Emergencias Hiperglicemicas

Question 1

CAD X EHH

Answer 1

EHH mortalidade mais elevada, isso não ter haver com a emergência hiperglicêmica em si, mas sim com a doença de base

CAD- mais relacionado com o diabetes em si

EHH- paciente que fazem descompensação por outras causas ( AVC, SCA, desidratação)

Question 2

CAD
Fisiopatologia ?

Diabetes tipo 1
Mais comum em jovens

Answer 2

• Redução absoluta de insulina
• Elevação de hormônios contra-insulinicos ( cortisol, GH)
• Redução da glicose intracelular
• Gliconeogenese e lipólise
• Cetogenese

Question 3

EHH

Mais comum em idosos

Answer 3

Comum em pacientes mais idosos, diabéticos tipo 2

• Não há redução absoluta da insulina
• Não há cetogenese pq ainda tem uma quantidade pequena de insulina que impede a formação de corpos cetônico
• Glicosuria e desidratação
• Rebaixamento do sensório

Question 4

Diferenças

Answer 4

CAD- jovens, instalação rápida( horas), poluiria e polidpsia, alerta ( mesmo o paciente estando cetotico, ele permanece alerta, já no EHH paciente está rebaixado) hálito cetônico, taquipneia ( kusmaul), náuseas, vômitos e dor abdominal( DD com abdome agudo)
Esses pacientes não rebaixam tanto, geralmente intuba por conta da taquipneia e não por conta do rebaixamento do sensório

Porém a gente não se baseia somente nisso pra saber se o paciente tem CETOACIDOSE ou EHH tem que solicitar exames
EHH->40 anos, progressivas ( dias ), poluiria e polidpsia, rebaixamento do sensório, desidratação grave, dificuldade de acesso à água.

Question 5

Exames laboratoriais

Answer 5

Gasometria arterial com K ( repetir de 2/2 horas ou de 4/4 horas )

Sódio ( o sódio da gado não é muito fidedigno, pq a heparina sódica e utiliza na gaso)

Glicemia

Função renal

Sumário de urina ( cetogêbese ) Cetonúria

Question 6

Critérios diagnósticos

Answer 6

CAD: ( o nome já fala, cetoacidose diabética)

• Cetonemia
• PH < 7,3
• Glicemia >250

EHH ( não pode ter cetoacidose)

• Osmolaridade > 320 mosm/kg
• Glicemia >600
• ph > 7,3

Se tiver os 3 critérios fecha o dx

Question 7

Osmolaridade efetiva

Answer 7

Cálculo da osmolaridade

(Sódio corrigido x 2 )+ ( glicose )
————
18

Sódio corrigido= ( glicemia - 100/100) x 1,6

O resultado do sódio corrigido eu somo com o sódio que veio no exame do paciente

Utilizo o sódio corrigido pq hiperglicemias muito altas falseam o sódio pra baixo
Corrigir isso caso o paciente esteja falseando uma hipernatremia

Question 8

Depois dos exames

Se no meu hospital não tiver esses exames disponíveis ( hidratar o paciente e encaminhar )

A hidratação vigorosa diminui a glicemia de 10 a 15%

Answer 8

1- Hidratação ( se não tiver exames no local, hidrata e encaminha, jamais posso fazer insulina no paciente sem antes dosar o K )

2- Reposição de K( se necessário )

3- Insulina ( se o K permitir)

4- Glicose

Nessa ordem

Question 9

Hidratação

Vigorosa

Answer 9

Primeira fase: corrigir o choque/ hipotensão (1, 2, até 3 litros se necessário) pressão, perfusão

Segunda fase:
Manter hidratação entre 4 e 14 ml/ kg/ h ( 250 a 500 ml/ h)

Question 10

K

Answer 10

Tanto a cetoacidose quanto o EHH faz com que o paciente perca K na urina

Na cetoacidose tem o shift de K do meio intracelular para o extracelular, troca o K pelo H + na acidose para tentar tamponar

Logo o K do pct pode está normal, porém esta falseado, pq houve o pool, ou seja, saída do K do intra para o extra e como a gente dosa a quantidade pelo plasma, fica normal. Porém a quantidade corporal do K está diminuída.

Se utilizar insulina nesses casos pode baixar muito o K e o paciente entra em PCR por arritmias devido o seu deslocamento para o meio intracelular

Question 11

Correção do K

Answer 11

K < 4,5 reponho antes da insulina pra não correr risco de hipocalemia grave

K 4,5 - 5,5 fazer insulina mais potássio

K> 5,5 só insulina

Muito cuidado com iatrogenia

Reposição de K : 1000 ml + 40 meq de K EV e dosar novamente pós infusão

Question 12

Insulina

Answer 12

Formas de preparo

• 1ml de insulina tem 100 UI + 99 ml de SF 0,9%, concentração de 1UI / ml

Administração:
Bolus de 0,1 UI/kg e a mesma vazão por hora- 1 UI a cada kg de peso
Ex ( paciente de 50 kg, fazer 5 UI e mantém 5ml/h )

Question 13

Ajuste de insulina

Answer 13

Começou a insulina precisa dosar glicemia de 1/1 hora ( risco de hipoglicemia)

• ideal e a redução de 50 a 70 mg / dl por hora
  ( se reduzir menos 50 mg/dl dobra a infusão de insulina e se reduzir mais que 70, reduz pela metade

Question 14

Se não tenho bomba de infusão

Answer 14

Fazer glicemia de hora em hora e bolus de insulina regular (SC) conforme necessidade

