Curso De Abordagem A VA Flashcards
Indicações de intubação
É clínico ( avaliação clínica, incluindo a oximetria de pulso, observação de melhora oh deterioração na condição clínica do paciente conduzem a uma decisão correta)
Os resultados da gasometria arterial raramente São úteis
Se você estiver intubando o paciente muito grave, você está atrasado na intubação
Lembrar sempre que a intubação é para proteção do paciente para ele não se tornar um paciente grave
Se surgir dúvida- intuba
A- vias aéreas-proteção das vias aéreas ( rebaixado)
A fonação clara e desempecida é boa evidência do controle adequado da musculatura da via aérea
A habilidade de deglutição, piora neurológica com rebaixamento do nível de consciência e produção de roncos é indicativo tbm
B - respiração ( com DPOC que foram instituídas todas as medidas)
Pacientes que eu protegem a via aérea de não conseguem ventilar adequadamente ou seja, que não conseguem efetuar uma boa troca gasosa tbm tem indicação de intubação
Ex ( DPOC, COVID, miastenia graves) SARA
Em pacientes com taquipneia com desenvolvimento de eupneia ou bradipneia pode indicar fadiga respiratória
C - curso clínico desfavorável (paciente que vai ser transportado e o Glasgow dele está diminuindo) anafilaxia
Não se deve aguardar alteração de exames laboratoriais como acidose respiratória ou hipoxemia na contexto de doença aguda essas alterações indicam atraso na intubação.
Por fim é preferível ser mais prudente e realizar intubação que talvez não fosse necessária do que atrasar na intubação
Obs
Pcte traumatizado indicado intubação para Glasgow <= 8
Já em pacientes clínicos tem que fazer o teste da deglutição de vias aéreas, se presente ok, se não estiver em condições de aceitar essa ordem, vê se ele não está acumulando saliva na cavidade oral
Borbulhando saliva e escorrendo pela rima da boca, precisa entubar
Indicações
Anafilaxia ( 4 critérios cardinais)
-voz abafada ( rouquidão)
- dificuldade em expelir secreções
-estridor laríngeo
-dispneia
Evoluindo com edema de glote e precisa ser entubado precocemente, se atrasar o paciente vai pra VA cirúrgica
Primeiro passo
Preparando a intubação
Checagem do material:
-Utilizar luva cirúrgica
- Laringoscópio com lâmina 3 ou 4
Fazer umas báscula pra ver se o laringo desliga
- Tubos e fio guia- 7 ou 7,5 para mulhere e 8 ou 8,5
para homens
-testar o Balonete
- AMBU com máscara
-se possível: bougie, máscara laringea, material de criciumense
Segundo passo:
Anamnese e Exame Físico e Sinais Vitais
É de suma importância nas escolhas das drogas
Fazer o LEMON e o HEAVEN
L prótese, abertura de boca, sangramento e obesidade
E regra do 3 3 2
M alampati, se ver a epiglote já sei que é ou 1 ou 2 ( 3 e 4 já indicam falha na intubação)
Obstrução, cromagem rouquidão e cianose central
N pescoço paciente com colar cervical ou restrição a movimentação do pescoço
H IPOXIA, cianose central, cianose de periferia
Extremos de idade, não toleram hipóxia
Alterações anatômicas
Vômitos ou brincoaspirando
E xsanguinacao
N pescoço
Atenção na saturação e PA
- Saturação de pelo menos 94%
O indutor ( hipnótico) e o relaxante muscular causa apneia, pois um único episódio de saturação abaixo de 90% já dobra a mortalidade do paciente
- PAS de 90 mmHg ou PAM de 65mmHg
Paciente com AVC hemorrágico é hipertenso não usar quetamina
Via aérea imediata ?
Paciente em iminência de PCR
( Gasping e bradicardia )
As vezes nem precisa
Intubação de sucesso ?
O que é sequência rápida de intubação
É aquela que o paciente não dessaturou ou paciente ficou hipotenso
Se a pressão sistólica do paciente estiver no limite 90-95 mmHg
Não utilizar propofol, pois baixa ainda mais a PA do meu paciente
Utilizar quetamina ou etomidato
SRI quando utilizamos concomitante uma medição sedativa é um bloqueador neuromuscular no paciente devidamente pré oxigenado é otimizado
Recomenda-se que as medicações escolhidas para sedação pós procedimento sejam preparadas previamente antes do início do procedimento
Larigoscopio
Lâmina de Macintosh
Lâmina de Miller ( reta )
Lâmina curva reduz o estímulo da epiglote posterior que é inervara pelo nervo laríngeo superior sua ponta se encaixa na valécula pressionando o ligamento hioeepiglotico
Os 7 ps se resumem em quantos passos ?
