Dengue/Anafilaxia Flashcards
Quadro clínico
- Período de incubação de 3 a 7 dias
- Febre alta ( 39 a 40 graus) de início súbito com duração de 2 a 7 dias ( no máximo) ( outras arboviroses agem dessa forma)
- Mialgia ( febre quebra ossos), cefaleia, artralgia, dor retro-ocular, astenia e etc
- Diarreia presente em 30% dos casos
- Náuseas e vômitos ocorrem em 50% dos casos
- Sintomas respiratórios, como tosse e coriza ocorrem em 30% dos casos ( dd com COVID) o vírus atinge todas a células do corpo tem até quadros de encefalite causado por dengue
- também pode causar supressão medular, com leucopenia e plaquetopenia
Confirmação laboratorial
Sorologia ( ELISA)- solicitado a partir do 6 dia de doença
Detecção do antígeno ( Ns1 ( mais disponível) isolamento viral, imunohistoquimica e RT-PCR) até o 5 dia
Mais disponível e o NS 1 tem uma sensibilidade de 50%, logo, se positivo é dengue, se negativo pede a sorologia IgM com 6 dias
Fisiopatologia
1- Aumento da permeabilidade capilar, muito extravasamento de líquido para os tecidos ( interstício) causando choque hipovolêmico
Por isso a análise da fragilidade capilar é muito importante
Prova do laço
Avaliação da fragilidade capilar
Pega a pressão média do paciente ( sistólica + diastólica/2) insufla na média ou seja você quer que a pressão sistólica passe no manguito e a diastólica não retorne, gerando acúmulo de sangue
Insufla 5 minutos no adulto e 3 minutos na criança
Faz um quadrado de um polegar mais ou menos cada lado, mais de 20 petequias no adulto e mais de 10 adulto positivo
Dica: só coloque o quadradinho onde tem maior concentração de petequias, ou seja, depois da insuflação l
Evolução
Estágio 1
- paciente com pouco extravasamento
Estágio 2
- paciente ainda com pouco extravasamento, mas com fragilidade capilar vista a prova do laço
Estágio 3
- paciente com extravasamento para órgãos, causando sinais de alarme como dor abdominal, letargia, vômitos, hepatomegalia e etc
Estágio 4
- Paciente em choque grave
Estágios e a mesma coisa do que o grupo ABCD do MS
Classificação
Grupo A
- febre por até 7 dias com pelo menos dois sintomas ( cefaleia, prostração, dor retro-orbitaria, exantema, mialgia e artralgia)
- ausência de manifestações hemorrágicas e prova do laço negativa
- ausência de sinais de alarme
Grupo B
- suspeita de dengue
- manifestações hemorrágicas, incluindo prova do laço, sem repercussão hemodinâmica
- ausência dos sinais de alarme
Grupo C
- suspeita de dengue e presença dos sinais de alarme
- manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes
Grupo D
- suspeita de dengue
- presença de choque hemorrágico
Sinais de alarme
São repercussões acusadas pelo edema nos órgãos do paciente
- Dor Abd intensa referida ou à palpação e contínua.
- Vômitos persistentes
- Acúmulo de líquidos ( ascite, derrame pleural, derrame pericárdico)
- Hipotensão postural e/ou lipotimia
- Hepatomegalia dolorosa maior que 2 cm abaixo do rebordo costal
- Sangramento de mucosa
- Letargia e/ou irritabilidade
- Aumento progressivo do hematócrito ( desidratação)
Conduta
Grupo A
- exames complementares somente se idade > 65 anos, <1 ano ou comorbidades ( de acordo com a comorbidade)
- exames para confirmação a depender do tempo se sintomas
- dipirona ou paracetamol para dor ou febre ( 500 mg 6 em 6 horas)
- evitar o uso de anti-inflamatórios ( pp AAS, ibruprofeno, diclofenaco)
- orientar hidratação oral, especificar a quantidade para o paciente
( Adultos: recomendação 60 ml/kg/dia, 1/3 com solução salina ( soro fisiológico ou SRO) 2/3 com água, suco, chá, água de coco
( Crianças abaixos de 13 anos
até 10 kg: 130 ml/kg/dia,
10-20kg: 100 ml/kg/dia,
> 20 kg: 80 ml/kg/dia )
Conduta
Grupo B ( prova do laço +) - Solicitar hemograma para todos os pacientes no momento do atendimento ( pra saber se o extravasamento é importante a ponto do paciente desidratar) o objetivo é ver o hematócrito
