Curso Ventilacao Mecanica Flashcards
Introdução a VM
A nossa respiração fisiológica se dar por pressão negativa o diafragma contrae, aumenta o volume da caixa torácica, cria uma diferença de pressão e o ar entra
Já a expiração é passiva , somente pela elasticidade pulmonar
O ar é aquecido e umidecido, o ar entra, no final da expiração a epiglote fecha, isso mantém o ar dentro do pulmão por um tempo causando uma pressão e impedindo que o pulmão colabe PEEP fisiológica
Ventilador
- ar comprimido (21%)
- oxigênio a 100%
Esses gases se misturam no blender a gente ajusta qual a fração de inspiração que você vai dar para o paciente que varia de 21% a 100% não tem como ofertar menos que isso
Existe dois braços, o braço inspiratório e o braço expiratório, o braço inspiratório passa pela jarra contendo água e aquecida para umidificar e aquecer o ar
Lembrar que a nebulização tem que ser feita no braço inspiratório
Disparo
Quando o ventilador começa a ventilar o paciente
Diferente da respiração fisiológica a ventilação é positiva para o pulmão dele, e não negativa e em um dado momento o ventilador abre a válvula expiratória e a elasticidade do pulmão devolve o ar
Circlagem
O ventilador abre a válvula para o ar sair na expiração, sai por diferença de pressão
Parâmetros
- Controle: assistido controlado ( paciente inconsciente) expontâneo ( paciente acordado, espera ele entrar)
- FIO2: fração de 100 %
- Fluxo: 10ml/s
- pressão de suporte:
- Volume corrente 50ml
- Frequencia respiratória 10x por min no modo assistido controlado e no expontâneo a frequência quem vai dizer é o paciente
- PEEP( pressão inspiratória final, e o que a epiglote faz fisiologicamente)
Modo VCV: quando você assume a respiração do paciente estabelecendo um fluxo( velocidade) até que chegue a um determinado volume e quando chegar aquele volume, você abre a válvula de circlagem e o paciente expira
Modo PCV: quando você assume a respiração estabelecendo um certo fluxo, mantendo uma pressão controlada e quando chegar uma pressão máxima, abre a válvula expiratória para o paciente fazer a circlagem
Modos ventilatorios
VCV
- modo controlado ( paciente entregue a ventilação, não está entrando) limitado a fluxo e ciclado a volume, ou seja, quando chegar a x volume, abrir a válvula e ar sai
- nesse modo ventilatorio, estabelecer PEEP, FIO2, frequência, fluxo, volume e sensibilidade ( sempre deixar caso o paciente entre na ventilação)
PCV
- modo controlado, limitado a pressão e circlado a tempo ( estabelecer uma pressão que o ar vai ser empurrado)
- estabelecer ( PEEP, FIO2, pressão inspiratória, tempo inspiratório sensibilidade
PSV
- modo espontâneo ( paciente está acordado) ou sej o ventilador não vai disparar, vai apenas ajudar o paciente, limitado a pressão e circlado fluxo)
- estabelecer PEEP, FIO2, pressão inspiratória, sensibilidade e essens%
TODOS OS MODOS VENTILATÓRIOS TEM PEEP E FIO2
Obs
Sempre utilizar na ventilação mecânica o peso ideal do paciente, mesmo ele sendo obeso, pq o pulmão não engorda ou seja a capacidade vital funcional do paciente sempre é a mesma
Peso ideal ( altura x altura) x23
VCV( modo controlado ou limitado a fluxo e circlado a volume )
PCV ( modo controlado a pressão e circlado a tempo)
VCV
Escolher o fluxo ( velocidade que o ar é colocado dentro do pulmão)
Quanto maior o fluxo, menor o tempo inspiratório
O ideal do fluxo ( 60-100) ele coloca nos 60l/mim
Agora temos que estabelecer a circlagem que no caso do nosso paciente será a volume pq se não o fluxo vai entrar tanto que estoura o pulmão do paciente
Volume ( 6-8 ml/ kg) paciente 75kg x 6 da 450
E ajustar outros parâmetros independente do modo ventilatorio
PEEP ( pressão expiratório final do pulmão ) pra evitar o colabamento dos alvéolos, geralmente no 5
FIO2 ( geralmente inicia no 60) e daí vai tateando de acordo com a saturação
Sensibilidade ( sempre deixa o tipo de sensibilidade = fluxo e do tipo 2) ou seja se o paciente entrar na ventilação, deslocar o ar a 2l /min o ventilador dispara pq entende que ele está entrando com respiração espontânea
Simulação
Paciente com TCE, intubou por questão de proteção das VÁS, 30 anos, 1,80 m
Obs: paciente em ventilação mecânica, o alvo da saturação é 94%, ou seja, a menor a fração de oxigênio possível pra manter a saturação do paciente em torno desse valor
Escolher o modo A/C ( assistido controlado ) paciente está rebaixado pq ele está sedado e controlado a volume
Ventilador A/C VCV
FLUXO 60 VOLUME 450 PEEP 5 FI02 60 SENSIBILIDADE 2
Saturação ficou boa
Depois de 20 minutos do paciente no ventilador o ideal é coletar uma gasometria