Preparar material
Anamnese e Exame Físico
Resgate
Intubação
Os sete P’s
Preparação
Pré oxigenação
Pré tratamento
Paralisia com indução
Posicionamento
Prova
Pós intubação
Resgate
Certifique-se de que o paciente tenha uma boa pressão e perfusão antes da intubação, eu só intubo de cara aquele paciente que está em iminência de PCR, naquele paciente que dá tempo de corrigir pressão e saturação eu espero um pouco, se não ele para na indução
Indício de choque: FC> PAS
Pressão pinçada: 130x110 mmHg, pressão diastólica próxima da pressão sistólica, diminuição da pressão de pulso. Obs; hipotireoidismo tbm pode gerar pressão pinçada
Faça volume ( 20 a 30 ml/ kg) de soro fisiológico ou ringer lactato, pegar um acesso calibroso numeração 16 ou 18,
noradrenalina, faz apenas depois do volume, pq vai fechar ainda mais o vaso, piorando ainda mais a perfusão dos tecidos, se for o caso, antes de começar a intubar
Primeiro faz volume depois fazer DVA, pq se não piora o quadro do paciente
Casos como choque séptico , hipovolemia fazer volume
Como preparar a noradrenalina
2 ampola + 92 ml de SG5% em BIC= 5ml/h ou micro gostas = 5 gotas/min pode ficar até 6 horas em acesso periférico
: 4 ampolas ( 16 ml) + 234 ml de soro. Inicie em 5 ml/ h ajuste a cada 5 minutos
: 2 ampolas em 242 ml de SG
Em casos que não tem acesso central, fazer 1/2 ampola de adrenalina + 20 ml de AD, fazer 1 ml de 3/3 horas
Ou em casos onde não tem noradrenalina, você pode pegar 100 ml + uma ampola de adrenalina ( concentração de 10 microgramas por ml) e pegar 2 ml dessa solução e ficar fazendo direto
Intubação ?
- oferte 02 com ambu ( bolsa válvula- máscara por 3 minutos ( NÃO VENTILAR, só ofertar) pode colocar 15 litros na bomba , colocar também o cateter de 02 a 15l, pacientes não toleram porém na intubação por conta das drogas eles toleram e vão utilizar por pouco tempo
Fazer isso mesmo se a saturação do paciente estiver 100%, pq o ar ambiente possui 70% de nitrogênio e deve- se fazer substituição desse nitrogênio
- manter a saturação > 94% ( devido a apneia )
( obs: caso o paciente não mantenha a saturação maior que 94% apenas com a oferta de 02, aí sim vamos ventilar)
Pq distende muito o estômago
Ambu com reservatório, se não tiver, você está ofertando uma quantidade bem menor de oxigênio. O látex que se conecta a fonte de oxigênio.
Não ventilar pacientes submetidos a SRI considerando que não conseguimos determinar a última refeição e há potencial danoso de insuflação gástrica e broncoaspiracao com essa manobra
Caso não seja possível obter saturação adequada com os métodos citados, pode se lançar mão de VNI com fornecimento de oxigênio a 100% como tentativa de otimizar o paciente previamente a tentativa de intubação.
Depois que a saturação estiver maior que 94% , infundir as drogas
Analgésico
FENTANIL- quando indicado ( minoria dos casos)
Sedativo hipnótico
ETOMIDATO, PROPOFOL, QUETAMINA, MIDAZOLAM
relaxante muscular
SUCCINILCOLINA, PANCURÔNIO E ROCURÔNIO
Obs( intubação de sequência rápida é a utilização de um sedativo hipnótico mais relaxante muscular
Não existe a possibilidade de utilizar Fentanil e midazolam
Se não tiver relaxamento muscular, fazer somente o sedativo hipnótico
Analgésico não é obrigatório, na minoria dos casos ele está indicado
Se você usa os três, a taxa de sucesso da intubação vai pra 94%
Se utilizar só o hipnótico, cai pra 67%
Posicionamento
Coxim na cabeça do paciente na região occipital ( soro)
Criança o coxim e nas costas
Hiperextensão do pescoço
Pode puxar o paciente ao ponto dele ficar com a cabeça pro lado de fora da maca, depois eleva a maca, rosto na horizontal paralelo ao teto, com orelha na altura do esterno
Dicas
Segure o laringoscópio o mais próximo da lâmina possível, evita de fazer força
TODA a língua deve ficar a esquerda da boca do paciente pq a via aérea é um pouquinho a esquerda
Tubo
O furo no início se chama olho de Murphy
Tem que ficar reto com a pontinha virada pra cima, formato de taco
O fio guia tem que ficar atrás do olho de murphy não deve passar, pq a ponta do fio guia pode lesionar a traqueia do paciente.
