Crise Convulsiva Flashcards
Crise convulsiva na emergência
Crise convulsiva provocada ( crise convulsiva que tem fator precipitante, por uma causa metabólica ou estrutural) ( hipoglicemia ou desnatremia)
10% da população mundial tem uma crise convulsiva em algum momento da vida é isso não significa que ele vai fazer tto a longo prazo, no caso das crises não provocadas
Crise convulsiva não provocada ( crise convulsiva sem fator precipitante, sem causa específica após a investigação)
Epilepsia ( encaminhar para o neurologista para utilização de medicação de longo prazo )
( Duas crises convulsivas não provocadas com mais de 24horas de intervalo, se a crise acontecer em menos de 24 horas de intervalo não tem diagnóstico de epilepsia
ou, se síndrome epiléptica
ou, uma crise mais risco alto risco de recorrência definiu-se com epiléptico)
Por isso que todo paciente que chega na emergência com quadro de crise convulsiva, temos que interrogar crises passadas
Quais são os pacientes que tem alto risco para recorrência das crises convulsivas
Paciente com lesão cerebral prévia
( vítima de TCE, AVC)
EEG com atividade epileptiforme
Convulsão noturna ( durante o sono)
Lesão epileptogenica na Tc ou RM
Definindo
A gente só trata o paciente com status epiléptico, geralmente quando passa de 5 minutos a crise persiste
Crises que persistem por mais de 5 minutos ou mais de uma crise sem recuperação da consciência entre elas. ( ou seja teve uma crise que durou menos que 5 minutos e não recuperou a consciência, passou um tempo teve nova crise)
30 minutos é a classificação antiga
Primeiras medidas
Lembrando que a maioria dos pacientes não chegam durante a crise ou então convulsionam na nossa frente
Primeiras medidas
Lateralizar o paciente
Ofertar oxigênio
Dosagem do HGT ( hipoglicemia é uma das causas)
Puncionar acesso venoso
Aguardar 5 minutos
Se o paciente já chegar pra você convulsionando é muito provável que ele já esteja em status por conta do translado
Investigar depois da crise
( hemiplegia- tc, idoso- sódio, baseado na história clínica )
Se eu investigar a causa e não encontrar, classifico em não provocada.
A partir da segunda crise com intervalo maior que 24 horas fazer tto a longo prazo
( A chance do paciente que tem a primeira crise convulsiva ter a segunda é de 30% e da segunda para a terceira é de 70%, por isso a partir da segunda eu devo medicar)
Convulsão com mais de 5 minutos
Não pode retardar o tto, queimando neurônios, entrando em acidose metabólica e hipoglicemia
Benzidiazepínico
- Diazepam ( 5mg/ml) 1 ampola EV PURA ( 2ml) fazer lento
( NÃO USAR DILUÍDO ( nem água nem soro glicosado pq ele pode precipitar e perder a eficácia) E NEM IM ( pq a absorção é erradica) não sabe se o paciente vai absorver ou não - Midazolam ( 5mg/ml), 2ml EV ou IM
( vantagem do MIDAZOLAM, nos casos que eu não consigo pegar acesso)
Obs: existe a apresentação de 1mg/ml, recomenda o MIDAZOLAM
EUA- LORAZEPAM
Pode- se repetir a dose caso necessário ( até 3 vezes) o Dr recomenda repetir até 2x pq a partir daí tem grade chance do paciente rebaixar
Crianças
Preferir o MIDAZOLAM por conta da dificuldade do acesso venoso
Dose ( 0,2 mg/kg)- equivale a um volume de 0,04 ml/kg na apresentação de 5mg/ml
Se tiver acesso venoso:
MIDAZOLAM ( 5mg/ml), 1 ml + 4 ml de AD -0,1 ml/kg
Obs: não há superioridade da dose EV para IM, ou seja se mesmo se o paciente estiver internado com acesso venoso, posso introduzir na via IM
Continua convulsionando
Paciente chegou, fiz todas as medidas iniciais, dei o benzodiazepinico, passou 5 minutos o paciente continua convulsionando, repeti o benzodiazepinico, passou 5 minutos o paciente continua, meses casos já temos que dar fenitoína ( HIDANTAL)
Fenitoína ( hidantal)
Dose 15 a 20mg/ kg de hidantal
Apresentação 250 mg/5ml ( 50 mg por ml )
Diluir em soro fisiológico, não podemos diluir em soro glicosado pq ele pode precipitar e diminuir a eficácia
Correr EV lento, respeitando a velocidade de 50 mg/ minuto, não precisa ficar bitolado com isso, deixar correr em 20 a 30 min
Em pacientes cardiopatas ou idosos, reduzir a velocidade pela metade ( pq ela depende do sistema cardiovascular, dar queda de pressão)
