Curso De Abordagem A VA Flashcards
Indicações de intubação
É clínico ( avaliação clínica, incluindo a oximetria de pulso, observação de melhora oh deterioração na condição clínica do paciente conduzem a uma decisão correta)
Os resultados da gasometria arterial raramente São úteis
Se você estiver intubando o paciente muito grave, você está atrasado na intubação
Lembrar sempre que a intubação é para proteção do paciente para ele não se tornar um paciente grave
Se surgir dúvida- intuba
A- vias aéreas-proteção das vias aéreas ( rebaixado)
A fonação clara e desempecida é boa evidência do controle adequado da musculatura da via aérea
A habilidade de deglutição, piora neurológica com rebaixamento do nível de consciência e produção de roncos é indicativo tbm
B - respiração ( com DPOC que foram instituídas todas as medidas)
Pacientes que eu protegem a via aérea de não conseguem ventilar adequadamente ou seja, que não conseguem efetuar uma boa troca gasosa tbm tem indicação de intubação
Ex ( DPOC, COVID, miastenia graves) SARA
Em pacientes com taquipneia com desenvolvimento de eupneia ou bradipneia pode indicar fadiga respiratória
C - curso clínico desfavorável (paciente que vai ser transportado e o Glasgow dele está diminuindo) anafilaxia
Não se deve aguardar alteração de exames laboratoriais como acidose respiratória ou hipoxemia na contexto de doença aguda essas alterações indicam atraso na intubação.
Por fim é preferível ser mais prudente e realizar intubação que talvez não fosse necessária do que atrasar na intubação
Obs
Pcte traumatizado indicado intubação para Glasgow <= 8
Já em pacientes clínicos tem que fazer o teste da deglutição de vias aéreas, se presente ok, se não estiver em condições de aceitar essa ordem, vê se ele não está acumulando saliva na cavidade oral
Borbulhando saliva e escorrendo pela rima da boca, precisa entubar
Indicações
Anafilaxia ( 4 critérios cardinais)
-voz abafada ( rouquidão)
- dificuldade em expelir secreções
-estridor laríngeo
-dispneia
Evoluindo com edema de glote e precisa ser entubado precocemente, se atrasar o paciente vai pra VA cirúrgica
Primeiro passo
Preparando a intubação
Checagem do material:
-Utilizar luva cirúrgica
- Laringoscópio com lâmina 3 ou 4
Fazer umas báscula pra ver se o laringo desliga
- Tubos e fio guia- 7 ou 7,5 para mulhere e 8 ou 8,5
para homens
-testar o Balonete
- AMBU com máscara
-se possível: bougie, máscara laringea, material de criciumense
Segundo passo:
Anamnese e Exame Físico e Sinais Vitais
É de suma importância nas escolhas das drogas
Fazer o LEMON e o HEAVEN
L prótese, abertura de boca, sangramento e obesidade
E regra do 3 3 2
M alampati, se ver a epiglote já sei que é ou 1 ou 2 ( 3 e 4 já indicam falha na intubação)
Obstrução, cromagem rouquidão e cianose central
N pescoço paciente com colar cervical ou restrição a movimentação do pescoço
H IPOXIA, cianose central, cianose de periferia
Extremos de idade, não toleram hipóxia
Alterações anatômicas
Vômitos ou brincoaspirando
E xsanguinacao
N pescoço
Atenção na saturação e PA
- Saturação de pelo menos 94%
O indutor ( hipnótico) e o relaxante muscular causa apneia, pois um único episódio de saturação abaixo de 90% já dobra a mortalidade do paciente
- PAS de 90 mmHg ou PAM de 65mmHg
Paciente com AVC hemorrágico é hipertenso não usar quetamina
Via aérea imediata ?
Paciente em iminência de PCR
( Gasping e bradicardia )
As vezes nem precisa
Intubação de sucesso ?