Introduz o tubo de lado, quando ele passar eu giro o tubo
O parâmetro para parar de introduzir, não é os 20 cm e sim as duas marquinhas depois do cuff estarem depois das cordas vocais do paciente
A laringoscopia é o momento ideal para realização de manobras de otimização de visualização podemos realizar tração de rima labial, elevação da cabeça com a mão direita, manipulação externa bimanual da laringe e hiperextensão da cabeça.
O uso da pressão na cricoide ( manobra de sellick) é controverso.
Confirmar o posicionamento
A altura da cama deve corresponder à altura do processo xifoide do intubador
O paciente deve ser levado o mais próximo da cabeceira da cama quando possível
Deve se elevar a cabeca do paciente de forma que o meato auditivo externo fique na mesma altura do manúbrio do esterno
O coxim deve ser posicionado no occipito do paciente
Visualização direta da passagem do tubo pelas cordas vocais
Expansibilidade torácica a cada ventilação
Ausculta dos 5 pontos: no momento da ventilação com o ambu
Epigástrio ( primeiro na região epigástrica)
Tórax anterior D e E
LAM D e E
CAPNOMETRIA
Cuidados pós intubação
Fixar o tubo
Suporte hemodinâmico ( olhar sempreee pressão e saturação)
Exames laboratoriais ( Eletrólitos e gasometria )
Radiografia de tórax para confirmar o posicionamento do tubo ( 2 a 4 cm da carina)
Quais os 7 Ps da INTUBAÇÃO
Preparamos o material
Indicamos a intubação
Pré oxigenação por 3 min
Utilizar cateter nasal a 15l por minuto + Ambu ou máscara não reinalante
O Cateter nasal de alto fluxo aquece e umidifica o ar
Pré tratamento ( FENTANIL- nem sempre está indicado) ou LIDOCAÍNA
Paralisia com indução ( INVERSOOO INDUÇÃO PRIMEIRO)
Infundir sedativo depois o relaxante muscular
Posicionar o paciente
Coxin na região occipital (não esquecer)
Melhor posição é a SUPINO VERTICAL, sobe o paciente pelo menos 30•C
Passar o laringo fazendo movimento de báscula, e não de alavanca, empurrar ele pra frente e caudal
E deixar na altura 22
Se o tubo embaçar pode ser do pulmão e do esôfago
Passar o tubo e auscultar
Cuidados pós intubação
Quanto utilizar o Fentanil
Opiode fantástico
100x mais potente que a morfina
Ampola de 2, 5 e 10 ml
Ampola= 50 mcg por ml
Utilizar de 2 a 3 mcg/kg
Tempo pra ter efeito 2-3 min
Tempo de efeito 30-60 min
FAZER DE 2-4 ml de FENTANIL DEPENDENDO DO TAMANHO DO PACIENTE
- diminuir a reatividade das VA e evitar picos pressóricos, pois ela é muito inervada pelo SNSimpatico
- CUIDADO: IDOSOS, HIPOTENSOS E DESNUTRIDOS
- PERFIL DO PACIENTE QUE EU UTILIZO: IAM, HIPERTENSOS, AGITADOS E COM DOR
- via de regra ele é utilizado em pacientes com que já tem uma pressão alta e possui doenças cardiovasculares onde a hipertensão pode ser deletéria ( AVC hemorrágico, dissecção de aorta)
Paciente politraumatizado, chocado, NÃO UTILIZAR O FENTANIL
Evitar em paciente com dç pulmonar pelo fato de causar broncoespasmo
Infundir LENTAMENTE PQ PODE CAUSAR RIGIDEZ TORÁCICA ( em 2 min +-) esperar 3 min pra fazer efeito
Quati não há indicação, usamos apenas o sedativo e o relaxante muscular
Paciente de 70 kg é mais ou menos 4 ml, faz bem lento ( 2min) e espera 3 min e depois sedativo rápido e relaxante muscular
Quando se utiliza Fentanil + MIDAZOLAM paciente faz uma hipotensão importante
Paciente com tórax instável e fratura de costela, 2 ml de Fentanil melhora o quadro álgico e melhora a ventilação se ele tiver uma contusão pulmonar extensa capaz que não melhore a oxigenação
Nos casos com indicação a infusão da medicação deve ser lenta para evitar a síndrome do tórax rígido e é feita de 3 a 5 min antes da hipnose
Já o hipnótico e relaxante neuromuscular pode ser feito em bolus
LIDOCAÍNA SEM VASO
Anestésico xilocaina a 2%
( efeito analgésico bem menor que o FENTANIL)
Dose: 1,5 mg/kg
Ampola: 20mg/ml