O ideal é que se mantenha uma PaO2 menor que 120
Existe o cálculo da PaO2 ideal
Pra evitar o aumento da PA02 basicamente a gente reduz a FI02
Para 30 por exemplo
Na ventilação mecânica existem parâmetros de ventilação e de oxigenação
Ph e PaCO2 são parâmetros de ventilação, servem pra saber se a ventilação do paciente está adequada
Ou seja, se o volume do paciente estiver inadequado
Ele começa a reter CO2 e reduz o ph e o resto não altera
SaO2 e PaO2 são parâmetros de oxigenação,pra saber se a quantidade de oxigênio FIO2 e a PEEP do paciente está adequada
Modo PCV
limitado a pressão e circlado a tempo
Você tem que escolher uma pressão acima da PEEP, o ventilador vai dar aquela pressão para o paciente, o volume vai aumentando, só que ele é circlado a tempo, que é o tempo inspiratório que eu vou determinar
Padrão:
Tempo inspiratório= 1
Pressão= ir tateando de acordo com o volume que o paciente vai fazer ( padrão do volume 450-600)
Quais dos modos escolher
De acordo com a patologia de base do meu paciente
Exemplo: paciente com TCE, sem patologias pulmonares, pode ser ventilado tanto a pressão, quanto a volume
Exemplo: paciente com derrame pleural extenso,que acomete 2/3 do tórax, não pode-se ventilar mais esse paciente a volume e sim a pressão
Qual o melhor parâmetro pra iniciar quando tu está em um hospital de pequeno porte ?
Pressão ( PCV)
Começa com uma pressão delta P = 10
Tempo inspiratório= 1
PEEP= 5
FIO2= 21
Depois de 20min- coletar uma gasometria
E vai tateando
Lembrando que quanto maior pressão, maior o volume e mais o paciente lava o CO2 e a tendência é que meu paciente faça uma alcalose
Sedoanalgesia
A lógica da sedação e da analgesia não é deixar o paciente chumbado, e sim confortável, responsivo, acordado
Na ventilação mecânica, a aspiração do tubo está entre os estímulos mais dolorosos
Analgesia
pós intubação, infusão contínua do analgésico e do sedativo
Como avaliar a dor ?
Se tiver acordado, pergunte o paciente
Para pacientes sedados há escalas comportamentais, como a BPS
BPS( avalia, expressão facial, MMSS, sincronia com o ventilador)
Tolera até 5 pontos na bps, acima disso significa dor e tem que aumentar a analgesia
Analgesia
Fentanil = 50 ml, correr puro em bomba de infusão a 2 ml/h ( esse valor geralmente correr em 24 horas ) e ajustar de acordo com o BPS
Sedação
Escala de RASS
vai de -5 a +4
O nosso alvo é manter a escala de 0 a -3 ( exceções no paciente com SARA grave com nível de oxigenação muito baixo, ( PAO2/ FIO2 <150) precisa de uma sedação profunda, curalizar o paciente
Sempre deixar o paciente mais próximo do zero possível ( alerta e calmo)
Quanto menor estiver, mais chumbado o paciente vai está
Sedação
MIDAZOLAM 30 ml ( apresentação 5 mg/ml) + 120 ml de SF 0,9%
Correr EV em bomba de infusão a 5 ml/h e ajustar pelo RASS
Fica 1 mg de MIDAZOLAM por ml
Se tiver na concentração de 1 mg por ml, coloca ele puro pra correr, já que está na concentração desejada
Obs
Sempre reduzir a FIO2 para quantidade mínima necessária pra manter a saturação em 90%
Seguimento
Interrupção da sedação
Espera o paciente despertar ( paciente pode acordar, agitado, calmo, não acordar )
Religa com metade da dose
Paciente idoso e renal tem uma certa dificuldade na depuração das drogas
Na prática
Intuba o paciente
Mantenha o sedado inicialmente
No dia seguinte desligue a sedação e aguarde o paciente acordar ( pode demorar até dias)
Se houver agitação, religue as drogas com metade da dose ( se tiver muuuito agitado pode fazer um bolus de 2 a 3 ml de mudazolam)
Mantenha o alvo da BPS <5 e RASS entre 0 e -3
Coleta uma gasometria, pra reajustar os parâmetros, manter FIO2 o mais baixo possível pra deixar esticão em torno de 94%
Assincronia com ventilador
Quando o paciente está com assíncronia, brigando com o ventilador,
não ficar apenas aumentando a sedação e sim investigar o que está ocasionando isso
Assincronismo ( não interage com o ventilador, fazendo taquipneia)
Primeiro passo
Desconectar o ventilador mecânico do tubo e ventilar com o AMBU
Desconectar o paciente do ventilador mecânico e ventilar com o AMBU
( pra verificar se o problema está no ventilador, no circuito, no tubo ou no paciente)
- ventilar com cautela ( só metade do ambu pra evitar barotrauma)
- checar se houve melhora
Se o paciente obter melhora com o ambu, sinal que o problema está no ventilador, agora se não melhorou, paciente está desconfortável, tem resistência no tubo então o problema está no paciente, pode ser obstrução do tubo, secreção, pneumotórax
Paciente melhorou ?