O que é sequência rápida de intubação
É aquela que o paciente não dessaturou ou paciente ficou hipotenso
Se a pressão sistólica do paciente estiver no limite 90-95 mmHg
Não utilizar propofol, pois baixa ainda mais a PA do meu paciente
Utilizar quetamina ou etomidato
SRI quando utilizamos concomitante uma medição sedativa é um bloqueador neuromuscular no paciente devidamente pré oxigenado é otimizado
Recomenda-se que as medicações escolhidas para sedação pós procedimento sejam preparadas previamente antes do início do procedimento
Larigoscopio
Lâmina de Macintosh
Lâmina de Miller ( reta )
Lâmina curva reduz o estímulo da epiglote posterior que é inervara pelo nervo laríngeo superior sua ponta se encaixa na valécula pressionando o ligamento hioeepiglotico
Os 7 ps se resumem em quantos passos ?
Preparar material
Anamnese e Exame Físico
Resgate
Intubação
Os sete P’s
Preparação
Pré oxigenação
Pré tratamento
Paralisia com indução
Posicionamento
Prova
Pós intubação
Resgate
Certifique-se de que o paciente tenha uma boa pressão e perfusão antes da intubação, eu só intubo de cara aquele paciente que está em iminência de PCR, naquele paciente que dá tempo de corrigir pressão e saturação eu espero um pouco, se não ele para na indução
Indício de choque: FC> PAS
Pressão pinçada: 130x110 mmHg, pressão diastólica próxima da pressão sistólica, diminuição da pressão de pulso. Obs; hipotireoidismo tbm pode gerar pressão pinçada
Faça volume ( 20 a 30 ml/ kg) de soro fisiológico ou ringer lactato, pegar um acesso calibroso numeração 16 ou 18,
noradrenalina, faz apenas depois do volume, pq vai fechar ainda mais o vaso, piorando ainda mais a perfusão dos tecidos, se for o caso, antes de começar a intubar
Primeiro faz volume depois fazer DVA, pq se não piora o quadro do paciente
Casos como choque séptico , hipovolemia fazer volume
Como preparar a noradrenalina
2 ampola + 92 ml de SG5% em BIC= 5ml/h ou micro gostas = 5 gotas/min pode ficar até 6 horas em acesso periférico
: 4 ampolas ( 16 ml) + 234 ml de soro. Inicie em 5 ml/ h ajuste a cada 5 minutos
: 2 ampolas em 242 ml de SG
Em casos que não tem acesso central, fazer 1/2 ampola de adrenalina + 20 ml de AD, fazer 1 ml de 3/3 horas
Ou em casos onde não tem noradrenalina, você pode pegar 100 ml + uma ampola de adrenalina ( concentração de 10 microgramas por ml) e pegar 2 ml dessa solução e ficar fazendo direto
Intubação ?
- oferte 02 com ambu ( bolsa válvula- máscara por 3 minutos ( NÃO VENTILAR, só ofertar) pode colocar 15 litros na bomba , colocar também o cateter de 02 a 15l, pacientes não toleram porém na intubação por conta das drogas eles toleram e vão utilizar por pouco tempo
Fazer isso mesmo se a saturação do paciente estiver 100%, pq o ar ambiente possui 70% de nitrogênio e deve- se fazer substituição desse nitrogênio
- manter a saturação > 94% ( devido a apneia )
( obs: caso o paciente não mantenha a saturação maior que 94% apenas com a oferta de 02, aí sim vamos ventilar)
Pq distende muito o estômago
Ambu com reservatório, se não tiver, você está ofertando uma quantidade bem menor de oxigênio. O látex que se conecta a fonte de oxigênio.
Não ventilar pacientes submetidos a SRI considerando que não conseguimos determinar a última refeição e há potencial danoso de insuflação gástrica e broncoaspiracao com essa manobra
Caso não seja possível obter saturação adequada com os métodos citados, pode se lançar mão de VNI com fornecimento de oxigênio a 100% como tentativa de otimizar o paciente previamente a tentativa de intubação.