FAZER DE 4-6ML DEPENDENDO DO TAMANHO DO PACIENTE
- CAUSA BRONCODILATAÇÃO, diminui a secreção brônquica, muito boa para pacientes hilersecretivos
Muito bom para paciente com: ASMA, DPOC, paciente secretivo
SEDATIVOS
Obs nenhuma medicação da sequência de intubação rápida precisa de diluição, exceto á SUCCINILCOLINA que é um pó
E o MIDAZOLAM pq tem um efeito erradico
ETOMIDATO ( o etomidato é o melhor sedativo, que se caso a intubação for mal sucedida o paciente volta o drive respiratório rápido)
CETAMINA
PROPOFOL
MIDAZOLAM
Desde a 3 edição do Walles, não recomenda mais, pois rebaixa muito e demora a recupera o driver respiratório, as vezes ele em doses altas nem funcionam, pior pq é o que mais demora a agir e o que mais demora a voltar a consciência
A dose das medicações deve ser calculada com peso corporal ideal do paciente, com ressalva para o etomidato em que a dose dos pacientes obesos deve ser calculado de acordo com o peso corporal magro
ETOMIDATO
Frasco 2mg/ml
Fazer dose igual a do MIDAZOLAM ( 0,3 mg/kg)
Geralmente 20 mg
Fazer de 7 - 10 ml do frasco
Imidazolico sedativo hipnótico
Grande estabilidade cardiovascular, não altera PA
( EXCELENTE para paciente hipotenso e cardiopata)
Não libera histamina, é ótimo pra que vem vai ser intubado diante de um choque anafilático
Frasco de 10 ml
2mg por ml
Total de 20 mg
Paciente em SEPSE não tem problema fazer dose ali de imediato, só não manter a droga pq em altas doses e uso contínuo pode gerar supressão adrenal
Corticoide ( imunomodulação, antialérgico, anti-inflamatório, disponibiliza glicose para o organismo ( gliconeogenese)
Se utilização continua pode gerar Inibição da síntese de esteroides 11 B- hidroxilase ( obs: no paciente que apresenta choque séptico a produção de corticosteroide já se encontra baixa, e ele é muito importante pra manutenção da PA, com a utilização de etomidato dilui os níveis ainda mais, apresentando quadro de hipotensão refratária ( choque refratário, dosagem maior do que 0,5 mcg/ kg/ min de noradrenalina em um paciente chocado) que não aumenta com o aumento da dose de nora
Nesses casos deve se acrescentar hidrocortisona na dosagem de 100 mg de 8/8 horas
Obs: se eu intubar um paciente séptico com etomidato, depois da intubação a PA do meu paciente começa a subir, eu tô subindo nora, subindo nora, devo considerar a hidrocortisona
No centro cirúrgico Pega 10 ml da ampola + 10 ml de AD
Tem efeito na manutenção da PPC
CETAMINA
poder de dissociação( faz a droga e o paciente continua com drive respiratório)
Se utilizar em baixas doses, só tem efeito analgésico, em altas doses tem efeito de dissociação, paciente fica com drive e olho aberto se fizer em doses intermediárias faz apenas alucinações, ou seja, paciente fica mais agitado ainda
DOSE: 1,5 - 2 mg/ kg ( 2-4 ml) dependendo do paciente, pode fazer direto, sem diluir, desde que faça lento
Produz analgesia, amnésia e sedação
Libera catecolaminas( descarga adrenergica )
- aumenta Fc
- ação broncodilatadora, a medicação de escolha para broncoespasmo
- útil no paciente hipovolêmico e hemodinâmicamente instável
-não utilizar em cardiopatias isquemias, hipertensão grave e síndromes aorticas agudas
Mesmo assim ele precisa do resgate
O contrário do Fentanil que bloqueia a descarga simpática, não faz sentido você usar Fentanil associado a Quetamina
Não se iluda pelo fato que o paciente que vai utilizar Ketamina não precisa ser resgatado. Ele vai precisar
Pode ser usada em paciente com hipertensão intracraniana
Única CI: SURTO PSICÓTICO
PODE SER UTILIZADA COMO PRÉ DROGA NA SEQUÊNCIA ATRASADA DE INTUBAÇÃO, devendo ser administrada em 60 seg para evitar depressão respiratória
E TEM A OPÇÃO DE UTILIZAR COMO DROGA ÚNICA NA TECNICA KOBI
Ele prefere essa droga
Pode haver alucinação, agitação e confusão mental
