Derrame Pleural Flashcards
Derrame Pleural
Poucas vezes vamos pensar em derrame pleural de cara
Geralmente o paciente vem com alguma queixa respiratória e nos exames flagramos algum derrame pleural
Sempre ver a questão, se o paciente fez o raio x em pé ou deitado
Obs: fisiologicamente temos de 10-20 ml de líquido no espaço pleural
E se ficar dúvida no raio x ?
Posso lançar mão da incidência em Laurew ( decúbito lateral com raios horizontais)
Se tiver uma lâmina maior que 1 cm ou 10 mm o derrame é passível de ser puncionado
Raio x de tórax
Derrames com mais de 200 ml
Dispneia só acontece em derrames maiores que 500 ml
Erro comum: achou um derrame menor que 500 ml em um paciente dispnéico, é atribuído a causa da dispneia o derrame pleural e não é isso que acontece, nesse caso devemos investigar o que tá ocasionando isso (pneumonia, TEP, ICC)
Preciso de USG ?
O USG é superior para avaliação de derrame pleural
Pode-ser usado para marcar o local da punção, pp nos derrames lobulados ( exemplo: derrame pleural parapneumonico) e sempre verificar a posição que o paciente tava na marcação do local de drenagem
Não é obrigatório sempre, apenas em caso de dúvidas
Quando puncionar
Quase sempre !!!
- Só não puncionar naqueles pacientes com diagnóstico muito na cara da causa daquele derrame ( ex: paciente que chega com edema de mmii, sabidamente insuficiente cardíaco, que está utilizando diurético, bb) exceto em casos de derrames grandes, para realizar a toracocentese de alívio)
Porém na dúvida PUNCIONE
Quando puncionar derrame na icc
Presença de Febre
Presença de dor pleuritica
Derrame pleural unilateral ( obs: na insuficiência cardíaca o derrame é mais comum a direita, se acumular mais à esquerda, atribuir uma outra causa pra o derrame, e deve-se puncionar)
Hipoxemia desproporcional a apresentação clínica
Ausência de uma cardiomegalia a radiografia
Persistência do derrame pleural após tto adequado de icc
Porém: na dúvida puncione
Como puncionar ?
Paciente sentado, apoiado na mesa, curvado pra frente
Entrar abaixo do ângulo da escápula
Primeiramente pegar uma seringa de uns 3 ml
, pegar uma agulha de insulina e fazer uns botões anestésicos na pele
Depois pegar uma seringa de uns 20 ml e uma agulha maior e vou anestesiando os planos mais profundos sempre aspirando um pouquinho, até chegar na cavidade pleural e aspirar aquele conteúdo
Quando chegar o líquido, colocar um jelco 16 ou 18 mais ou menos e começa a fazer a coletar
Se for pra fazer estudo do líquido, 20-40 ml do líquido é o suficiente
Alívio não tem muito limite, porém retirar em torno de 1500 ml e bem lento, pq existe uma coisa chamada de edema de de expansão que acontece pela reexpansao rápida pulmonar
Tem uns autores que falam que quando o paciente tosse é que devemos fazer a retirada do jelco, pq é quando uma pleura encosta na outra, porém não esperar chegar nesse estágio pq tem risco de perfurar a pleural por conta do jelco
Sempre evitar a entrada de ar na cavidade pleural e formar um pneumotórax
Tiramos o líquido
A partir de agora, quais exames devo pedir ?
No sangue:
Proteínas totais e DHL
No líquido pleural:
Sempre: Proteínas totais, DHL, glicose, pH e celularidade
Suspeita de infecção: cultura e bacterioscopia
Suspeita de neoplasia: citologia oncotica
Suspeita de tuberculose: ADA > 40 fecha dx de tb
Suspeita de pancreatite ou rotura de esôfago: Amilase
Critérios de light
Lembrar que a:
Pleura parietal: irrigada pela circulação sistêmica que tem uma pressão um pouquinho maior que a circulação pulmonar que irriga a pleura visceral
Logo quem produz o líquido pleural em condições fisiológicas é a pleura parietal e quem reabsorve esse líquido é a circulação pulmonar da pleura visceral
Porém qualquer desbalanço na circulação pulmonar a gente tem acúmulo de líquido no espaço pleural
Formado mais o transudato
O exsudato se forma mais por inflamação da pleura
Critérios de light
Compara basicamente a relação de proteína e DHL do sangue com a do líquido pleural
Relação proteína pleural/ proteína sérica > 0,5
Relação DHL pleural/ DHL sérico > 0,6
DHL do líquido pleural maior que dois terços do valor normal
Qualquer um desses positivos é um derrame exsudativo
Quando drenar um paciente com derrame
Quase nunca, somente em casos específicos
Muito cuidado pois não tem como mais fazer a cultura pois o paciente está aberto
Nesses casos fazer apenas uma toracocentese de alívio ou diagnóstica
Quando drenar
Hemotorax ( pq o sangue é um excelente meio de cultura)
Derrame parapneumonico complicado
- purulento ( empiema) se eu fiz uma toracentese no meu paciente e veio pus,encerrar de imediato e fazer drenagem
- ph <7,2
- cultura positiva
- glicose <40
- DHL > 1000
E quando chegar os exames ?
Como fazer dx
- PNM ( exsudato, neutrófilia na celularidade, ph < 7,2, glicose < 60, cultura positiva, citologia oncotica negativa e ADA < 40)
- ICC( transudato, e o resto tudo negativo)
- Tuberculose ( exsudato, na contagem celular tem linfocitose e menos de 10% de neutrófilo, ph <7,2, glicose <60, cultura positivo e o resto tudo negativo)
- Neoplasia ( exsudato, linfocitose, ph <7,3, glicose menor que 60, citologia oncotica positiva e o resto negativo)
- TEP ( É possível tanto exsudato quanto transudato, linfocitose, ph > 7,3, glicose > 60 e o resto tudo negativo)