Cálculo do bolus:

HGT- 120
——————-
30

Totalmente oflwbou, fazer é ficar encima do paciente

Question 15

Glicose

Answer 15

Quando a glicemia chegar a 200mg/dl

Repor glicose a 5% ou a 10 %

Question 16

Na prática

Answer 16

Paciente chegou com cetoacidose

Por um equipo Já inicia SF pra tirar o paciente do choque faço expansão e deixo na vazão de 250 a 500 ml por hora, se não tem bomba de infusão fazer 500 ml aberto por hora

Ajustei K ( ele está ok)

Por outro equipo Iniciar insulina ( fazer o bolus e deixar a manutenção)

Ajustei a infusão( ok, reduzindo de 50 a 70 mg/dl por h )

Paciente com glicemia de 200 ou menos

Fecho a hidratação com soro fisiológico e deixo a hidratação com SG com a mesma vazão do soro fisiológico 250 a 500 ml/ h

Ficar medindo o K de 2/2 horas ou de 4/4 horas

Se K cair demais e o paciente precisar repor K, não colocar no soro glicosado , abrir o soro fisiológico com o K com o soro glicosado e a insulina correndo

Question 17

E o bicarbonato

Benefício duvidoso

Answer 17

Recomendo fazer apenas se pH < 6,9

Bicarbonato de sódio a 8% 100 ml EV em 2 horas

Gasometria após 2 horas e ficar guiando

Question 18

Fatores desencadeastes ?

Além de tratar a CAD e o EHH temos que tratar o fator desencadeante

Answer 18

Geralmente são infecções, principalmente GECA no EHH E na cetoacidose geralmente são as PAC e ITU

OUTROS precipitantes, principalmente do EHH são síndrome coronariana, AVC e EAP por isso tem a mortalidade mais elevada

Question 19

HIPERGLICEMIA ASSINTOMÁTICA

Answer 19

Obs paciente cronicamente hipertenso baixar muito a pressão da hipofluxo cerebral e sim reduzir gradualmente a pressão pra não causar
Mesma coisa na hiperglicemia

Receptor da glicose GLUT 4 diminui pq tem muita glicose disponível no meio extracelular na deficiência de insulina
Logo se você der insulina que baixa a glicose, como ele tem poucos receptores na membrana, esses receptores não captam a glicose pq é pouca
Logo o paciente cronicamente descompensados que receberam tto agudo desenvolviam hipoglicemia relativa ( glicemia de 150)
Tem buscar a normalidade gradualmente

Question 20

DICAS PRÁTICAS

Answer 20

Cuidado com a hipoglicemia: Hiperglicemia a curto prazo não mata, Porém hipoglicemia a curto prazo sim,Logo você faz a insulina mais tarde já tem que fazer a glicose hiper tônica só que essa glicose hiper tônica é muito lábio e logo tem que fazer novamente

Cuidado com fenômeno de labeling
Que é o caso daquele paciente que rotula quando ele está com a pressão alta ou quando eu esta com a glicemia elevada exemplo: paciente que quando eu tenho cefaleia em regiao occipital relata que está com pressão elevada e eu tenho que falar pra o paciente que a pressão dele sempre estar aumentada, independente dos sintomas

Análise se há sintomas: Nesse caso de hiperglicemia sintomática o paciente literalmente não tem nada de sintomas, A segunda situação é o paciente com emergência hiperglicemica CAD ou EHH com a clínica florida. E tem a situação do paciente que chega por outra queixa E a hiperglicemia dele é um achado.

Ajuste da medicação ambulatorial, e faz uma cartinha para o PSF relatando

Question 21

Se mesmo assim eu quiser fazer a insulina

Answer 21

Bolus corretivo
HGT -120
————-
30

Esse Cálculo ver a quantidade insulina que eu devo fazer no meu paciente pra ele ficar com a glicemia em torno de 120

Calcula para Insulina regular
Lembrar que cada Insulina regular reduz 30 mg/dl de glicemia

É importante saber por que o paciente crônica mente diz compensado que tem uma glicemia em torno de 500 600 se você baixar a glicemia dele pra 120 pode ir aquela hipoglicemia relativa

Lembrando que é melhor dar outro paciente com glicemia de 550 Do que tentar dar alta pra ele tentando baixar essa glicemia para 100
O paciente vai ter sintoma de hipoglicemia

Question 22

Observação na CAD

Answer 22

Existe leucocitose secundária aos episódios de estresse

Embora valores de leucócitos > 25,000 sugere presença de infecção

Lembrando que o K sérico tenderá a estar elevado devido a acidose mas o potássio corporal total estará diminuído

Question 23

Observação

Answer 23

Inicialmente a gente pede gaso arterial
E depois pedimos a venosa ( repetir a cada 4 horas )

Glicemia pelo HGT e depois glicemia capilar 1/1h

K solicita de 4/4 horas

Question 24

Fórmula do sódio corrigido

Answer 24

Na corrigido: na medido + 1,6 x glicemia medida -100/100

Question 25

Lembrando que

Answer 25

CAD existe quando o pH é menor que 7,30
A hiperglicemia com cetose e sem acidose ( pH > 7,30) é denominada de cetose diabética

Question 26

HV

Answer 26

Primeira fase fazemos 1000 a 15000 ml de volume

Mantemos 500 ml por hora

Em pacientes com sódio corrigido < 135 mantemos solução salina a 0,9%

Se a natremia for normal ou aumentada a gente utiliza a solução salina a 0,45%