Hepato Flashcards
Fisiopatologia da cirrose hepática
Véia porta- mesenterica superior que se junta com a mesentérica inferior mais a véia esplênica.
As varizes de esôfago são os Ramos esofageanos da gástrica esquerda
Devido a fibrose e alteração da configuração o sangue fica represado na veia porta, gerando hipertensão portal
Paciente tem fibrose pq quando o fator causal chega no fígado pela veia porta, o fator cai no sinusóide hepático, depois no espaço de Disse, nesse espaço tem as células de Ito ou células estreladas que produzem vitamina A em condições normais, porém com esse mecanismo, as células de kupfer presente na parede do sinusóide reconhece como estranho e se comunica com as células de Ito que vão produzir colágeno e fibrosar o fígado
Como o sistema dos vasos fica mais lento o sangue no baço fica por mais tempo e gera uma maior destruição de células, gerando anemias que o fenômeno chamado de HIPERESPLENISMO e o mesmo mecanismo desencadeia a destruição de plaquetas favorecendo o sangramento do paciente
As varizes esofágicas e devido a hipertensão na veia porta que gera hipertensão na veia gástrica esquerda e gera as varizes esofágicas
A encefalopatia hepática decorre do acúmulo de amônia no organismo pela incapacidade de metabolização hepática
Tips é um tipo de intervenção realizada no paciente com cirrose grave no qual comunica a veia porta com a jugular no intuito de gerar uma descompressão, porém aumenta o risco dopaciebte desenvolver encefalopatia hepática pq toda amônia não sofre a metabolização é uma outra complicação é descompensar a insuficiência cardíaca no paciente já tem
Uma outra complicação é a ascite, lembrar que o peritônio só absorve 500 ml por dia de líquido se a cirrose avança e ultrapassa 500 ml o paciente desenvolve ascite.
História natural da cirrose
-Paciente desenvolve algum mecanismo de lesão hepática ( álcool, hepatites, doença de Wilson, deficiência de alfa 1 antitripsina, NASH ( esteatohepatite não alcoólica)
-Paciente desenvolve hipertensão porta mas sem descompensação ( não teve ascite, não teve HDA, não teve encefalopatia hipertensiva)
( Sobrevida 12 anos )
- Paciente descompensa com o aparecimento de ascite, HDA ou encefalopatia
( sobrevida de 2 anos)
Somente metades dos pacientes fazem diagnóstico no consultório
Escores de Gravidade
CHILD
MELD
CHILD- PUGH ( sobrevida do paciente em 2 anos)
( encefalopatia, ascite , bilirrubina albumina e TAP)
B- bilirrubina E- Encefalopatia ( aplicar o score de west reaven) A- ascite T- tap A- albumina
Classificado em A, B,C
A - 85% de sobrevida em 2 anos
B- 57% de sobrevida em 2 anos
C - 35% de sobrevida em 2 anos
O objetivo é sempre trazer o paciente para o child A controlando a ascite…
Escores de gravidade
MELD - precisa de um aplicativo pra calcular e ele predispõe a mortalidade em 3 meses e utilizado para priorização de transplante hepático.
Outras causas de ascite
Insuficiência cardíaca direita grave ( pode causar edema de membros inferiores também)
Trombose de veia porta ( é uma das causas de descompensação do paciente com cirrose)
Alteração peritonial no qual o peritônio não consegue reabsorver ( principais causas tuberculose e carcinomatose)
Obs: paciente com ascite mais edema de MMII provavelmente ele tem hipertensão porta e o sangue fica represada, pensar em cirrose, esquistossomose, icc
Já nos pacientes sem edema de MMII pensar em câncer, tuberculose
Ascite
Apresentação dos pacientes
- paciente sabidamente cirrótico, ou outra condição, e com ascite de longa data
- paciente com primeira descompensação
- paciente com exacerbação do quadro
Conduzindo
Primeiro passo: hemograma, função renal, função hepática ( albumina, tgo, tgp, fosfatase alcalina, gama GT, bilirrubinas, tap) sódio e potássio
Obs: tem que pedir albumina pra comparar com a albumina do líquido ascitico.
