Flashcards
Causas de dor torácica
Sempre valorizar dor torácica, não mandar o paciente para casa
E o médico da emergência sempre deve pensar nas piores causas de dor torácica
Condições graves, na qual temos que afastar na emergência:
- SCA; Disseccao de aorta; embolia pulmonar; pneumotórax; pericardite; rotura de esôfago.
TEP - dor generalizada, com dispneia e história de Tvp, solicitar d-dimero, angio-tc e raio x de tórax ( dor leve a moderada) obs somente 30% dos pacientes com TEP tem histórico de TVP, procurar sinais de TVP
PNM
DISSECAÇÃO DE AORTA - dor intensa, lancinante / rasgando, histórico de tvp, checar pulsos radiais, femorais e carotideos, solicitar d-dimero, angio Tc e Rx de tórax ( dor intensa ) ao exame o paciente apresenta assimetria de PA ou pulsos, diferença de mais de 20 mmhg sugere
PERICARDITE- dor moderada a intensa, em aperto que melhora com o decúbito ventral e histórico de infecção viral ( moderada a intensa) somente 40% dos pacientes vão ter a tríade de beck ( turgência jugular, abafamento de bulhas e hipotensão)
TAMPONAMEMTO CARDÍACO
SCA- dor leve a moderada
solicitar ECG e troponina
IAM
ANGINA ESTÁVEL
ANGINA INSTÁVEL
( dor leve a moderada)
PNEUMOTÓRAX
( dor leve a moderada)
geralmente associado a trauma, mas pode existir o pneumotórax espontâneo
ROTURA DE ESÔFAGO - dor intensa, lancinante com histórico de vômitos, associado a etilismo d vômitos
( dor intensa)
Possibilidades
Classificação da dor nas Síndromes Coronarianas
A - muito fortemente anginosa
B - provavelmente anginosa
C provavelmente não anginosa
D - certamente não anginosa
Obs: a presença de irradiação para a direita ou ambos, sudorese, náuseas/ vômitos ou associação com esforço aumenta a chance de síndrome coronariana
A dor geralmente é leve a moderada e lembrar que o paciente diabético infarta sem dor
Comentários
Mulher pode infartar sem dor
Nas SCA a dor é em aperto, queimação, mal definida
Abordagem do paciente com dor torácica
Paciente tem que ser admitido em sala de emergência, monitorizado, puncionado um acesso venoso, coletado HGT
EXAMES:
Ecg ( nos primeiros 10min)
Radiografia
Laboratório
( geralmente hemograma, função renal, função hepática, coagulograma, eletrólitos, troponina, d dímero)
Se o paciente estiver com uma síndrome aortica e ele for trombolizado , mata o paciente
Dissecção de aorta
Quando Levantar suspeita de Síndrome aórtica ?