Sim- problema no ventilador ( defeito no aparelho, checar os filtros( pode está encharcado ou obstrução no circuito ( aquela traqueia e que sai do filtro pode dobrar, acotovelar e comprometer a passagem de ar)
E analisar os parâmetros do ventilador
Não- problema no paciente
( tubo obstruído ou fora, pneumotórax)
Primeira coisa- aspirar o tubo, ver se tem resistência na passagem da sonda, auscultar o pulmão ( pesquisar pneumotórax) por isso que é comum pedir um raio x depois da intubação
Caso nada resolve, faz-se sedação
Ciclo respiratório
Disparo- existe o modo assistido controlado na qual o paciente pode disparar ou não
( tem lá a PEEP que forma uma linha de base no ventilador, o paciente tenta inspirar baixa a pressão, atinge a sensibilidade e dispara).
( anormalidades presentes aqui ( Autodisparo ou esforço perdido)
Inspiração- abre a válvula inspiratória ( anormalidades: assíncronia de fluxo)
Circlagem- saída do ar
A assíncronia se dar devido a problemas em uma dessas 3 fases
No disparo, ou o ventilador não está disparando ou está disparando demais, na inspiração ou paciente está inspirando por pouco tempo ou excessivamente, ou na circlagem ou está abrindo muito cedo ou muito tarde
Autodisparo
Ventilador fica disparando demais quando não era pra disparar
Isso pode ocorrer devido ao turbilhonamento de ar ( líquido no circuito) que pode gerar essa característica de serrilhado na linha de base do ventilador, e acaba disparando sem o paciente querer
PCV NO VENTILADOR
LINHA DA PRESSÃO
LINHA DO FLUXO
LINHA DO VOLUME
Geralmente possuem um pouco de interferência
TTO DO AUTODISPARO
- checar vazamentos ou água no circuito
- ajustar a sensibilidade ( reduzir a sensibilidade)
O contrário do autodisparo é o esforço perdido
Esforço perdido, e o quando o paciente dispara um ciclo, ele está tentando terminar o ciclo no período expiratório, porém antes de terminar a expiração ele dispara novamente porém não gerou um ciclo pq ele ainda tinha ar no pulmão
Paciente DPOC e ASMA é muito comum esse tipo de assíncronia
TTO
- tratar a causa da hiperinsuflação ( dar um broncodilatador para o paciente)
Ou
Reduzir o tempo inspiratório
Obs
Na ventilação mecânica você controla a inspiração, a quantidade de ar que está sendo introduzida no pulmão, porém a expiração ocorre pela elasticidade do pulmão
Lembrando que quando mais ar eu introduzir no paciente, maior vai ser o tempo expiratório que ele vai precisar
Na fase inspiratória
Assíncronia de fluxo
Muito comum em pacientes que está em ventilação mecânica em desmame
Que o fluxo estabelecido para ele não suprir a demanda. Geralmente são aqueles pacientes que a demanda metabólica está muito elevada, Isso vai gerar uma curva de pressão muito côncavo
A gente resolve isso aumentado o fluxo ou tratando a demanda metabólica do paciente ou mudar para o modo PCV
PQ nesse caso o fluxo e o meu paciente que vai dizer
Ciclagem precoce e tardia
Tto
Aumentar ou diminuir o tempo inspiratório
Desmame da ventilação mecânica
Quando o paciente tem uma cânula de traqueostomia isso é chamado de decanulação
Quando iniciar o desmame?
- Causa base tratada ou controlada
( pneumonia tratada, TCE resolvido ) - presença de drive ventilatorio
- estabilidade hemodinâmica
( pode até ainda está em uso de DVA porém em crescente redução) - balanço hídrico zerado ou negativo
- ph entre 7,3 e 7,5
- índice de oxigenação >150 com PEEP <8
- eletrólitos normais ( Na, K, Ca e Mg)
- capacidade de tosse e expectoração
( quando for aspirar o tubo)
-função pulmonar adequada ( FR <35, saturação normal (em geral 94% exceto em casos conhecidos), volume corrente > 5 ml/kg e índice de Tobin FR/VC < 105)
Índice de Tobin também chamado de índice da respiração rápida e superficial
Se for maior que 105 a chance do paciente não ter sucesso na extubação ultrapassa 86%
Lembrando que esse volume que entra na fórmula não é o do ventilador e sim o que o paciente faz espontaneamente, acopla um aparelho chamado ventilometro
