Sepse Flashcards
SEPSE
Infecção que causa uma série de reações e ativação da cascata de inflamação pró inflamatória, que curso em uma instância com morte celular e disfunção mitocondrial
Chama-se de sepse quando essa disfunção endotelial é suficiente para causar disfunção orgânica
Definições
Infecção: invasão de organismos em tecidos normalmente estéreis, essa infecção em maior ou menor grau causa uma resposta inflamatória sistêmica, se essa resposta for o suficiente para causar sintomas no paciente, a gente chama de SIRS
SIRS: Resposta inflamatória sistêmica causada por um insulto infeccioso ou não
SEPSE: Disfunção orgânica causada por uma resposta inflamatória sistêmica, desregulada secundária a uma infecção, que causa disfunção mitocondrial e morte celular e isso for o suficiente para causar disfunção orgânica
Antes a sepse era dividido em sepse ( infecção causando SIRS) e sepse grave ( quando havia disfunção orgânica) isso hoje não existe mais
Hoje em dia só existe a sepse grave
Entenda
Existe as infecções
( bacteremia, fungemia, viremia)
Existe a SIRS que pode ser causado por outras coisas que não envolvem infecção
( pancreatite, trauma, queimado)
Quando há intersecção dos dois quando a gente tem SIRS causado por infecção tem-se a sepse
E no meio disse tem-se o choque séptico: condição grave que os pacientes não respondem a infusão de volume
Protocolo de SEPSE
1- Paciente apresenta pelo menos dois sinais de SIRS ? ( critérios de screening pra triagem)
- hipertermia (> 37,8 ou hipotermia < 35 graus)
- leucocitose > 12000 ou leucopenia <4000 ou desvio a esquerda > 10%
- taquicardia > 90
- taquipneia > 20 irpm
Se o paciente chega com histórico compatível de infecção e tem SIRS positivo eu sigo a frente na minha investigação, solicitando exames, a sequência de exames pra vê se há mesmo uma disfunção orgânica, se ele não tiver SIRS eu posso dizer com segurança que o paciente não tem sepse. lembrar que sepse é uma SIRS causada por infecção
Quando a gente histórico compatível com infeção, tem SIRS positivo, pelo menos 2 critérios, e agora pra fechar mesmo sepse é preciso ter uma disfunção orgânica flagrada, existe duas formas, ou examinado o paciente ou com exames laboratoriais
Que são: ( alguns pacientes não chegam com essas alterações e a gente só vai notar quando chegar os exames laboratoriais) se eu não checar nada no exame clínico eu já início o tratamento de sepse, não postergar pra chegada de exames.
- OLIGÚRIA ( ou seja a cascata, causou morte celular, disfunção mitocondrial suficiente pra causar IR )
- HIPOTENSÃO ( PAS < 90 ou PAM <= 65)
- RNC
- Dispneia ou Saturação <90
Hoje em dia se retirou usar q-sofa isoladamente de acordo com a suaving sepsys
Continuação protocolo de sepse
2- Avaliação médica
O paciente apresenta história sugestiva de infeção ?
Se não tiver nada, exemplo paciente que tem icc e está crepitando eu posso encerrar o protocolo pra sepse ali mesmo.
