Emergencias Hiperglicemicas Flashcards
CAD X EHH
EHH mortalidade mais elevada, isso não ter haver com a emergência hiperglicêmica em si, mas sim com a doença de base
CAD- mais relacionado com o diabetes em si
EHH- paciente que fazem descompensação por outras causas ( AVC, SCA, desidratação)
CAD
Fisiopatologia ?
Diabetes tipo 1
Mais comum em jovens
- Redução absoluta de insulina
- Elevação de hormônios contra-insulinicos ( cortisol, GH)
- Redução da glicose intracelular
- Gliconeogenese e lipólise
- Cetogenese
EHH
Mais comum em idosos
Comum em pacientes mais idosos, diabéticos tipo 2
- Não há redução absoluta da insulina
- Não há cetogenese pq ainda tem uma quantidade pequena de insulina que impede a formação de corpos cetônico
- Glicosuria e desidratação
- Rebaixamento do sensório
Diferenças
CAD- jovens, instalação rápida( horas), poluiria e polidpsia, alerta ( mesmo o paciente estando cetotico, ele permanece alerta, já no EHH paciente está rebaixado) hálito cetônico, taquipneia ( kusmaul), náuseas, vômitos e dor abdominal( DD com abdome agudo)
Esses pacientes não rebaixam tanto, geralmente intuba por conta da taquipneia e não por conta do rebaixamento do sensório
Porém a gente não se baseia somente nisso pra saber se o paciente tem CETOACIDOSE ou EHH tem que solicitar exames
EHH->40 anos, progressivas ( dias ), poluiria e polidpsia, rebaixamento do sensório, desidratação grave, dificuldade de acesso à água.
Exames laboratoriais
Gasometria arterial com K ( repetir de 2/2 horas ou de 4/4 horas )
Sódio ( o sódio da gado não é muito fidedigno, pq a heparina sódica e utiliza na gaso)
Glicemia
Função renal
Sumário de urina ( cetogêbese ) Cetonúria
Critérios diagnósticos
CAD: ( o nome já fala, cetoacidose diabética)
- Cetonemia
- PH < 7,3
- Glicemia >250
EHH ( não pode ter cetoacidose)
- Osmolaridade > 320 mosm/kg
- Glicemia >600
- ph > 7,3
Se tiver os 3 critérios fecha o dx
Osmolaridade efetiva
Cálculo da osmolaridade
(Sódio corrigido x 2 )+ ( glicose )
————
18
Sódio corrigido= ( glicemia - 100/100) x 1,6
O resultado do sódio corrigido eu somo com o sódio que veio no exame do paciente
Utilizo o sódio corrigido pq hiperglicemias muito altas falseam o sódio pra baixo
Corrigir isso caso o paciente esteja falseando uma hipernatremia
Depois dos exames
Se no meu hospital não tiver esses exames disponíveis ( hidratar o paciente e encaminhar )
A hidratação vigorosa diminui a glicemia de 10 a 15%
1- Hidratação ( se não tiver exames no local, hidrata e encaminha, jamais posso fazer insulina no paciente sem antes dosar o K )
2- Reposição de K( se necessário )
3- Insulina ( se o K permitir)
4- Glicose
Nessa ordem
Hidratação
Vigorosa
Primeira fase: corrigir o choque/ hipotensão (1, 2, até 3 litros se necessário) pressão, perfusão
Segunda fase:
Manter hidratação entre 4 e 14 ml/ kg/ h ( 250 a 500 ml/ h)
K
Tanto a cetoacidose quanto o EHH faz com que o paciente perca K na urina
Na cetoacidose tem o shift de K do meio intracelular para o extracelular, troca o K pelo H + na acidose para tentar tamponar
Logo o K do pct pode está normal, porém esta falseado, pq houve o pool, ou seja, saída do K do intra para o extra e como a gente dosa a quantidade pelo plasma, fica normal. Porém a quantidade corporal do K está diminuída.