Depois que a saturação estiver maior que 94% , infundir as drogas
Analgésico
FENTANIL- quando indicado ( minoria dos casos)
Sedativo hipnótico
ETOMIDATO, PROPOFOL, QUETAMINA, MIDAZOLAM
relaxante muscular
SUCCINILCOLINA, PANCURÔNIO E ROCURÔNIO
Obs( intubação de sequência rápida é a utilização de um sedativo hipnótico mais relaxante muscular
Não existe a possibilidade de utilizar Fentanil e midazolam
Se não tiver relaxamento muscular, fazer somente o sedativo hipnótico
Analgésico não é obrigatório, na minoria dos casos ele está indicado
Se você usa os três, a taxa de sucesso da intubação vai pra 94%
Se utilizar só o hipnótico, cai pra 67%
Posicionamento
Coxim na cabeça do paciente na região occipital ( soro)
Criança o coxim e nas costas
Hiperextensão do pescoço
Pode puxar o paciente ao ponto dele ficar com a cabeça pro lado de fora da maca, depois eleva a maca, rosto na horizontal paralelo ao teto, com orelha na altura do esterno
Dicas
Segure o laringoscópio o mais próximo da lâmina possível, evita de fazer força
TODA a língua deve ficar a esquerda da boca do paciente pq a via aérea é um pouquinho a esquerda
Tubo
O furo no início se chama olho de Murphy
Tem que ficar reto com a pontinha virada pra cima, formato de taco
O fio guia tem que ficar atrás do olho de murphy não deve passar, pq a ponta do fio guia pode lesionar a traqueia do paciente.
Introduz o tubo de lado, quando ele passar eu giro o tubo
O parâmetro para parar de introduzir, não é os 20 cm e sim as duas marquinhas depois do cuff estarem depois das cordas vocais do paciente
A laringoscopia é o momento ideal para realização de manobras de otimização de visualização podemos realizar tração de rima labial, elevação da cabeça com a mão direita, manipulação externa bimanual da laringe e hiperextensão da cabeça.
O uso da pressão na cricoide ( manobra de sellick) é controverso.
Confirmar o posicionamento
A altura da cama deve corresponder à altura do processo xifoide do intubador
O paciente deve ser levado o mais próximo da cabeceira da cama quando possível
Deve se elevar a cabeca do paciente de forma que o meato auditivo externo fique na mesma altura do manúbrio do esterno
O coxim deve ser posicionado no occipito do paciente
Visualização direta da passagem do tubo pelas cordas vocais
Expansibilidade torácica a cada ventilação
Ausculta dos 5 pontos: no momento da ventilação com o ambu
Epigástrio ( primeiro na região epigástrica)
Tórax anterior D e E
LAM D e E
CAPNOMETRIA
Cuidados pós intubação
Fixar o tubo
Suporte hemodinâmico ( olhar sempreee pressão e saturação)
Exames laboratoriais ( Eletrólitos e gasometria )
Radiografia de tórax para confirmar o posicionamento do tubo ( 2 a 4 cm da carina)
Quais os 7 Ps da INTUBAÇÃO
Preparamos o material
Indicamos a intubação
Pré oxigenação por 3 min
Utilizar cateter nasal a 15l por minuto + Ambu ou máscara não reinalante
O Cateter nasal de alto fluxo aquece e umidifica o ar
Pré tratamento ( FENTANIL- nem sempre está indicado) ou LIDOCAÍNA
Paralisia com indução ( INVERSOOO INDUÇÃO PRIMEIRO)
Infundir sedativo depois o relaxante muscular
Posicionar o paciente
Coxin na região occipital (não esquecer)
Melhor posição é a SUPINO VERTICAL, sobe o paciente pelo menos 30•C