Segundo passo: paracentese, nos casos em que o volume é muito grande, fazer a paracentese diagnóstica e de alívio ao mesmo tempo para o paciente ficar mais confortável
( solicitar albumina, celularidade e proteínas totais)
Paracentese
Ponto de Mc burner do lado esquerdo
Pode ser feita na linha mediana com a bexiga vazia
Do lado direito não pode pq o ceco não está fixo e pode lesionar o cólon
Pedir para o paciente ficar de barriga vazia
GASA
Gradiente de Albumina do Soro- líquido ascitico
O valor do gradiente vai dizer o possível diagnóstico do paciente
- cirrose, icc, bud chiari o gasa vem alta pq a congestão no sistema venoso forma o transudato com pouca albumina logo quando se divide pelo líquido ascitico vai está alta, nesses pacientes é comum ter edema de membros inferiores
- já quando o problema é peritoneal o próprio peritônio produz líquido com muita proteína, e o gasa fica baixo que é tipo um exudato
Ou seja:
GASA < 1,1 mg/dl ( doenças peritoniais ( carcinomatose e tuberculose)
GASA > 1,1 mg/dl ( hipertensão portal :
Proteínas totais do líquido ascitico < 2,5 mg/dl = CIRROSE
Proteínas totais do líquido ascitico > 2,5 mg/dl = insuficiência cardíaca e budd chiari
Abordando
—Ascite leve: ( que não compromete as atividades diárias do paciente)
- Restrição salina ( ingestão de até 6,9 g de sal por dia)
—Ascite moderada: ( dificuldade nas atividades diárias, dificuldade para tolerar o decúbito
- Restrição Salina
- Diuréticos:
Furosemida ( 40-160 mg por dia)
Espironolactona ( 100-400 mg por dia)
Geralmente a relação é 40 mg de furosemida VO de 8/8 horas para 100 de espironolactona 1 vez ao di para evitar a depresssao
Se não resolver aumentar para furosemida 80 mg de 8/8 horas e espironolactona 200 1 vez ao dia
Se não resolver furosemida 120, espironolactona 300
Se não resolver furosemida 160, espironolactona 400
Na cardiologia a dosagem de espironolactona é de 25 mg
Pesar o paciente diariamente para que ele perca 500g por dia
Se tiver com anasarca eu espera uma perca de 1000 gramas por dia
Pq o peritônio consegue reabsorve 500 ml de líquido por dia
—Ascite Grave ( cansado, dispnéico)
Paracentese de alívio ( retirada maior que 5 litros, repor albumina)
Prescrição
- Dieta hipossódica
- Furosemida 40 mg de 8/8 horas
- Espironolactona 100 mg 1 x ao dia
-Peso diário do paciente em jejum o ideal é que ele perca de 500 a 1000 g por dia
-Uso da albumina a 20% ( cada frasco da albumina tem 10 gramas, a dose é de 6 a 8 g por cada litro tirado do paciente, nosso paciente retirou 7 litros. Então deve se repor de 42 a 56 gramas de albumina
Lembrando que a albumina vem em uns frasquinhos de 50 ml a 20%, ou seja cada frasco tem 10g
- Albumina a 20%, 5 frascos, EV, lento
Não tem necessidade de diluir, correr de 60 a 120 ml por hora
Caso a perca de peso não ocorra, precisamos ajustar a dose do diurético
Ascite refratário: o paciente não está tolerando o diurético( ficando hipotenso) ou chegou na dose máxima de diurético
Paciente com edema refratário
Paciente que já chegou na dose máxima e não está respondendo ou paciente que não está tolerando diureticoterapia e fica hipotenso
Primeiramente dosar o sódio urinário: os diuréticos fazem o paciente perder sódio na urina, logo puxa água e o paciente urina bastante
- se o sódio urinário for maior que 78 meq/ l significa paciente com má adesão à dieta hipossódica
- se o sódio urinário for menor que 78 meq/ l significa que o paciente não responde a diuréticos ou não está tomando adequadamente
( 2 motivos, ou o paciente não responde a diuréticos ou não está tomando adequadamente) o paciente é candidato a outras terapias, entre ela a tips
TIPS
Cateter que comunica veia porta intra-hepática até a veia cava
Aumenta a chance de desencadear encefalopatia hepática e insuficiência cardíaca
PBE
Definida como a presença de mais de 250 mm3 de polimorfonucleares não precisa de cultura pra dizer que é PBE
Até por que somente 50% dos pacientes vão positivar na cultura do líquido ascitico
A dosagem de polimorfonucleares é mais sensível
Na maioria das vezes tem que somar os basofilos, neutrófilo e segmentados
PBE acontece por translocação bacteriana, até pq a veia porta é formada pela mesenterica superior liga tem edema de alças intestinais o que favorece a translocacao bacteriana
Geralmente estes pacientes dão entrada com descompensação do quadro
- confusão mental, febre, astenia e etc
- porém 30% dos pacientes são assintomáticos, por isso deve se fazer a paracentese diagnóstica para elucidação de alguns casos, principalmente na primeira descompensação ou nos pacientes descompensado, na dosagem de polimorfonucleares ( no início pedimos albumina, polimorfonucleares e proteínas totais e frações) só pedir glicose, dhl e cultura no início se eu desconfiar de cara de PBE
Se vier polimorfonucleares positivo:
Pedir uma nova paracentese para ( glicose, DHL e cultura)
Obs
Quando se tem o TGO ( AST) 2x maior que o TGP sugere cirrose por descompensação alcoólica
Se for 3 x é patognomônico
Abordagem
Antibiótico:
- Ceftriaxona, 1 g, dois frascos + 100 ml de SF 0,9% correr EV uma vez ao dia ( internado)
- Ciprofloxacino 500 mg, um comprimido VO de 12/12 horas ( tto domiciliar )
Albumina:
- Deve ser usada na profilaxia de IR em pacientes com PBE e creatinina maior que 1 mg/dl ou bilirrubinas totais maior que 4mg/dl
- A dose é de 1,5 g/kg no primeiro dia e 1g/kg no terceiro dia
( São 2 doses )
Diurético:
O diurético pode piorar o casos em alguns pacientes então tratar a PBE primeiramente
Acompanhamento
Antibiótico deve ser mantido entre 5 e 10 dias ( caso haja no resposta pode-se rodar o esquema para oral e terminar o esquema ambulatorialmente
Não precisa fazer acompanhamento com paracentese
As floras mais comuns nesses casos são E. coli e klebsiella pneumoniae
Profilaxia pra PBE
Pacientes com PBE deverão fazer profilaxia para novos eventos indefinidamente na alta
- Norfloxacino 400 mg VO Uma vez ao dia ( pior)
- Ciprofloxacino 750 mg VO uma vez por semana
Pacientes que tiveram hemorragia digestiva deverão fazer a profilaxia por 7 dias
- Norfloxacino 400 mg VO de 12/12 horas por 7 dias
- Ciprofloxacino 200mg EV de 12/12 horas por sete dias
- Ceftriaxone, 2 gramas, EV uma vez ao dia por 7 dais