E a única medicação utilizada na indução que não inibe o drive respiratório quando utilizado na dose preconizada
PROPOFOL
Mais utilizado em centro cirúrgico
Não utilizar em pacientes hipotensos e em casos de choque cardiogênico
Dose 1,5 mg/kg (7-10ml)
Frasco 10mg/ml
Muito utilizado em endoscopia, pq o seu efeito passa rapidamente
- Promove sedação, hipnose e amnésia
Ação muitoooo rápida - Diminui a resistência das vias aéreas
- Anticonvulsivante e anti-hemético
-Padrão de paciente que eu vou utilizar propofol é o paciente jovem com crise asmática
- causa venodilataçao ,depressão miocárdica e hipotensão
Se tiver apenas propofol no serviço, aumentar a PA do paciente pq ela causa hipotensão
Benzodiazepinico
Midazolam
5mg/ml vem 1 ml apresentação mais comum
Tem de 1mg/ml, 15mg/ml vem 3 ml e 50 mg/ml vem 10 ml
Dose: 0,3 mg/kg
( 3-5 ml )
- CUIDADO: paciente HIPOTENSÃO, HEPATOPATA ( droga fica mais tempo circulante) e IDOSOS
- muito utilizado em pacientes hipertensos, abstinência e estado de mal epiléptico
- promove amnésia e sedação, hipnose e relaxante muscular ventar
- Efeitos anticonvulsivante
-Apresenta depressão miocárdica e respiratória
As vezes ele não pega no paciente direito e você aplica relaxante muscular com o paciente consciente
Se não tiver MIDAZOLAM pode utilizar o DIAZEPAM, mesma dose, tem um efeito menos intenso que o MIDAZOLAM porém ele tem um metabólito ativo que age por mais tempo, paciente pode fazer apneia por mais tempo
1 ml ( 5 mg) dilui pra 4 ml de AD geralmente faz na seringa de 5 ml
Seringa de 20ml geralmente é o etomidato
PARALISIA
SUCCINILCOLINA ( QUELICIN)
Relaxante muscular do tipo despolarizante na placa motora e impede a repolarizacao, logo ele libera K na corrente sanguínea
Passa rápido e age rápido
Aumenta o potássio em 1,5 meq ( miliequivalentes)
Dose: 1,5 mg por kg (7-10 ml)
ROCURONIO ( 1,2 mg/kg) frasco 10 mg/ ml ( total de 5 ml) ( 5-10 ml)
Não faz o músculo despolarizar e tem 40 a 50 minutos de ação, enquanto que a SUCCINILCOLINA tem de 5 a 10 minutos de ação portanto em IOT difíceis dê preferência para SUCCINILCOLINA pq passa o efeito rápido
Não fascicula, logo tem que esperar 2 minutos e intubar o paciente
Antídoto do ROCURONIO : Sugamadex ( caro)
Pó com 100 mg, adiciona 10 ml de Água
Concentração 10 mg/ml
Depois da administração o paciente começa a fascicular e depois relaxa pode precipitar arritmia cardíaca devido o potássio
Causa bastante bradicardia, por isso até um dia desses tinha a atropina pra contrabalancear o seu efeito
Hoje em dia a atropina pode servir de pré droga no paciente que está bradicardizando ( 40 por exemplo) mas acima de 50 não faz atropina de rotina
CI
Hipercalemia significativa ( acima de 5, pois ela pode se elevar para mais que 6,5 que o valor que desencadeia arritmias) K > 5 = Rocuronio
Rabdomiolise
Hipertermia maligna ( manifesta com hipotensão, acidose láctica, hipercalemia e rigidez muscular)
Doença neuromuscular
Queimadura com mais de 48 ou 72 horas ( tempo para o receptores aumentarem)
Distrofia muscular
Lesões por esmagamento
AVC com mais de 72 horas
Sepse de foco abdominal
Causas musculares ACAMADOS, devido o aumento de receptores na fibra muscular e com isso o K se eleva muito mais do que 1,5
DRC
Situação que células morrer e libera k para corrente sanguínea
Alternativa nesses casos é ROCURONIO
droga de escolha em centro cirúrgico devido a reversão do seu efeito com sugadex em casos de falha de IOT
Dicas
Usar o MIDAZOLAM diluído e administrá-lo lentamente pois tem o efeito muito erradico
Evitar associar o Fentanil ao MIDAZOLAM ou propofol ( se optar por usar Fentanil, associar ao etomidato) pois a pressão pode cair muito, já a quetamina tem efeito contrário ao Fentanil
As outras drogas podem ser usadas sem diluição
Problemas
