Gasometria Flashcards
Gasometria
Distúrbios respiratórios
Distúrbios renais
Distúrbios gastrointestinais
Intoxicações exógenas
Valores de referência
pH 7,35-7,45
PC02 35-45
Pa02 80-100
HCO3 22-26
BE -2-+2
SaTO2 >90%
AG 8 - 12
Conceitos
Acidemia e Alcalemia são alterações no pH
Já o termo acidose e alcalose e quando se tem uma tendência a acidemia e alcalemia, porém ainda não alterou o pH
Terminou com mia - se refere a sangue
As vezes temos uma alcalose ou acidose sem ter acidemia ou alcalemia
Passos na interpretação
- Ver pH
- Definir o distúrbio primário
- Definir se existe compensação
Compensação
Metabólicas
Acidose Metabólica:
PCO2 = [ ( 1,5 x HCO3) + 8 ] +-2
Alcalose Metabólica
PCO2 = (HCO3 + 15) +- 2
Compensação
Respiratórias
A gente calcula as duas e vê qual que se encaixa melhor
Acidose Respiratória
Aguda: HC03 = [( PCO2 -40) x 0,1] + 24 +- 2
Crônica HC03 = [( PCO2 -40) x 0,4] + 24 +- 2
Alcalose Respiratória
Aguda: HC03 = [( PCO2 -40) x 0,2] + 24 +- 2
Crônica: HC03 = [( PCO2 -40) x 0,5] + 24 +- 2
Acidose Metabólica
O principal distúrbio do ambiente intrahospjtalar
Pensar em isquemia tecidual ( choque prolongado/ sepse), geando a queda de perfusão tecidual, reduzindo a oferta de oxigênio e reduzindo a eliminação de gás carbônico, isso gera acúmulo de ácido lático, queda do pH intracelular geando disfunção celular e
- Definir o distúrbio primário
- Ver se está compensado ou não ( resposta compensatório)
- Cálculo do anion Gap
- Avalie se a clínica é compatível
Acidose Metabólica Grave
- pH <= 7,2
- HCO3 <= 10meq/l
- BE <= 10 meq/ l
Manifestações clínicas nas acidose em Geral
-AGUDAS
- respiração de KUSSMAUL, acúmulo de C02 faz com que o paciente hiperventile
- vasodilatação periférica
- depressão miocárdica( redução do DC)
- arritmias ( TVSP, FV)
- cefaleia, letargia e coma.
CRÔNICAS
- desmineralização óssea( osso tenta tamponar, reabsorvendo H+ e jogando cálcio e potássio pra fora)
- déficit de crescimento( ATR )
- nefrolitíase
Causas de Acidose metabólica com ANION GAP elevado
Tratamento e baseado na causa base
Evitar repor bicarbonato, risco de alcalose de rebote com a reposição, pq o anion Gap vai se convertido em bicarbonato pelo fígado
Só repor em acidose metabólica GRAVE
Acidose Láctica: baixo débito cardíaco, o exercício físico excessivo, trauma grave, infecção. Principal causa é a SEPSE ( H+ e LACTATO)
Cetoacidose ( H+ + BUTIRATO, ACETATO)
Falência renal crônica ou IRA ( H+ + SULFATOS)
Toxinas ( AAS) ( H+ + SALICILATOS)
Intoxicação com ácido orgânico
Metanol
Fome
ANION GAP NORMAL ou ACIDOSE METABÓLICA HIPERCLOREMICA
Dividir as causas acima do piloro, das causas abaixo do piloro
Pensar em coisas que realmente fazem perder bicarbonato e consequentemente aumento do cloro pra manter o princípio da eletroneutralidade
Perda abaixo do piloro
- Diarreia de longa data ( perda de bicarbonato)
- Fístula biliar, entérica ou pancreática
- Ureterossigmoidostomia
ATR ( acidose tubulares renais, aumenta as reabsorção de cloro)
Cloreto de Amônio
Diamox
Álcool isopropílico
Anion Gap
CORRIGIR NA HIPOALBUMINEMIA
Albumina é o principal anion não medido. A sua queda pode falsear o AG.
A queda de 1g de albumina gera uma redução de 2,5 meq/ l no AG.
Anions = Cations
HCO3 + CL + anions não medidos ( lactato, cetoacidos) = NA + K + Cá + Mg
Ou o bicarbonato realmente está sendo consumido ( SNG aberta, ATR, vômito) nesse caso o cloro sobe compensatória mente, sem mexer nos anions não medidos, então temos acidose metabólica com anions gap normal)
Quando o anion gap está aumentando o bicarbonato e o cloro vão ser reduzidos compensatória mente
Final =
Anions não medidos= Na - ( HCO3 + Cl)
Pra calcular anion gap precisa pedir o Sódio e o cloro
Passos
- identificar o distúrbio primario
- tem compensação ?
