Fibrilação Atrial na Emergência Flashcards
As condutas iniciais são iguais as das taquiarritmias
Paciente instável cardioversão imediata paciente estável tem que se analisar
Sempre investigar se a instabilidade que o paciente está apresentando é devido a taquiarritmia
Fibrilação atrial raramente causa instabilidade hemodinâmica
Geralmente é em pacientes idosos
Cardioversão de urgência
A grande diferença entre a FA e as demais taquiarritmias e por conta da Estase sanguínea que podem gerar êmbolos na circulação sistêmica
FA e flutter > 48 horas ou duração desconhecido que necessite de imediata cardioversão, iniciar anticoagulação assim que possível, cardioverter e manter por 4 semanas
Com menos de 48 horas nao precisa se preocupar
> 48 horas com necessidade de cardioversão de urgência a gente faz um bolus de heparina EV
Se for heparina de baixo peso EV 30 mg em bolus de Clexane é o suficiente
HNF ( convencional) 1mg/kg EV
Depois é fazer o OSASCO
Paciente que dar entrada com fibrilação atrial ou flutter na emergência
Instavel, instabilidade atribuída a fibrilação atrial= CVE sincronizada, ou se o paciente se encontra instavel e começou a mais de 48 horas ou por tempo indeterminado, fazer a anticoagulacao emergencial com 30 mg de heparina em bolus ou HNF 1mg/kg , faz a cardioversão e mantem a anticoagulação por 4 semanas se o paciente não tiver nenhuma contraindicação
Estável
=>48 horas ou indeterminado—- anticoagular por 3 semanas ou ECOTE ( Ecocardiograma transesofagico) se o serviço estiver disponível pq tenho visão direta do átrio e vejo se tem trombos antes de decidir cardioverter, se tiver, anticoagular por 3 semanas pra desfazer os trombos e cardioverter após, isso funciona para cardioversão, porem nesses paciente posso fazer controle da frequencia pra dimnuir a resposta ventricular associado a anticoagulação
Se nao estiver 48 horas, decidir entre cardioverter ( controle do ritmo) que no caso seria reverter a fibrilação que pode ser de maneira elétrica com choque ou química ( farmacológica) ou controle da frequência cardíaca
Geralmente as taquiarritmias surgem após a libação alcoólica
Caso: paciente de 30 anos que deu entrada relanatando que após a libação alcoólica, há um dia, começou a apresentar palpitações
No momento está consciente e orientado, com pressão de 120x80 mmhg
Estável logo não preciso fazer cardioversão elétrica sincronizada de emergência
- Fazer controle do ritmo ou controle de FC ( diminuir a resposta ventricular) ?
Quando preferir cardioverter ?
- pacientes jovens ( <65 anos ), FA < 48 horas, primeiro episódio de FA ou episódio anterior há muito tempo e sem comorbidades atribuível a taquiarritmia
Nesse caso é preferível a cardioversão pq é muito propravel que esse paciente vai ficar o resto da vida sem ter FA
Obs: não tem impacto na sobrevida dos pacientes que optam por reverter o ritmo ou controlar Fc
Como cardioverter
< 48h
Melhor opção é a cardioversão elétrica
Sincronizada se não tiver segurança pra fazer utilizar a farmacológica
Farmacologicamente temos duas opções: ( Amiodarona ou propafenona )
Ataque: ( Amiodarona (150mg/ 3ml) uma ampola + 100 ml de SG 5% correr EV em 30 minutos
Manutenção: Amiodarona (150mg/3ml) 6 ampola + 282 ml de SG 5% correr EV em BIC 20ml/hora por 6 horas e após, manter a 10ml/h por mais 18 horas.