Paciente adulto normal( previamente hígido) com 70 kg se você conseguir pré oxigenar ele mantendo a saturação próximo a 100 % temos um tempo de 8 minutos até ele começar a cair a saturação abaixo de 90%
Obs quando aborta-se a intubação tem que voltar ventilando o paciente com o ambu,não só acoplar pq depois de sedado a gente tem que ventilar
Se o paciente for obeso ou criança ou se tentou uma vez intubar e não foi bem sucedido e caiu a saturação muito rápido existe o método oxigenação Apneica, ofertar oxigênio durante a intubação ( cateter nasal) deixa ele no máximo 15 litros garante minutos a mais na laringoscopia, recém formada pode utilizar em todas as intubação
Problemas
Existe 4 situações na pré oxigenação
1- saturação ficou >94%
2- saturação ficou acima de 94% porém caiu rápido ( utilizar oxigenação apneica)
3- saturação ficou entre 90 e 94% ( ou segue a intubação normal ( arriscado) ou faz oxigenação apneica)
Nesses casos existe a possibilidade de intubação com paciente acordado, é feita com dose dissociativos de MIDAZOLAM ou quetamina, de forma que ele mantenha o drive ventilatorio e tenta-se intubar. Paciente continua respirando
Mistura quetamina + propofol ( QUETOFOL) mistura 5ml de cada em uma seringa de 10 ml e fazer de 1 em 1 ml de 5 em 5 mim até ter condições de laringoscopia
MIDAZOLAM ( 5mg|ml)
Pega uma ampola de 3 ml + 7 ml AD
Faço de 1 em 1 ml até ter condições de laringoscopia) o ideal é que o paciente tolere a laringoscopia, porém não perca o drive ventilatório.
4- saturação não elevou acima de 90 %
Problemas
Paciente agitados que não toleram a pré oxigenação, sequência prolongada de intubação
Técnica consiste na administração de um sedativo em dose baixa, de modo a acalmar o paciente e conseguirmos fazer a pré oxigenação
A melhor droga é a Quetamina( fazer 1 ml ) pois mantém o drive ventilatotio e aguardar um pouquinho pra acalmar
Depois faz o Fentanil se indicado
Quetamina tu só vai complementar a dose
Se tiver etomidato você pode fazer também, porém não fazer metade da dose igual a quetamina, faça 30 ou 40 % (3 ou 4 ml)
Na prática como é que funciona o uso da cetamina, dose pra intubação é de 2 ml que no caso seria 1,5 mg por quilo a primeira dose é feita com 1 ml, a segunda é feita se o paciente continuar brigando com o tubo com metade da dose, 0,5 mg/kg, 0,5 ml se não melhorou faz mais 0,5 ml, até chegar no limite de 2 ml, aí lá na frente não precisa fazer a cetamina, só o relaxante muscular.
É muito tranquilo usar ela na sequência atrasada por que ela não afeta o drive.
Problemas
Via área falha
NINO= não intuba e não oxigena ( quando não se consegue eleva a saturação depois de uma tentativa)
Ou quando na pré oxigenação já não consegue elevar essa saturação
Ou após 3 tentativas de intubação sem sucesso
E quando não conseguimos oxigenar o paciente > 90 % após pelo menos um tentativa ou não conseguimos intubar após três tentativas
Como resolver ?
Aplicando o dispositivo supraglotico( máscara laringea)
Segura ela pra cima passa um pouco de xilocaina nas costas da máscara( lubrificante
Empurra até o final
A pontinha deSCE para o esôfago
CI a máscara laringea
- paciente responsivo com integridade dos reflexos
- ingestão cáustica
- pacientes com doenças esofágicas conhecidas
- obstrução da VAS devido a patologia ou corpo estranho laríngeo
Compre uma máscara laringea (3, 4 e 5 )
Fazer a CRICOTIREOIDOSTOMIA se CI
A cricotireoidostomia é CI em menores de 10 anos
Via aérea imediata
Ambu, pede tubo, passa o laringoscópio e passa
Paciente está em iminência de PCR
Paciente onde não há tempo para os passos da intubação de sequência rápida, pelo risco iminente de uma PCR
Paciente em gasping, agônico ( respiração de peixe) bradicardizando
Não usamos drogas inicialmente! É oxigenar e intubar!