Exemplo do uso do hidantal
Não dar às cegas para o paciente, tem gente que faz 4 ap pra todo mundo
Nesse caso tem que calcular
Ex: paciente de 100 kg, tem que fazer 8 ap, se não, não dar certo
Paciente de 70 kg
70 x 20 ( dose ) = 1400 mg, como ele tem 50 mg por ml, por regra de 3 dar 28 ml
- Fenitoína ( 250mg/5ml), 28 ml + 250 ml de SF 0,9% m, correr EV em 28 minutos ( 30- 40 minutos se não for um paciente obeso)
Caso seja idoso ou cardiopata, correr EV em uma hora
Depois da dose de ataque, manter dose de 100 mg ( 2 ml ), EV de 8/8 horas
( pq se chegou ao ponto de hidantalizar o paciente, ele vai precisar da dose de manutenção, pq certamente ele tinha alguma coisa de base causando crise convulsiva)
Próximo passo seria o fenobarbital, porém de grande chance do paciente rebaixar e termos que intubar
Então pra evitar isso, nesses casos a gente pode repetir a metade da fenitoína, depois da dose de 20 mg/kg o Soro acabar e o paciente continua convulsionando
Que no caso seria 10 mg/ kg se ainda continuar, passar para o fenobarbital
Próximo passo o Fenobarbital
Porém tem o risco de rebaixar muito o paciente e ter o risco de intubar
Fenobarbital, a forma de passar é muito parecido com a fenitoína
Dose de 10 - 20 mg/kg
Respeitar a mesma velocidade da fenitoína
Apresentação de 100 mg/ ml em ampolas de 2 ml ( total de 200 mg)
Nesses paciente não utilizar a fenitoína( hidantal) pq ele não vai funcionar, passar direto o Fenobarbital depois do benzodiazepinico
Em pacientes que convulsionam por:
- abstinência a drogas ( libação alcoólica por vários dias e depois parou de beber),
- intoxicações ( Triciclicos)
- paciente que já era epiléptico e teve parada do uso do fenobarbital, ele deve ser usado logo depois do benzodiazepinico.
Exemplo do uso de fenobarbital
Saber usar a droga para minimizar o risco do paciente rebaixar
Então tudo tem que ficar pronto para intubar o paciente
Paciente 70 kg
Dose de 10 mg/ kg ( diminuir o risco do paciente rebaixar e daí se não passar, repete a dose de 10 mg/ kg e melhor fazer isso do que entrar com 20 de cara e aumentar a chance do paciente rebaixar
Fenobarbital ( 100mg/ ml), 7 ml + 100 ml de SF 0,9 %
correr EV em 14 minutos ( respeitar a velocidade de 50 mg/ m) ( DICA: no fenobarbital e na fenitoína, sempre calcular para uma velocidade de 30-40 minutos, não ficar bitolado com o tempo de velocidade) o que precisa e ficar com paciente monitorizado, deitado
Obs: tem que está sempre pronto para intubar o paciente ( possibilidade de coma barbitúrico)
Se for idoso ou cardiopata reduzir a velocidade pela metade
Ainda convulsionando
IOT com infusão contínua de MIDAZOLAM
Preparo:
MIDAZOLAM ( 5 mg/ ml) 30 ml + 120 ml de SF 0,9% correr EV em BIC com ajuste ACM
( solução de 1mg por ml )
Coloca 5 ml/ h ou 10 ml/ h
Outras opções: TIOPENTAL/PROPOFOL
Tratou a crise
Iniciar investigação
Hemiplegia ? Pedir Tc
Desidratado? Pedir sódio
Suspeita de gestação ? Pedir B hcg pensando em eclampsia
Hipoglicemia ? Tratar e ajudar os anti diabéticos se for o caso
Como fazer profilaxia das crises
Quando usar a fenitoína para profilaxia ?
Quando tive que hidantalizar o paciente
Quando não consigo resolver a causa base da crise
( tenho que hidantalizar e deixar a profilaxia de horário)
Exemplo de um paciente com AVC hemorrágico que convulsionou e a convulsão cessou com benzodiazepinico, nesses casos eu não resolvi a causa base, então preciso hidantalizar ele é deixar a profilaxia de horário
Deixar 100 mg de 8/8 horas
Obs: paciente com AVE ou TCE que não tiveram crises convulsivas, não precisa fazer a profilaxia, se tiver a crise, fazer o benzo, hidantalizar e depois fazer a profilaxia
Resolvida a crise
Investigação: (
- Tc de crânio
- eletrólitos ( sódio, cálcio….)
Paciente em tto de câncer um hipercalcemia pode gerar convulsão - beta HCG
10 % da população mundial apresenta uma crise convulsiva em algum momento da vida, sem maiores problemas
Desses 10%, 33% podem ter a segunda crise
E desses 33%, 70% podem ter a terceira crise
Por isso que a partir da segunda crise já é considerado epiléptico