Passar o laringo fazendo movimento de báscula, e não de alavanca, empurrar ele pra frente e caudal
E deixar na altura 22
Se o tubo embaçar pode ser do pulmão e do esôfago
Passar o tubo e auscultar
Cuidados pós intubação
Quanto utilizar o Fentanil
Opiode fantástico
100x mais potente que a morfina
Ampola de 2, 5 e 10 ml
Ampola= 50 mcg por ml
Utilizar de 2 a 3 mcg/kg
Tempo pra ter efeito 2-3 min
Tempo de efeito 30-60 min
FAZER DE 2-4 ml de FENTANIL DEPENDENDO DO TAMANHO DO PACIENTE
- diminuir a reatividade das VA e evitar picos pressóricos, pois ela é muito inervada pelo SNSimpatico
- CUIDADO: IDOSOS, HIPOTENSOS E DESNUTRIDOS
- PERFIL DO PACIENTE QUE EU UTILIZO: IAM, HIPERTENSOS, AGITADOS E COM DOR
- via de regra ele é utilizado em pacientes com que já tem uma pressão alta e possui doenças cardiovasculares onde a hipertensão pode ser deletéria ( AVC hemorrágico, dissecção de aorta)
Paciente politraumatizado, chocado, NÃO UTILIZAR O FENTANIL
Evitar em paciente com dç pulmonar pelo fato de causar broncoespasmo
Infundir LENTAMENTE PQ PODE CAUSAR RIGIDEZ TORÁCICA ( em 2 min +-) esperar 3 min pra fazer efeito
Quati não há indicação, usamos apenas o sedativo e o relaxante muscular
Paciente de 70 kg é mais ou menos 4 ml, faz bem lento ( 2min) e espera 3 min e depois sedativo rápido e relaxante muscular
Quando se utiliza Fentanil + MIDAZOLAM paciente faz uma hipotensão importante
Paciente com tórax instável e fratura de costela, 2 ml de Fentanil melhora o quadro álgico e melhora a ventilação se ele tiver uma contusão pulmonar extensa capaz que não melhore a oxigenação
Nos casos com indicação a infusão da medicação deve ser lenta para evitar a síndrome do tórax rígido e é feita de 3 a 5 min antes da hipnose
Já o hipnótico e relaxante neuromuscular pode ser feito em bolus
LIDOCAÍNA SEM VASO
Anestésico xilocaina a 2%
( efeito analgésico bem menor que o FENTANIL)
Dose: 1,5 mg/kg
Ampola: 20mg/ml
FAZER DE 4-6ML DEPENDENDO DO TAMANHO DO PACIENTE
- CAUSA BRONCODILATAÇÃO, diminui a secreção brônquica, muito boa para pacientes hilersecretivos
Muito bom para paciente com: ASMA, DPOC, paciente secretivo
SEDATIVOS
Obs nenhuma medicação da sequência de intubação rápida precisa de diluição, exceto á SUCCINILCOLINA que é um pó
E o MIDAZOLAM pq tem um efeito erradico
ETOMIDATO ( o etomidato é o melhor sedativo, que se caso a intubação for mal sucedida o paciente volta o drive respiratório rápido)
CETAMINA
PROPOFOL
MIDAZOLAM
Desde a 3 edição do Walles, não recomenda mais, pois rebaixa muito e demora a recupera o driver respiratório, as vezes ele em doses altas nem funcionam, pior pq é o que mais demora a agir e o que mais demora a voltar a consciência
A dose das medicações deve ser calculada com peso corporal ideal do paciente, com ressalva para o etomidato em que a dose dos pacientes obesos deve ser calculado de acordo com o peso corporal magro
PARALISIA
SUCCINILCOLINA ( QUELICIN)
Relaxante muscular do tipo despolarizante na placa motora e impede a repolarizacao, logo ele libera K na corrente sanguínea
Passa rápido e age rápido
Aumenta o potássio em 1,5 meq ( miliequivalentes)
Dose: 1,5 mg por kg (7-10 ml)
ROCURONIO ( 1,2 mg/kg) frasco 10 mg/ ml ( total de 5 ml) ( 5-10 ml)