Em pacientes com a musculatura tensa, pôde-se usar SUCCINILCOLINA na dose de 2mg/ kg ( não utiliza as outras drogas) na sequência rápida utiliza-se 1,5 mg por kg
Paciente em gasping, se tiver pulso intuba de imediato, se não tiver, seguir como se fosse uma PCR
Via área imediata
Fluxograma
Objetivo- manter a oxigenação
( pega o ambu e ventila com pressão positiva, aqui não só oferta mais )
Se tentativa de intubação bem sucedida, fazer manejo pós intubação
Se não conseguir intubar, consegue utilizar ventilação com BVM, sefor incapaz de manter oxigenação, via área falha
Se não for incapaz utilizar SUCCINILCOLINA 2mg/kg em bolus IV
Tentar a intubação novamente
…
> 3 tentativas por profissional experiente é via área falha
Dicas
Não espere! Intube o quanto antes
Não confie no oxímetro de pulso
4 dimensões de dificuldade na intubação
- Dificuldade na ventilação com bolsa válvula máscara ( MOANS)
- Dificuldade na laringoscopia e intubação
(LEMON)
-Dificuldade com dispositivo extraglotico RODS
-Dificuldade na cricotireoidostomia ( SHORT)
MOANS
M- Selar a máscara ( barba)
O-obesidade
A- idade 55 anos
N - falta de dente
S- rigidez pulmonar
LEMON
Dificuldade de laringoscopia
L- Visualização externa ( lábio leoporino, tumor cervical, microstomia, queimadura, trauma, prótese)
E- regra do 3 3 2 ( principal é a boca comportar 3 dedos na vertical, 3 dedos do mento até o osso hioide, 2 da base do pescoço até o osso hioide )
M-Mallampati ( quase não faz na prática)
O- obesidade, obstrução ( cornagem, rouquidão e cianose central)
N -mobilidade do pescoço ( cifose, trauma com colar cervical)
Mallampati
1- palato mole, úvula, fauces e pilares visíveis (nenhuma dificuldade)
2- palato mole, úvula e fauces visíveis
( nenhuma dificuldade)
3- palato mole e base da úvula visíveis
( dificuldade moderada)
4- apenas o palato duro é visível
( grande dificuldade)
Impossibilidade de tocar o lábio superior
Tem grandes achados que condiz com Via Aérea difícil
RODS
Dificuldade para o uso de dispositivos extra glóticas ( máscara laringea)
R- restrição da abertura da boca
O- obstrução
D- distorção das vias aéreas
S- rigidez torácica e cervical
SHORT
DIFICULDADE EM CRICOTIREOIDOSTOMIA
S- cirurgia prévia na região cervical
H - hematoma na …
O- obesidade
R- distorção por radiação
T- tumor
Cuidados pós intubação
- passou o tubo, segura ele com a mão direita, não solta o tubo até fixar
- pega o ambu, tira a máscara e acopla no tubo
- insufla o cuff com 4 a 5 ml de ar
-testar o tubo ( alguém vai ) ( epigástrio, base de pulmão direito, primeiro direita pq o brônquio é mais vertical e compara com o outro lado pra vê se não está seletivo, esquerda e ápices) - antes de ficar o tubo, verificar saturação e pressão
Sempre evitar queda da saturação para menor que 90% pelo pq dobra a mortalidade, PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg
-fixar o tubo - acoplar ao ventilador mecânico
- fique alguns minutos ao lado do paciente
- solicitar exames ( rx de tórax ( posicionamento do tubo,ele fica 5 cm acima da carina e também para visulizacao de possíveis complicações na intubação, não deixar o tubo muito próximo da carina, pq tem chance dele seletivar e nem muito próximo da clavícula pq tem chance dele perder o tub,) eletrólitos (K - pp se tiver utilizado SUCCINILCOLINA) e gasometria e ECG )
Já começar a fazer sedação
O que mais o paciente precisar
Paciente estabilizado ( SEDAÇÃO)
Analgesia e sedação
Quanto tempo depois eu tenho que entrar com a sedação? ( depende das drogas que você utilizou na sequência rápida)
Se você fez etomidato tem que entrar com a sedação rápido pq o paciente vai agitar
Etomidato + SUCCINILCOLINA o paciente demora uns 5 minutos pra agitar
- Fentanil , 50 ml puro correr EV em BIC 2ml/h
- MIDAZOLAM 5 mg/ ml, não é aquela apresentação de 1 mg/ ml, diluído 30 ml + 120 ml de SF 0,9% correr EV em bic a 5 ml / h, nessa apresentação ele fica em uma concentração de 1 mg por ml
Se não tiver BIC para as 2 drogas fazer as 2 juntas mas a gente perde o parâmetro ( paciente com dor aumenta as duas)
( 3 frascos de MIDAZOLAM ( 150 mg) + 2 frascos de Fentanil 20 ml + 100 ml de SG 5%) BIC: iniciar 5 ml/h ( 5 microgotas/ min)
Se o paciente ficar hipotenso, ir balanceando com DVA
Doses iniciais e a gente vai ajustando de acordo com o paciente, com o objetivo de deixar ele sedado ( calmo) e sem dor
Escala de Dor é o BPS
Escala de sedação é a RASS, não deixar o paciente em RAAS -5 que é aquele que não responder a voz ou estimulação física.