Se utilizar insulina nesses casos pode baixar muito o K e o paciente entra em PCR por arritmias devido o seu deslocamento para o meio intracelular
Correção do K
K < 4,5 reponho antes da insulina pra não correr risco de hipocalemia grave
K 4,5 - 5,5 fazer insulina mais potássio
K> 5,5 só insulina
Muito cuidado com iatrogenia
Reposição de K : 1000 ml + 40 meq de K EV e dosar novamente pós infusão
Insulina
Formas de preparo
- 1ml de insulina tem 100 UI + 99 ml de SF 0,9%, concentração de 1UI / ml
Administração:
Bolus de 0,1 UI/kg e a mesma vazão por hora- 1 UI a cada kg de peso
Ex ( paciente de 50 kg, fazer 5 UI e mantém 5ml/h )
Ajuste de insulina
Começou a insulina precisa dosar glicemia de 1/1 hora ( risco de hipoglicemia)
- ideal e a redução de 50 a 70 mg / dl por hora
( se reduzir menos 50 mg/dl dobra a infusão de insulina e se reduzir mais que 70, reduz pela metade
Se não tenho bomba de infusão
Fazer glicemia de hora em hora e bolus de insulina regular (SC) conforme necessidade
Cálculo do bolus:
HGT- 120
——————-
30
Totalmente oflwbou, fazer é ficar encima do paciente
Glicose
Quando a glicemia chegar a 200mg/dl
Repor glicose a 5% ou a 10 %
Na prática
Paciente chegou com cetoacidose
Por um equipo Já inicia SF pra tirar o paciente do choque faço expansão e deixo na vazão de 250 a 500 ml por hora, se não tem bomba de infusão fazer 500 ml aberto por hora
Ajustei K ( ele está ok)
Por outro equipo Iniciar insulina ( fazer o bolus e deixar a manutenção)
Ajustei a infusão( ok, reduzindo de 50 a 70 mg/dl por h )
Paciente com glicemia de 200 ou menos
Fecho a hidratação com soro fisiológico e deixo a hidratação com SG com a mesma vazão do soro fisiológico 250 a 500 ml/ h
Ficar medindo o K de 2/2 horas ou de 4/4 horas
Se K cair demais e o paciente precisar repor K, não colocar no soro glicosado , abrir o soro fisiológico com o K com o soro glicosado e a insulina correndo
E o bicarbonato
Benefício duvidoso
Recomendo fazer apenas se pH < 6,9
Bicarbonato de sódio a 8% 100 ml EV em 2 horas
Gasometria após 2 horas e ficar guiando
Fatores desencadeastes ?
Além de tratar a CAD e o EHH temos que tratar o fator desencadeante
Geralmente são infecções, principalmente GECA no EHH E na cetoacidose geralmente são as PAC e ITU
OUTROS precipitantes, principalmente do EHH são síndrome coronariana, AVC e EAP por isso tem a mortalidade mais elevada
HIPERGLICEMIA ASSINTOMÁTICA
Obs paciente cronicamente hipertenso baixar muito a pressão da hipofluxo cerebral e sim reduzir gradualmente a pressão pra não causar
Mesma coisa na hiperglicemia
Receptor da glicose GLUT 4 diminui pq tem muita glicose disponível no meio extracelular na deficiência de insulina
Logo se você der insulina que baixa a glicose, como ele tem poucos receptores na membrana, esses receptores não captam a glicose pq é pouca
Logo o paciente cronicamente descompensados que receberam tto agudo desenvolviam hipoglicemia relativa ( glicemia de 150)
Tem buscar a normalidade gradualmente
DICAS PRÁTICAS
Cuidado com a hipoglicemia: Hiperglicemia a curto prazo não mata, Porém hipoglicemia a curto prazo sim,Logo você faz a insulina mais tarde já tem que fazer a glicose hiper tônica só que essa glicose hiper tônica é muito lábio e logo tem que fazer novamente
Cuidado com fenômeno de labeling
Que é o caso daquele paciente que rotula quando ele está com a pressão alta ou quando eu esta com a glicemia elevada exemplo: paciente que quando eu tenho cefaleia em regiao occipital relata que está com pressão elevada e eu tenho que falar pra o paciente que a pressão dele sempre estar aumentada, independente dos sintomas
Análise se há sintomas: Nesse caso de hiperglicemia sintomática o paciente literalmente não tem nada de sintomas, A segunda situação é o paciente com emergência hiperglicemica CAD ou EHH com a clínica florida. E tem a situação do paciente que chega por outra queixa E a hiperglicemia dele é um achado.
Ajuste da medicação ambulatorial, e faz uma cartinha para o PSF relatando
Se mesmo assim eu quiser fazer a insulina
Bolus corretivo
HGT -120
————-
30
Esse Cálculo ver a quantidade insulina que eu devo fazer no meu paciente pra ele ficar com a glicemia em torno de 120
Calcula para Insulina regular
Lembrar que cada Insulina regular reduz 30 mg/dl de glicemia
É importante saber por que o paciente crônica mente diz compensado que tem uma glicemia em torno de 500 600 se você baixar a glicemia dele pra 120 pode ir aquela hipoglicemia relativa
Lembrando que é melhor dar outro paciente com glicemia de 550 Do que tentar dar alta pra ele tentando baixar essa glicemia para 100
O paciente vai ter sintoma de hipoglicemia
Observação na CAD
Existe leucocitose secundária aos episódios de estresse
Embora valores de leucócitos > 25,000 sugere presença de infecção
Lembrando que o K sérico tenderá a estar elevado devido a acidose mas o potássio corporal total estará diminuído
Observação
Inicialmente a gente pede gaso arterial
E depois pedimos a venosa ( repetir a cada 4 horas )
Glicemia pelo HGT e depois glicemia capilar 1/1h
K solicita de 4/4 horas
Fórmula do sódio corrigido
Na corrigido: na medido + 1,6 x glicemia medida -100/100
Lembrando que
CAD existe quando o pH é menor que 7,30
A hiperglicemia com cetose e sem acidose ( pH > 7,30) é denominada de cetose diabética
HV
Primeira fase fazemos 1000 a 15000 ml de volume
Mantemos 500 ml por hora
Em pacientes com sódio corrigido < 135 mantemos solução salina a 0,9%
Se a natremia for normal ou aumentada a gente utiliza a solução salina a 0,45%