- se for acidose metabólica ver se o anion gap é normal ou aumentado
- dependendo do valor, ver o que causa cada um
- depois de calcular o anion Gap, calcular o delta delta
Normal = 8 a 12
Aumentado= aumento no lactato ( sepse), cetoacidos ( diabético)
Conceito do Delta Delta
Somente nos casos de acidose metabólica com anion Gap aumentado, nos casos de anion Gap normal, não mexo no cálculo.
Nesse caso o bicarbonato tem que cair pra compensar as cargas negativas
Mas nesse caso o bicarbonato pode cair demais ( acidose metabólica com anion Gap aumentado associado a acidose metabolica com anion Gap normal) ou não cair suficiente( acidose metabólica com anion Gap aumentado, com alcalose metabólica), ou seja tem algo colocando o bicarbonato pra cima. 2 distúrbios metabólicos associados.
Fórmula
Anion gap - 10
———————— = entre 1 e 2
24 - HCO3
< 1 = Associação de acidose
1-2 = Acidose metabólica com AG aumentado isolada
> 2 = Alcalose associada
Acidose Respiratória
Passos
- identificar o distúrbio primário
- aplicar a fórmula do bicarbonato esperado tanto aguda como crônica
C02 causa acidose pq ele junta com a água e forma o ácido carbônico
Calcula o bicarbonato esperado na acidose Respiratória aguda e crônica.
Aguda: HC03 = [( PCO2 -40) x 0,1] + 24 +- 2
Crônica : HC03 = [( PCO2 -40) x 0,4 ] + 24 +- 2
Aquela que o bicarbonato estiver na faixa, você vai utilizar
Causas de acidose respiratória aguda
Tudo que faz com o que o paciente dominua o drive ventilatorio, fazendo com que ele retenha C02, e forme ácido carbônico
Sedativos/ opiáceos TCE/ AVE/ ENCEFALITE Lesão medular alta Pneumotórax DPOC/ ASMA Corpo estranho TEP
Causas Crônicas
Sedativos/ Opiáceos Tumores do SNC Lesão medular alta Distrofia muscular Deformidades torácicas DPOC FIBROSE PULMONAR BRONQUIECTASIA
E se você calcular o bicarbonato esperado tanto na fórmula da crônica quanto da forma aguda e nenhuma der o resultado?
A resposta do rim na acidose respiratório e bem mais lenta
Quando a resposta se encaixa na crônica, geralmente já tem 3 a 4 dias do distúrbio
E quando o valor fica entre o agudo e o crônico, o rim já começou a reter e está começando a cronificar
Ficar fazendo gasometria diárias pra vê se esse paciente não vai fazer uma alcalose metabólica associada
E se o valor der abaixo do valor esperado para o bicarbonato agudo, estou diante de 2 distúrbios, acidose respiratória e acidose metabólica que está puxando o bicarbonato para baixo.
E se estiver a cima, estou diante de uma alcalose metabólica associado a uma acidose respiratória.
Alcalose Metabólica
- Identificar o distúrbio primário
- calcular a PCO2 esperada
- compensado ?
- se não estiver compensado, ou ele está associado a uma alcalose respiratório quando se encontra abaixo do esperado ou acidose metabólica quando está acima do esperado
O esperado não é o valor de referência e sim o valor que eu calculei
PCO2= ( HCO3 + 15 ) +- 2
Quando é Grave?
HCO3 > 35
BE > 10
pH > 7,7
Causas de Alcalose Metabólica
Perdas acima do piloro
Sempre lembrar dos 3H
Hipovolemia
Hipocloremia
Hipocalemia
Bicarbonato exógeno
Redução do volume circulante (Vômitos e Diuréticos)
Tanto a alcalose metabólica gera hipocalemia, quanto a hipocalemia gera alcalose metabólica
Vomitando, perdendo HCL no vômito, perde água tbm, ativação do SRAA, aumentando a reabsorção de Sódio, diminuindo a excreção de H+ e aumentando a excreção de K, gerando hipocalemia
Hipocalemia ( diabético, nebulização com berotec)
Aumenta a reabsorção de sódio, diminui a excreção de K e aumenta a excreção de H+, gerando alcalose metabólica
Complicações da alcalose metabólica
Hipocalemia
Vasoconstrição cerebral - confusão, convulsão e torpor
Excitabilidade neuromuscular - tetania e parestesia
Quando você tem o aumento do bicarbonato no sangue, tem o aumento da afinidade do cálcio com a albumina, cálcio livre cai
Excitabilidade cardíaca - arritmias
Hipoventilacao alveolar ( compensatória)
Alcalose Respiratória
- Identifica o distúrbio primário
- Aguda ou Crônica a
- Joga na fórmula pra ver se o distúrbio e agudo o crônico
Raciocínio e o mesmo da acidose respiratória, porém ao invés do bicarbonato aumentar com o tempo, ele diminui.