Não faz o músculo despolarizar e tem 40 a 50 minutos de ação, enquanto que a SUCCINILCOLINA tem de 5 a 10 minutos de ação portanto em IOT difíceis dê preferência para SUCCINILCOLINA pq passa o efeito rápido
Não fascicula, logo tem que esperar 2 minutos e intubar o paciente
Antídoto do ROCURONIO : Sugamadex ( caro)
Pó com 100 mg, adiciona 10 ml de Água
Concentração 10 mg/ml
Depois da administração o paciente começa a fascicular e depois relaxa pode precipitar arritmia cardíaca devido o potássio
Causa bastante bradicardia, por isso até um dia desses tinha a atropina pra contrabalancear o seu efeito
Hoje em dia a atropina pode servir de pré droga no paciente que está bradicardizando ( 40 por exemplo) mas acima de 50 não faz atropina de rotina
CI
Hipercalemia significativa ( acima de 5, pois ela pode se elevar para mais que 6,5 que o valor que desencadeia arritmias) K > 5 = Rocuronio
Rabdomiolise
Hipertermia maligna ( manifesta com hipotensão, acidose láctica, hipercalemia e rigidez muscular)
Doença neuromuscular
Queimadura com mais de 48 ou 72 horas ( tempo para o receptores aumentarem)
Distrofia muscular
Lesões por esmagamento
AVC com mais de 72 horas
Sepse de foco abdominal
Causas musculares ACAMADOS, devido o aumento de receptores na fibra muscular e com isso o K se eleva muito mais do que 1,5
DRC
Situação que células morrer e libera k para corrente sanguínea
Alternativa nesses casos é ROCURONIO
droga de escolha em centro cirúrgico devido a reversão do seu efeito com sugadex em casos de falha de IOT
Dicas
Usar o MIDAZOLAM diluído e administrá-lo lentamente pois tem o efeito muito erradico
Evitar associar o Fentanil ao MIDAZOLAM ou propofol ( se optar por usar Fentanil, associar ao etomidato) pois a pressão pode cair muito, já a quetamina tem efeito contrário ao Fentanil
As outras drogas podem ser usadas sem diluição
Problemas
Paciente agitados que não toleram a pré oxigenação, sequência prolongada de intubação
Técnica consiste na administração de um sedativo em dose baixa, de modo a acalmar o paciente e conseguirmos fazer a pré oxigenação
A melhor droga é a Quetamina( fazer 1 ml ) pois mantém o drive ventilatotio e aguardar um pouquinho pra acalmar
Depois faz o Fentanil se indicado
Quetamina tu só vai complementar a dose
Se tiver etomidato você pode fazer também, porém não fazer metade da dose igual a quetamina, faça 30 ou 40 % (3 ou 4 ml)
Na prática como é que funciona o uso da cetamina, dose pra intubação é de 2 ml que no caso seria 1,5 mg por quilo a primeira dose é feita com 1 ml, a segunda é feita se o paciente continuar brigando com o tubo com metade da dose, 0,5 mg/kg, 0,5 ml se não melhorou faz mais 0,5 ml, até chegar no limite de 2 ml, aí lá na frente não precisa fazer a cetamina, só o relaxante muscular.
É muito tranquilo usar ela na sequência atrasada por que ela não afeta o drive.
Via área imediata
Fluxograma
Objetivo- manter a oxigenação
( pega o ambu e ventila com pressão positiva, aqui não só oferta mais )
Se tentativa de intubação bem sucedida, fazer manejo pós intubação
Se não conseguir intubar, consegue utilizar ventilação com BVM, sefor incapaz de manter oxigenação, via área falha
Se não for incapaz utilizar SUCCINILCOLINA 2mg/kg em bolus IV
Tentar a intubação novamente
…
> 3 tentativas por profissional experiente é via área falha
Mallampti
Cormack- Lehane
