Dengue/Anafilaxia Flashcards
Quadro clínico
- Período de incubação de 3 a 7 dias
- Febre alta ( 39 a 40 graus) de início súbito com duração de 2 a 7 dias ( no máximo) ( outras arboviroses agem dessa forma)
- Mialgia ( febre quebra ossos), cefaleia, artralgia, dor retro-ocular, astenia e etc
- Diarreia presente em 30% dos casos
- Náuseas e vômitos ocorrem em 50% dos casos
- Sintomas respiratórios, como tosse e coriza ocorrem em 30% dos casos ( dd com COVID) o vírus atinge todas a células do corpo tem até quadros de encefalite causado por dengue
- também pode causar supressão medular, com leucopenia e plaquetopenia
Confirmação laboratorial
Sorologia ( ELISA)- solicitado a partir do 6 dia de doença
Detecção do antígeno ( Ns1 ( mais disponível) isolamento viral, imunohistoquimica e RT-PCR) até o 5 dia
Mais disponível e o NS 1 tem uma sensibilidade de 50%, logo, se positivo é dengue, se negativo pede a sorologia IgM com 6 dias
Fisiopatologia
1- Aumento da permeabilidade capilar, muito extravasamento de líquido para os tecidos ( interstício) causando choque hipovolêmico
Por isso a análise da fragilidade capilar é muito importante
Prova do laço
Avaliação da fragilidade capilar
Pega a pressão média do paciente ( sistólica + diastólica/2) insufla na média ou seja você quer que a pressão sistólica passe no manguito e a diastólica não retorne, gerando acúmulo de sangue
Insufla 5 minutos no adulto e 3 minutos na criança
Faz um quadrado de um polegar mais ou menos cada lado, mais de 20 petequias no adulto e mais de 10 adulto positivo
Dica: só coloque o quadradinho onde tem maior concentração de petequias, ou seja, depois da insuflação l
Evolução
Estágio 1
- paciente com pouco extravasamento
Estágio 2
- paciente ainda com pouco extravasamento, mas com fragilidade capilar vista a prova do laço
Estágio 3
- paciente com extravasamento para órgãos, causando sinais de alarme como dor abdominal, letargia, vômitos, hepatomegalia e etc
Estágio 4
- Paciente em choque grave
Estágios e a mesma coisa do que o grupo ABCD do MS
Classificação
Grupo A
- febre por até 7 dias com pelo menos dois sintomas ( cefaleia, prostração, dor retro-orbitaria, exantema, mialgia e artralgia)
- ausência de manifestações hemorrágicas e prova do laço negativa
- ausência de sinais de alarme
Grupo B
- suspeita de dengue
- manifestações hemorrágicas, incluindo prova do laço, sem repercussão hemodinâmica
- ausência dos sinais de alarme
Grupo C
- suspeita de dengue e presença dos sinais de alarme
- manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes
Grupo D
- suspeita de dengue
- presença de choque hemorrágico
Sinais de alarme
São repercussões acusadas pelo edema nos órgãos do paciente
- Dor Abd intensa referida ou à palpação e contínua.
- Vômitos persistentes
- Acúmulo de líquidos ( ascite, derrame pleural, derrame pericárdico)
- Hipotensão postural e/ou lipotimia
- Hepatomegalia dolorosa maior que 2 cm abaixo do rebordo costal
- Sangramento de mucosa
- Letargia e/ou irritabilidade
- Aumento progressivo do hematócrito ( desidratação)
Conduta
Grupo A
- exames complementares somente se idade > 65 anos, <1 ano ou comorbidades ( de acordo com a comorbidade)
- exames para confirmação a depender do tempo se sintomas
- dipirona ou paracetamol para dor ou febre ( 500 mg 6 em 6 horas)
- evitar o uso de anti-inflamatórios ( pp AAS, ibruprofeno, diclofenaco)
- orientar hidratação oral, especificar a quantidade para o paciente
( Adultos: recomendação 60 ml/kg/dia, 1/3 com solução salina ( soro fisiológico ou SRO) 2/3 com água, suco, chá, água de coco
( Crianças abaixos de 13 anos
até 10 kg: 130 ml/kg/dia,
10-20kg: 100 ml/kg/dia,
> 20 kg: 80 ml/kg/dia )
Conduta
Grupo B ( prova do laço +) - Solicitar hemograma para todos os pacientes no momento do atendimento ( pra saber se o extravasamento é importante a ponto do paciente desidratar) o objetivo é ver o hematócrito
- Orientar hidratação do grupo A até liberação do hemograma ( fazer aquele 1/3 com solução salina)
- Exame de confirmação a depender do tempo de início
- Dipirona ou Paracetamol para dor ou febre
- Reavaliação após resultado dos exames
( 1- Se Hematócrito normal, orientar hidratação oral e reavaliação clínica e laboratorial diária até 48 horas sem febre) e retornar caso surgir sinais de alarme
(2- Se Hematócrito alterado ou surgimento de sinais de alarme ( paciente está ingerindo líquido e ele está extravasando para o 3 espaço) tratar como grupo C)