Porém se tiver o médico deve marcar onde está a infecção dele
3- Depois marca: O paciente apresenta critério para:
- infecção ( ainda sem disfunção clínica, necessita de exames)
- sepse ( presença de disfunção orgânica)
- choque séptico
- afastado infecção/ sepse/ choque séptico
- sepse/choque séptico em cuidados de fim de vida
4- CONDUTA
- solicitar exames do pacote de sepse
- prescrever antimicrobiano
- iniciar hidratação vigorosa
Tempo pra iniciar o antibiótico
Alterou a questão do tempo pra fazer o antibiótico
Antes: se o paciente tem uma sepse confirmada, ou se o paciente tem um histórico de infeção com SIRS positivo e você vai investigar, você deve fazer o antibiótico idealmente na primeira hora e de preferência antes da coleta dos exames, porém se você achar que o laboratório vai demorar muito a vir pode iniciar o Atb
O novo guideline diz
Naquele paciente que sepse definida flagrada pelo exame clínico você já começa o Atb imediatamente
Já naquele que tem uma possível sepse você pode esperar um pouco mais ( até 3 horas) o Dr Caio não concorda muito
Hidratação do paciente ( ressuscitação imediata)
-protocolos anteriores, tem sepse ou suspeita de sepse, fazer 30 ml por kg de solução cristaloide ( ringer) pra todo mundo
A gente sabe que a hipervolemia é pró inflamatória e piora o desfecho
Hoje a gente só faz 30 ml/kg ou seja hidratação agressiva naquele paciente com disfunção cardiovascular, no paciente hipotenso( marcador tardio de choque) ou com lactato alterado ( marcador de choque precoce pq indica disfunção orgânica do sistema cardiovascular) nos outros casos a gente tem que individualizar a hidratação do paciente se achar que o paciente está sequinho você faz um pouco mais, se achar que está edemaciado faz um pouco menos
Continuação
5 -Avaliação médica 2, após exames, há novas disfunções orgânicas ? Aqui não fica mais dúvida a respeito da sepse
Se não tiver disfunção, não é sepse é uma infecção, tratar só como infeção
- PAS < 90 ou PAM < 65 mmhg ou queda da PA > 40 mmHg
- Relação PAO2/ FIO2 < 300 Ou necessidade de 02 pra manter SpO2 > 90
- RNC, agitação ou delirium
- Creatinina > 2 mg/dl ou diurese menor que 0,5 ml/ kg/ h nas últimas 2 horas
- Bilirrubina > 2 mg/dl
- contagem de plaquetas < 100 000
- lactato acima do valor de referência
- coagulograma ( INR > 1,5 ou TTPA > 60 seg)
Obs
Se chegar uma criança com amígdalite e com febre, não necessariamente você deve solicitar um leucograma pra ver o paciente tem critérios de SIRS ou não
Sempre usar feeling
Outras definições
Choque séptico: hipotensão permanente mesmo após a infusão adequada de fluidos, ou seja não melhora a pressão depois da hidratação, havendo a necessidade de DVA.
Choque séptico refratário: Necessidade do uso de noradrenalina a uma dose maior que 0,5 mcg/kg/min ( nessa aula falam 0,25mcg) Nesse caso deve associar outra DVA a noradrenalina. Considerar vasopressina ( maioria das vezes) epinefrina, dobutamina ( cardiopatia)
Esses pacientes tem indicação de repor corticoide ( hidrocortisona) paralelo o início da DVA
Fazer no caso 200 mg de hidrocortisona por dia, pode ser feito em BIC, ou 50 mg 6/6 horas
Hidrocortisona é um frasco ( pó ) tem de 500 mg e 100 mg, pegar 2 frascos, joga 10 ml de AD em cada frasco, homogeneiza e coloca em soro fisiológico de 250 ml e deixa correndo em 24 horas.
Ou aspira só 50 mg da solução, metade da diluição e faz de 6/6 horas
Francisco 60 anos, deu entrada na sala de classificação queixando-se que há cerca de 4 dias vem apresentando tosse, dispneia e febre
Tabagista de longa data
O enfermeiro então encaminha o paciente ao consultório e me chama
Enfermeiro percebeu e abriu o protocolo
Ele se enquadrou nos casos de Infecção e SIRS e não identificado nenhum critério de disfunção orgânica
No exame do paciente foi verificado creptos em todo tórax e expectoração purulenta. Satura 90% ao ar ambiente é PA 120/80 mmhg
Levantamos a hipótese de PNM
Aparentemente não há nenhuma disfunção orgânica flagrada no paciente
Conduta:
- Solicitar exames do pacote de sepse ( hemograma, gasometria, coagulograma, creatinina, bilirrubinas, lactato e hemoculturas para investigação de disfunção orgânica)
Solicitamos também rx de tórax para investigação do foco.