1mg/h durante 6 h
0,5 mg/h durante 18 h
Propafenona ( quase não tem disponível, tem a vantagem de ser VO)
Paciente com doença estrutural não pode utilizar exemplo paciente com icc, com FE reduzida
Ataque ( 450 a 600 mg VO )
Paciente deve receber uma dose de betabloqueador 30 min antes da dose devido ao risco de desenvolver uma taquiarritmia grave se não for feito isso
Pacientes que não respondem a terapia farmacológica devem receber cardioversão elétrica
Paciente da entrada, a gente opta por fazer a cardioversão ou controle de frequência, além disso Depois da cardioversão temos que tomar a decisão pela anticoagulação crônica ( de longo prazo) depende do CHA2DS2VASC
Escore ( fatores de risco para embolização )
Insuficiência Cardíaca
Has
Idade > 75 anos (2 pts )
> 65-74 anos
Avc, AIT ou embolia prévia (2pts)
Diabetes mellitus
Doença vascular
Sexo feminino
Indicado a anticoagulação se:
Homem 2 pts
Mulher 3 pts
Reversão com > 48 horas
FA ou flutter > 48 horas, ou duração desconhecida, fazer ECOTE se não tiver disponível anticoagular antes da cardioversão com warfarina 3 semanas ou qualquer outro anticoagulante antese 4 semanas após a cardioversão com dabigatrana, rivaroxabana ( xarelto) ou Apixabana pq o atrio está atordoado mesmo após a cardioversão, logo tem muitas chances de fazer estase sanguínea e fazer embolização sistêmica
Como anticoagular
Novos anticoagulantes : Rivaroxabana, Apixabana
CI: estenose mitral moderada ou grave, FA com prótese valvar mecânica ou DRC,clearance menor que 25 tem CI a rivaroxabana ( xarelto) e os demais com clearance menor que 30
Varfarina no resto dos casos q
Doses
Paciente que deu entrada com palpitação a mais de 48 horas, você não tem eco trasesofagico disponível, você prescreve rivaroxabana 20 mg por dia durante 3 semanas faz cardioversão e mantém por mais 4 semanas ou continua
Rivaroxabana
20 mg uma vez ao dia durante 3 semanas
Faz a cardioversão e depois mantém por mais 4 semanas
Se tiver o score maior que 2 para homem é maior que 3 para mulheres mantém a anticoagulação
Varfarina nos casos que não pode usar os DOACS
Faz- se uma dose de ataque com heparina e inicia-se 5 mg uma vez ao dia
Fazer ajuste ambulatorial não precisa fazer com o paciente internado
Caso
Paciente 70 anos deu entrada com quadro de palpitações que já vem acontecendo há vários dias. É hipertenso e diabético controlado e no momento está estável hemodinâmicamente
CHA2DS2VASC 3 pontos
Conduta
- como é um paciente idoso não precisa cardioverter pq a chance com a fibrilação volte e que ele tem uma doença estrutural é bem mais alta, não está errado fazer cardioversão porém é preferível fazer um controle de frequência
-fazer controle de frequência pra diminuir o desconforto e ele vai ficar com essa anticoagulação
Para o resto da vida
Opções de controle da FC se ele já estiver usando para HÁS, fazer só o ajuste
- diltiazem
- verapamil
- Metropolol
- carvedilol
- propranolol
-digoxina
- amiodarona
-procainamida
Como prescrever
Diltiazem (ampola de 25 mg em 1 ml)
Ataque: 0,25 mg/kg em bolus ( algo próximo a 0,75 ml em um adulto de 60-70kg) em 2 min
Após: 5 a 15 mg/h
Dilui a ampola em 250 ml e faz 100 ml (12,5 mg) até a FC normalizar em torno de 80, 90
Quando a FC normalizar voce desliga a bomba e passa para manutençao oral
Manutenção: 60 a 120 mg de 8/8 horas ou, caso comprimido de liberação prolongada, 120 a 360 mg 1 x ao dia
A FC alvo na FA é entre 80 a 100
Outras drogas
Metropolol ( ampola 5 mg)
- 1 ampola EV em 2 minutos. Pode repetir até 3 vezes com intervalo geralmente de 15 minutos, quando chegar no alvo, passar pra manutenção oral
-manutenção oral: 25 a 100 mg 12/12 horas. Comprimido de liberação prolongada: 50 a 200 mg uma vez ao dia
Carvedilol ( só tem a apresentação oral)
- 3,125 - 6,25- 12,5 - a 25 mg 12/12 hrs só tem apresentação oral por isso é ruim, demorar mais tempo pra ter uma resposta satisfatória
Digitalicos- Digoxina ( geralmente não tem digoxina, mas tem Deslanosideo- ampola 0,4 mg/2ml) geralmente nao tem digixina no hospital, mas digitálico sim
- uma ampola a cada 2- 4 hrs em pacientes virgens de tto com digitálicos
- manutenção oral: 0,125 a 0,25 mg uma vez ao dia
Uma excelente opção em um paciente que tem FA associada a uma IC com FE reduzida, paciente que tem sinais de baixo débito pq os digitalicos tem inotropismo +
Amiodarona
- o seu uso aqui é um pouco diferente, pq nesses casos eu não quero reverter a FA do meu paciente eu só quero controle da FC
Ataque: 300 mg EV em 1 hora, seguido de 10-50 mg/h por 24 hrs
Manutenção oral: 100 a 200 mg 1x ao dia
Excelente opção em paciente muito inferno
Exemplo e aquele paciente que chega grave por outra doença , paciente intubado, em uso de DVA, e tem uma FA de alta resposta e você precisa intubar.