Conduta
Grupo c ( sinais de alarme) Teoricamente faz prova do laço pra todo mundo, a não ser que o paciente chegue chocado
- internação ( pelo menos 48 horas)
- Iniciar hidratação venosa ( lembrar que grupo A a hidratação é VO, grupo B hospital até sair o hematócrito, grupo C é venosa
Fazer 20 ml/kg venosa de SF em 2 horas ( 10 ml por kg em 1 hora) - solicitar hemograma, albumina e transaminases. Eventualmente ureia, creatinina, glicemia e etc
- exames de imagem se suspeita de derrame cavitário
- exame de confirmação a depender do tempo de início
- Após 2 horas da fase de hidratação repete o hematócrito
(1 - se houver melhora do hematócrito, iniciar a fase de manutenção da hidratação
25 ml/kg de SF em 6 horas e após 25 ml/ kg em 8 horas sendo 1/3 com SF e 2/3 com SG - Se não houver melhora repetir a fase de expansão ( até 3 vezes) após três fases de expansão, tratar como grupo D
Hematócrito ( grupo B C D )
Albumina e transaminases ( C ou D )
Conduta
Grupo D
Paciente em choque
- Taquicardia ( paciente com suspeita de dengue que apresenta taquicardia já é grupo D )
- extremidades frias e pálidas
- pulso fraco e filiforme
- tec lento (>2 seg)
- PA convergente ( <20 mmhg) pressão de pulso
- taquipneia
- oligúria (1,5 ml/kg/h)
- hipotensão arterial ( fase tardia do choque
- cianose ( fase tardia do choque)
Conduta
Grupo D
- internação em UTI
- hidratação venosa imediata com 20 ml/kg em 20 min. Pode-se repetir três vezes, de acordo com a avaliação clínica, como o paciente está chocado não dar pra reavaliar pelo hematócrito
- solicitar hemograma, albumina, transaminases, ureia, creatinina e glicemia
- Se melhora do quadro e reversão dos sinais de choque, tratar como grupo C
- Se não houver melhora após três fases de 20 ml/kg usar solução de albumina
O objetivo de todos os degraus e normalizar o hematócrito do meu paciente
Grupo D
- Albumina humana 20% (50 ml) 10 g de albumina
Como prescrever
Albumina 50 ml + 150 ml de SF 0,9% correr EV 10 a 20 ml/kg (pq a dosagem de albumina e de 0,5 a 1 mg por kg (200 ml contendo 10 gramas de albumina 0,5 grama por ml) se paciente de 100 kg precisa de 1 litro dessa solução
- se reversão dos sinais de choque, tratar como grupo C
- se o hematócrito estiver em queda e houver persistência do choque- investigar hemorragias e avaliar coagulação
- na presença de hemorragia, transfundir concentrado de hemácias ( 10 a 15 ml/kg/dia)
- na presença de coagulopatias avaliar a necessidade de uso de plasma fresco ( 10 ml/kg) vitamina K endovenosa e criopreciptado ( 1 U para cada 5-10 kg)
- considerar a transfusão de plaquetas nas seguintes condições: sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque e com trombocitopenia e INR maior que1,5 x o valor normal
Indicações de internação
- Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave ou comprimento grave de órgão ( grupo C ou D )
- Recusa na ingestão de alimentos e líquidos
- Compromentimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade
- impossibilidade de seguimento ou retorno a unidade de saúde
- comorbidades descompensadas com DM, HAS, ICC, uso de dicumarinicos, crise asmática e etc
- outras situações a critério clínico
Critérios de alta hospitalar
- Estabilização hemodinâmica durante 48 horas
- Ausência de febre por 48 horas
- Melhora visível do quadro clínico
- Hematócrito normal e estável por 24 horas
- Plaquetas em elevação e acima de 50.000
Anafilaxia
Reação alérgica
Antígeno se liga ao ige ligado aos mastócito ( degranulacao ) com liberação de histamina para circulação
Agem no receptor h1 causando vasodilatação periférica ( choque distributivo) e broncoconstriçao
Quais os critérios ?
Critérios de ( Sampson)
3 critérios o paciente tem que fechar 1 deles
- 1 aquele paciente não sabe bem se tem contato com o alergênico ou não, que não tem a alergia documentada
Início agudo, com envolvimento cutâneo e/ou mucoso e pelo menos um dos seguintes achados
A-comprometimento respiratório ( dispneia, broncoespasmo, estridor e hipóxia)
Ex: paciente com placas, urticária, angioedema, se ele tiver comprometimento respiratório fecha
B-compromentimento cardiocirculatório ( hipotensão e colapso)
2- Dois ou mais dos seguintes achados após exposição ( minutos a horas e alergenos provaveis) ex: comeu camarao e pode não ter acometimento cutâneo
A-aparecimento de sintomas cutâneos mucosos, urticária, eritema e/ou prurido generalizados, angioedema.