O objetivo é deixar ele de 0 a -3
Se o paciente está agitado, descarte dor primeiro, aplica a escala de dor, faz um bolus de Fentanil, e vê se melhora, se melhorou aumenta a quantidade de Fentanil na BIC
Não sedar o paciente com dor
Estabilizado e Analgesiado
Dar o seguimento ao TTO
Solicitar vaga de UTI ( intubou é UTI )
A cada dia na emergência a mortalidade aumenta 6%, pq na emergência não existe diversos protocolos que existem na UTI como mudança de decúbito, protocolo de prevenção a trombose venosa profunda, prevenção a pneumonia associada a ventilação mecânica…
Cuidados ( FAST- HUG), abraço rápido ao paciente na UTI, intubou o paciente o que você pode fazer ?
F ( definir a forma de alimentação)
A analgesia
S sedação
T trombo profilaxia, se o paciente não tiver contraindicação, realizar a heparina de baixo peso molecular SC
H elevação da cabeceiro ( 30 graus) pra evitar a bronco aspiração
U úlceras prevenção gástrica ou córnea ( gaze molhada) ranitidina ( sem dieta oral ) prevenção de úlcera gástrica de estress
Glicose ( insulina de horário)
Paciente que está com insulina em bomba, tenho obrigação de fazer HGT de hora em hora
Se não tiver, colher HGT de 4/4 horas ou 6/6 horas
Bolus corretivo da insulina regular, pega o HGT que você aferiu menos 120, divide tudo por 30 isso vai dá a dose da insulina regular que você vai fazer
Tem os protocolos do hospital mas você pode calcular de uma maneira mais precisa
Dicas
Comprar máscara laringea 3, 4 e 5
Defeito da máscara laringea, pq o paciente pode bronco aspirar
Após o cuff existe duas marquinhas que é o local esqueci que as cordas vocais do paciente devem ficar, entre as cordas vocais, para o tubo não ficar seletivo.
Se não tiver a marcação, dois dedos acima do cuff
Paciente com mais 72 horas de AVC não se usa SUCCINILCOLINA
DEPOISa DAS DROGAS, posiciona o paciente
Depois da tentativa mal sucedida da primeira intubação, ofertar oxigênio para o paciente, porém como é ele está sedado, oferta com VPP
Q
Coloca o cateter nasal com oxigênio no máximo e ventila com a máscara por cima do cateter nasal posso utilizar a oxigenação apneica a partir da primeira tentativa o
Quetamina é um excelente sedativo, analgésico e que mantém o drive ventilatorio do paciente.
Na via aérea imediata o máximo que eu utilizo è a SUCCINILCOLINA
ROCURÔNIO
Apresentação 10mg/ml ( total 5 ml)
Não tem em todos os lugares
Tempo de ação e de 40 a 50 min diferente da SUCCINILCOLINA que são apenas 10 min
Tem antídoto que é o SUGAMADEX porém é caríssimo
SEDAÇÃO
Esqueminha padrão
O ideal é que seja separado, porém se tiver apenas uma bomba de infusão, fazer tudo junto
SG 5% 100ml
3 frascos de MIDAZOLAM 50%? 30 ml
2 frascos de FENTANIL 20 ml
BIC: iniciar 5 ml/h ou 5 microgotas/ min
Sequência atrasada de intubação
SAI
Quando usar ?
Falha na pré oxigenação
( paciente não colaborativo )
Sequência prolongada de intubação consiste no uso de um sedativo previamente a pré oxigenação com intuito de otimizar antes da laringoscopia
Está indicada no paciente com controle de via aérea e drive resoiratorio porém com dificuldade na pré oxigenação por agitação
A droga de escolha é a quetamina devido às suas propriedades dissociativas com dose 1mg/kg
Dose adicional de 0,5 mg/kg pode ser feita se o efeito dissociativo desejado não seja alcançado e na infusão de 60 seg pra não ter apneia temporária
Uma opção a quetamina é o precedex
Após a sedação a gente instala MNR ou VNI
APÓS pré oxigenação de 3 min do
Pre droga- CETAMINA +- LIDO +- FENTANIL + SUCCINILCOLINA/ ROCURÔNIO
Mallampti
Cormack- Lehane
Via área difícil fisiológica
- paciente com sepse, SARA, tireotoxicose, gestantes e crianças tem consumo periférico de oxigênio aumentado o que resulta em rápida dessaturação no período de apneia
Devemos otimizar a pré oxigenação, fazer uso da oxigenação apneica