Agudo
HC03 = [( PCO2 -40) x 0,2 ] + 24 +- 2
Crônico
HC03 = [( PCO2 -40) x 0,5 ] + 24 +- 2
Alcalose respiratória
Causas: tudo que aumenta o drive ventilatorio
Ansiedade, dor, febre, trauma, meningite, tumores
Hipóxia ( altas altitudes, anemia grave, aspiração, edema pulmonar, PNM
Estímulo dos receptores torácica( hemotorax, derrame pleural, TEP, insuficiência cardíaca e etc
Gravidez, hiperventilação mecânica
Tratamento da ACIDOSE METABÓLICA COM ANION GAP AUMENTADO
lembrando que eu só trato quando é acidose metabólica GRAVE
Déficit de bicarbonato = 0,5 x P x ( 24 - HCO3 atual)
Repor apenas 50% do total
Sendo 100 meq/l IV em bolus
100 meq/l IV em 6h em BIC
Tratamento do paciente com ACIDOSE METABÓLICA COM ANION GAP NORMAL
Tratar a causa base
Pode repor HCO3
Sem risco de alcalose de rebote
Opções de reposição Repor K ( citrato de potássio), melhor para pct tomar e converte em bicarbonato pelo fígado
Hipoaldosterosnismo verdadeiro: Fludrocortisona ( análogo da aldosterona)
Riscos de reposição de bicarbonato
Principal é ALCALOSE DE REBOTE
Outros: Como tem sódio na composição, paciente pode desenvolver
EAP ACIDOSE LIQUORICA PARADOXAL ACIDOSE INTRACELULAR HIPERNATREMIA HIPOCALCEMIA IÔNICA AGUDA
Aniôn Gap
Serve mais pra gente identificar a causa da acidose metabólica
Anion Gap = anions não medidos ( lactato, butirato)
São a mesma coisa
Pra manter o equilíbrio
O princípio da eletroneutralidade pra manter esse equilíbrio nosso corpo não consegue mexer muito nos valores do sódio e nem nos anions não medidos mas ele consegue mexer no bicarbonato e no cloro
HCO3 + Cl + Anions não medidos= Na
Exemplo paciente com cetoacidose diabética, os corpos cetônicos acumulados são anions não medidos pra equilibrar o organismo reduz o cloro e o bicarbonato e como reduz o bicarbonato isso justifica a acidose metabólica
O tratamento nesses casos é dar insulina para reduzir os corpos cetonicos, pq nesse caso o corpo não está perdendo bicarbonato e sim consumindo bicarbonato
Nos casos do lactato aumentado, que é um anion não medidos, tem uma acidose por redução do bicarbonato e uma redução do cloro também pra compensar
O mesmo raciocínio do anion Gap, serve para intoxicação por metanol
Outro exemplo: Se um paciente chocado receber muito soro fisiológico o soro é NACL tem cloro na fórmula, quando o cloro sobe o corpo reduz o bicarbonato pra manter a eletroneutralidade e isso gera acidose hipercloremica
Porém no paciente com vômitos repetidos nesses casos ela perde o bicarbonato e nesses casos ela começa a aumentar o cloro pra equilibrar o princípio
Fístula também, nesses casos ocorre perda pelo consumo e não por perda
Pq algumas diretrizes indicam o bicarbonato em pacientes com cetoacidose diabética ?
Pq dar bicarbonato pra esses pacientes não é pra tratar a causa do doente o bicarbonato serve apenas como sintomático para evitar parada, pra segurar esse pH por mais tempo e dar tempo de fazer insulina
Pq eu não posso dar bicarbonato pra todos o pacientes, por segurança?
Não posso dar pq ele gera uma série de complicações para o paciente
Hipernatremia grave
Acidose paradoxal do líquor
O principal problema que ele causa e aumento da avidez da hemoglobina pelo oxigênio, logo, não libera oxigênio para os tecidos
Logo no paciente com icc grave causando choque e hiperlactatemia , esse paciente já está com a irrigação periférica comprometida, se eu der bicarbonato pra ele, piora a sua condição clínica
Fórmulas