B- surgimento de sintomas cardiovasculares
C- sinais de envolvimento do sistema respiratório
D- Aparecimento de sintomas gastrointestinais persistentes como cólicas, vômitos e diarreia
3-Sabifamente alérgico que teve hipotensão após contato com o alergênico
Sintomas
- URTICÁRIA, Angioedema, rubor facial, prurido e rash
- Rinorreia, congestão, espirros, disfonia, dispneia, aperto torácico, broncoespasmo e cianose
- Dor torácica, taqui ou bradi, hipotensão, disrritmia e parada cardíaca
- Dor abdominal, náuseas e vômitos e diarreia
- Sensação de morte iminente, RNC, tontura, confusão e cefaleia
Protótipo: paciente com alterações cutâneas, apresentando queixa respiratória e dor torácica.
Caso clínico
Entra em contato com o alergênico
Desenvolve os sintomas
Tempo variável a partir do evento ( 5 min medicações EV, inseto 15 a 20 min e medicações VO ( 30-40 min)
Regressão dos sintomas
NOVO PICO PELA APRESENTAÇÃO BIMODAL ( 2 picos de histamina) em torno de 6 a 8 horas, nesse caso o uso de corticoide serve para prevenir esse outro pico ( 75 a80%) não tem pico
Por isso a importância de deixar de observação
Abordando
- retirar o alergênico quando possível ( ex de medicações EV, lavar a pele)
- sala de parada com monitorização
- oxigênio com CN de alto fluxo (8 a10 l) se saturação <92%
- puncionar 2 acessos venosos calibrosos
-manter o paciente em DD com membros inferiores elevados ( tredelemburg) trazer fluxo sanguíneo para os pulmões
Gestante colocar em DLE tirar o útero da veia cava
Prescrição
- Dieta Zero ( possível necessidade de IOT)
- SF 0,9 % 1000 ml EV agora ( choque distributivo) ela faz até 2000
Criança ( 20 ml/kg) - Adrenalina 0,5 ml( meia ampola) IM no vasto lateral da coxa ( não utilizar EV ( aumenta a chance de reações adversas e SC n tem a mesma eficácia)
Pacientes com menos de 50 kg ( crianças ) multiplica o peso por 0,01 já tem a dose por ml que deve ser feita ( dose máxima 0,5) - a dose pode ser repetida a cada 5 a 10 min até 2 vezes
Drogas adjuvantes ( bloqueadores histaminicos e corticoide) somente para minoria dos sintomas - Difenidramina bloqueador H1( benetryl) ( 50 mg/ml) 1 ampola (1ml) + 9 AD, EV lento Crianças a dose é de 1mg/kg Uma opção é a prometazina ( bloqueador dos receptores de H1) ( fenergan) (50 mg/ml - 2ml) que pode ser usada em pacientes com mais de dois anos na dose de 0,5 mg/kg com máximo de 50 mg ( fazer bem lento pq pode gerar hipotensão)
Ranitidina ( bloqueador dos receptores de H2) (50mg/2ml) uma ap + 8 ml de AD, EV lento.
- em crianças a dose é de 1mg/kg
- Hidrocortisona 100 mg, tem a de 100 e a de 500 2 frascos + AD EV
O melhor é a metilpridinisolona 1mg/kg
( evita o segundo pico)
Pode utilizar b2 agonista naquele paciente com queixa respiratória que não obteve melhora com a adrenalina
(10 de berotec com 5 ml de soro, 20 gostas de atrioven)
Berotec na criança: menor que 15 kgs (5 gts)
> 15 kgs peso/3
Tem a metilpred de 40 de 80
Sobre a Adrenalina
Não retarde a dose
- o uso IM e bastante seguro
- em caso de não resposta após doses IM ( 3 doses) pode ser necessário a infusão contínua:
1 ap de adrenalina + 249 ml de SF 0,9% correr EV em BIC em 15 a 150 ml/h ( 0,004 mg de adrenalina que corresponde a 4 mcg de adrenalina por ml )
Começa com 15 ml/h e vai ajustando de acordo com a resposta do paciente a cada 5 minutos
Critérios de alta
- melhora dos sintomas
-8 horas de observação - caso o paciente tenha sintomas cutâneos persistentes, deve dar alta com corticoide oral por 5 dias
( Prednisona 40 mg ( 2 cps ) VO uma vez ao dia)
Se for criança é predinisolona ( 1mg/kg)
Via aérea
Indicações de IOT ( sinais cardinais )
- Voz abafada ( rouquidão)
- Dificuldade de expelir secreções
- Estrudor laríngeo
- Dispneia