Condições de alto risco - marfan, valvopatia aortica, aneurisma de aorta com dx previo, histórico familiar e cirurgia cardíaca
Dor de alto risco- abrupta, intensa, rasgante/ lancinante
Exame físico de alto risco- déficit de perfusão, insuficiência aórtica novo e hipotensão/ choque
Se 0 ou 1 ponto - d dímero
2 ou mais - angio Tc
TEP
Obs: quando o paciente chega na urgência/ emergência devemos fazer os critérios de wells e o addrs pra descartar as 2 possibilidades
Alteração no eletro somente em 10% dos casos
- taquicardia sinusal 40%
- sobrecarga de VD
- bloqueio de ramo D
Padrão S1Q3T3 ( somente 10%)
-onda S em D1
-onda Q em D3
- inversão de onda T em D3
Radiografia somente vai está normal 40%
Westermack- oligoemia focal ( hipodensidade) 0,4 %
Corcova de Hampton - hiperdensidade 0,8%
Atelectasia 17%
Infiltrado pulmonar 13,5%
Derrame pleural 16,2%
Suspeita de TEP
Aplico o score de Wells ou Genebra
Genebra é mais direto
Alta probabilidade ( solicitar angio Tc )
Já começar anticoagular antes da angio Tc
Média probabilidade ( solicitar d dímero ) se positivo fazer angio Tc, se negativo será descartado
Pra síndrome aortica o ponto de corte do d dímero é 500, pra TEP tem que corrigir pela idade, até 50 anos o ponto de corte é 500, a partir de 50 multiplica os anos por 10, então em um paciente de 60 anos o pinto de corte é 600
Baixa probabilidade PERC ( outro score)se não para todas as perguntas TEP descartado mas pode solicitar d dímero tbm
Pericardite com tamponamento
Alternancia elétrica -coração nadando no líquido
Paciente geralmente tem a clínica de dispneia, taquicardia, turgência jugular, pulso paradoxal, pode haver plenitude, edema periférico e eventualmente choque cardiogênico
Muito comum no paciente com IR que faz pericardite por uremia
Supra difuso em todas as derivações
Paciente que chega na emergência com eletro normal
O ideal a se fazer é SERIAR O ELETRO E NÃO MANDAR O PACIENTE PARA CASA
primeiro eletro dentro dos primeiros 10 min
Repetir a cada 30 min na primeira hora
Repetir a cada 3 horas após a primeira hora ou em caso de mudanças de sintomas
Na conduta do paciente com SCA
O mais importante é
Oferta de 200 a 300 mg de AAS ( cada cp tem 100 mg )
300 mg de clopidogrel ( cada cp tem 75 mg, fazer 4 cps, dose de ataque, paciente acima de 75 anos não fazem dose de ataque)
E enoxaparina 1 mg por kg de peso
Principais coisas que alteram mortalidade
A morfina ainda é polêmica pq ela diminui a motricidade intestinal, contribuindo para diminuição da absorção do AAS, clopidogrel e enoxiparina
Oxigênio apenas para saturação abaixo de 90% pq ele aumenta a mortalidade
Troponina negativa não descarta o dx de iam
Tem que fazer CURVA
Principalmente se a dor iniciou a pouco tempo
IAMSST
Nem sempre o infarto transmural vai vim acompanhado de supra de St porque as vezes o paciente pode ser esquemico crônico e desenvolver circulação colateral isso compensar na área afetada
Se o paciente tiver um infra de seguimento ST em alguns casos pode ser mais grave do que um supra desnivelamento do segmento ST um exemplo é o paciente que possui todas as artérias acometidos e gerar um infarto circunferencial subendocárdico
Anginas
Angina estável - dor ao esforço
Angina instável- dor em repouso
Abordagem inicial
Sala de emergência
Monitorização
Punciona acesso venoso
ECG em até 10 minutos
Seriando ECG
O primeiro eletrocardiograma normal não exclui IAM com supra do segmento ST
Primeiro eletro dentro dos primeiros 10 min
Repito a cada 30 min na primeira hora
Ou seja fazer pelo menos duas vezes na primeira hora
Repito a cada 3 horas após a primeira hora ou em caso de mudança de sintomas
Solicitando exames
Hemograma
Sódio e potássio
Creatinina
D dímero ( para exclusão de TEP e dissecção de aorta )
Troponina
Rx de tórax
Troponina
Existe 2 tipos a convencional e a ultra sensível
Troponina normal não exclui o diagnóstico de infarto, é necessário fazer curvas de troponina
Se a troponina convencional abaixo do valor de referência do meu laboratório, devo solicitar a segunda depois de 3 horas
Se a variação for menor que 50% provavelmente o paciente está infartando é alto risco, se a variação for menor que 30 é baixo risco
Já se a troponina convencional vier maior que o valor de referência
Se a variação for > 20% é alto risco, já se a variação for < 20% é baixo risco
Já a troponina ultrasensível
Depende da marca
Se vier abaixo do valor mínimo está descartado, se vier acima do valor máximo está confirmado e se vier no meio você repete e ver a variação
Se variação grande confirma o diagnóstico
Se variação pequena excluída
Se o paciente chegar muito precoce esperar pelo menos 2h00 para colher a segunda troponina, pq a troponina pra ser detectada no sangue periférico precisa de até 2 hrs, se a primeira o valor não confirmar o diagnóstico
Conduzindo
Não esperar a confirmação para iniciar o tratamento do paciente
Solicitar os exames e já iniciar o tratamento
Morfina
É pra conforto do paciente, não altera a mortalidade
Reduz a motricidade do TGI reduzindo a absorção das medicações orais ( AAS e clopidogrel que alteram a mortalidade)
Alguns Guidelines CI a morfina e indicam a Meperidina ou Dolantina que é um analgésico depressor do SNC
Dar o nitrato para o paciente e se não aliviar a dor aí sim que utilizamos a morfina
Oxigênio
Hiperóxia amamenta a mortalidade
Ofertar somente se saturação menor que 90%
Usando os scores
Baixo risco- considerar alta hospitalar com avaliação cardiológica o mais breve possível.
