HDA Flashcards
Hemorragia digestiva alta
Atendimento inicial
Seguir com ABCDE
MOV
Dieta Zero
Solicitação de exames
- Avaliação de vias aéreas, IOT se necessário
- Monitorização, sinais vitais e acesso venoso calibroso
- Solicitar exames ( hemograma, eletrólitos, TAP, TTPA, ureia, creatinina, TGO, TGP, BT, albumina e tipagem sanguínea
- Dieta Zero
- Controle da Diurese
Iniciar reposição volêmica criteriosa
Geralmente a gente tende a deixar o paciente um pouco hipotenso, pq pp nas hemorragias do tipo varicosa, pode aumentar o sangramento
SF 0,9%- bolus de 500 ml ( total de até 1 a 2 litros ) com alvo de PAS entre 90 a 100 e FC<100
Manter HB entre 7 e 8 ( individualizar de acordo com comorbidades)
Geralmente transfundi em hb <7 naqueles pacientes que tiveram perda aguda de sangue
Transfusão de plaquetas se <50.000
Transfusão de plasma ( PFC) se INR >1,5
Medidas adicionais
Iniciar noradrenalina se choque refratário ( não ficar insistindo em volume para o paciente pq pode piorar o paciente)
Passagem de sonda nasogastrica ( deve ser individualizada para cada paciente ) ajuda a drenar o sangue pra ser melhor visualizado na endoscopia
Uso de eritromicina é um antibiótico que tem como efeito colateral, acelerar o esvaziamento gástrico
Ou seja, na suspeita de quantidade significativa de sangue e coágulos no estômago. Eritromicina IV 250 mg/ 100 ml de salina em 30 min ( 30 a 60 min antes da endoscopia)
Só faz a endoscopia se paciente …
Estável
Endoscopia serve para diferenciar se a HDA é supostamente varicosa ou não varicosa
Varicosa é mais grave
Supostamente varicosa- paciente com histórico de etilismo, já tem dx de cirrose, paciente ascitico, cirrotico ( paciente precisa de endoscopia na internação)
Se for supostamente não varicosa tem que avaliar os critérios do escore de glasgow blatchford
A grande dúvida é se endoscopia eu faço ambulatorial ou na urgência
Existe uma estratificação de risco para isso
- HB > 13 em homens e HB > 12 em mulheres
- PAS > 110
- FC < 100
- Ur < 30
- sem melena ou síncope na apresentação
- sem história de doença hepática ou cardíaca
( se o escore for 0 - não há urgência para realização da EDA, pode ser realizada ambulatorialmente.
se > 0 deve ser realizado nas próximas 24 horas
HDA supostamente varicosa
Iniciar droga vasoativa
Octreotide tem a apresentação de 50 mcg e 100 mcg
Octreotide 50 mcg bolus IV, fazer em 2 minutos, seguido de 50 mcg/ h em BIC
( diluir 6 ampolas em SG 5% 250 ml - 22 ml/h)
Alternativas na falta de octreotide
Somatostatina: dose inicial 250 ug seguidos de 250 a 500 ug/h
Terlipressina ( não padrão ): dose inicial 2 a 4 mg IV em bolus, seguidos de 1 a 2 mg a cada 4 horas
Iniciar antibiótico profilático ( Deve-ser instituída para todos os pacientes cirroticos com ou sem ascite
Child A : Norfloxacino 400 mg VO 2x ao dia ou cipro 400 mg IV 12/12 horas
Child B ou C ou em uso de quinolona: Ceftriaxone 1g IV 1 x ao dia
Paciente precisa fazer EDA precoce < 12 horas, jejum de 8 horas, transferir paciente para UTI/ intensiva se instabilidade hemodinâmica mantida ou suporte ventilatorio.
HDA não varicosa
IBP ( omeprazol) 80 mg IV em bolus seguido de 40 mg de 12/12 horas até fazer endoscopia
Aplicar o escore de GLASGOW BLATCHFORD e se o paciente tiver indicação, fazer a endoscopia na mesma internação
Fez a endoscopia
Confirmou o sangramento varicoso ?
Sim:
Manter octreotide até o 5 dia
Manter ATB até o 7 dia
Iniciar propranolol se não houver CI 20 mg 12/12 horas e ajustar após o 6 dia ( profilaxia para novos sangramentos)
Se sangramento refratário
- nova EDA
- avaliação cirúrgica
- balão esofágico
-considerar tips
Não:
Suspender octreotide
Tratar causa específica
Se úlcera pepticas
Classificação endoscópica para o sangramento FORREST se sangramento em jato, babando ou coágulo aderido
Forrest IA a IIB: recomenda-se altas doses de IBP, devendo trocar para infusão contínua 8 mg/h por 72 horas
Forrest IIC ou III: IBP ( omeprazol) vo 40 mg/ dia
Se sangramento refratário ou recorrente
- nova EDA
- avaliação cirúrgica
1- tratar se H pylori positivo
2- suspender AINES