- Orientar hidratação do grupo A até liberação do hemograma ( fazer aquele 1/3 com solução salina)
- Exame de confirmação a depender do tempo de início
- Dipirona ou Paracetamol para dor ou febre
- Reavaliação após resultado dos exames
( 1- Se Hematócrito normal, orientar hidratação oral e reavaliação clínica e laboratorial diária até 48 horas sem febre) e retornar caso surgir sinais de alarme
(2- Se Hematócrito alterado ou surgimento de sinais de alarme ( paciente está ingerindo líquido e ele está extravasando para o 3 espaço) tratar como grupo C)
Conduta
Grupo c ( sinais de alarme) Teoricamente faz prova do laço pra todo mundo, a não ser que o paciente chegue chocado
- internação ( pelo menos 48 horas)
- Iniciar hidratação venosa ( lembrar que grupo A a hidratação é VO, grupo B hospital até sair o hematócrito, grupo C é venosa
Fazer 20 ml/kg venosa de SF em 2 horas ( 10 ml por kg em 1 hora) - solicitar hemograma, albumina e transaminases. Eventualmente ureia, creatinina, glicemia e etc
- exames de imagem se suspeita de derrame cavitário
- exame de confirmação a depender do tempo de início
- Após 2 horas da fase de hidratação repete o hematócrito
(1 - se houver melhora do hematócrito, iniciar a fase de manutenção da hidratação
25 ml/kg de SF em 6 horas e após 25 ml/ kg em 8 horas sendo 1/3 com SF e 2/3 com SG - Se não houver melhora repetir a fase de expansão ( até 3 vezes) após três fases de expansão, tratar como grupo D
Hematócrito ( grupo B C D )
Albumina e transaminases ( C ou D )
Conduta
Grupo D
Paciente em choque
- Taquicardia ( paciente com suspeita de dengue que apresenta taquicardia já é grupo D )
- extremidades frias e pálidas
- pulso fraco e filiforme
- tec lento (>2 seg)
- PA convergente ( <20 mmhg) pressão de pulso
- taquipneia
- oligúria (1,5 ml/kg/h)
- hipotensão arterial ( fase tardia do choque
- cianose ( fase tardia do choque)
Conduta
Grupo D
- internação em UTI
- hidratação venosa imediata com 20 ml/kg em 20 min. Pode-se repetir três vezes, de acordo com a avaliação clínica, como o paciente está chocado não dar pra reavaliar pelo hematócrito
- solicitar hemograma, albumina, transaminases, ureia, creatinina e glicemia
- Se melhora do quadro e reversão dos sinais de choque, tratar como grupo C
- Se não houver melhora após três fases de 20 ml/kg usar solução de albumina
O objetivo de todos os degraus e normalizar o hematócrito do meu paciente
Grupo D
- Albumina humana 20% (50 ml) 10 g de albumina
Como prescrever
Albumina 50 ml + 150 ml de SF 0,9% correr EV 10 a 20 ml/kg (pq a dosagem de albumina e de 0,5 a 1 mg por kg (200 ml contendo 10 gramas de albumina 0,5 grama por ml) se paciente de 100 kg precisa de 1 litro dessa solução
- se reversão dos sinais de choque, tratar como grupo C
- se o hematócrito estiver em queda e houver persistência do choque- investigar hemorragias e avaliar coagulação
- na presença de hemorragia, transfundir concentrado de hemácias ( 10 a 15 ml/kg/dia)
- na presença de coagulopatias avaliar a necessidade de uso de plasma fresco ( 10 ml/kg) vitamina K endovenosa e criopreciptado ( 1 U para cada 5-10 kg)
- considerar a transfusão de plaquetas nas seguintes condições: sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque e com trombocitopenia e INR maior que1,5 x o valor normal
Indicações de internação
- Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou comprimento grave de órgão ( grupo C ou D )
- Recusa na ingestão de alimentos e líquidos
- Compromentimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade
- impossibilidade de seguimento ou retorno a unidade de saúde
- comorbidades descompensadas com DM, HAS, ICC, uso de dicumarinicos, crise asmática e etc
- outras situações a critério clínico
Critérios de alta hospitalar
- Estabilização hemodinâmica durante 48 horas
- Ausência de febre por 48 horas
- Melhora visível do quadro clínico
- Hematócrito normal e estável por 24 horas
- Plaquetas em elevação e acima de 50.000