( paciente chegou, começa a tratar e aplica o score( grace e heart) sempre trabalhar com o resultado do mais grave, preferencialmente e se não tiver troponina no serviço o EDCAS ajuda muito)
Moderado risco- Estratificação não invasiva com angio Tc, teste ergométrico ou cintilografia ( dependendo do resultado o cardiologista vai dizer se faz o cateterismo precoce ou não )
Risco alto - estratificação invasiva na internação ( cateterismo )
< 2 horas - instabilidade hemodinâmica ou elétrica ou em choque cardiogênico / Dor refratária, ex: paciente que fez uso de nitrato porém não teve melhora teve que apelar para morfina então tem que fazer CATE/ arritmias graves/ Complicações mecânicas ( roturas de músculos papilares) IC Aguda / Infarto circunferencial, infra difuso em mais de 6 derivações > 1 mm, supra de AVR ou VI, a gente trata com a mesma gravidade do que o IAM com supra ( a única exceção é que a gente não faz trombolitico no iam com supra)
< 24 horas - Grace Score > 140, se o paciente teve PCR e está em choque cardiogênico, deve-se fazer o CATE em até 24 h
< 72 horas- Paciente com dor controlada, eletro nomal
Não tem mais isso de liberar o paciente pra casa pra fazer seguimento ambulatorial
CI trombólise
Se não conseguir a angioplastia já deve-se fazer um checklist das CI absolutas e relativas
Absoluta, ligar pra angioplastia mesmo passando 120 minutos pq esse paciente não tem condição de realizar trombólise
Hemorragia intracraniana ou AVC hemorrágico em qualquer momento
AVC isquêmico nos últimos 6 meses
Patologias do SNC
Trauma no último mês
Sangramento no TGI
Discrasia sanguínea
Suspeita de dissecção de aorta
Conduta diante do infarto com supra
O clopidogrel na dose de 300 mg demora 8 horas pra iniciar o efeito, por isso o motivo da dose dobrada, e pq não fazer enoxaparina convencional age no fator 2 e 10, já a heparina de baixo peso molecular ela precisa se ligar 3 x mais ao fator 10 do que no fator 2
Agora se o paciente for rápido pra angioplastia eles preferem a heparina convencional pq ela está menos relacionada a trombose de stent pq ele pega os 2 fatores pq na verdade é melhor, a convencional é mais prática
E se …
1- Se o tempo tempo pra chegar em um centro com angioplastia for maior que 120 min eu devo fazer a trombólise, infusão da alteplase / < 120 min eu faço a heparina e mando o paciente pra angioplastia se não tiver contraindicação—- se tiver contraindicação a trombólise eu devo encaminhar o paciente a um centro com angioplastia mesmo sendo um tempo superior a 120 min
2- o que vai mudar o bolus do clopidogrel e a dose da heparina que faz 0,75 mg/kg
3- o tenectplase tem que ser metade da dose