- prescrever antimicrobianos ( levofloxacino 750 mg, um frasco EV um vez ao dia)
- iniciar hidratação vigorosa ( 2000 ml EV agora) os 30 ml/ kg só faz quando o paciente está hipotenso ou com lactato alterado)
Acrescenta dipirona se febre
Passado algum tempo os exames chegam
Radiografia de tórax mostra a pneumonia e os laboratoriais mostram lactato e creatinina alterados (>2)
Nesse caso fecha os critérios para SEPSE pq tem uma alteração orgânica presente
Além da pressão que você vai ficar observando pra vê se teve estabilização hemodinâmica no paciente, você acompanha tbm a normalização do lactato
Caso 2
O mesmo paciente, Francisco 60 anos apresentando há cerca de 4 dias tosse dispneia e febre. Apresenta-se sonolento no momento
Tabagista de longa data
O enfermeiro encaminha o paciente a sala de reanimação e nos chama
Abriu o protocolo de sepse
Fechou SIRS ( hipertermia, taquicardia e taquipneia) na presença de infecção
E tem um critério de disfunção orgânica visto naquele momento que é o RNC
paciente fechou SEPSE
Examinando o paciente verificou-se a presença de crepitações em todo tórax e expectoração purulenta. Saturação de84% ao ar ambiente e PA 70x 40 mmhg
Levantamos a hipótese de DPOC exacerbado por pneumonia
Nesse paciente fechou 3 critérios na entrada de disfunção orgânica ( hipotensão, RNC, dispneia ou saturação < 90%)
CONDUTA
- solicitar exames ( independente se fechei o dx para sepse ou não, se por exemplo a creatinina estiver elevada, ver se o paciente tem critérios pra fazer hemodiálise)
- prescrever antimicrobianos
- iniciar hidratação vigorosa ( só não faz em paciente muito cardiopata ou no paciente sabidamente nefropata)
Solicitamos então ( hemograma, gasometria, coagulograma, creatinina, bilirrubinas, lactato e hemoculturas para investigação da sepse
Solicitamos também rx de tórax para investigação do foco
Preescrevemos:
- SRL 2000 ml EV agora melhor ringer lactato ( e pra correr rápido, pedir para o pessoal da enfermagem pegar 2 jelcos/ acessos calibrosos (14)
- Levofloxacino 750 mg, um frasco EV uma vez ao dia
- Dipirona (500 mg/ml) uma AP + AD EV se febre
Colocar oxigênio por máscara de Venturi
Após a infusão de volume a pressão do paciente foi até 80x 50 mmhg
Então classificamos o paciente como tendo choque séptico ( definiu que é um choque séptico, correr noradrenalina junto com o corticoide)
- Prescrevemos
Noradrenalina 4 amp + 234 ml de SG 5% correr EV em BIC
- hidrocortisona 200mg em 24 horas ou 50 mg 6/6 horas )
Ultrapassou o,25 ou 0,5 você já está autorizado a fazer a segunda droga
Obs: não fique preso a 30 ml/ kg a depender do paciente cabe até um pouco mais de volume
Passado algum tempo mesmo após atingirmos a vazão de 35 ml/h equivalente a dose 0,53 mcg/ kg/min o paciente contínua hipotenso
Nestes caso está indicado associação de um segundo vasopressor
- vasopressina (20 U/ ml) 1 ml+ 99 ml de SG 5% correr EV em BIC ( 0,2 UI /ml)
( pontencializa o efeito da noradrenalina e age somente nos vasos )
Vai subindo de 3 em 3 ml/ h e vai subindo junto com a noradrenalina subindo de 5 em 5 ml
Vasopressina (0,2 U/ml)
Vasopressina nessa diluição a dose máxima é 12 ml/ h = 0,04 UI/ MIN, acima disso não tem benefício
